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Diciembre 2017

Información para los pacientes con EII

Información para los pacientes con EII

Editorial

En los últimos años hemos asistido al nacimiento y desarrollo de las nuevas tecnologías de la información y comunicación. Como era previsible han tenido una enorme influencia en nuestra sociedad, y de forma importante en el área sanitaria, afectando lógicamente a nuestra relación médico-paciente.

Si bien es cierto que las nuevas tecnologías son cada vez más utilizadas, en la actualidad no se extienden a todos nuestros pacientes, dado que muchos de ellos son de edad avanzada o no están familiarizados con las mismas. Sin embargo, muchos de los nuevos pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), tanto enfermedad de Crohn (EC), como colitis ulcerosa (CU), son más jóvenes, están cada vez más informados, con adecuado nivel cultural y han nacido con el uso de las nuevas tecnologías, o han sabido incorporarse a ellas, por lo que cada vez son más los pacientes que tienen esa necesidad de conocer más sobre sus enfermedades y demandan la utilización de los nuevos medios disponibles en internet y en las distintas redes sociales.

Lo ideal sería disponer de suficiente tiempo en nuestras consultas para poder explicar a cada paciente, sobre todo cuando se diagnostica, lo referente a su enfermedad inflamatoria, evolución, posibles complicaciones, tratamientos disponibles, efectos adversos, según el tipo de enfermedad, EC o CU, la gravedad de la misma, que los pacientes se sintieran bien informados y que pudieran aclarar todas sus dudas, aunque muchas irán surgiendo según sea el curso de la enfermedad. Es cierto que un exceso de información inicial puede ser abrumador y contraproducente, ya que ni las enfermedades, ni el comportamiento, ni el tipo de pacientes, van a ser completamente similares.

Las instituciones sanitarias deberían ser conscientes de esta demanda creciente de los pacientes y habilitar correos institucionales para poder responder a las necesidades de nuestros pacientes, que consideran a su médico el más adecuado y la principal fuente de información, junto a internet, para resolver sus dudas.

En aquellos casos, que algunos pacientes quieran conocer aspectos más concretos acerca de su enfermedad, es conveniente poder orientarlos sobre cuáles son los medios más apropiados para consultar, y muy importante, como deben interpretar la información obtenida.

En su interesante revisión el Dr. Fernández Salazar describe varias páginas webs y diferentes asociaciones que se pueden consultar, siendo todas ellas muy útiles para los pacientes con EII.

Está claro que la forma de relacionarnos con nuestros pacientes ha ido cambiando y el futuro será muy diferente al que hemos conocido, pero sin duda, no dudamos que será mucho mejor.

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Análisis de la primera consulta en Aparato Digestivo: ¿qué vemos y qué pruebas pedimos?

Análisis de la primera consulta en Aparato Digestivo: ¿qué vemos y qué pruebas pedimos?

Resumen

Introducción: conocer que patología vemos en la consulta de aparato digestivo y que pruebas se solicitan es fundamental para establecer estrategias coordinadas entre atención especializada y primaria con el fin de prestar una asistencia eficiente y de calidad. El objetivo del estudio fue analizar los motivos de consulta en Aparato Digestivo y las pruebas solicitadas desde la misma.

Métodos: se recogieron de manera prospectiva las primeras consultas de aparato digestivo de un hospital de nivel II desde julio hasta noviembre de 2015. Las variables registradas fueron: los datos de filiación, el motivo de consulta, consultas previas en digestivo, las pruebas solicitadas, y si consumían inhibidores de la bomba de protones (IBP), como ítems principales. Se realizó un análisis descriptivo de la muestra, y se estudiaron específicamente las características de cada paciente y las pruebas solicitadas según los motivos de consulta.

Resultados: de los 527 pacientes analizados el 52,9% eran mujeres con una edad media de 58,7 años (DE 17,1). El 78% procedían de atención primaria. Los motivos de consulta más frecuentes fueron: dispepsia (18,4%), diarrea o estreñimiento (14,1%), antecedentes familiares o personales de cáncer de colon o pólipos (12%), dolor abdominal (9,3%) y rectorragia (9,1%). Un 35,9% consultó con anterioridad y un 39,8% consumían IBP. Las principales pruebas complementarias solicitadas fueron: colonoscopia (43,9%), gastroscopia (35,9%) y ecografía abdominal (18,5%).

Conclusiones: la dispepsia y la alteración en el hábito intestinal constituyen los principales motivos derivación a la consulta de aparato digestivo. Las pruebas más solicitadas fueron la colonoscopia y la gastroscopia.

Palabras clave: consulta de digestivo, atención primaria, atención especializada.

Abstract

Introduction: knowing what pathology is seen in consultation of gastroenterology and what test are asked for, is essential to establish coordinated strategies between primary and specialized care in order to provide efficient and quality attention. The aim of the study was to analyze the reason for consultation in the digestive system and the test request.

Methods: we collected prospectively the first gastroenterology consultations of a level II hospital from july to november 2015. The variables recorded were: personal data, the reason for consultation, previous consultation, testing requested, and if consumed proton-pump inhibitor (PPI) as main items. A descriptive analysis of the sample was performed, the characteristics of each patient and the tests requested were studied according to the reasons for consultation.

Results: 527 patients were analyzed, 52.9% were women with an average age of 58.7 years (SD 17.1). 78% came from primary care. The most frequent reasons for consultation were: dyspepsia (18.4%), diarrhea or constipation (14.1%), personal or family history of colorectal cancer or polyps (12%), abdominal pain (9.3%) and rectal bleeding (9.1%). 35.9% had previously consulted and 39.8% consumed IBP. The main tests requested were colonoscopy (43.9%), gastroscopy (35.9%) and abdominal ultrasound (18.5%).

Conclusions: dyspepsia and change in bowel habits are the main reasons referral to consultation digestive system. The most requested tests were colonoscopy and gastroscopy.

Keywords: gastroenterology consultation, primary care, secondary care.

CORRESPONDENCIA

Rubén Díez Rodríguez

Unidad de Aparato Digestivo

Hospital del Bierzo

C/ Médicos Sin Fronteras, 7

24404 Ponferrada (León)

rubendiezr@saludcastillayleon.es

Introducción

La atención de pacientes con síntomas digestivos puede llegar a constituir un 10% de los motivos de consulta en atención primaria (AP)[1],[2], estimándose que un 4,2% de las derivaciones de primaria se dirigen a una consulta de aparato digestivo[3],[4]. Los pacientes son derivados a la consulta especializada con el fin de obtener un diagnóstico o tratamiento, usando habitualmente procedimientos que no están disponibles desde atención primaria. En ocasiones la sintomatología digestiva puede deberse a una enfermedad grave, pero es la patología funcional, con alta tendencia a cronificarse, la que genera un mayor volumen de consultas, con escaso beneficio de la atención especializada[5],[6].

La coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, es por tanto, necesaria para obtener una asistencia de calidad, con un uso racional de los recursos. La colaboración entre niveles asistenciales es una condición indispensable para garantizar una atención eficiente. A este fin se han diseñado varias estrategias con el fin de mejorar la derivación como son la realización de guías clínicas, circuitos de derivación rápida, consulta de alta resolución, reuniones periódicas o consultas compartidas[6]-[8].

La relación entre AP y Atención Especializada de Aparato Digestivo se realiza en contextos diversos y cambiantes. El sistema sanitario español es muy diverso con importantes desigualdades estructurales, organizativas e incluso presupuestarias entre comunidades autónomas[9]. Esto hace que en cada lugar se deba establecer la estrategia de coordinación entre niveles que se considere más adecuada. A este fin se plantea este estudio cuyo objetivo es analizar los motivos de consulta y las pruebas solicitadas desde la consulta de aparato digestivo en nuestro área.

