Berroa de la Rosa E, López Gómez JR (*), González Redondo G, Ruiz Rebollo MªL, Álvarez Quiñones Mª (**),
González Hernández JM

Servicio de Aparato Digestivo,Cirugía General y Aparato Digestivo (*) . Anatomía Patológica (**) .
Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

RESUMEN

Dentro de los tumores malignos del intestino delgado se encuentran los sarcomas. El tumor del estroma gastrointestinal (GIST) es el más frecuente (83-86%). Generalmente presenta mutaciones en el protooncogen KIT (1). Muy ocasionalmente asocian mutaciones en otros genes, incluyendo a BRAF y SDHB (2). La cirugía es la opción terapéutica de elección en el GIST primario, y tiene como objeto resección con márgenes libres de enfermedad (3).

Presentamos el caso de un paciente ingresado por astenia y hematoquecia secundaria a un GIST, tratado quirúrgicamente con buena evolución.

Señor Director

La hemorragia digestiva (HDA) es una situación clínica grave que podría comprometer la vida del paciente. Una de sus manifestaciones es la hematoquecia. Dentro de sus causas se encuentran las angiodisplasias, los divertículos, las ulceraciones de diversas etiologías (isquémicas, infecciosas) y las neoplasias. Dentro de estos los GISTs, son una causa infrecuente.

Presentamos el caso de un varón de 80 años de edad que acudió a urgencias por un cuadro de astenia y hematoquecia, al que tras endoscopias digestivas alta y baja normales, se realiza cápsula endoscópica donde se encuentra una masa sangrante, cuyo estudio anatomopatológico confirmó la sospecha diagnóstica de GIST.

CASO CLÍNICO

Varón de 80 años sin antecedentes de interés que acude a Urgencias por astenia y hematoquecia. En la analítica se evidenció una anemia severa (hemoglobina 7 gr/dl). Se realizaron endoscopia digestiva alta y baja sin hallazgos por lo que se solicitó una cápsula endoscópica. En esta exploración se vio una masa en yeyuno con datos de sangrado reciente (A). El TAC abdominal mostró una masa hipervascularizada en intestino delgado, sin afectación hepática. El paciente fue intervenido quirúrgicamente. En la laparotomía se localizó la lesión, de unos 5 cm, en el borde antimesentérico de intestino delgado aproximadamente 1 metro distal al ángulo de Treitz (B, C). Se resecó la lesión y en el estudio histológico (D) se observó una proliferación celular homogénea con citoplasma eosinófilo y escasa actividad mitótica que era positiva para la tinción CD117 (c-KIT), compatible con el diagnóstico de tumor del estroma intestinal o GIST de riesgo intermedio-bajo. El paciente fue dado de alta y seguido de forma ambulatoria sin que se hayan encontrado datos de recidiva.

DISCUSIÓN

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) derivan de las células intersticiales de Cajal y pueden surgir en cualquier lugar del tracto digestivo. Los derivados del intestino delgado son raros (20-30%) y generalmente tienen peor pronóstico (4). Más del 95% de los GIST son positivos para la tinción C-kit que raramente expresan otro tipo de tumores (5). El tratamiento es quirúrgico, generalmente resecciones segmentarias dado que son tumores encapsulados que ocasionalmente presentan invasión local, se diseminan principalmente de forma hematógena y casi nunca por vía linfática (6). Hay que tener cuidado con no romper la pseudocápsula y asegurarnos de que los bordes quirúrgicos estén libres de lesión (5). La recurrencia de estos tumores está habitualmente confinada a la cavidad abdominal por lo que la tomografía axial computarizada (TAC) es la modalidad de imagen ideal para su seguimiento (6). Tal cual recomiendan las guías clínicas, en el tumor de riesgo medio se debe realizar un TAC cada 4-6 meses durante los 3 primeros años de seguimiento para pasar después a realizarlo cada 6 meses hasta cumplir los 5 años, a partir de los cuales se harán anualmente hasta los 10 años (6).

