ACAD

Julio 2016

Esófago de Barrett en nuestros días

Esófago de Barrett en nuestros días

Editorial

Estudios poblacionales recientes sugieren un aumento de prevalencia de ERGE en el mundo[1], [2]. El Esófago de Barrett (EB) es una entidad íntimamente relacionada con la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) y que asociado a determinados factores genéticos y ambientales puede progresar a carcinoma esofágico en un 0.2-0.5% anual en el EB sin displasia y un 7% en el EB con displasia de alto grado[3]-[5]. Sin embargo, la mayoría de los pacientes diagnosticados de EB (90%)mueren de causas distintas del adenocarcinoma esofágico.

En un momento en el que se han publicado en la prensa diferentes efectos adversos en cuanto al uso crónico de los IBP, se hace necesario tener claros algunos aspectos de esta entidad en cuanto a su manejo farmacológico y endoscópico.

Los factores de riesgo para el desarrollo de EB son la existencia de una ERGE crónica (>5 años), la edad avanzada (>50 años), una edad temprana de inicio de los síntomas de ERGE, el sexo masculino (2:1), el consumo de tabaco (posiblemente porque aumenta el RGE) y la raza caucásica[6]-[8].

Por otra parte, los factores asociados al desarrollo de displasia y adenocarcinoma esofágico en pacientes con EB son la edad avanzada, la longitud del segmento de EB, obesidad, tabaquismo y ausencia de consumo de IBP entre otros[9]-[11].

Por tanto, a parte de los factores dietéticos y hábitos de vida, el uso de IBP es incuestionable para el tratamiento de la ERGE crónica, para evitar el desarrollo de EB y la progresión a displasia y adenocarcinoma, eso sin contar con el beneficio sintomático para el paciente.

Otro aspecto de actualidad es la vigilancia endoscópica en pacientes con EB y el cribado de EB en pacientes con ERGE crónica, publicado recientemente en forma de guía clínica, Nicholas J. Shahee MD et al. Am J Gastroenterol Feb 2016; 111:30–50, que como todas las guías clínicas hace una serie de recomendaciones con distintos niveles de evidencia y recomendación, a veces cuestionables y no siempre extrapolables a nuestro ámbito profesional en España. No obstante, es recomendable la lectura de dicha guía clínica.

En los últimos años hemos asistido a una auténtica revolución en cuanto al desarrollo de técnicas endoscópicas con equipos con cromoendoscopia virtual (Narrow Banding/I-SCAN) que permiten una mejor valoración de la mucosa y de la vascularización del epitelio esofágico, así como la detección de áreas sugestivas de displasia, permitiendo una toma dirigida de las biopsias, sobre todo en los segmentos largos de EB, frente a la tradicional toma de muestras aleatorias[12], [13].

También el desarrollo de técnicas de mucosectomía con dispositivos endoscópicos están consiguiendo unos mejores resultados y mayor seguridad en cuanto a la extirpación de las lesiones nodulares asociadas al EB. La realización de Ablación por Radiofrecuencia (sistema HALO) del epitelio de Barrett con displasia del grado que sea, está cambiando el manejo de pacientes con EB con lesiones nodulares o displasia/carcinoma intramucoso. Estos pacientes, hasta hace unos años debían someterse a una esofaguectomía con la morbi-mortalidad que conlleva dicha técnica quirúrgica, y hoy en día no sólo se puede preservar el esófago, sino que se trata de una técnica muy bien tolerada por los pacientes, que puede realizarse en régimen ambulatorio y de la que se están obteniendo resultados muy favorables, si bien se requieren estudios prospectivos a más largo plazo y además debe realizarse en centros de referencia[14]-[17].

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Alternativas a la biopsia aleatoria en el diagnóstico y seguimiento del Esófago de Barrett

Alternativas a la biopsia aleatoria en el diagnóstico y seguimiento del Esófago de Barrett

Resumen

El esófago de Barrett (EB) se define como la transformación del epitelio columnar del esófago a epitelio cilíndrico por influencia del ácido gástrico. La secuencia de progresión desde metaplasia intestinal a adenocarcinoma de esófago, pasando por los diferentes grados de displasia, es un hecho contrastado a día de hoy. Por tanto, es capital la optimización de los métodos de seguimiento endoscópico.

A día de hoy, la toma de biopsias por cuadrantes, siguiendo el protocolo de Seattle, sigue vigente como método de cribado de displasia. Sin embargo, con el desarrollo de nuevas técnicas de imagen endoscópica, puede ser que esta práctica se modifique en años venideros.

Palabras clave: Esófago de Barrett, displasia, Adenocarcinoma de esófago, cromoendoscopia, Narrow band imaging.

Abreviaturas: EB: Esófago de Barrett, CC: Colitis colágena, AFI: autofluorescence imaging, EC: endocitoscopia, ELC: Endomicroscopia laser confocal.

CORRESPONDENCIA

Carmen Martos Plasencia y Joaquín Rodríguez Sánchez

Sección de Aparato Digestivo

Hospital General Universitario de Ciudad Real

C/ Obispo Rafael Torija s/n. 13005. Ciudad Real.

(0034) 926278000-79606

carmenmartosplasencia@gmail.com

joakinrodriguez@gmail.com

Introducción

El esófago de Barrett (EB) se define como la transformación del epitelio columnar del esófago a epitelio cilíndrico por influencia del ácido gástrico, lo que se conoce con el nombre de metaplasia intestinal (Figura 1). Es un hecho bien establecido la secuencia de progresión desde metaplasia intestinal a adenocarcinoma de esófago, pasando por los diferentes grados de displasia; de modo que los pacientes con EB tiene una probabilidad 40 veces superior a la de la población general de padecer adenocarcinoma de esófago.

Figura 1

Imagen endoscópica con luz blanca de alta definición de un paciente con esófago de Barrett (Praga C1M3).

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El diagnóstico de EB se sospecha endoscópicamente y se confirma histológicamente. Para elaborar dicho diagnóstico es suficiente un examen endoscópico minucioso con luz blanca convencional, está demostrado que el uso de la mejor tecnología endoscópica disponible debe ser el criterio básico para el seguimiento y el desarrollo de estrategias de vigilancia en estos pacientes. Es crucial , por lo tanto, disponer de métodos diagnósticos y de seguimiento de alta especificidad y con alto VPN para poder detectar lo antes posible los pasos iniciales de progresión hacia adenocarcinoma (desde displasia de bajo a displasia de alto grado) y así poder ofrecer al paciente la alternativa terapéutica más eficaz.

La estrategia clásica establecida para la detección de dichas alteraciones es la adhesión al protocolo de Seattle[1] la cual exige la toma de biopsias en los 4 cuadrantes cada 1 o 2 cm. Sin embargo, esta estrategia permite evaluar tan sólo el 5% del total de la superficie del EB[2], además de ser un procedimiento laborioso con poca adherencia por parte de los endoscopistas[3]. El desarrollo en los últimos años de nuevas tecnologías, está poniendo en tela de juicio la validez de dicho protocolo y se están evaluando alternativas y/o complementos a la histología convencional para poder determinar en el momento y en vivo la mejor estrategia de tratamiento y seguimiento de forma individualizada.

En el siguiente artículo se revisan los avances tecnológicos para la detección de lesiones incipientes en el EB y se analizan su papel potencial en el algoritmo de diagnóstico y seguimiento.