Material y métodos

Se incluyeron de manera prospectiva a los pacientes remitidos como nuevos, ya procedieran de la consulta de Atención Primaria o bien de una interconsulta hospitalaria, a la consulta de aparato digestivo desde el 14 de julio hasta el 17 de noviembre de 2015. El Área Sanitaria del Bierzo ofrece cobertura a una población de 145.000 habitantes aproximadamente, siendo un hospital de nivel 2.

En el Área Sanitaria todas las consultas de Aparato Digestivo se encuentran centralizadas en el hospital. La plantilla actualmente es de siete facultativos. Cinco de los siete facultativos participaron en el estudio, recogiendo datos de su consulta. Durante el 2015 el número total de primeras consultas realizadas en el centro fueron de 3.623, de las cuales un 93,5% procedían de Atención Primaria.

Durante el periodo de estudio la Unidad de Aparato Digestivo contaba con una consulta monográfica para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, a la cual solo se puede derivar desde la consulta general de Aparato Digestivo. Existe en nuestra comunidad autónoma un programa de cribado de cáncer colorrectal basado en test de sangre oculta en heces (TSOH), implantándose progresivamente por grupos de edad. En nuestro área, Atención Primaria tiene acceso a solicitar endoscopia baja por rectorragia o si obtiene un resultado positivo en test de sangre oculta en heces (TSOH) como parte del programa de cribado, y endoscopia alta por dispepsia y reflujo gastroesofágico. Atención Primaria tiene también acceso a solicitar ecografía abdominal.

Se recogieron los datos correspondientes a la edad, sexo, procedencia, motivo de consulta, si el paciente había acudido en otra ocasión a la consulta de digestivo (ya fuese en este centro u en otros), en caso afirmativo se analizó la coincidencia del motivo en ambas consultas. Se registró si el paciente a lo largo de la consulta presentaba otro motivo de consulta además del principal.

Por otro lado, se registraron las pruebas que se le solicitaban a cada paciente. Las pruebas recogidas específicamente fueron: gastroscopia, colonoscopia, ecografía abdominal, analítica, TSOH, calprotectina fecal y test de aliento. El resto de pruebas solicitadas y el grado de preferencia en las solicitudes también fue recogido. El estudio fue solicitado de forma preferente en caso de sospecha de patología tumoral o importante limitación producida por los síntomas.

Por último se recogió el número total de fármacos que el paciente tomaba de manera crónica. La toma de inhibidores de la bomba de protones (IBP) de forma crónica (>2 meses) se consideró como una variable diferente y no se incluyó el recuento de fármacos consumidos de manera crónica.

Se realizó un análisis descriptivo de la muestra, presentando las variables cuantitativas como recuento absoluto y porcentaje y las variables cualitativas como media y desviación estándar (DE). Se analizaron las características de los pacientes y las pruebas solicitadas según la indicación. Para comparar dos medias se usó la T de Student. Se consideraron significativas aquellas diferencias con p-Valor <0,05.

Resultados

Se incluyeron un total de 540 pacientes. Trece fueron excluidos por presentar datos incompletos en el registro. En la tabla 1 se muestran las características de la población incluida. Desde Atención Primaria fueron derivados 413 pacientes (78,4%), 53 de ellos preferentes (12,8%), y 114 de interconsulta hospitalaria (21,6%), 44 de ellos preferentes (38,6%).

En la tabla 1 se describen los motivos principales de consulta, especificando la edad, sexo, media de fármacos, si han acudido a la consulta de digestivo en otras ocasiones y si el motivo de consulta es el mismo o no, desglosado por cada motivo de indicación. Destacan como principales motivos de consulta la dispepsia (18,4%), los pacientes con antecedentes familiares de cáncer de colon (12%) y aquellos con alteración el hábito intestinal (diarrea 9,9% y estreñimiento 4,3%).

Además, en 52 pacientes (11,2%) en el transcurso de la consulta se identificó un segundo motivo de consulta. De este segundo motivo de consulta, los más frecuentes fueron: estreñimiento en 12 pacientes (23%), ERGE en 11 pacientes (21%) y revisión de pólipos en 9 pacientes (17%).

El consumo medio de fármacos fue de 2,18 (DE 2,16) y en 96 pacientes (18,2%) de los que acudieron a consulta el consumo era de cinco o más medicamentos. El 39,8% de los pacientes analizados consumían IBP, resultando su consumo asociado a la edad (55,37 años (DE 16,42) vs 63,27 años (DE 17,056); pValor: <0,001) y al número de consumo de fármacos que consumían los pacientes en total (1,22 (DE 1,87) vs. 3,63 (DE 2,9); pValor: <0,001), pero no al sexo (mujeres 117/279 vs. varones 93/248; pValor: >0,05). En la tabla 1 se observa que el consumo de IBP es mayor en los pacientes con dispepsia o ERGE.

Tabla 1

Motivos de la consulta

Motivo N Consulta previa digestivo Mismo motivo Edad (años) (DE) Sexo (%) (femenino) IBP Media de número de fármacos consumidos
Dispepsia 97 (18,4%) 37 (38,1%) 32 (33%) 55,8 (17) 62 (63,9%) 61 (62,9%) 2 (2,2)
Ant CCR/pólipos 63 (12%) 14 (22,2%) 14 (22,2%) 55 (12,7) 28 (44,4%) 8 (12,7%) 1,8 (2,5)
Diarrea 52 (9,9%) 21 (40,5%) 18 (34,6%) 55,9 (20,9) 29 (55,8%) 15 (28,8%) 2,6 (3,2)
Dolor abdominal 49 (9,3%) 19 (39,6%) 11 (22,4%) 58,7 (20,4) 32 (65,3%) 26 (53,1%) 2,4 (2,2)
Rectorragia 48 (9,1%) 15 (31,3%) 10 (20,8%) 60 (16,5) 32 (66,7%) 13 (27,1%) 2,1 (2,7)
Otro 40 (7,6%) 15 (37,5%) 11 (27,5%) 57,8 (18,8) 25 (62,5%) 16 (40%) 2,5 (3)
Revisión de pólipos/ADC 33 (6,3%) 25 (75,8%) 15 (45,5%) 65,2 (12,9) 9 (27,3%) 7 (21,2%) 1,5 (2,2)
ERGE 32 (6,1%) 13 (40,6%) 11 (34,4%) 56,8 (17) 17 (53,1%) 24 (75%) 2,6 (2,4)
Estreñimiento 24 (4,6%) 6 (25%) 4 (16,7%) 59,6 (18,6) 13 (54,2%) 7 (29,2%) 2,4 (2,9)
Anemia / Ferropenia 22 (4,2%) 10 (45,5%) 6 (45,5%) 64,5 (14,5) 10 (45,5%) 9 (40,9%) 2,5 (2,9)
Alt perfil hepático 17 (3,2%) 3 (17,6%) 2 (11,7%) 54,5 (18,9) 6 (35,3%) 5 (29,4%) 1,8 (2,5)
TSOH 16 (3%) 2 (12,5%) 0 68,7 (8,9) 3 (18,8%) 6 (37,5%) 2,6 (2,1)
Prueba imagen alterada 16 (3%) 2 (12,5%) 0 61 (20,7) 7 (43,8%) 7 (43,8%) 4 (3,6)
Disfagia 10 (1,9%) 4 (40%) 3 (30%) 59,8 (13,5) 4 (40%) 2 (20%) 0,8 (0,8)
Alt perfil férrico 8 (1,5%) 3 (37,5%) 2 (25%) 69 (6,1) 2 (25%) 4 (50%) 4 (5)
Total 527 189 (35,9%) 149 (28,3%) 58,72 (17,1) 279 (52,9%) 210 (39,8%) 2,18 (2,16)

[i] Se especifica la edad, sexo, consulta previa de digestivo, consumo de IBP y la media de fármacos consumidos por el paciente, por motivo de consulta. TOSH positivo fuera del programa de cribado. Ant CCR/pólipos: pacientes con antecedentes familiares de cáncer de cólon/pólipos. Revisión de pólipos/ADC: Pacientes que acuden por antecedentes personales de pólipos resecados o adenocarcinoma.