En nuestro paciente en el TAC de seguimiento realizado no se evidenció progresión de su enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pellisé M, Castells A: «Tumores del intestino delgado». En Montoro MA, García Pagán JC, Gastroenterología y Hepatología, 2ªed, Jarpyo Madrid 2012; 435-42.
2. Jaramillo S, Ríos Moreno MJ, Hernández A, et al. Tumores del estroma gastrointestinal (GISTs): patrón de tinción tipo Golgi de CD 117 Y PDGFRA en el reconocimiento del estado mutacional. Revista Española Enfermedades Digestivas 2012; 104(3):128-33.
3. Poveda A, Artigas V, Cervera J, et al. Guía de práctica clínica en los tumores estromales gastrointestinales (GIST): actualización 2010. Cirugía Española, 2011; June 89(1):11–2.
4. Grover S, Ashley SW, Raut CP. Small intestine gastrointestinal stromal tumors Curr Opin Gastroenterol 2012 Mar; 28(2):113-23.
5. Nishida T, Hirota S, Yanagisawa A, et al. Clinical practice guidelines for gastrointestinal stromal tumor (GIST) in Japan: English versión Int J Clin Oncol 2008 Oct;13(5):416-30.
6. Cubas RF, Ballarino EA, Nieto FA Diaz MD. Local Resection of a Gastrointestinal Stromal Tumor of the Third Portion of the Duodenum Am Surg 2012 Jan;78(1):E22-3.z

Ovejero Gómez VJ*, Bermúdez García MV*, Pérez del Molino Castellanos A**, Gómez Lorenzo F*, Ingelmo Setien A*

* Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. ** Servicio de Medicina Interna.
Hospital Sierrallana de Torrelavega. Cantabria.

Correspondencia:

Dr. Víctor J. Ovejero Gómez
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo
Hospital Sierrallana de Torrelavega
Barrio de Ganzo, s/n (39300) Torrelavega. Cantabria
E-mail: vovejerohcas@msn.com

RESUMEN

Los pólipos fibrovasculares de esófago son tumoraciones benignas con afectación intraluminal localizadas preferentemente en el tercio proximal del órgano. Su síntoma más frecuente es la disfagia a sólidos después de un largo periodo silente. Su morfología pediculada con epitelio esofágico típico confiere cierta dificultad diagnóstica.

Su confirmación obliga a una escisión total del pólipo, incluso en pacientes asintomáticos, para evitar la mortalidad asociada a impactación glótica o complicaciones de su crecimiento.

La planificación del tratamiento exige la filiación de su localización, tamaño y densidad vascular del pedículo.

La TC y RMN representan los pilares del diagnóstico con vistas a esta planificación.

La endocopia digestiva apoyada en la ultrasonografía presenta un valor diagnóstico relativo pero puede ser útil para evaluar criterios endoscópicos de resección. La imposibilidad de este abordaje deriva en su tratamiento quirúrgico.

Presentamos el caso de una paciente tratada por un pólipo fibrovascular gigante de esófago como justificación para una revisión práctica de sus métodos diagnósticos y vías de abordaje terapéutico.

Palabras clave. Pólipo fibrovascular. Esófago. Disfagia. Diagnóstico. Tratamiento.

Key words. Fibrovascular polyp. Esophagus. Dysphagia. Diagnosis. Treatment.

Sr Director:

El pólipo fibrovascular es una lesión submucosa que representa el 1% de las tumoraciones benignas esofágicas (1) y la segunda más frecuente después del leiomioma. Tiene un origen mesodérmico con crecimiento a expensas de tejido fibroso y adiposo de vascularización variable, tapizado por un epitelio de revestimiento escamoso.

Presenta predilección masculina (3:1) y su mayor incidencia se encuentra entre la sexta y séptima década de la vida. Su degeneración maligna hacia carcinoma escamoso es poco probable (2,3).

Su escasa incidencia exige un alto nivel de sospecha. La dificultad diagnóstica y variabilidad terapéutica motivan una selección de los estudios y tratamientos actuales.

CASO CLÍNICO

Mujer de 46 años, sin antecedentes personales de interés, que refería disfagia no progresiva a sólidos de 4 meses de evolución con odinofagia ocasional, algún episodio de pirosis retroesternal y regurgitación tratados con omeprazol. En el examen físico presentaba buen estado nutricional sin hallazgos patológicos y todos los parámetros analíticos indicaron normalidad.

Una endoscopia digestiva alta visualizó un gran pólipo esofágico de unos dos centímetros de diámetro y diez de longitud que condicionaba una importante estenosis de la luz pero permitía el paso del endoscopio. La biopsia de la lesión se informó de epitelio plano esofágico sin signos de malignidad. Una TC torácica objetivó la tumoración esofágica endoluminal en contacto con la tráquea y extensión infracarinal, sin adenopatías mediastínicas ni alteraciones broncopulmonares.

Se decidió tratamiento quirúrgico, debido a la imposibilidad de resección endoscópica, mediante esofagotomía lateral por vía cervical, encontrando un enorme pólipo de consistencia blanda y elástica que se extendía al esófago torácico desde su base de implantación a nivel cricoideo. Efectuamos su resección y cierre primario de la esofagotomía. El estudio microscópico evidenció un estroma mesenquimal fibrovascular revestido por un epitelio escamoso con áreas ulceradas y diversas estructuras vasculares inmaduras rodeadas de actividad mitótica. El diagnóstico final fue de pólipo fibrovascular gigante de esófago. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones demostrándose integridad del tránsito por esofagograma. La paciente se ha mantenido asintomática y sin evidencia de recurrencia en los cinco años posteriores.