Cromoendoscopia con colorantes en el EB

La cromoendoscopia con colorantes, es una técnica de imagen endoscópica basada en la difusión de un colorante sobre la superficie de la mucosa gastrointestinal con ayuda de un catéter spray o instilando la sustancia a través del canal de trabajo del endoscopio. Estas sustancias permiten o bien un mayor contraste de la superficie o una mejor visualización del patrón vascular. Existen tres tipos de colorantes en cromoendoscopia: reactivos, de contraste y absortivos.

El azul de metileno es un colorante vital con capacidad de ser absorbido por las células intestinales, por lo que a priori resulta útil para la detección de metaplasia intestinal en el seno del epitelio escamoso del esófago[4].

Previamente a la aplicación del azul de metileno, es necesario lavar la superficie mucosa con N-Acetil cisteína al 10%, para retirar los restos de moco que pudieran teñirse e interferir en la visualización del epitelio teñido. Tras la aplicación del azul de metileno se debe esperar entre 2-4 minutos y posteriormente aclarar los restos de colorante que queden en la superficie.

Una vez teñida la metaplasia intestinal, cuando esta muestra una tinción irregular sugiere la existencia de displasia. Los estudios iniciales realizados con esta técnica demostraron su mayor capacidad para la detección de metaplasia intestinal en comparación con las biopsias aleatorias, pero no su superioridad en la detección de displasia[5]-[7]. Por lo que en una primera instancia, el uso de azul de metileno proporciona mayor capacidad para el diagnóstico de EB, lo cual resulta de vital importancia para diferenciar una línea Z irregular de un EB corto.

Posteriormente, se publicaron estudios que abogaban por la superioridad[8] y la no superioridad de la cromoendoscopia con azul de metileno para la detección de displasia[9]. Esta controversia quedó zanjada con la publicación de un metaanálisis que recoge 9 estudios donde se demostró como la cromoendoscopia con azul de metileno era sólo comparable a la biopsia aleatoria en la detección de metaplasia intestinal pero no superior en la detección de displasia[10].

El índigo carmín es otro de los agentes utilizados para la evaluación del EB con cromoendoscopia. Se trata de un colorante de contraste que no se absorbe en el epitelio, si no que se deposita en el mismo favoreciendo la visualización de la superficie del epitelio[11]. La utilidad del índigo carmín en el diagnóstico de displasia en el EB ha venido sujeta al uso de endoscopia de alta definición[12]. De hecho, ha demostrado de forma prospectiva ser equiparable a la cromoendoscopia virtual con NBI en la detección de displasia[13]. Utilizando índigo carmín e implementando la calidad de la imagen con endoscopia de magnificación se han conseguido definir 3 patrones mucosos: patrón estriado, patrón redondeado y patrón distorsionado/irregular, presentando este último una sensibilidad del 83 al 100 % para la detección de displasia de alto grado[14], [15].

El tercer agente utilizado en la cromoendoscopia con colorantes es el ácido acético. El ácido acético no es estrictamente un colorante ya que es transparente, sin embargo, su aplicación sobre la superficie mucosa en una concentración de entre el 1 y el 3 %, aclara «el tejido con congestión vascular y acentúa las vellosidades de la mucosa así como el pit pattern al entrar en contacto con los capilares del estroma. El aclaramiento se pierde en las zonas con displasia más rápidamente que en las áreas circundantes, ayudando al endoscopista en la diferenciación entre los dos tejidos»[16].

Al igual que ocurriera con el índigo carmín, la combinación de la endoscopia de magnificación con ácido acético ha demostrado optimizar la visualización de patrones mucosos en el EB, describiéndose 4 patrones diferentes: redondeado (tipo I), reticular (tipo II), velloso (tipo III), estriado (tipo IV)[17]. Posteriormente, se ha demostrado la utilidad de estos patrones en la detección de metaplasia y displasia presentando un adecuado grado de acuerdo interobservador (k=0.57) e intraobservador (k=0.70)[18]. En un estudio prospectivo realizado sobre 119 pacientes (190 procedimientos), se demostró una excelente correlación (r=0.99), entre la predicción de neoplasia llevada a cabo con cromoendoscopia con ácido acético y el resultado histológico. La técnica presentaba una sensibilidad del 95% y una especificidad del 80% para la detección de neoplasia[19]. Al comparar la estrategia de biopsias aleatorias en los 4 cuadrantes con biopsia dirigida con cromoendoscopia con ácido acético, esta última ha demostrado incrementar en 15 veces la capacidad de detección de neoplasia disminuyendo significativamente el número de biopsias necesarias[20].

Como conclusión podemos decir que la cromoendoscopia con colorantes, a excepción del ácido acético presenta una utilidad limitada en el diagnóstico de displasia en el EB. La aplicación de los colorantes como la interpretación de las imágenes es un proceso operador dependiente, lo que hace que su uso en la práctica clínica habitual sea limitado.

Cromoendoscopia óptica y virtual

Al igual que la cromoendoscopia con colorantes, la cromoendoscopia óptica y virtual pretenden mejorar la visualización de la superficie mucosa, pero en este caso sin la necesidad de instilar colorantes sino con el procesamiento de la imagen de luz blanca. En el caso de la cromoendoscopia óptica, este procesamiento se produce antes de que la luz se refleje en el tejido, seleccionando las longitudes de onda con máxima absorción por parte de la hemoglobina (415-540 nm), con resultado de una mejor visualización del patrón vascular. Estos sistemas de imagen son el Narrow Band Imaging (NBI, Olympus, Tokyo, Japan) y el Blue Laser Imaging (BLI, Fujifilm, Tokyo, Japan)[21]. Por otro lado, en la cromoendoscopia virtual se lleva a cabo un procesamiento de la imagen mediante un software tras ser reflejada por el tejido, ejemplo de ello son el sistema I-scan (Pentax, Tokyo, Japan) y el Fuji Intelligent Chromo Endoscopy (FICE, Fujifilm, Tokyo, Japan).

La mayor parte de los estudios en EB están realizados con cromoendoscopia óptica con NBI, permitiendo con este sistema de imagen la descripción de diferentes patrones vasculares y mucosos capaces de diferencias áreas de metaplasia intestinal y áreas con displasia de alto grado con una sensibilidad del 94% y un valor predictivo negativo del 98%[22].

Son 3 los estudios randomizados que han analizado la precisión de NBI para el diagnóstico de displasia de alto grado. En el primero de ellos, NBI se comparó con índigo carmín, demostrando como ambas técnicas de cromoendoscopia fueron equivalentes en la detección de displasia de alto grado, con una sensibilidad en torno al 90%. Si bien es cierto, estos buenos resultados pueden atribuirse al uso de endoscopia de alta definición en ambos brazos del estudio[13].

Sin embargo, si queda demostrada la superioridad en la detección de displasia de alto grado de NBI con respecto a la endoscopia de luz blanca con resolución estándar, como pone de manifiesto los resultados obtenidos por Wolfsen y cols. donde NBI presentó una precisión diagnóstica superior con un menor número de biopsias[23]; aunque se debe tener en cuenta que las exploraciones con NBI fueron realizadas por endoscopistas expertos en cromoendoscopia a diferencia de las endoscopias con resolución estándar que se llevaron a cabo por endoscopista no expertos. Este hecho puede suponer un sesgo que debemos contemplar a la hora de interpretar estos resultados[24]. Un tercer estudio comparó la endoscopia HD-WL con biopsias aleatorias, frente a NBI con biopsias dirigidas. Ambas estrategias resultaron equivalentes en cuanto a su precisión diagnóstica, pero NBI resultó ser una estrategia más eficiente ya que redujo el número de biopsias necesarias para llevar a cabo el diagnóstico[25].

Finalmente, un meta análisis reciente, llevado a cabo sobre 7 estudios pone de manifiesto que NBI es una herramienta útil para el diagnóstico de metaplasia intestinal y displasia en el EB, con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 95%[26].