En la tabla 2 se recogen las pruebas que se pidieron con más frecuencia según la indicación. Destaca el número de endoscopias solicitadas: colonoscopias a un 43,4% y gastroscopias a un 35,9%. En la figura 1 se observa como en la mayoría de los pacientes se solicitaba al menos una prueba diagnóstica y en un 28%, tres ó más. El estudio fue realizado de manera preferente en 138 pacientes (26,2%). Un 7% (37/527) de los pacientes fueron dados de alta en la primera consulta.

Tabla 2

Pruebas pedidas desde la consulta de Aparato Digestivo estratificadas por motivos de consulta.

Motivo Colonoscopia Gastroscopia Eco abdominal Análisis Nada
Dispepsia 13 (13,4%) 78 (80,4%) 20 (20,6%) 30 (30,9%) 8 (8,2%)
ERGE 8 (25%) 21 (65,6%) 5 (15,6%) 7 (21,9%) 4 (12,5%)
Rectorragia 40 (83,3%) 5 (10,4%) 5 (10,4%) 10 (20,8%) 5 (10,4%)
Revisión de pólipos / ADC 30 (90,9%) 2 (6,1%) 1 (3%) 5 (15,2%) 1 (3%)
Ant CCR / Pólipos 47 (74,6%) 4 (6,3%) 7 (11,1%) 9 (14,3%) 5 (7,9%)
Alt perfil hepático 1 (5,9%) 0 9 (52,9%) 14 (82,4%) 1 (5,9%)
Alt perfil férrico 2 (25%) 28 (25%) 4 (50%) 6 (75%) 0
Anemia / Ferropenia 12 (54,5%) 15 (68,2%) 4 (18,2%) 7 (31,8%) 2 (9,1%)
Dolor abdominal 13 (25,6%) 15 (30,6%) 16 (37,2%) 24 (49%) 4 (8,2%)
Prueba imagen alterada 4 (25%) 9 (56,3%) 4 (25%) 11 (68,8%) 0
Disfagia 0 7 (100%) 2 (20%) 3 (30%) 2 (20%)
TSOH 14 (87,5%) 6 (37,5%) 0 2 (12,5%) 1 (6,3%)
Diarrea 20 (38,5%) 4 (7,7%) 13 (25%) 30 (57,7%) 2 (3,8%)
Estreñimiento 13 (54,2%) 4 (16,7%) 3 (12,5%) 7 (29,2%) 3 (12,5%)
Otro 12 (30%) 17 (42,5%) 4 (10%) 14 (35%) 9 (22,5%)
Total 229 (43,4%) 189 (35,9%) 97 (18,5%) 179 (34%) 47 (8,9%)

[i] TOSH positivo fuera del programa de cribado. Ant CCR/pólipos: pacientes con antecedentes familiares de cáncer de cólon/pólipos. Alt perfil hepático: alteración en el perfil hepático. Alt perfil férrico: alteración en el perfil férrico.

Figura 1

Número de pruebas solicitadas por paciente.

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Se solicitó la realización de calprotectina fecal en 21 casos en la primera visita, siendo las indicaciones más frecuentes diarrea (12 pacientes) y dolor abdominal (5 pacientes). El análisis de TSOH se realizó a 20 pacientes fuera del programa de cribado poblacional, siendo los motivos más frecuentes el dolor abdominal a estudio (5 pacientes), diarrea (5 pacientes), dispepsia (4 pacientes) y estreñimiento (3 pacientes). Se analizó la presencia de Helicobacter pylori mediante test de aliento en 16 casos. A 14 pacientes se les solicitaron otras pruebas, destacando en este apartado la TAC en 9 pacientes.

Discusión

En este artículo se pone de manifiesto cómo el principal motivo de consulta en nuestro medio es la dispepsia, observando como un tercio de los pacientes ya habían acudido con anterioridad por el mismo motivo. Dadas las características de nuestro centro, es decir, la única referencia de Aparato Digestivo del área de salud, creemos que el estudio resulta interesante para valorar la patología que se deriva de Atención Primaria a la consulta especializada y conocer las principales pruebas complementarias que se solicitan.

El estudio no está exento de limitaciones. Dadas las características del centro de trabajo es probable que los resultados no puedan ser extensibles a otros centros de mayor tamaño donde existan consultas especializadas en ambulatorios, consultas de alta resolución, o un mayor acceso a pruebas desde Atención Primaria. Por otro lado no se registró si los pacientes procedentes de Atención Primaria lo hacían de un centro de salud urbano o de uno rural, pudiendo existir diferencia en cuanto a los motivos de derivación, constituyendo también una limitación al estudio.

Se usó el consumo de fármacos como medida indirecta de la complejidad o comorbilidad del paciente, siendo una medida con limitaciones, existiendo índices mucho más precisos, constituyendo ésto otra limitación del estudio. Se optó por este dato por la sencillez en su recogida.

El consumo de IBP en España ha ido en aumento a largo de los años por la alta prevalencia de las enfermedades para las que tiene indicación y por factores inherentes al fármaco (alta eficacia y perfil de seguridad), habiéndose descrito en varios estudios porcentajes elevados de prescripción inadecuada[10]. En el estudio publicado por Martín-Echevarría et al.[11] observó cómo un 34,6% de los pacientes que ingresaban en un servicio de medicina interna consumían IBP, de los cuales el 68% no tenían indicación.

A pesar de que los IBP son una medicación de uso muy extendido, no existen datos específicos sobre el consumo de IBP de los pacientes que acuden a la consulta externa de digestivo en nuestro medio. Casi un 40% de los pacientes nuevos que acudieron a nuestras consultas habían consumido IBP en los dos últimos meses, resultando su consumo asociado a la edad y al número de fármacos consumidos. Se observó cómo más de un 60% de los pacientes que acuden por dispepsia consumían IBP, si bien, el estudio no se diseñó para establecer si el consumo de IBP era adecuado o no.

Diversos estudios realizados en el ámbito nacional han estudiado diversas estrategias encaminadas a mejorar la eficiencia en la consulta externa de digestivo. En el estudio publicado por Mata-Roman et al.[7] se valoró la utilidad de realizar sesiones clínicas y consultas compartidas entre Aparato Digestivo y Atención Primaria; Quintás-Lorenzo et al.[12] evaluaron la utilidad de una consulta de alta resolución y un programa de aumento de capacidad resolutiva de atención primaria; Zambrana-García et al.[13], valoraron la posibilidad de consultas de digestivo de acto único con opción de realizar una prueba diagnóstica en ese momento. En todos los estudios comentados anteriormente, al igual que en el nuestro, el principal motivo de consulta resultó ser la dispepsia.

La patología como la dispepsia, y de manera más global, las enfermedades funcionales del aparato digestivo constituyen una parte importante de la patología que se atiende en la consulta externa, siendo necesarias estrategias enfocadas a estos pacientes, especialmente por su tendencia a su cronificación. En este sentido observamos cómo un tercio de los pacientes que acudían por dispepsia ya habían acudido por este motivo anteriormente a la consulta externa de digestivo. Es especialmente importante sobre todo en las patologías más prevalentes aplicar guías clínicas, crear procesos asistenciales integrados o consultas de alta resolución, etc., con el fin de mejorar la eficiencia en este tipo de enfermedades.