DISCUSIÓN

Estos pólipos son lesiones no epiteliales, generalmente solitarias, cuya localización más frecuente es la hipofaringe y el esófago proximal sobre zonas de baja resistencia muscular como la dehiscencia de Killian y el triángulo de Laimer. Su crecimiento es lento desarrollando un pedículo largo por la escasa tensión mucosa local y el efecto peristáltico del órgano.

Puede permanecer asintomático mucho tiempo. Su síntoma de presentación suele ser la disfagia y la odinofagia aunque también es posible su regurgitación siendo visualizados en la cavidad bucal, o la obstrucción digestiva. Dicha disfagia y regurgitación han sido relacionadas con alteraciones en la motilidad esofágica y un déficit en su aclaramiento, secundarios al propio crecimiento del pólipo.

Su complicación más grave es la impactación glótica (4) derivando en asfixia con una mortalidad del 30%. La hematemesis o melenas por ulceración mucosa no resultan excepcionales. En su diagnóstico diferencial deben considerarse cuadros obstructivos intraluminales, lesiones parietales y compresiones extrínsecas (Tabla I). Si atendemos a su incidencia debería prestarse una especial consideración al cáncer esofágico, aunque dispongamos de una biopsia negativa para malignidad, y al leiomioma, aunque presente un crecimiento intramural generalmente en esófago medio y pueda ser supernumerario.

Su tratamiento de elección es la escisión completa del pólipo y su base de implantación, como forma de prevenir su recurrencia. La vía de abordaje puede ser transoral, transcervical o transtorácica y el acceso endoscópico o quirúrgico deberá planificarse mediante un estudio de imagen que defina la localización de la base, su tamaño y vascularización (4,5).

La TC y RMN representan los estudios de imagen ideales porque pueden determinar el origen, contenido del pólipo y su relación con tejidos adyacentes (6), lo cual resulta útil en pólipos muy vascularizados por su difícil control endoscópico del sangrado. Resulta característico en la RMN su alta intensidad de señal en T1 cuanto mayor es el contenido adiposo del pólipo (7). La esofagoscopia podría orientar sobre su localización, tamaño y estado de la superficie mucosa pero las posibilidades de que el pólipo pase desapercibido son altas (8) al estar tapizado de una mucosa normal y fácilmente desplazable por el endoscopio. Su correlación con la ecoendoscopia puede ayudar a establecer el flujo del tallo y contribuir al diagnóstico mediante PAAF (9). Los estudios baritados pueden mostrar un defecto de replección intraluminal y una dilatación hipertrófica proximal pero suele resultar difícil identificar su base implantación (10). Su utilidad resulta limitada si no se sospecha un transtorno motor asociado a la disfagia alta.

La vía de abordaje más común y segura es la esofagotomía cervical (11), al permitir un buen acceso hemostático a su base de implantación subcricoidea. Atendiendo a los criterios de tamaño, vascularización y localización, la resección endoscópica está indicada en pólipos alojados en orofaringe o hipofaringe e inferiores a dos centímetros de diámetro con pedículo fino que permita su ligadura, electrocoagulación o ablación con láser, sin excesivo riesgo de sangrado. En los pólipos mayores de ocho centímetros con pedículo muy vascularizado y grueso es obligada la extirpación quirúrgica. El seguimiento protocolizado de estas lesiones no está establecido por la rareza de su recidiva (12).