La tecnología i-Scan (Pentax®) proporciona, al igual que NBI (Olympus®) y FICE (Fuji®), una valoración más detallada de la mucosa esofágica mediante luz blanca de alta definición (HD) y cromoendoscopia virtual digital. Está basada en el post-procesamiento del reflejo de la luz blanca sobre ella mediante la aplicación de filtros digitales activados por el simple acto de accionar un botón en el endoscopio[27]. Existe poca literatura publicada hasta la fecha en referencia a esta tecnología a diferencia del NBI, pero en los últimos años han sido publicados algunos trabajos cuyos objetivos principales han sido valorar la eficacia y seguridad de la misma para la detección de displasia (bajo y alto grado) sobre la mucosa de Barrett y su comparación respecto a estrategias clásicas como la toma de biopsias aleatorias (protocolo de Seattle)[28] y las guiadas con cromoendoscopia convencional realizada con instilación de ácido acético29. En el primero de estos trabajos se incluyeron un total de 54 pacientes (75.9% hombres con 63 años de edad media) recién diagnosticados de EB (criterios de Praga C0M1-C10M11); a los que se les realizó exploración con luz blanca basal y posteriormente se evaluó la mucosa con I-scan (en sus tres modos) tras irrigación con ácido acético al 3%. Tras tomar biopsias dirigidas ante la detección de alteraciones mucosas (depresión, hiperemia, micronódulos, superficie vellosa), se realizaron biopsias de forma aleatorizadas (biopsias en cada cuadrante cada 1 cm). Las muestras fueron evaluadas por dos patólogos expertos.

El grado de acuerdo inter-observador para la detección de displasia de bajo en las preparaciones histopatológicas para la displasia de bajo grado fue baja (K=0.45). La tasa de detección de la misma en biopsias dirigidas (detección de alteraciones mucosas con cromoendoscopia) fue del 9.2% frente al 31.4% de las aleatorias en la valoración de uno de los patólogos. Tras la evaluación de estos resultados, los autores concluyen que la toma de biopsias de forma aleatoria cada cm debe realizarse en todos los pacientes con el apoyo de la cromoendoscopia tanto digital como con ácido acético para identificar alteraciones de la mucosa. En el segundo de los trabajos publicados, se realizó un estudio comparativo randomizado donde se incluyeron un total de 95 pacientes (63 hombres con 58.2 años de edad media) que fueron aleatorizados a toma de biopsias esofágicas del epitelio de Barrett mediante cromoendoscopia digital con i-Scan (mediante los tres algoritmos de procesamiento de la luz) y cromoendoscopia con ácido acético al 1,5%. Posteriormente a todos ellos se les realizaron biopsias aleatorias de los cuadrantes por cada 1 cm según el protocolo clásico habitual.

Se obtuvo una tasa de detección de epitelio de Barrett similar en ambas estrategias (ácido acético vs i-Scan de 57% vs 66; p=0.075). La concordancia interobservador en ambas estrategias fue alta (k=0.70 y k=0.92 respectivamente). Los autores concluyen que ambas estrategias tienen similar eficiencia pero son precisos nuevos estudios para su confirmación.

Por lo publicado hasta la fecha, no está bien definido el papel de la cromoendoscopia digital mediante i-Scan ni en el diagnóstico del EB y su displasia ni en su posterior vigilancia (Figura 2).

Figura 2

Distorsión de la arquitectura glandular en un área nodular de EB valorado con endoscopia de luz blanca y alta definición (A). La alteración morfológica se observa más claramente con I-scan-3 (B).El paciente fue sometido a una resección mucosa endoscópica con el diagnostico histológico de displasia de alto grado.

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En resumen, La toma de biopsias no debe basarse únicamente en la dirigida a la detección de lesiones mucosas mediante cromoendoscopia (digital o no) sino que ésta debe complementar a las aleatorizadas según protocolos clínicos actuales. Un aspecto importante a tener en cuenta es la relativa escasa disponibilidad de estos equipos endoscópicos en todas las unidades de endoscopia de hospitales de diferentes niveles.

Autoflorescence Imaging (AFI)

AFI es una técnica que permite mapear amplias áreas de EB en busca de focos de displasia. El principio en el que se basa la técnica es en la detección de moléculas fluoróforas que se encuentran en el interior de las mitocondrias de las células epiteliales del esófago. Dichas moléculas son la nicotinamide adenine dinucleotide (NADH) and flavin adenine dinucleotide (FAD). Cuando estas moléculas se excitan con luz de longitudes de onda corta son capaces de emitir fluorescencia comprobándose como epitelios neoplásicos y no neoplásicos presentan espectros fluoroscópicos diferentes[30], ya que tanto NADH como FAD se incrementan en epitelios con displasia[31]. Por otro lado, esta técnica carece de la administración de contrastes endógeno[32], lo cual facilita su uso en pacientes. Los estudios observacionales preliminares, mostraban resultados esperanzadores acerca del incremento en la precisión diagnóstica para la detección de displasia en comparación con la técnica de biopsias aleatorias[33]. Sin embargo, estudios aleatorizados han demostrado la escasa utilidad de la técnica frente a la endoscopia convencional, con tasas de sensibilidad del 69% y PPV del 13%[34].

La combinación de AFI con otros sistemas de imagen como NBI ha demostrado ser una alternativa para la reducción de la tasa de falsos positivo que se obtenía con la aplicación de AFI de forma aislada (del 40% al 10%), con tasas de sensibilidad del 100% para la detección de displasia con la aplicación conjunta de ambas técnicas[35]. A la vista de estos resultados se ha estudiado la combinación de AFI, NBI y endoscopia HD-WL dando lugar al Endoscopic trimodal imaging (ETMI) system, cuyos resultados fueron decepcionantes ya que aunque demostraron necesitar menor número de biopsias que la estrategia de biopsias aleatorias, su capacidad de detección de displasia no demostró ser superior a la de la endoscopia estándar. Nuevamente el uso de NBI supuso una reducción de la tasa de falsos positivos del 26%[36]. Así pues, como se demuestra en un reciente estudio prospectivo, AFI incluso siendo combinada con NBI o endoscopia HD-WL presenta una limitada precisión diagnóstica para la detección de displasia, lo que hace que su utilidad en la práctica clínica sea cuestionable[37]. En un intento de mejorar la precisión diagnóstica de AFI, esta se ha combinado con el uso de biomarcadores relacionados con la presencia de displasia (p53, Ciclina A, p16) mejorando la tasa de sensibilidad y especificidad para detección de displasia (100% y 85% respectivamente) y reduciendo en más de 4 veces el número de biopsias[38], si bien es cierto, que aunque esperanzadores, estos resultados deben ser confirmados en estudios posteriores.

Endomicroscopia laser confocal

La endomicroscopia laser confocal (ELC) es un sistema de imagen emergente que permite la visualización de la mucosa del tracto gastrointestinal «in vivo» y en tiempo real durante la realización de la endoscopia. Para llevar a cabo esta técnica se requiere la administración intravenosa de fluoresceina (3-5 mL al 10%), para posteriormente aplicar un haz azul de laser argón y detección la reflexión de de as áreas fluorescentes de la mucosa. Esta técnica consigue un aumento de imagen de 1000x lo cual permite realizar biopsia óptica. Ha demostrado ser una técnica segura, a pesar de la necesidad de administrar fluoresceina intravenosa, sobre más de 2000 pacientes[39].