Las principales pruebas diagnósticas pedidas desde la consulta de Aparato Digestivo en nuestro estudio resultaron ser la endoscopia digestiva alta y baja. Observando el volumen de endoscopia solicitada desde la consulta, otra estrategia de mejora sería la de crear unidades de endoscopias de acceso libre, siendo muy importante a este fin contar con guías clínicas para establecer adecuadamente las indicaciones y la prioridad de cada indicación. Carrión et al.[14] observó en su estudio que un 18% de las colonoscopias realizadas en una unidad abierta no están correctamente indicadas tomando como base los criterios EPAGE II. Con intención de mejorar tanto las indicaciones como la demora de las endoscopias Vega Villaamil et al.[15] estudiaron la implantación de indicaciones según niveles de prioridad para la colonoscopia (del I al III), permitiendo el acceso desde Atención Primaria para las prioridades I y II. En este estudio los niveles de prioridad resultaron asociados a mejorar la detección de patología significativa, y permitir el acceso desde Atención Primaria reduciendo los tiempos de demora e incrementando el rendimiento diagnóstico de la colonoscopia.

A pesar de las estrategias llevadas a cabo en los diversos lugares, parece que el camino que queda por recorrer es largo. En este sentido Gené et al.[16] en su estudio basado en encuestas a médicos de Atención Primaria y gastroenterólogos sobre su relación, observó que más de la mitad de los encuestados consideraban insuficiente la relación entre ambos niveles asistenciales. Cualquier estrategia de mejora debe contar con Atención Primaria ya que es donde se originan la mayoría de las derivaciones.

Si bien no se puede trazar una estrategia estándar para mejorar la atención prestada en las consultas externas de Aparato Digestivo, es imprescindible que cada área dependiendo de su funcionamiento establezca la fórmula más adecuada. A este fin es indispensable conocer qué patología se está derivando a la consulta y qué exploraciones se solicitan.

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Información e internet en la enfermedad inflamatoria intestinal

Información e internet en la enfermedad inflamatoria intestinal

Resumen

La información con la que cuentan los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) parece relevante en diferentes aspectos relativos a sus preocupaciones, su calidad de vida, efectividad y eficiencia de los tratamientos. La información que tienen los pacientes es mejorable en determinados aspectos como los tratamientos y sus efectos secundarios; fertilidad y embarazo, y su necesidad es variable de unos pacientes a otros. Las fuentes de información del paciente son variadas pero el médico especialista e internet son las dos principales. Internet es una fuente de información con una veracidad y capacidad de influencia en el paciente muy variable dependiendo del lugar que se consulta pero también es una vía de comunicación de enorme relevancia entre los pacientes con muchas ventajas pero también con riesgos y áreas mejorables. Las redes sociales son áreas de investigación en el futuro inmediato en las que puede encontrarse mucha información útil a la hora de mejorar la asistencia de los pacientes. Los pacientes preferirían que los médicos y las instituciones participasen más en internet y de esta manera aportasen una información de fácil acceso y segura. Internet permite una conexión rápida y eficaz con los pacientes.

Palabras clave: información, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.

Abstract

Information about inflammatory bowel disease (IBD) seems to be relevant for patients in different aspects as worries and concerns, quality of life, and treatment effectiveness and efficiency. Although information needs vary among patients, IBD knowledge of patients must be improved in some subjects as treatments and their adverse effects, pregnancy and fertility. Information sources are mainly gastroenterologists and internet. Internet information accuracy and its influence on patients depend on the web sites visited but internet forms also a tremendous communication net among patients with lots of benefits but with defects and risks. Social media are immediate future investigation areas with lots of data for improving patients clinical assistance. Patients want gastroenterologists and health institutions participating more actively in internet allowing patients to get accurate and safe information.

Keywords: information, inflammatory bowel disease, Crohn’s disease, ulcerative colitis.

CORRESPONDENCIA

Luis Fernández Salazar

Servicio de Aparato Digestivo

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Avda. Ramón y Cajal, 3

47003 Valladolid

luisfernsal@gmail.com

Introducción

Los cambios socioculturales, económicos y tecnológicos de las últimas décadas han llevado a un cambio radical en la relación entre el médico y el paciente. Hoy muchos pacientes no quieren tener un papel de dependencia respecto a su médico, quieren estar informados sobre distintos aspectos de la enfermedad que padecen, y participar en la toma de decisiones. En el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) hay numerosos trabajos que estudian la relación entre la información de los pacientes, con puntos de vista y planteamientos muy distintos, y en general hay acuerdo en que la información con la que cuentan los pacientes es mejorable. Otro tema que se trata en este trabajo es el papel que tiene internet y las redes sociales como fuentes de información de los pacientes. Este es un campo en pleno desarrollo dentro de la asistencia sanitaria general y en el caso concreto de la EII.

Importancia de la información para los pacientes

La información de los pacientes es una asignatura que los clínicos tenemos pendiente pese a los avances importantes desarrollados en otros campos. En un país como Canadá el 84% de los pacientes están muy interesados en informarse respecto a la evolución que se espera de su enfermedad, algo similar ocurre en relación a las manifestaciones extraintestinales y a las diferencias entre la actividad clínica y la remisión; y un tercio de los pacientes considera difícil obtener información sobre estos temas. Curiosamente estos datos se obtuvieron mediante una encuesta difundida desde la página oficial de enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa (http://crohnsandcolitis.ca/)[1].

Un trabajo griego de 2013 pone en evidencia que casi la mitad de los pacientes con EII se considera inadecuadamente informado y que para más de uno de cada cuatro pacientes su opinión no es tenida en cuenta por su médico[2]. En nuestro país, concretamente en hospitales del Levante, a lo largo de 2008, la mayoría de los pacientes estaba satisfecho con la información recibida aunque el 56% también veían alguna carencia en determinados aspectos[3].

A lo largo de la evolución de la enfermedad, un momento en el que el paciente debe ser informado de forma adecuada es, obviamente, el del diagnóstico. Solo el 45% de los pacientes con un diagnóstico reciente de EII considera que en ese momento fue muy bien informado, estando casi la cuarta parte de los pacientes insatisfecha[4]. En un estudio posterior, donde el tiempo de evolución medio desde el diagnóstico era de 11 años, el 62% de los pacientes se consideró muy o moderadamente satisfecho con la información que recibió en el momento del diagnóstico y el 10% al 36% consideró que algunos aspectos relevantes fueron insuficientemente tratados[5].

Los aspectos de la EII considerados más importantes por los pacientes, y de los que con frecuencia no son informados de una forma adecuada, son variados: la progresión de la enfermedad y sus complicaciones, el riesgo de cáncer, las manifestaciones extraintestinales, la fertilidad, la diferencia entre la actividad y la remisión, el impacto mental de la enfermedad, los tratamientos y sus efectos secundarios, el automanejo por parte del paciente, los aspectos nutricionales y los tratamientos alternativos[1],[2],[4]-[6].

En nuestro país, en el año 2008 los cinco puntos en los que los pacientes consideraban más necesaria la información eran: los síntomas, el tratamiento médico con sus riesgos, la cirugía, y el riesgo de cáncer. Y los aspectos considerados insuficientemente tratados eran: derechos sociales y laborales, riesgo de cáncer, riesgo de muerte y aspecto relativos a los ensayos clínicos[3]. Un estudio en Suiza con 728 pacientes demuestra que las necesidades de información difieren en función del diagnóstico, ya que los pacientes con EC se conforman con la información que reciben con más frecuencia que los pacientes con CU; difieren en función del sexo del paciente, ya que las mujeres consideran la información que reciben insuficiente con más frecuencia que los hombres y buscan información relacionada con las necesidades del día a día; y varían también con la historia de la enfermedad, ya que en el momento del diagnóstico los pacientes buscan información general, en caso de brote buscan información relacionada con los tratamientos, y en situaciones de remisión clínica buscan información sobre investigación. Además, con la edad, con la evolución de la enfermedad y con la mejor calidad de vida, la necesidad de información puede ir disminuyendo y aumentar en situaciones de estrés[6].