BIBLIOGRAFÍA

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2. Marcial-Rojas RA. Epidermoid carcinoma in mucosa overlying a pedunculated lipoma of the esophagus. J Thorac Surg 1959; 34: 427–34.
3. Drenth J, Wobbes T, Bonenkamp JJ, Nagengast FM. Recurrent esophageal fibrovascular polyps: case history and review of the literature. Dig Dis Sci 2002; 47: 2598-604.
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6. Pallabazzer G, Santi S, Biagio S, D’Imporzano S. Difficult polypectomy-giant hypopharyngeal polyp: case report and literature review. World J Gastroenterol 2013; 19: 5936-9.
7. Jang KM, Lee KS, Lee SJ, Kim EA, Kim TS, Han D, et al. The spectrum of benign esophageal lesions: imaging findings. Korean J Radiol 2002; 3: 199-210.
8. Schuhmacher C, Becker K, Dittler HJ, Höfler H, Siewert JR, Stein HJ. Fibrovascular esophageal polyp as a diagnostic challenge. Dis Esophagus 2000; 13: 324-7.
9. Lee SY, Chan WH, Sivanandan R, Lim DT, Wong WK. Recurrent giant fibrovascular polyp of the esophagus. World J Gastroenterol 2009; 15: 3697-700.
10. Palanivelu C, Rangarajan M, John SJ, Annapoorni S, Senthilkumar S. A rare cause of intermittent dysphagia: giant fibrovascular polyp of the proximal esophagus. J Coll Physicians Surg Pak 2007; 17: 51-2.
11. Vagli P, Solito B, Neri E, Faggioni L, Scandiffio R, Mantarro A, et al. Giant fibrovascular polyp of the esophagus-imaging techniques for proper treatment planning: report of two cases. Abdom Imaging 2012; 37: 512-8.
12. Rice TW, Murthy SC. Surgical treatment of benign esophageal diseases. In: Sellke FW, Del Nido PJ, Swanson SJ, eds. Sabiston & Spencer Surgery of the Chest. 7th ed Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005: 583-609.

Badia Aranda E, Sáez-Royuela F

Sección de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Burgos, España.

Correspondencia:

Ester Badia Aranda
Secretaria Aparato Digestivo
Bloque B, planta 4
Hospital Universitario de Burgos
Islas Baleares, 3 • 09007 Burgos (España)
Correo electrónico: esterbadara@gmail.com
Móvil: +34 626350302

Imagen

Varón de 45 años que consultó tras un traumatismo. La radiografía simple de abdomen mostró varias imágenes redondeadas, de unos 2 mm de diámetro y densidad metálica (Figura 1). El paciente era cazador y consumidor frecuente de carne de caza. La exploración abdominal y la analítica fueron normales. Se consideró que había ingerido perdigones y se esperó su eliminación completa con las heces.

En la radiografía realizada a los nueve meses de la primera, se observó que los perdigones habían quedado acumulados en el apéndice cecal (Figura 2), lo que se confirmó por ecografía. Ante los riesgos de apendicitis, perforación y absorción de plomo, se efectuó apendicectomía laparoscópica. En el estudio anatomopatológico del apéndice, se encontraron numerosos perdigones en su interior y hemorragia submucosa y vasos congestivos en la serosa. Los niveles de plomo en sangre fueron normales antes y tres meses después de la operación.

En la última reunión de ACAD celebrada en Madrid el octubre pasado presenté y propuse llevar a cabo el estudio que hemos denominado ECIA (Estudio de Colitis e Infliximab de ACAD). Con este estudio lo que pretendemos es en primer lugar describir cómo hemos empleado infliximab en el tratamiento de nuestros pacientes con colitis ulcerosa, con qué resultados, y después tratar de analizar las variables que condicionan la respuesta a este tratamiento. El trabajo no es especialmente complejo, es un estudio retrospectivo para el que hemos elaborado una hoja de recogida de datos. En ella se recogen de forma, creemos que sencilla, las variables que pretendemos analizar.

La importancia del tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal con biológicos es evidente y conocida por todos. Los biológicos son fármacos potentes y necesarios en situaciones complicadas para el paciente y médico, pero no exentos de riesgos y caros. Estas características hacen que en cuanto al momento y la forma de emplearlos haya cuestiones conocidas y que admiten pocas dudas pero también puntos que pueden y deben ser aclararados.

Los hospitales de lo que podemos entender no sin ciertas pretensiones “territorio ACAD” son numerosos. El tamaño y la población a la que atienden son muy variables. Pueden ser grandes hospitales, hospitales de capitales de provincia u hospitales de comarcas o territorios más delimitados. El número de pacientes con colitis ulcerosa que han recibido infliximab es por tanto muy distintos de unos centros a otros. Los datos que hemos ido recibiendo de momento nos han permitido la elaboración de dos comunicaciones ya presentadas en forma de póster en el congreso de ECCO el mes de febrero pasado y que también serán presentadas en Madrid en el congreso de la Asociación Española de Gastroenterología. Una de las comunicaciones describe de forma general las indicaciones, la forma de tratamiento, y resultados y la otra comunicación trata de la necesidad de intensificación y posibilidad de desintensificar el tratamiento.

A día de hoy hemos recibido datos de más de 150 pacientes procedentes de siete hospitales. El vínculo que existe entre estos hospitales, o entre los especialistas responsables, y ACAD también es muy diferente de unos a otros lo que no es obstáculo para la colaboración. Esto es motivo de orgullo para mí y reflejo de las ganas de trabajar y de mejorar la forma de hacerlo que persiste entre nuestros compañeros (vosotros) pese a las dificultades con las que sin duda nos encontramos día a día.