Esta técnica se puede llevar a cabo mediante 2 dispositivos: mediante una sonda que se introduce a través del canal de trabajo del endoscopio (prove- ELC;pELC) o bien un dispositivo que tiene integrado el sistema de ECL en el endoscopio (integrate-ELC; iELC). El primero, pECL se combina con HD-WL, pero a pesar de ello su calidad de imagen es inferior a la obtenida con iELC, presentando este sistema también la ventaja de disponer del canal de trabajo para la introducción de fórceps. Sin embargo con iELC la maniobrabilidad de la punta del endoscopio se ve sensiblemente mermada[40].

Si nos centramos en su utilidad como técnica diagnóstica en el EB, la ECL presentó una alta tasa de sensibilidad y especificidad en torno al 90%[41], [42], con una alta tasa de acuerdo interobservador para la detección de displasia (k=0.72), viéndose incrementadas estas cifras a mayor experiencia del endoscopista[39]. En 2011, expertos en ECL establecieron la clasificación de Miami donde se recogieron las características diferenciales entre EB sin displasia, Displasia de alto grado y adenocarcinoma[43]. Un estudio multicéntrico llevado a cabo sobre 101 pacientes con EB en el que se comparaba la precisión diagnóstica de ELC, NBI y HD-WL, demostró como la combinación de ELC y HDWL fue más precisa que HD-WL de forma aislada[44]. Un reciente estudio multicéntrico sobre 192 pacientes comparó las estrategias de ELC+HD-WL+TB frente a HD-WL+RB. La primera opción presentó una capacidad diagnóstica de displasia de alto grado/carcinoma significativamente superior a la segunda (34% vs. 7%; p<0.001), incrementando la sensibilidad en la detección de neoplasia con respecto a la HD-WL del 40 al 96%. Un dato interesante de este estudio, es que en el 65% de los pacientes la ELC podría haber evitado la toma de biopsias. Sin embargo una limitación importante para la extrapolación de los resultados de este estudio a la práctica clínica, reside en que las exploraciones fueron realizadas en centros terciarios por endoscopistas expertos en ELC[45]. Otra de las limitaciones de esta técnica es la escasa superficie de mucosa que es capaz de analizar, lo cual puede llevar a error a la hora de tomar biopsias dirigidas. Esta circunstancia se puso de manifiesto en un estudio donde en 2 de 39 pacientes con displasia de alto grado, ECL + biopsias dirigidas fueron incapaces de detectar la lesión, siendo diagnosticado mediante biopsias randomizadas[46], [47].

Endocitoscopia

La endocitoscopia (EC) es una técnica que permite mediante una sonda que se introduce en el canal de trabajo, la captura de imágenes histológicas in vivo al igual que la ELC. Su utilidad en EB ha sido escasamente evaluada, tan sólo existe un estudio realizado sobre modelos in-vivo donde EC presentó una escasa precisión diagnóstica, siendo imposible valorar el 49% de las áreas previamente marcadas con magnificación[48]. Sin embargo recientemente se ha publicado un estudio en modelos exvivo analizando una clasificación histológica con este sistema de imagen que presenta unos resultados muy prometedores en las tasas de sensibilidad y especificidad, con cifras excelentes en el grado de acuerdo interobservador[49].

Conclusiones

Existe suficiente evidencia científica para poder afirmar que el estándar en la evaluación endoscópica del EB debe realizarse con endoscopia de alta definición combinada con el uso de cromoendoscopia (convencional o virtual). Tras la detección de lesiones sospechosas, el siguiente paso, en cuyo desarrollo nos encontramos inmersos, sería poder disponer de técnicas de imagen que fueran capaces de confirmar el diagnóstico de neoplasia sin necesidad de evidencia histológica, permitiendo el diagnóstico en tiempo real y toma de decisiones terapéuticas durante la realización de la endoscopia. Es también crucial el desarrollo de plataformas endoscópicas multimodales que permitan la detección y el tratamiento de las lesiones detectadas. Sin embargo aún queda camino por andar. Deben optimizarse y definirse las prestaciones de las técnicas ópticas emergentes, adecuar el coste para poder contar con dichas técnicas en la práctica clínica habitual y determinar si dichas técnicas deben estar disponibles en cualquier unidad de endoscopia, o, si bien, deben centralizarse en unidades de referencia para optimizar su manejo.

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Colangitis aguda secundaria a pólipo adenomatoso papilar en paciente con Síndrome de Gardner

Colangitis aguda secundaria a pólipo adenomatoso papilar en paciente con Síndrome de Gardner

Resumen

El síndrome de Gardner es una variante fenotípica del espectro de la poliposis adenomatosa familiar (PAF). Es un trastorno hereditario autosómico dominante en el que se desarrollan múltiples pólipos premalignos en el colon debido a la mutación del gen APC. En dicho síndrome, a los múltiples pólipos del colon, se asocian manifestaciones extracolónicas (pólipos gastrointestinales, tumores óseos o de tejidos blandos).

Mediante el siguiente trabajo hemos querido resaltar un aspecto importante del Síndrome de Gardner a raíz de una complicación poco frecuente del mismo, como es la posibilidad de desarrollar patología biliar derivada de los pólipos duodenales.

Palabras clave: colangitis, pólipo adenomatoso, Sd Gardner.

CORRESPONDENCIA

A. Martínez-Herreros

amartinezh@riojasalud.es

Introducción

La PAF y su variante fenotípica, el síndrome de Gardner, constituyen una infrecuente patología hereditaria autosómica dominante. Se caracterizan por el desarrollo de múltiples pólipos adenomatosos en el colon y en el recto, cuyo principal importancia radica en el elevado riesgo de transformación maligna. El desarrollo de dichos pólipos suele iniciarse en la segunda y tercera décadas de la vida para transformarse en malignos en la tercera o cuarta. Las manifestaciones fenotípicas de la PAF pueden ser muy variadas. Así, además de los pólipos colorrectales, pueden observarse manifestaciones extracolónicas como: pólipos gastrointestinales, tumores desmoides, quistes dermoides y epidermoides, hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina, anomalías dentarias y alteraciones óseas en los maxilares y en el esqueleto.

Presentamos el caso de una paciente con síndrome de Gardner que ingresó por colangitis aguda como manifestación clínica de la obstrucción de la vía biliar secundaria a un pólipo adenomatoso en la papila duodenal.

Caso clínico

Mujer de 43 años diagnosticada de Síndrome de Gardner, con colectomía total y sin seguimientos digestivos, que ingresó por dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, fiebre de 38ºC y coluria de una semana de evolución. No asociaba vómitos ni otra clínica acompañante.

En la exploración física destacaba ictericia cutáneomucosa, dolor a la palpación abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho, peristaltismo conservado y no presentaba signos de irritación peritoneal.

En la analítica de ingreso se evidenció amilasa 118 U/L, GOT 155U/L, GPT 192U/L, Br total 4.2 mg/dL. PCR 26, leucocitosis con desviación izquierda y coagulación normal. En la ecografía abdominal a su llegada a urgencias se observó la vía biliar intra y extrahepática dilatadas por lo que se realizó CPRM, confirmando la dilatación y visualizando una imagen en colédoco distal que podría corresponder con coledocolitiasis sin poder descartar otras causas; páncreas normal y vesícula alitiásica de paredes normales (Figura 1).

Figura 1

Colangiografía por RMN en la que se observa dilatación de la vía biliar intra y extrahepática.

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La enferma fue diagnosticada de colangitis y se inició antibioterapia intravenosa con Piperacilina-Tazobactam. Realizamos CPRE, observando en duodeno múltiples lesiones mucosas de aspecto velloso menores de 1 cm. En la teórica localización de la papila estaba presente una lesión plana de aspecto velloso de unos 3 cm de diámetro que impedía localizar el orificio papilar por lo que la exploración resultó fallida. Se tomaron biopsias de la lesión y el resultado anatomopatológico fue compatible con adenoma velloso.