La información con la que cuentan los pacientes puede ser medida de manera objetiva por lo menos con tres cuestionarios[7]-[9]. Con el short knowledge survey[9] se ha evaluado y comparado el conocimiento que tienen los pacientes alemanes e irlandeses sin encontrar diferencias entre ellos pero comprobando que padecer una EC frente a una CU, el sexo femenino, la menor edad y el mayor nivel académico predicen un mejor conocimiento de la EII[10]. La escala Crohn’s and colitis knowledge score (CCKNOW)[8] ha permitido detectar deficiencias de conocimiento en cuanto a la fertilidad y gestación en pacientes británicos y comprobar diferencias grandes entre pacientes de países muy diferentes económica y culturalmente como Canadá e Irán[11]. En un trabajo en el que se analizan los factores predictores del mejor conocimiento de la EII según el CCKNOW en 307 pacientes británicos, se concluye que los estudios universitarios, el ser socio de Crohn’s and colitis UK, el seguir un tratamiento con inmunosupresores, informarse con frecuencia con el equipo asistencial y la consulta frecuente de webs oficiales sobre EII, son factores predictores independientes de un mejor conocimiento[12].

Las consecuencias de la información o de la percepción que tienen los pacientes de ésta son variadas. El mejor conocimiento de la enfermedad por el paciente, medido con la escala CCKNOW, se asocia a una respuesta adaptativa adecuada a la enfermedad[11], la información mejora la calidad de vida y podría reducir las preocupaciones de los pacientes[13], observándose también mayor necesidad de información en pacientes con ansiedad o situaciones de estrés[6]. Sin embargo, se ha comprobado una correlación positiva, aunque débil, entre la ansiedad de los pacientes y el conocimiento de la enfermedad (r=0,13)[12], relación no confirmada en otros trabajos[11]. Y de hecho se ha notificado que una información excesiva en el momento del diagnóstico de la EC podría ser contraproducente[6].

En cuanto a las posibles consecuencias en el cumplimiento terapéutico, la no adherencia al tratamiento puede darse en el 18% de los pacientes en países como Suiza y esta mala adherencia sí es más frecuente si la información con la que cuentan es considerada insuficiente por parte de los pacientes[14]. Sin embargo, otros trabajos no han encontrado relación entre la mejor adherencia y la mejor información aunque sí con la creencia de que el tratamiento es necesario[15]. El empleo de medicinas alternativas es un asunto que interesa mucho al 66% de los pacientes con EII[1] pero su uso no se ha relacionado con el conocimiento que los pacientes tienen de su enfermedad y sí con peores experiencias con los tratamientos prescritos, con mejor calidad de vida, mejor situación clínica y es más frecuente en pacientes más jóvenes y con un nivel académico superior[16],[17]. Recientemente se ha comprobado que la información puede contribuir a una asistencia más eficiente[18].

La información que los pacientes tienen puede referirse a recomendaciones, pautas, pronóstico o a la EII en general, pero también puede tratarse de la información relativa a la propia situación clínica del paciente. Un estudio suizo, mediante una encuesta por internet, ha evaluado el conocimiento que 197 pacientes tienen respecto a su propia historia clínica, y se ha comprobado que el conocimiento que los pacientes tienen en cuanto al tipo de enfermedad, antecedente de cirugía y algunos tipos de cirugía como la colectomía o las resecciones de intestino delgado es excelente. Sin embargo, el conocimiento que los pacientes tienen en cuanto a la localización de la EC o la CU, o en cuanto a aspectos más concretos de la cirugía, o la cirugía perianal es solo moderado[19]. Estos resultados confirman la posibilidad de obtener, con cierta veracidad, algunos datos clínicos directamente de los pacientes.

Fuentes de información, internet y redes sociales

Las fuentes de información están siendo analizadas por lo menos desde el año 2002[20] y, en general, el médico especialista en EII e internet son las principales fuentes de información de los pacientes, predominando uno u otro en diferentes estudios[1],[4],[6],[12],[21]. Hay otras fuentes utilizadas como son el médico de familia y material impreso como folletos o libros[1],[6],[21]. Las fuentes de información son similares en diferentes países si bien se ha descrito una diversidad algo mayor en Alemania que en Irlanda siendo más frecuente en el primero las consultas de periódicos, revistas e internet[10].

En nuestro país, un estudio que incluyó respuestas de 379 pacientes procedentes de trece centros del Levante español comprueba que el médico gastroenterólogo (98%) es la principal fuente de información de los pacientes, seguido de internet (60%), y del médico de familia (50%). Los pacientes, además, consideran que el gastroenterólogo debe ser la fuente de información principal[3].

La disponibilidad de internet en los domicilios ha ido aumentando en los países desarrollados desde 2002, y así lo han hecho las consultas relacionadas con la EII por parte de los pacientes[1],[12],[22],[23]. Esto ocurre principalmente entre los más jóvenes y con mayor nivel académico[22], con formas más graves de EII y tratamientos más complejos[24]. En EE.UU., internet se percibe como una fuente de información útil en la EII con más frecuencia entre los pacientes de Boston y Massachusetts, que entre los de Mobile y Alabama; las consultas son más frecuentes con los diagnósticos más antiguos y en pacientes de raza negra, y es interesante comprobar que el incremento más marcado en la frecuencia con la que se consulta internet se produce en los pacientes mayores de 65 años[23].

En Canadá la página web preferida por los pacientes es la oficial (http://crohnsandcolitis.ca/)[1]. En EE.UU. en 2015, a partir de 142 pacientes procedentes de New York, San Diego y Chicago, el orden de frecuencia en consulta por los pacientes era: WebMD.com, Mayoclinic.com, Wikipedia.org, CCFA.org, HealingWell, NIH, YouTube, Facebook[25], mientras que un estudio publicado en 2016 que incluía las respuestas de 118 pacientes de Mobile, Alabama, y Boston, las páginas web específicas más consultadas fueron: CCFA, MyCrohnsTeam.com, IBDsupport.org, Crohnology.com, y Patientslikeme.com y entre las redes sociales Facebook, Instagram, Pinterest y Twitter[23].

Un estudio de 2009 evaluó la calidad, contenido y legibilidad de 76 sitios web seleccionados a partir de 6 buscadores con las palabras: «inflammatory bowel disease», «Crohn’s disease» y «ulcerative colitis»[26]. El estudio demuestra gran variabilidad entre las diferentes páginas. Las creadas por grupos de apoyo, las creadas por organizaciones sin ánimo de lucro y patrocinadas por empresas no farmacéuticas o plataformas médicas privadas, fueron las mejor consideradas en cuanto a calidad, y el 25% de los sitios web fueron de calidad pobre o muy pobre. Curiosamente y esto es algo que se comprueba en otros estudios[27],[28], la calidad de las páginas no se corresponde con la popularidad medida por el puesto que ocupaban en los buscadores[26]. Un estudio posterior en Canadá evaluó treinta páginas web, procedentes de un único buscador, y consideró que CCFA, About.com, HealthCentral y WebMD eran las mejores, y también destacó la necesidad de que las páginas mejorasen tanto en el contenido, ya que, la información que ofrecen no es la que los pacientes buscan, o no está actualizada, o no se indica su procedencia; como en la estructura y legibilidad de la página por emplearse términos de difícil comprensión para el paciente medio[27]. Los pacientes consideraron la información obtenida en internet buena en el 57% de los 169 encuestados en 2007 en la Clínica Mayo, y en el 26% de los 118 encuestados en 2016 en Massachusetts y Alabama[21],[23]. Otros contenidos en internet como son los vídeos de YouTube de habla inglesa fueron analizados en 2012 concluyendo que su contenido educativo y de formación es pobre en la mayoría de los casos[29].

En el momento actual más del 60% de la población española utiliza internet para buscar información relacionada con la salud y el 20% utiliza las redes sociales. La OMS recomienda la elaboración de planes estratégicos y la creación de redes y centros de excelencia que trabajen en «eSalud»[30].