Luis Fernández Salazar
Aparato Digestivo. HCU Valladolid

Mata Román L 1, Jiménez Rodríguez-Vila M 2, del Olmo Martínez L 3, Caro-Patón Gómez A 4, Almaraz Gómez A 5

1 Sección de Aparato Digestivo. Hospital Comarcal de Medina del Campo (Valladolid).
2 Centro de Salud “Gamazo”. Valladolid. 3 Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
4 Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicología (Aparato Digestivo). Facultad de Medicina (Valladolid).
5 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina de Valladolid.

CORRESPONDENCIA:

Agustín Caro-Patón Gómez
Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicología (Aparato Digestivo)
Facultad de Medicina c/Ramón y Cajal, 7 • 47005-Valladolid
acaro@med.uva.es

RESUMEN

Se lleva a cabo una revisión sobre aspectos generales de la coordinación y relación entre especialidades del Hospital y Atención Primaria, que se aplica así mismo a la especialidad de Aparato Digestivo, a la que hacemos especial referencia. Uno de los aspectos más importantes de esta relación es la puesta en marcha de diversos tipos de intervención de los especialistas del Hospital sobre Atención Primaria, y se comentan sobretodo las consultas compartidas entre ambos niveles como ejemplo de una intervención que puede ser muy eficaz, haciendo mención a un estudio realizado por nuestro grupo en la especialidad de Gastroenterología y Hepatología. Se comenta el impacto que este tipo de intervención puede ejercer a nivel de la coordinación entre niveles, formación continuada, así como control de las derivaciones de pacientes, y satisfacción de estos y de los correspondientes facultativos. Se insiste en las condiciones que debe reunir una intervención, así como la actitud de los facultativos que intervienen en ella, para que sea eficaz y eficiente.

Introducción. Aspectos generales.

Existe un clima de preocupación, tanto por parte de los facultativos como de la administración, por los efectos negativos derivados de la escasa comunicación entre Atención Primaria y Hospitales, en gran parte debido a actitudes y prejuicios absurdos y negativos existentes entre estos dos niveles de la práctica médica. Una de sus consecuencias es el incremento de las derivaciones, frecuentemente inadecuadas, desde Atención Primaria a las especialidades de los hospitales, con lo que el sistema de salud puede verse desbordado, de forma que no sea capaz de cubrir la creciente demanda, por lo que a menudo ni el paciente ni los facultativos quedan satisfechos con el proceso de derivación (1,2).

Se expondrán algunas reflexiones sobre el mismo basadas en nuestra experiencia acerca de una intervención de los facultativos de Gastroenterología y Hepatología en Centros de Salud (Atención Primaria), contrastadas con otras opiniones sobre este tema publicadas en la literatura, con la intención de transmitir la importancia que tiene una buena y fluida relación y coordinación entre ambos tipos de atención en beneficio fundamentalmente del paciente, así como del sistema sanitario. Afortunadamente se están desarrollando estrategias en los últimos años con el fin de mejorar dicha relación Atención Primaria-Hospital a nivel de varias especialidades médicas y quirúrgicas, incluyendo la nuestra de Gastroenterología y Hepatología.

El Médico de Familia o Médico General representa actualmente casi de forma exclusiva el control de la puerta de entrada del paciente al sistema sanitario (“gatekeeper” de los autores ingleses). En efecto, éste es habitualmente el primer profesional encargado de detectar los problemas del paciente y el que debe decidir qué clase de servicios va a requerir, por ejemplo la derivación a especialistas del hospital cuando realmente se necesite, proporcionando una atención integral y coordinada, así como continuada y preventiva, que no suele ser la tarea habitual del especialista del Hospital, salvo en algunas situaciones concretas. Es importante destacar que la relación entre médicos de Atención Primaria y de Hospital debe funcionar de manera bidireccional en beneficio fundamentalmente del enfermo.

Así pues, el médico de Familia tiene un conocimiento general de la mayor parte del contenido de la práctica médica, incluyendo aspectos preventivos, sociológicos, etc., mientras que el Médico de Hospital tiene un conocimiento parcelar, aunque más profundo y a veces predominantemente técnico, en nuestro caso por ejemplo, la endoscopía. De ahí el carácter complementario de sus funciones y la necesidad de promover encuentros entre ambos lo más frecuentemente posible.