Una gastroscopia posterior confirmó los hallazgos observados durante la visión endoscópica de la CPRE, observando además numerosos pólipos < 1 cm en segunda porción duodenal.

A los 7 días de tratamiento antibiótico intravenoso, con buena evolución de la colangitis, se realizó intervención quirúrgica consistente en colecistectomía y sección de vía biliar, resección parcial gástrica, duodenopancreatectomía cefálica y resección de dos primeras asas yeyunales. El análisis antomopatológico de los pólipos localizados en duodeno concluyó que se trataba de pólipos adenomatosos.

No se realizaron otros estudios del intestino delgado en ese momento.

Discusión

La colangitis ha sido una patología con gran morbilidad a lo largo de la historia. Entre las etiologías más frecuentes se encuentra la colecodolitiasis seguida de las neoplasias periampulares. Otras causas conocidas son las estenosis benignas de la vía biliar, colangitis posteriores a CPRE, Síndrome de Mirizzi o divertículos duodenales[1].

Sin embargo, en nuestro caso nos encontramos ante una presentación atípica de colangitis aguda en la que una paciente con Síndrome de Gardner presentó obstrucción de la vía biliar secundaria a un pólipo adenomatoso situado sobre la papila de Váter.

El síndrome de Gardner es una variante de la poliposis adenomatosa familiar (PAF) en el que, a los pólipos del colon, se asocian manifestaciones extracolónicas entre las que destacan los pólipos gastroduodenales y de intestino delgado, y una predisposición especial para el cáncer periampular y de tiroides[2]. Los pólipos duodenales adenomatosos pueden estar presentes en el 24-60% de los sujetos estudiados y suelen asentar en la segunda porción, cercanos a la papila[3].

La importancia de la vigilancia de dichos pólipos radica en la alta tasa de transformación maligna y la probabilidad de causar complicaciones secundarias a obstrucción de la vía biliar como colangitis o pancreatitis[4], [5]. La clasificación de Spiegelman para la adenomatosis duodenal puede ayudar a determinar los intervalos de seguimiento adecuados[6].

Se recomienda cirugía en adenomas múltiples (>20), o de tamaño >1 cm o con displasia grave; y la técnica más empleada es la duodenopancreatectomía cefálica. Los pólipos pequeños benignos se pueden retirar mediante técnicas endoscópicas aunque la recurrencia de los mismos es alta y suele ser maligna. Se han descrito algunos estudios sobre de resección endoscópica en pacientes seleccionados con pólipos únicos sobre la papila de Váter, concluyendo que puede ser una alternativa a la cirugía si se realiza por personal experimentado[7], [8].

En el caso presentado se optó por el tratamiento quirúrgico debido al tamaño del pólipo situado sobre la papila y el gran número de pólipos duodenales.

Conclusión

Los pólipos duodenales en pacientes son Síndrome de Gardner pueden conllevar complicaciones como son las obstrucciones del conducto biliar y pancreático por localización papilar de los mismos o la posibilidad de malignización.

Esto hace que tengan importante relevancia clínica, habiéndose recomendado un estudio implicando un diagnóstico precoz y un estrecho seguimiento.

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Quiste hidatídico primario de estómago

Quiste hidatídico primario de estómago

Resumen

La hidatidosis es una ciclozoonosis producida por cestodos del genero Echinococous, siendo la especie más frecuente la E. granulossus. Se trata de una enfermedad de gran interés económico y sanitario y está relacionada con la producción de ganado con infraestructuras sanitarias deficientes.

Existe una gran incidencia en perros, especialmente en los perros vagabundos.

En España en una enfermedad endémica en las comunidades de Aragón, Castilla y León, Castilla La Mancha y Extremadura.

Presentamos un caso clínico de hidatidosis de localización gástrica cuyo diagnóstico inicial presentó dificultad debido al tamaño del mismo.

Palabras clave: Quiste Hidatídico. Partes blandas. Músculo. Estómago.

CORRESPONDENCIA

M. B. Rodríguez-Sanz

T. 646.874.565

T. 983.243.718

brosanz@yahoo.es

Introducción

La hidatidosis es una enfermedad parasitaria de distribución mundial producida por helmintos del género Echinococcus, cuya especie E. granulossus es la que más frecuentemente afecta al ser humano.

Las localizaciones más frecuentes son hígado en el 70-80% y el pulmón en un 10%, otras localizaciones menos frecuentes son el peritoneo en el 2-25% que en su mayoría son secundarios a quistes que se rompen a la cavidad peritoneal[1], [2], retroperitoneal el 0.3-3%, músculo el 0.5-4%[3], [4], bazo un 2%, cerebro el 1.5%, páncreas un 0.2-2%[5], partes blandas el 1-4%[6]; siendo otras localizaciones como hueso, mama, estomago muy infrecuentes[7].

Caso clínico

Varón de 81 años con antecedentes de hipertensión arterial, síndrome depresivo y prostatectomía. Acudió a consulta por dolor en epigastrio y en hipocondrio derecho de carácter cólico y predominio postprandial de 1-2 meses de evolución. En la exploración física presenta masa abdominal palpable de 15-20 cm en mesogastrio y epigastrio no doloroso a la palpación y de límites imprecisos.

En las pruebas complementarias la analítica fue normal y serología para hidatidosis positiva. En la ecografía abdominal: colelitiasis, imagen quística que parece depender del segmento II-III del hígado de unos 15 cm y que desciende por cara anterior gástrica (Figura 1).

Figura 1

Ecografía: visualización de vesículas hijas.

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En TAC abdominal: presencia de quiste de 16×13 cm de diámetro que emerge de la cara anterior del estómago con vesículas hijas, compatible con quiste hidatídico. Colelitiasis (Figuras 2 y 3).

Figura 2

TAC Abdominal: corte sagital.

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Figura 3

TAC Abdominal: corte axial.

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El tratamiento fue inicialmente con Albendazol durante dos semanas y posteriormente tratamiento quirúrgico (Figuras 4 y 5) donde se evidencia un quiste hidatídico de gran tamaño de 15-18 cm parcialmente calcificado que emerge de la pared muscular de la cara anterior del cuerpo gástrico en la curvatura menor.

Figura 4

Quiste hidatídico que surge de la cara anterior gástrica.

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Figura 5

Quistoperiquistectomía total con sección de la capa muscular del estómago.

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Durante la intervención se realizó colecistectomía y quistoperiquistectomía total con sutura de la pared gástrica. La evolución del paciente fue favorable siendo dado de alta hospitalaria al séptimo día de la intervención. En el postoperatorio se completó tratamiento con Albendazol durante dos meses.

Discusión

Los seres humanos son huéspedes intermediarios, su infección es adquirida y accidental al ingerir alimentos contaminados. La mejora en las condiciones socioeconómicas e higiénicas ha conseguido reducir la incidencia de esta enfermedad endémica. La provincia de Ávila sigue teniendo una alta incidencia, mayor que en el resto de la Comunidad de Castilla-León[8].

Puede afectar cualquier órgano o tejido siendo la hepática y pulmonar las más frecuentes en un 80-90%. La localización gástrica y en músculo liso como el de nuestro caso es extremadamente raro siendo muy pocos los casos descritos en la literatura[7].

La sintomatología clínica que producen es variada dependiendo de la localización aunque generalmente suelen ser asintomáticos o con síntomas inespecíficos.