Las páginas más visitadas mediante tres de los buscadores más populares en España son los sitios web de organismos institucionales como la National Library of Health de EE.UU. o el Colegio de cirujanos de colon y recto de EE.UU., la página de la Clínica Universitaria de Navarra, la página de la Asociación de pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa (ACCU), otras páginas de empresas privadas de consulta médica como in-pacient.es o webconsultas.com y otras de consulta de consulta general de organizaciones sin ánimo de lucro como Wikipedia (Tabla 1).

Tabla 1

Sitios web en orden de frecuencia de los buscadores de Google, Yahoo! y Bing para los términos «Crohn» y «colitis ulcerosa».

GoogleYahoo!Bing
«Crohn»https://medlineplus.gov
https://es.wikipedia.org
www.cuidateplus.com
www.cun.es
https://www.fascrs.org
https://www.in-pacient.es
https://es.wikipedia.org
http://www.webconsultas.com
https://medlineplus.gov
http://www.diarioinformacion.com
https://www.in-pacient.es
https://es.wikipedia.org
http://www.webconsultas.com
https://medlineplus.gov
https://www.bing.com/news/
«colitis ulcerosa»https://es.wikipedia.org
https://medlineplus.gov
http://www.cun.es
http://www.webconsultas.com
https://www.accuesp.com/
https://www.in-pacient.es
https://es.wikipedia.org
http://www.webconsultas.com
http://www.cun.es
https://medlineplus.gov
https://www.in-pacient.es
https://es.wikipedia.org
http://www.webconsultas.com
http://www.cun.es
https://medlineplus.gov

[i] www.cun.es Clínica Universitaria de Navarra. https://www.fascrs.org, American Society of Colon and Rectal Surgeons de EE.UU.

Los pacientes, incluyendo a los más asiduos a internet, consideran conveniente, que los centros asistenciales dispongan de una página web en la que poder hacer consultas[22],[24] y así contar con información procedente de su gastroenterólogo, e incluso interactuar con él, o que las instituciones estén presentes en las redes sociales[12],[23]. Un estudio reciente, sin embargo, demuestra que solo el 60% de los gastroenterólogos recomienda o da indicaciones de forma rutinaria a los pacientes sobre las páginas fiables a las que pueden consultar[31]. Las preferencias u objetivos de gastroenterólogos y pacientes a la hora de crear un espacio común en internet podrían ser diferentes estando los médicos más interesados en el cumplimiento terapéutico y los pacientes en las decisiones compartidas y la comunicación[32]. Este es un campo que se está desarrollando en nuestro sistema sanitario. En nuestro país existe una excelente página específica sobre EII creada por profesionales sanitarios para informar y facilitar las cosas a los pacientes (https://www.educainflamatoria.com). También el Grupo Español para el Estudio de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa (GETECCU), y como hemos visto, ACCU España, tienen su página web en las que los pacientes pueden obtener información segura.

Facebook, Instagram, Pinterest y Twitter son las redes sociales más visitadas por los pacientes con EII en EE.UU.[23]. Probablemente, médicos e instituciones sanitarias tendremos que asumir que la presencia en Facebook y Twitter, con sus ventajas y desventajas, es necesaria para estar al tanto de las inquietudes y necesidades de los pacientes y para facilitarles información segura y veraz. Gracias a las redes sociales se establecen redes de comunicación de gran complejidad y muy rápidas entre pacientes y también conexiones a otros sitios ya sean institucionales, de organizaciones sin ánimo de lucro, comerciales, etc. Estas redes permiten crear foros o grupos de apoyo amistosos y beneficiosos para los pacientes. Los problemas de comunicación interpersonal en el círculo familiar, en el colegio, o con los amigos o en el trabajo, o un sentimiento de estigmatización social potencian esta participación y pueden hacerla aún más decisiva. Los grupos de apoyo y foros en internet probablemente puedan ser muy útiles a los pacientes, sobretodo en circunstancias sociales adversas[33]. Pero, aunque se basen en la interrelación y comunicación, y eviten el aislamiento, también pueden llevar a crear una idea en torno a la EII que pudiera no siempre ser beneficiosa para los pacientes.

Un trabajo del departamento de la comunicación de masas de la Universidad Bloomsburg de Pensilvania estudia catorce de estas comunidades que «redefinen» la EII y considera que los clínicos deben estar al tanto de esto[34] y quizá deba ser un aspecto más a tener en cuenta a la hora de orientar a los pacientes más jóvenes[35].

El seguimiento de los hashtags «Crohn’s» y «ulcerative colitis» con una herramienta creada en la Universidad de Boston permite identificar el flujo de información referente a la EII en Twitter identificando otros hashtags relacionados como puede verse en http://www.betweetness.org/colitis/ (Figura 1)[36].

Figura 1

Sitios web en orden de frecuencia de los buscadores de Google, Yahoo y Bing para los términos: Crohn y colitis ulcerosa. (www.cun.es Clínica Universitaria de Navarra, https://www.fascrs.org, American Society of Colon and Rectal Surgeons de EE.UU.).

imagenes/rev1_fig1.jpg

Es bien sabido que las redes sociales tienen inconvenientes. La privacidad se diluye, el acceso a páginas comerciales o a páginas con información no contrastada, puede ser inmediato y por tanto un riesgo, además, en caso de que los médicos participen en las redes, no debería ser desde sus cuentas personales y siempre se debería mantener una actitud profesional y estar al tanto de las regulaciones relacionadas con la protección de información relativa a la salud[28],[36].

Los pacientes también ven la falta de privacidad, de confidencialidad, la veracidad dudosa de la información, el consumo de tiempo y la dificultad para manejarse en internet como barreras a un uso más frecuente de internet[23]. En 2012 y 2016 se han publicado revisiones en las que los autores dan recomendaciones que deben guiar a paciente y médico a la hora de consultar y recomendar páginas web de consulta y las redes sociales[28],[36].

En conclusión, los clínicos probablemente debamos ser más sensibles ante la necesidad de información y mejorar la que les damos a nuestros pacientes y sus familias. Para ello, contamos con el siempre escaso tiempo que dedicamos a la asistencia aunque internet puede facilitarnos las cosas si estamos al tanto, participamos en el contenido de las páginas web o las conocemos de forma que podamos orientar a los pacientes.

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Paciente con inmunodeficiencia variable común y síntomas digestivos

Paciente con inmunodeficiencia variable común y síntomas digestivos

Resumen

La infección por Giardia lamblia y la hiperplasia nodular linfoide se asocian a pacientes con inmunodeficiencia variable común (IVC), sobre todo si presentan síntomas gastrointestinales.

Presentamos el caso de una mujer con IVC que acude por dispepsia, encontrándonos en la gastroscopia con numerosas formaciones polipoideas duodenales compatibles en las biopsias con hiperplasia nodular linfoide e infección por Giardia lamblia.

Ante un paciente con IVC y síntomas intestinales se deber realizar gastroscopia para descartar complicaciones. La hiperplasia nodular linfoide es un hallazgo frecuente en la imagen endoscópica de estos pacientes y se asocia a infección por Giardia lamblia.

Palabras clave: inmunodeficiencia variable común, Giardia lamblia, hiperplasia nodular linfoide.

Abstract

Giardia lamblia infection and nodular lymphoid hyperplasia are associated with patients with common variable immunodeficiency (CVI), above all if they have gastrointestinal symptoms.

We present the case of a woman with CVI who comes for dyspepsia, finding in gastroscopy with several duodenal polypoid formations which are compatible in the biopsies with nodular lymphoid hyperplasia and Giardia lamblia infection.

Gastroscopy should be performed in a patient with CVI and intestinal symptoms to rule out complications. Lymphoid nodular hyperplasia is a frequent finding in the endoscopic image of these patients and it is related to Giardia lamblia infection.

Keywords: common variable immunodeficiency, Giardia lamblia, lymphoid nodular hyperplasia.

CORRESPONDENCIA

David Viso Vidal

Complejo Asistencial Universitario de León

Altos de Nava, s/n.