Este aspecto se refleja en un estudio realizado hace años por Marshall en Inglaterra (3), en el que se evalúa objetivamente la opinión de una muestra de médicos generales y de consultores de varias especialidades de los Hospitales, a partir de un cuestionario cumplimentado por ambos, en el que coinciden en la necesidad de respeto mutuo, comprensión y trabajo conjunto o compartido, admitiendo que incluso puede el médico general en algunos casos influir en las decisiones del médico del Hospital. Este mismo autor matiza (4) que el Médico de Familia, más que conferencias o sesiones formales (cursos, sesiones clínicas periódicas formales, etc.), prefiere una puesta al día de conocimientos aprovechando las derivaciones de sus pacientes a las diversas especialidades del Hospital, tratando de mantener contacto directo entre ellos, y a través de la organización de sesiones interactivas y consultas más o menos informales, incluyendo acceso telefónico o correo electrónico. Tam-bién es cierto que el médico del hospital espera una mejor calidad o pertinencia de las derivaciones que recibe en sus consultas externas, con volantes de derivación bien cumplimentados y estructurados, eso sí, con el compromiso de ofrecer una respuesta clara y lo más rápida posible al médico de Familia, hecho éste que con cierta frecuencia no se cumple.

Intervenciones de las especialidades del Hospital sobre Atención Primaria

Se señala en algunas revisiones (5) que existen obstáculos para la realización de esta tarea conjunta, sobre todo a la hora de organizar intervenciones de una especialidad hospitalaria sobre la actividad de Atención Primaria. La escasa confianza o conocimiento personal entre ambos facultativos, sobrecarga de trabajo, presión asistencial, falta de tiempo, etc., pueden ser algunos factores condicionantes de dichos obstáculos. No obstante, un estudio realizado en California (6), permite deducir la percepción general favorable de los médicos de Aten-ción Primaria en relación a las intervenciones realizadas por los consultores del hospital.

Dichas intervenciones pueden dividirse en tres tipos (7, 8):

a) Formativas o docentes, encaminadas a llevar a cabo una actualización de conocimientos sobre diagnóstico, tratamiento, prevención y seguimiento, u otros aspectos, fundamentalmente aplicadas a las situaciones clínicas más frecuentemente atendidas por el médico general en Atención Primaria.

b) Organizativas, consistentes en plantear diversos objetivos, como por ejemplo elaborar criterios de derivación de los pacientes, evitar solicitud de pruebas diagnósticas innecesarias, consideraciones sobre el uso de determinados fármacos, etc. Todo ello lleva asociado también aspectos formativos o docentes, por lo que a muchas de estas intervenciones las denominamos docente-organizativas.

c) Financieras, que suponen un incentivo económico, si se cumplen ciertos objetivos.

De estas intervenciones, las que han proporcionado mayores ventajas según diferentes estudios que lo han analizado, han sido las que aportan sobretodo un componente formativo.

Derivaciones desde Atención Primaria a las consultas de las especialidades de los hospitales

Es importante señalar que uno de los objetivos más relevantes de las intervenciones se dirige al control de las derivaciones, especialmente a las consultas externas de las especialidades hospitalarias, pues ello es uno de los condicionantes de la sobrecarga asistencial de los Hospitales.

Más importante aún que el número de derivaciones, es el control de su adecuación o pertinencia, pues una excesiva restricción puede conllevar el peligro de que enfermos que lo necesiten, no sean derivados adecuadamente al hospital. Dicho de otra manera, tan pernicioso para el sistema sanitario y para el paciente es derivar demasiado por problemas que podrían ser resueltos en Atención Primaria, como también un descenso en las derivaciones que podría repercutir en la atención de aquéllos pacientes que las precisen. De hecho, según se comenta en la literatura (9), el incremento o disminución del número de derivaciones, no se acompaña de un cambio sustancial del porcentaje de derivaciones pertinentes.

En relación con la asistencia a pacientes con síntomas digestivos, éstos suponen un 10% de los motivos de consulta en Atención Primaria (9-11), y se estima que las derivaciones a las consultas externas de Aparato Digestivo alcanzan un 4–5% (12, 13). Un claro ejemplo de ésto lo constituye la dispepsia, uno de los primeros motivos de consulta, ocupando aproximadamente un 5% de las consultas de Atención Primaria, con una derivación de un 10% de ellas al especialista de Aparato Digestivo (11, 14).