El diagnóstico se realiza mediante técnicas de imagen como ecografía, TAC y RMN. La confirmación diagnóstica se efectúa con la serología, actualmente se verifica mediante una combinación de hemaglutinación indirecta (IHA) y detección de anticuerpos indirectos con fluoresceína. La sensibilidad global es del 65-88%[9]. Si la afectación es de localización diferente a hígado y pulmón se recomiendan técnicas especiales como ELISA, Western Blot o PCR[10].

Entre las complicaciones del quiste hidatídico destaca la rotura del mismo provocando una reacción anafiláctica y la posibilidad de formación de nuevos quistes. Otro riesgo importante es la infección bacteriana secundaria del quiste que puede evolucionar hacia la formación de abscesos por infección de las vesículas hijas. Finalmente los quisten también se pueden calcificar.

El tratamiento de elección para esta enfermedad es la cirugía radical con exéresis total del quiste obteniendo una tasa de curación de hasta el 90%[11]. Previo a la cirugía se aconseja tratamiento médico con un antihelmíntico como el Mebendazol o el Albendazol, actualmente el más utilizado es el Albendazol durante dos semanas antes de la operación y posterior a la cirugía con varios ciclos para garantizar buenas tasa de curación; algunos autores incluyen el Prazicualtel al tratamiento médico[12].

Podemos concluir que los quistes hidatídicos es una patología vigente en la actualidad aunque con una incidencia cada vez menor y de hallazgo incidental. El tratamiento debe ser siempre quirúrgico con cirugía radical, sin embargo esto no siempre es posible.

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Tumor neuroendocrino en paciente con colitis ulcerosa

Tumor neuroendocrino en paciente con colitis ulcerosa

Resumen

Se describe el caso de un varón de 52 años con colitis ulcerosa (CU) de larga evolución al que se detecta una formación submucosa rectal la cual se extirpa tratándose de un tumor neuroendocrino carcinoide bien diferenciado.

No hay datos que demuestren la existencia de un riesgo aumentado de desarrollar tumores carcinoides en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Sin embargo, algunos datos sugieren que pudiera existir una asociación entre tumores carcinoides y enfermedad de Crohn.

Palabras clave: colitis ulcerosa, tumor neuroendocrino, tumor carcinoide,prevalencia.

CORRESPONDENCIA

B. Antolín-Melero

beatriz1235@gmail.com

Introducción

Las neoplasias neuroendocrinas constituyen un grupo heterogéneo. Se definen como neoplasias epiteliales con diferenciación predominantemente neuroendocrina. Son relativamente poco frecuentes aunque se ha observado un aumento de su incidencia en los últimos 30 años debido principalmente a una mejoría de las técnicas diagnósticas y a la mejor identificación de los casos. Aun así, los tumores carcinoides son tumores raros y se describen con poca frecuencia en el entorno de la EII. Esta asociación ha sido poco investigada.

Varón de 52 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas. Con antecedentes personales de interés de pancolitis ulcerosa de 21 años de evolución controlada con mesalacina oral y extirpación de pólipos hiperplásicos y de un adenoma sésil serrado tradicional con displasia de bajo grado del epitelio. En las últimas colonoscopias de control se describió una formación redondeada de aspecto submucoso de 5 por 7 milímetros de diámetro (Figura 1). Finalmente, con ecoendoscopia se corroboró a unos 6-8 centímetros del margen anal dicha lesión submucosa homogénea, hipoecogénica, bien delimitada, circunscrita a submucosa, de unos 6 por 9 milímetros de diámetro, que parecía provenir de la muscularis mucosae. Se realizó rectoscopia terapéutica elevándose la lesión con hidroxietilalmidón en solución isotónica y extirpándose de manera aparentemente completa dejándose ver fibras musculares (Figuras 2 y 3). En el estudio anatomopatológico describieron una pieza esférica de un centímetro de diámetro con dos terceras partes de su superficie revestidas por mucosa lisa y de color pardo con distintas intensidades. Al corte se observó un tejido amarillo y homogéneo constituyendo la parte central de la pieza. Los cortes histológicos evidenciaron pequeños grupos de células epiteliales monomorfas dispuestas en cordones y nidos entre las criptas y en la muscularis mucosae, que mostraron positividad para cromogranina y sinaptofisina.

Figura 1

Formación redondeada de aspecto submucoso de 5 por 7 milímetros de diámetro.

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Figura 2

Proceso de resección endoscópica de la lesión submucosa.

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Figura 3

Proceso de resección endoscópica de la lesión submucosa.

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La lesión asentaba en el estrato muscular sin alcanzar la serosa ni ulcerar la mucosa. Sus límites fueron netos sin invasión de luces linfáticas. Bordes de resección libres. Se realizó Ki67 que presentó baja actividad proliferativa con menos de 1% de células reactivas. Se trataba de un tumor neuroendocrino carcinoide bien diferenciado. Se realizó octreoscán y un TAC de control sin encontrar evidencias de extensión. La determinación de los niveles en sangre de cromogranina A fue normal.

Discusión

La EII se asocia a un incremento del riesgo de desarrollar tumores gastrointestinales dependiendo del tipo específico de EII, la extensión de la enfermedad y su localización. El adenocarcinoma de colon es el más frecuente, pero otro tipo de tumores tanto epiteliales como no epiteliales se han descrito; entre ellos, los tumores neuroendocrinos[1].

Los tumores neuroendocrinos gastrointestinales son poco frecuentes. Su frecuencia anual se encuentra en torno a 8,4 casos por cada 100000 habitantes[2]. La localización rectal es la segunda más frecuente con una incidencia anual de 0.86 casos por cada 100000 habitantes[3]. Este tipo de tumores se han clasificado en tumores neuroendocrinos bien diferenciados, carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados (definidos por la presencia de metástasis, infiltración de la muscular propia o invasión vascular) y carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados, los cuales, se subdividen en neoplasias de célula pequeña y célula grande. Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados y los carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados se incluyen dentro del término de tumores carcinoides. Los tumores carcinoides muestran positividad para sinptofisina y normalmente para cromogranina mientras que los carcinomas pobremente diferenciados lo muestran de manera infrecuente[4].

La mayoría de los tumores carcinoides son hallazgos incidentales en el curso de una cirugía a causa de la EII, por dicha razón, la incidencia real podría estar infraestimada. La enfermedad de Crohn parece tener un riesgo 14,9 veces mayor de desarrollar tumores carcinoides con respecto a la población general; pero actualmente, no hay ninguna evidencia epidemiológica acerca de una correlación significativa entre ambas enfermedades[5]. Se ha desarrollado una teoría que sugiere que citocinas proinflamatorias actúan a distancia estimulando a las células neuroendocrinas. Así, contribuirían a la proliferación e inducción de tumores carcinoides en segmentos libres de enfermedad a los 10 años de evolución de la misma[6].

EL tratamiento de elección para pacientes con un tumor carcinoide localizado es normalmente quirúrgico. En el caso de tumores de localización rectal, aquellos menores de 1 centímetro y confinados a la mucosa o submucosa el tratamiento de elección es la resección endoscópica[7]. Tumores de tamaño superior a 2 centímetros o invasivos se recomienda cirugía radical. El manejo de tumores entre 1-2 centímetros es controvertido[8]. Entre los principales factores pronósticos, además del tamaño del tumor y la profundidad de la invasión, se han identificado otros como el índice mitótico y la invasión linfovascular, los cuales, confieren peor pronóstico incluso en pacientes con tumores de pequeño tamaño y superficiales[9].