24071 León

david.viso.vidal@gmail.com

Introducción

La inmunodeficiencia variable común (IVC) es un tipo de inmunodeficiencia primaria humoral, que aparece a partir de la adolescencia, y se caracteriza por cifras de inmunoglobulinas bajas, pero con número de linfocitos B normales. La etiología se desconoce, pero se cree que existe un defecto intrínseco del linfocito B que le impide madurar a célula plasmática, siendo incapaz de segregar inmunoglobulinas[1],[2].

El cuadro clínico se caracteriza por infecciones frecuentes del tracto respiratorio (neumonías, sinusitis), y digestivo (diarrea crónica)[3]-[6].

La hiperplasia nodular linfoide, es un hallazgo descrito en estos pacientes, que podría vincularse a infecciones como Giardia lamblia, un protozoo que parasita el tubo digestivo, y que infecta frecuentemente en situaciones de hipogammaglobulinemia, como la IVC[7]-[10].

Caso clínico

Se trata de una mujer de 47 años con IVC con clínica de dispepsia de cuatro meses. En las pruebas solicitadas destaca el déficit de inmunoglobulinas (IgG: 688, IgA <1, IgM: 7) y déficit de vitamina B12 (98 pg/ml). Resto de parámetros analíticos dentro de la normalidad con una hemoglobina de 11,9 g/dl y proteínas totales de 5,8 g/dl.

Se hace gastroscopia, observando una importante atrofia de fundus y cuerpo gástrico (Figura 1). En duodeno se visualizan multitud de formaciones elevadas de aspecto nodular, similares a imágenes polipoideas sésiles de distinto tamaño que se extienden de forma difusa y cubren por completo toda la circunferencia (Figuras 2 y 3).

Las biopsias tomadas informan de gastritis crónica atrófica y presencia de multitud microorganismos compatibles con Giardia lamblia tanto en estómago como duodeno, observando varios trofozoítos de la Giardia lamblia adheridos a las vellosidades intestinales y a los pliegues gástricos. Además, informa de hiperplasia nodular linfoide duodenal.

Se inicia tratamiento con vitamina B12 intramuscular 1 mg/día durante la primera semana y posteriormente 1 mg/semana durante el mes siguiente y también metronidazol 500 mg/8 horas durante diez días para la infección por Giardia lamblia, con mejoría clínica y analítica, con normalización de los valores de vitamina B12 (458 pg/ml). Se realiza gastroscopia de control con biopsias a los tres meses continuando la hiperplasia nodular linfoide, pero con ausencia de microorganismos compatibles con Giardia lamblia en las biopsias.

Figura 1

Importante atrofia gástrica.

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Figura 2

Formaciones elevadas de aspecto nodular duodenal.

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Figura 3

Formaciones sésiles polipoideas a lo largo de todo el duodeno, compatible con hiperplasia nodular linfoide duodenal.

imagenes/cc1_fig3.jpg

Discusión

La infección por Giardia lamblia debe considerarse en pacientes con IVC, sobre todo si presenta síntomas gastrointestinales. La Giardia lamblia es un protozoo flagelado patógeno que parasita el tubo digestivo humano y se asocia frecuentemente a situaciones de hipogammaglobulinemia, como la inmunodeficiencia variable común.

Aunque la diarrea crónica es el síntoma más característico, la dispepsia y la malabsorción son frecuentes[10]. Ante un paciente con IVC y síntomas intestinales se deber realizar gastroscopia con toma de biopsias gástricas y duodenales para el diagnóstico de la patología digestiva asociada a esta inmunodeficiencia[4]. En este caso, nos encontramos con una imagen endoscópica duodenal de formaciones nodulares de aspecto polipoideo, que no solemos ver en la práctica clínica diaria, y que tras la toma de biopsias nos informan de hiperplasia nodular linfoide.

La hiperplasia nodular linfoide se caracteriza por presentar centros germinales mitóticamente activos e hiperplásicos, acompañados por un aumento de linfocitos en lámina propia y submucosa[7]. Aunque se puede encontrar en individuos sanos, la hiperplasia nodular linfoide es un hallazgo relativamente frecuente en la imagen endoscópica de pacientes con IVC (38%), y muchas veces, asociada a infección por Giardia lamblia (50% en IVC asociado a giardiasis)[7]-[9].

Para la infección por Giardia lamblia, el tratamiento de elección es metronidazol o tinidazol vía oral. En este caso, se realizó con metronidazol durante diez días, tratamiento al cual respondió adecuadamente la paciente con mejoría clínica de su dispepsia y desaparición de la infección.

Conclusiones

Como conclusión, la infección por Giardia lamblia debe considerarse en pacientes con IVC, sobre todo si presenta síntomas gastrointestinales. Aunque la diarrea es el síntoma más frecuente, la dispepsia y la malabsorción son frecuentes, como se ve en el caso publicado. Ante un paciente con IVC y síntomas intestinales se deber realizar gastroscopia para descartar complicaciones. La hiperplasia nodular linfoide es un hallazgo relativamente frecuente en la imagen endoscópica de estos pacientes y muchas veces se ve asociada a infección por Giardia lamblia.

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Pólipo gástrico tipo 0-IIa: un hallazgo endoscópico discreto de metástasis tardía en el carcinoma renal de células claras.

Pólipo gástrico tipo 0-IIa: un hallazgo endoscópico discreto de metástasis tardía en el carcinoma renal de células claras.

Resumen

El estómago es una localización inusual de implantación de metástasis y suele existir de forma concomitante diseminación a otros órganos. El carcinoma renal de células claras (CRCC) posee un gran poder metastásico, lo que implica la aparición de metástasis en lugares no habituales. Para alcanzar un correcto diagnóstico de las metástasis a nivel gástrico no solo es importante la oportuna orientación clínica en pacientes con sintomatología concordante, sino que resulta primordial la adecuada identificación endoscópica de la lesión mediante una gastroscopia de calidad. Presentamos el caso de un paciente varón de 59 años al que se le realizó gastroscopia diagnóstica evidenciando en cuerpo gástrico una lesión superficial tipo 0-IIa cuyo estudio histopatológico demostró la existencia de infiltración por carcinoma de células claras.

Palabras clave: pólipo gástrico, metástasis, carcinoma renal de células claras.

Abstract

The stomach is an unusual site of implantation of metastases and there is usually concomitant dissemination to other organs. Clear cell renal carcinoma (CRCC) has great metastatic power, which implies the appearance of metastases in non-habitual places. In order to achieve a correct diagnosis of gastric metastases, not only is the timely clinical orientation of patients with concordant symptomatology important, but also the adequate endoscopic identification of the lesion by means of a quality gastroscopy is essential. We present here the case of a 59-year-old male who underwent diagnostic gastroscopy evidencing in the gastric body a superficial lesion type 0-IIa whose histopathological study showed the existence of infiltration by clear cell carcinoma.

Keywords: gastric polyp, metastasis, clear cell renal carcinoma.

CORRESPONDENCIA

Andrea Jiménez Jurado

Departamento de Aparato Digestivo

Complejo Asistencial Universitario de Salamanca

37007 Salamanca

andrejjdoc@gmail.com

Introducción

El estómago es una localización inusual de implantación de metástasis y suele existir de forma concomitante diseminación a otros órganos. El tumor primario de células renales presenta metástasis en el momento del diagnóstico en el 20-30% de los casos y un 20% desarrollará la enfermedad metastásica después de haber sido diagnosticado en un estadio precoz[1]. El carcinoma renal de células claras (CRCC) representa el aproximadamente el 85% de todos tumores renales con una incidencia en aumento. Los lugares más frecuentes de asentamiento de las metástasis son el cerebro, médula espinal y pulmón, siendo menos común que lo haga en estómago, como en el caso que exponemos a continuación.