Los motivos de derivación adecuada o pertinente son evidentes en muchas ocasiones, como son la percepción de gravedad ante un problema médico, necesidad de pruebas diagnósticas especiales no disponibles o no accesibles para Atención Primaria, necesidad de un tratamiento especializado, etc. Otros motivos de derivación, en cambio pueden no ser pertinentes, como los debidos a la presión asistencial por el casi siempre elevado número de pacientes que son citados diariamente a las consultas de Atención Primaria, a la posibilidad de una baja tolerancia a la incertidumbre del Médico de Familia ante un problema médico, a las exigencias o presión del paciente, a la predisposición a la medicina defensiva, etc. (15)

Algunas intervenciones tratan de solventar estos problemas, y, aunque pueden ser de utilidad, teniendo en cuenta su carácter aislado o puntual, sus efectos tienden a disiparse y olvidarse con el tiempo. Ello sucede por ejemplo con los cursos de formación continuada, sesiones clínicas formales organizadas conjuntamente por el Hospital y Atención Primaria, y otro tipo de actividades similares. Lo mismo podemos decir de los protocolos y guías de práctica clínica consensuadas por ambos niveles, o elaboración de listados de criterios de derivación de pacientes al hospital, que además en poco tiempo pueden quedar obsoletos, y frecuentemente no se actualizan. Como herramientas que pueden ser útiles hay que mencionar las llamadas consultas de alta resolución (16,17) o los circuitos de diagnóstico rápido (18), con diferentes resultados en cuanto a número de derivaciones y demoras, ya que en ocasiones se ha logrado disminuir la demora, pero a costa de un incremento en las derivaciones con frecuencia difícilmente asumible.

Por ello, sugerimos que toda intervención de una especialidad de Hospital sobre Atención Primaria debería cumplir una serie de características para lograr continuidad en sus efectos, así como la máxima eficacia, y posiblemente la máxima eficiencia:

a.- Fomentar la percepción por parte de los pacientes de una atención adecuada y consensuada por parte de ambos especialistas, es decir, del Médico de Atención Primaria y del correspondiente especialista del Hospital.

b.- Estar dotada de un carácter eminentemente formativo por parte del Médico de la correspondiente especialidad hospitalaria, pero también en el otro sentido, ya que el médico de Hospital puede adquirir una importante y valiosa información de la actividad y criterios de actuación por parte de Atención Primaria. Ello significa que la intervención, aunque adecuadamente planteada y organizada, debe tener un carácter bidireccional más bien informal y exento de actitudes prepotentes o excesivamente formalistas, que irían en contra de la organización de la propia intervención y de su carácter docente, y por tanto de su eficacia.

c.- Debe poseer un carácter continuo, y además dicha intervención debe ser capaz de crear la necesidad de continuidad, para que tanto la atención del paciente como el intercambio de información no experimenten interrupciones, para garantizar así una verdadera formación continuada.

d.- Debe tratar de humanizar la relación, permitiendo un mayor contacto y conocimiento personal entra los facultativos de ambos niveles, lo que redunda en una mayor confianza para una mejor comunicación y coordinación.

e.- La participación de Médicos Residentes en estas intervenciones, junto con los facultativos de plantilla, permite además que aquéllos tomen conciencia de la actividad realizada en ambos niveles, lo que puede ser conveniente, si no necesario para su formación integral.

Consultas compartidas entre especialidades del Hospital y Atención Primaria

Estos puntos que acabamos de exponer son acordes con un tipo de intervención denominada consultas compartidas entre especialistas del Hospital y Atención Primaria, y que se ha desarrollado sobretodo en Holanda y en Inglaterra desde hace más de una década (19).

Como ya señalamos, ha existido una barrera entre los dos niveles de atención apenas franqueable por volantes casi impersonales de derivación desde Atención Prima-ria e informes de contestación dirigidos desde el hospital, en muchos casos mal estructurados y muy poco claros, a veces incluso ilegibles. Esta barrera de separación puede en parte permeabilizarse utilizando volantes e informes mejor estructurados o protocolos de derivación consensuados o guías de práctica clínica.

Las consultas compartidas hacen desaparecer totalmente las barreras de comunicación, ya que se basan en que un facultativo de una determinada especialidad acude periódicamente a un centro de salud durante unas 2 ó 3 horas y atiende a un número limitado de pacientes en presencia de su Médico de cabecera, que previamente les ha citado. Ello no elimina otros tipos de comunicación entre ambos niveles (de tipo telefónico, correo electrónico, etc.), que serían complementarios. Este tipo de intervención es el que hemos realizado desde nuestra especialidad de Aparato Digestivo sobre dos centros de salud, uno urbano y otro rural, comparando con otros dos centros controles, de similares características (20).