Por otro lado, las neoplasias neuroendocrinas distintas de los carcinoides se han observado principalmente en zonas de mucosa inflamada y se ha planteado la hipótesis de que la inflamación crónica podría ser responsable del desarrollo de displasia pancelular afectando a células epiteliales, células de Paneth, células caliciformes y células neuroendocrinas. Hasta la fecha no hay estudios que hayan demostrado si existe una asociación real[10].

Recientemente, el papel de la cromogranina A en el diagnóstico de tumores neuroendocrinos en pacientes con EII ha sido cuestionado ya que sus niveles plasmáticos podrían estar elevados en respuesta a la inflamación y a la elevación de los niveles de TNF- alfa. Desde el punto de vista clínico, los niveles de cromogranina A deben ser tenidos en cuenta en aquellos pacientes en los que se sospecha la presencia de un tumor neuronendocrino ya que actualmente se trata de una patología más frecuente de lo que previamente se creía[11].

En conclusión, los datos disponibles no apoyan un aumento del riesgo de desarrollar tumores carcinoides en pacientes con EII pero hay datos que sugieren asociación entre enfermedad de Crohn y tumores carcinoides desencadenada por la presencia de una inflamación prolongada[12].

BIBLIOGRAFÍA

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XXVI Reunión de la Sociedad Castellano – Leonesa de Hepatología 27 – 28 mayo 2016 (Salamanca)

XXVI Reunión de la Sociedad Castellano – Leonesa de Hepatología 27 – 28 mayo 2016 (Salamanca)

 

Deficiencia de ACOX2: un nuevo defecto genético que interrumpe el metabolismo peroxisomal de los ácidos biliares y predispone al daño hepatocelular

Oscar Briz1 3, Felipe Jiménez1 3, Marta Alonso1, María J. Monte1 3, Elisa Herráez1 3, Josep M. Argemi2 3, Jesús Prieto2 3, José J.G. Marín1 3

1Hepatología Experimental y Sectorización de Fármacos (HEVEFARM), Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), Universidad de Salamanca.

2Departamento de Medicina, Clínica Universidad de Navarra, Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA), Universidad de Navarra.

3Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd).

Antecedentes

Los defectos genéticos en la síntesis de ácidos biliares causan enfermedades raras caracterizadas por acumulación de especies moleculares de ácidos biliares minoritarios y/o de metabolitos intermediarios, algunos de ellos con capacidad hepatotóxica.

Objetivo

Investigar el caso de un varón adulto joven con hipertransaminasemia persistente de causa no identificada, cuyos síntomas y signos clínicos hacían sospechar una alteración en el metabolismo de los ácidos biliares.

Métodos y resultados

El análisis por HPLC-MS/MS del suero y la orina reveló la existencia de niveles extremadamente bajos de ácidos biliares normales en comparación con 5 sujetos sanos (suero: 0,06±0,01 μM vs. 4,68±0,61 μM; orina: 0,07±0,02 μM vs. 1,18±0,13 μM), junto a evidencias de la presencia, en forma tauro-conjugada, de un metabolito intermediario en la síntesis de ácido cólico, el ácido trihidroxicolestanoico (THCA), lo que se confirmó por determinación de “masa exacta” mediante HPLC-TOF. A partir del ADN del paciente se amplificaron y se secuenciaron los exones de las enzimas potencialmente responsables de la acumulación de este metabolito. Se encontró una mutación en homocigosis (c.673C>T, exón 6, gen ACOX2) que ocasiona un cambio de aminoácido (p.Arg225Trp) en la enzima peroxisomal ACOX2 implicada en el acortamiento de la cadena lateral del THCA. El estudio genético de la familia reveló que los padres son heterocigotos para esta mutación y su única hermana es homocigótica para la mutación y también presenta perfiles anormales de ácidos biliares en suero similares a los de su hermano y una historia de la elevación de transaminasas tras el tratamiento con fármacos anti-inflamatorios. Para estudiar las repercusiones funcionales se clonó la ORF silvestre de ACOX2 y se generó la variante mutada (mutACOX2) por mutagénesis dirigida. Utilizando vectores lentivirales se expresó ACOX2 y mutACOX2 de forma estable en células de hepatoblastoma humano HepG2. Los estudios de WB e IF mostraron que la mutación no afecta al tamaño de la proteína ni a su localización subcelular en el peroxisoma. En células incubadas con THCA, la sobre-expresión de ACOX2 potenciaba la producción de ácido cólico y otorgaba una marcada protección contra el estrés oxidativo y la reducción de la viabilidad celular inducidas por THCA. Por el contrario, la sobreexpresión de mutACOX2 no protegía a las células de los efectos tóxicos del THCA ni potenciaba su biotransformación en ácido cólico.

Conclusión

Este es el primer caso descrito de deficiencia en la actividad de la enzima peroxisomal ACOX2, en cuyo gen se ha identificado una mutación que en homocigosis produce una alteración funcional en la vía de síntesis de ácidos biliares con acumulación de metabolitos hepatotóxicos, lo que justifica la hipertransaminasemia en los pacientes afectados. La identificación de las bases moleculares de este trastorno constituye un paso esencial para la elección del mejor tratamiento de estos pacientes.

Evaluación en ciego del test lipidómico owliver para el diagnóstico de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD)

Miriam Pérez-Cormenzana1, Mayte Arias3, Ibon Martínez-Arranz1, Rocío Aller2, Javier Crespo3

1ONE WAY LIVER, S.L., Parque tecnológico de Bizkaia, Derio, España.

2Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España.

3Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla (IDIVAL), Santander, España.

Introducción

La enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD) es la hepatopatía crónica más frecuente en la mayoría de los países desarrollados. NAFLD comprende desde la esteatosis simple hasta la esteatohepatitis (NASH), pudiendo evolucionar a cirrosis y hepatocarcinoma.

La elevada prevalencia de la enfermedad, junto con los distintos inconvenientes y limitaciones de la biopsia hepática, hacen necesaria la búsqueda de métodos no invasivos para el diagnóstico de NAFLD y distinción entre sus estadios.

Objetivo

Validar en ciego el test OWLiver en una cohorte de pacientes biopsiados.

Método

El test OWLiver, desarrollado con el suero de una cohorte de 467 pacientes clasificados histológicamente como hígado normal (90), esteatosis (246) y NASH (131), permite discriminar entre hígado normal y NAFLD con AUROC = 0.90 [sensibilidad (se) = 0.98; especificidad (sp) = 0.78] y entre esteatosis y NASH con AUROC = 0.95 (se = 0.83; sp = 0.94). Se evaluó este test en ciego, en el suero de una cohorte de 105 individuos con biopsia hepática evaluada mediante NAS Score.

Resultados

Edad media 46,79 ± 11,82 años, índice de masa corporal 38,52 ± 10,54 Kg/m2. 99 de los 105 pacientes fueron correctamente diagnosticados (exactitud 94,3%, AUROC = 0,90), no diagnosticándose correctamente 4 pacientes NAFLD y 2 sanos.

De entre los individuos con NAFLD, 84,3% (AUROC = 0,84) fueron correctamente diagnosticados como esteatosis o NASH, no diagnosticándose correctamente 10 pacientes con NASH y 3 con esteatosis.

Conclusiones

El test OWLiver discrimina con elevada exactitud entre los distintos estadios de NAFLD, por lo que se presenta como una herramienta no invasiva útil para el diagnóstico y seguimiento de esta patología.