Caso clínico

Varón de 59 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, apnea del sueño y hernia de hiato. Había sido estudiado en otro centro por nódulo pulmonar solitario con biopsia diagnóstica de metástasis pulmonar de probable origen renal por lo que se realizó una segmentectomía atípica del lóbulo pulmonar superior derecho por un nódulo espiculado de 1 cm cuyo resultado anatomopatológico fue de tumor de células claras de probablemente origen renal. Se completó el estudio con un TC abdominopélvico donde se identifica una formación cortical nodular en el polo superior del riñón derecho con amplia necrosis central con semiología radiológica de CRCC sin otros hallazgos significativos en el resto del estudio. Se realiza una nefrectomía radical derecha con linfadenectomía por carcinoma de células claras, grado citológico III de Führman pT2a. Posteriormente completó tratamiento quimioterápico y durante un periodo de dos años, en los sucesivos controles oncológicos se apreció respuesta completa de la enfermedad.

Tras dos años de la nefrectomía radical, durante el seguimiento, es derivado a Aparato Digestivo por presentar clínica de dispepsia a pesar de tratamiento antisecretor. Se realizó una endoscopia digestiva alta evidenciando entre dos pliegues gástricos a nivel de cuerpo distal, hacia pared anterior y tras insuflación; una lesión polipoidea superficial con ligera elevación regular, tipo 0-IIa, de 7 mm de diámetro, con eritema en el centro y de consistencia normal a la toma de biopsia (Figura 1). El resto de la cavidad gástrica y hasta la segunda porción duodenal fueron de aspecto normal. En el estudio anatomopatológico se demostró que correspondía a una mucosa de tipo oxíntico, en la que se observaba una proliferación tumoral de células que infiltraban mucosa y submucosa. El patrón de crecimiento en nidos estaba compuesto por células con abundante citoplasma claro y núcleos redondeados, hipercromáticos e irregulares. El estudio inmunohistoquímico demostró expresión de citoqueratina CAM 5.2, vimentina y CD10, concordantes con origen primario renal (Figura 2).

Para una mejor caracterización de la lesión, en ecoendoscopia se apreció un engrosamiento de la capa mucosa con afectación y en contacto con la submucosa, estando la muscular y la serosa aparentemente conservadas sin objetivar adenopatías adyacentes (Figura 3). En estudio de extensión mediante TC toracoabdominopélvico se evidenció un nódulo hipercaptante en lecho de la nefrectomía, decidiéndose su exéresis quirúrgica junto con gastrectomía parcial de lesión metastásica gástrica descrita.

Al año, en TC de seguimiento se describe aparición de múltiples LOEs hepáticas distribuidas por todo el parénquima con confirmación histológica tras biopsia hepática de infiltración por CRCC. En la actualidad el paciente recibe tratamiento quimioterápico con everolimus en monoterapia, sin asociar inmunoterapia por afectación metastásica múltiple entre otros factores de baja probabilidad de respuesta.

Figura 1

Lesión polipoidea superficial con ligera elevación regular, tipo 0-IIa, con eritema en el centro en cuerpo gástrico.

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Figura 2

Estudio anatomopatológico: mucosa de tipo oxíntico, con proliferación tumoral. Expresión de citoqueratina CAM 5.2, vimentina y CD10. Concordantes con origen primario renal.

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Figura 3

Engrosamiento de la mucosa gástrica con afectación y en contacto con la submucosa.

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Discusión

Los tumores gástricos metastásicos constituyen una patología excepcional, con una frecuencia en estudios de autopsias que oscila entre el 0,2% y el 0,7% de los tumores de estómago. Se localizan en el cuerpo y fundus predominando los tumores únicos frente a implantes múltiples. La metástasis gástrica de origen renal es extremadamente rara y tardía, diagnosticándose años más tarde del tumor primario[2]. Los tumores primarios que con mayor frecuencia metastatizan en estómago son el cáncer de mama, de pulmón y melanoma.

El carcinoma de células renales (CRCC), posee un gran potencial metastásico, no sólo al diagnóstico, sino durante todo el curso evolutivo de la enfermedad. Entre sus peculiares características biológicas, destaca su capacidad para evadir los mecanismos de vigilancia del sistema inmune, situación que implica la aparición de metástasis en localizaciones no habituales como la descrita en este caso. Una metástasis en estómago de CRCC en el seno de una enfermedad diseminada de localizaciones múltiples, se puede explicar según las rutas de diseminación clásica (hematógena a través del sistema venoso cava y linfática)[3]. Las localizaciones tumorales gástricas más frecuentes son en el cuerpo y fundus gástrico y tumores individuales predominan sobre múltiples[4].

Generalmente se tratan de metástasis metacrónicas del CRCC con afectación gástrica que pueden debutar con signos y síntomas similares a los que presentan aquellos pacientes con un tumor gástrico primario como la dispepsia, dolor abdominal inespecífico, anemia o hemorragia digestiva; aunque en la mayoría de las ocasiones su presentación clínica va a ser paucisintomática.

Para alcanzar un correcto diagnóstico no solo es importante la oportuna orientación clínica en pacientes con tales antecedentes, sino que resulta primordial la adecuada identificación endoscópica de la lesión mediante una gastroscopia de calidad.

En los casos descritos, se puede apreciar endoscópicamente la presencia de lesiones únicas o múltiples, polipoideas en la mayoría de los casos, o en forma de placas[5]. Generalmente son lesiones de pequeño tamaño y de aspecto submucoso, sobreelevadas en su centro y con una ulceración en el vértice. Estas lesiones metastásicas pueden quedar localizadas en la submucosa gástrica e ir creciendo lentamente hasta infiltrar la mucosa y ulcerarla[6]. El diagnóstico diferencial endoscópico incluye al leiomioma ulcerado, carcinoide, linfoma, sarcoma de Kaposi, granuloma eosinófilo y páncreas heterotópico.

La media de supervivencia de los pacientes con carcinoma renal metastásico es de unos trece meses, pero cuando la enfermedad presenta diseminación gástrica, el curso de la misma puede ser impredecible, existiendo pacientes que fallecen a las pocas semanas dada la frecuente afectación concomitante de otros órganos[7].

El tratamiento de las metástasis gástricas de origen renal es controvertido. Ha de ser necesariamente individualizado de acuerdo al estado general del paciente y sobre todo condicionado por la presencia o no de enfermedad diseminada múltiple. En aquellos casos de localización única estaría indicada la cirugía radical (gastrectomía parcial/total).

El abordaje mediante terapéutica endoscópica de lesiones únicas está reservado para casos muy seleccionados o sin criterios de operabilidad. Por el contrario, ante casos de enfermedad diseminada múltiple otras modalidades terapéuticas utilizadas son la embolización paliativa de la arteria esplénica, la resección quirúrgica en cuña, la electrocoagulación endoscópica, así como la resección endoscópica, todas ellas con fines paliativos y con el objetivo común de detener la hemorragia digestiva.

La comprensión de las complejas alteraciones moleculares involucradas en el desarrollo y progresión del CRCC ha permitido el diagnóstico mediante la inmunohistoquímica o test genéticos, y también ha abierto las puertas a las terapias personalizadas. En el tratamiento de los carcinomas de células renales metastásicos existen datos preliminares que sugieren que la inmunoterapia (mediante inhibidores de tirosin Kinasas o mTOR) en combinación con la terapia dirigida tiene potencial para mejorar de forma significativa la supervivencia[8].

Por tanto, a pesar de su rareza, este caso nos recuerda la necesidad de considerar las metástasis como un importante diagnóstico diferencial, especialmente si coexisten antecedentes de enfermedad primaria. Por otro lado, con el objetivo de optimizar la detección de lesiones gastrointestinales precoces mediante gastroscopia, se han aportado recientemente algunas evidencias que recomiendan aplicar patrones de calidad similares a los empleados en la colonoscopia de cribado para la endoscopia digestiva alta aunque es una cuestión que aún no se ha abordado lo suficiente en nuestro medio[9],[10].

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