De esta forma el paciente es atendido simultáneamente por ambos facultativos, y percibe la sensación de consenso entre ellos en cuanto a procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, criterios de derivación, seguimiento, etc. Ello acrecienta la satisfacción y confianza del paciente en los médicos que lo atienden. De hecho este aspecto ha sido valorado positivamente en algunos estudios mediante encuestas de satisfacción realizadas a médicos y a pacientes, (19) de lo que nosotros también obtuvimos una impresión positiva, aunque sin objetivarlo mediante encuestas, ya que se nos solicitó la continuidad de la intervención una vez finalizado el estudio.

También el Médico de Familia percibe la sensación de seguridad ante la presencia del especialista del Hospital, lo que mitiga el problema de su mayor o menor tolerancia a la incertidumbre, y fomentaría la relación, conocimiento y confianza entre ellos, y por lo tanto la transmisión de conocimientos, y la formación continuada.

Por último, ciertas pruebas específicas no accesibles para Atención Primaria pueden ser solicitadas por el consultor del Hospital, con lo que se evitarían las derivaciones indicadas por este motivo. Así mismo podría evitarse la duplicidad de pruebas diagnósticas (de laboratorio, de imagen, etc.), e incluso de tratamientos, con el posible consiguiente beneficio añadido a nivel de costes.

Frecuentemente se cita como complemento de estas consultas compartidas, la organización de sesiones clínico-organizativas ese mismo día y en el mismo centro de salud (7), donde el consultor del hospital se reúne con todos los facultativos del centro para comentar casos clínicos, sin presencia física del paciente, o situaciones clínicas habituales, o se comentan los volantes de derivación para valorar su pertinencia, o se elaboran de forma consensuada protocolos clínicos o de derivación, etc.

De este modo, tanto en las consultas compartidas como en las sesiones clínicas celebradas en un centro de Salud se lleva a cabo una toma conjunta de decisiones sobre los diversos aspectos relacionados con los pacientes atendidos o comentados.

Este tipo de intervención en los países donde más se ha aplicado se ha realizado sobre todo en las especialidades de Reumatología, Traumatología, Urología, Otorrinolaringología y Dermatología (19,21). En España existe alguna publicación aislada en relación con determinadas patologías cardiológicas y en Nefrología (22,23), pero no en relación con la especialidad de Aparato Digestivo. Sólo existen publicaciones acerca de otros tipos de intervenciones, como elaboración de guías consensuadas y protocolos consensuados entre ambos niveles, tanto en otros países como en España, en general (24-28), o sobre situaciones concretas, como dispepsia (11, 14), enfermedad por reflujo gastroesofágico (29), patología péptica relacionada con Helicobacter pylori (30), screening del cáncer colorrectal (18, 31-33), entre otras.

Personalmente nuestra experiencia ha resultado muy positiva utilizando estas consultas compartidas en la especialidad de Gastroenterología y Hepatología, junto con sesiones clínico-organizativas con periodicidad mensual, con una duración total de 3 horas (considerando consulta más sesión clínica), consiguiendo un descenso de las derivaciones de un 30% aproximadamente en los centros donde se llevó a cabo la intervención (20).

Una forma intermedia, que puede ser de gran utilidad para salvar distancias geográficas, por ejemplo en el medio rural, sobre todo si la orografía complica las comunicaciones reales, son las llamadas consultas compartidas virtuales o teleconsultas compartidas (21), que se ha aplicado entre otras especialidades en Gastroente-rología, en las que existe una comunicación telemática, a modo de videoconferencia, entre el Médico del Hospital y el de Atención Primaria que está reunido con el paciente en su espacio de consulta. Además permite enviar imágenes radiológicas (telerradiología), lesiones cutáneas (teledermatología), registros electrocardiográficos, etc.

¿Y por qué no se organizan estas consultas compartidas entre especialidades del Hospital y la especialidad de Atención Primaria? Según nuestra experiencia, este tipo de intervención es eficaz, gratificante para los facultativos de ambos niveles, y además no difícil de organizar. Se necesita eliminar los prejuicios derivados de su desconocimiento práctico y la desconfianza en sus resultados y el temor a ser una práctica consumidora de recursos humanos y tiempo, hecho que no es así, pues se ahorrarían consultas externas y posiblemente algunas exploraciones, duplicaciones, prescripciones inducidas, costes, etc. Se precisa, eso sí, de una persona motivada y con las cualidades necesarias para organizar este tipo de intervención y participar en ella.

Insistimos en la necesidad de promover la relación y coordinación lo más estrecha posible entre los dos niveles de atención (Primaria y Hospital), que deben tender a funcionar como una unidad, y no sólo desde la administración, sino a nivel de la práctica clínica diaria, en beneficio de una atención integral y continuada del paciente, lo que puede ser aplicable a cualquier especialidad, sobretodo del campo de la Medicina Interna.

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