Eficacia del tratamiento libre de interferón en la práctica clínica real en pacientes con hepatitis crónica C con y sin cirrosis

Ester Badía1, Huáscar Ramos1, Pedro Linares2, María Isabel Martín3, Carolina Almohalla4, Francisco Jorquera2, Isidro García5, Mónica Vásquez6, Pilar Conde7, Begoña Álvarez2, Guillermo Karpman8, Visitación Gozalo1, Sara Lorenzo9, Judith Gómez1, Diana Joao2, Marina de Benito4, Lourdes Ruiz9, Felipe Jiménez3, Federico Sáez-Royuela10

1Hospital Universitario de Burgos, Burgos.

2Complejo Asistencial Universitario León, León.

3Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca.

4Hispital Universitario Río Hortega, Valladolid.

5Complejo Asistencial de Palencia, Palencia.

6Hospital Santos Reyes, Aranda del Duero.

7Complejo Asistencial de Zamora, Zamora.

8Hospital El Bierzo, Ponferrada.

9Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid.

10Hospital Universitario de Burgos, Burgos. Asociación Castellano y Leonesa de Hepatología (ACYLHE).

Introducción

Actualmente, ya se están utilizando pautas de tratamiento de la hepatitis crónica C (HCC) con agentes antivirales directos (AAD) libres de interferón (IFN) de demostrada eficacia en los ensayos clínicos. Existen todavía pocos datos que demuestren su eficacia en la práctica clínica real, sobre todo en los pacientes más difíciles de curar, como los cirróticos.

Objetivo

Conocer si existen diferencias en la práctica clínica entre los pacientes con HCC con o sin cirrosis en cuanto a las pautas y la eficacia de los tratamientos con AAD libres de IFN.

Métodos

Estudio multicéntrico, descriptivo, observacional y prospectivo realizado en Castilla y León, en el que se incluyeron consecutivamente 410 pacientes tratados con AAD libres de IFN desde el 1/12/2014 hasta el 31/8/2015. Se excluyeron 9 casos al no disponer del dato de fibrosis. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, IMC, genotipo, fibrosis basal, tratamiento previo, pautas y duración de tratamientos, uso de ribavirina (RBV), respuesta viral (RV) a las 4 semanas de inicio de tratamiento (RV4; n=376), RV sostenida en las semanas 4 (RVS4; n=301) y 12 (RVS12; n=189) tras finalizar el tratamiento. El estadio de la fibrosis (no F4/ F4) se determinó mediante elastografía de transición (372 pacientes, con valor de corte para F4 de 12,5 kPa), biopsia y/o ecografía (29 pacientes).

Resultados

Se analizaron los resultados preliminares de 401 pacientes, 153 (38,2%) sin y 248 (61,8%) con cirrosis. No había diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la edad, sexo, IMC, o presencia de IL28B CC. Habían recibido tratamiento previo 76 (49,7%) de los no cirróticos y 166 (66,9%) de los cirróticos (p=0,0006). Las combinaciones de fármacos más utilizadas en los pacientes sin cirrosis frente a cirrosis fueron sofosbuvir (SOF) + ledipasvir: 28,8% frente a 16,5% (p=0,0036) y paritaprevir + ombitasvir + dasabuvir: 27,5% frente a 11,3% (p=0,0001). En los cirróticos predominó la asociación simeprevir (SMV) + SOF: 54,4% frente a 22,2% en no cirróticos (p=0,0001). El uso de RBV y la prolongación del tratamiento a 24 semanas fue más frecuente en los cirróticos frente a los no cirróticos: 48,8% frente a 33,3% (p=0,0024) y 14,1% frente a 3,9% (p=0,0011), respectivamente. No se encontraron diferencias significativas en los porcentajes de RV4 (no-cirrosis 76,2%, cirrosis 65,3%), ni RVS4 (no-cirrosis 98%, cirrosis 91%), ni RVS12 (no-cirrosis 98%, cirrosis 89,2%), aunque parece observarse una tendencia a una menor respuesta en los pacientes cirróticos, que deberá confirmarse cuando se complete el seguimiento.

Conclusiones

En esta cohorte de pacientes con HCC tratados con AAD libres de IFN, los pacientes con cirrosis han recibido con mayor frecuencia SMV + SOF, tratamientos de 24 semanas y asociación de RBV. Las tasas de RVS4 y RVS12, de alrededor del 90%, han sido menores que en los no cirróticos, aunque sin diferencias significativas con los datos disponibles hasta este momento.

Tratamientos antivirales de acción directa para el VHC: nueva era de eficacia y seguridad

Sara Romero Moreno, Marina de Benito Sanz, Marta Cimavilla Román, Cristina Pérez García, Carolina Almohalla, Félix García Pajares, Gloria Sánchez Antolín.

Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid.

Introducción

La Hepatitis C (VHC) es la causa más frecuente de cirrosis hepática en el mundo occidental. En el último año, la aparición de nuevos antivirales de acción directa (AAD) han mejorado la tasa de respuesta viral sostenida (RVS) y la seguridad del tratamiento.

Objetivo

Conocer la eficacia y la seguridad de los distintos tratamientos antivirales de acción directa en un grupo de pacientes tratados en un hospital terciario.

Material y Métodos

Estudio retrospectivo, descriptivo, se incluyen los primeros 98 pacientes tratados para VHC en nuestro Centro con AAD. Se recogió edad, sexo, AAD, duración, datos analíticos pretratamiento, final de tratamiento y a las doce semanas postratamiento, RVS, mortalidad y aparición de hepatocarcinoma a lo largo del tratamiento.

Resultados

98 pacientes con edad media 58,78 (SD 11,5). El 44,9% fueron tratados con SIMEPREVIR-SOFOSBUVIR, el 28,5% con VIEKIRAX-EXVIERA, EL 26,5% CON SOFOSBUVIR-LEDIPASVIR y el 1% con VIEKIRAX. El 5.3% de los pacientes eran F0-1, el 16.8% F2, el 21,1% F3 y el 53,7% F4. En el 9.6% de los pacientes se detectaron varices esofágicas. El 94% de los paciente fueron genotipo 1, (67.3% 1b), y el 5.1% genotipo 4. Hubo diferencias significativas entre los datos basales, al final del tratamiento y a las 12 semanas postratamiento en la Bilirrubina y transaminasas (p<0.001), pero no en la albúmina, INR ni creatinina. La hemoglobina fue significativamente menor al final de tratamiento pero no hubo diferencias entre la basal y a las 12 semanas. La RVS global fue de 97.6%. No hubo mortalidad ni se detectó aparición de hepatocarcinoma. Todos los pacientes fueron tratados 12 semanas. Existió fracaso de AAD en 2 pacientes naive, F2 y F4. 11 pacientes presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento, todos leves.

Conclusiones

La eficacia de los AAD para VHC es muy elevada. En nuestra serie la RVS fue del 97.6% con cualquier combinación. Se observaron diferencias significativas en los valores de bilirrubina, GOT y GPT basales, al final del tratamiento y a las 12 semanas postratamiento.

Déficit de lipasa ácida lisosomal ¿Un único caso en la comunidad de Castilla y León?

Cristina Pérez García1, Marta Cimavilla Román2, Raúl Torres Yuste2, Marina de Benito Sanz2, Javier Santos Fernández2, Irene Peñas Herrero2, Carolina Almohalla Álvarez2.

1Servicio de Medicina Interna. HURH. Valladolid.

2Servicio de Digestivo. HURH. Valladolid.

Introducción

La enfermedad por déficit de lipasa ácida lisosomal es una entidad sistémica rara, autosómica recesiva. Se caracteriza por acumulación de ésteres de colesterol y triglicéridos en el hígado, bazo, intestino, arterias y otros órganos, produciendo arterioesclerosis, esteatosis y evolución a cirrosis. La causa es el descenso o nula actividad de la lipasa ácida lisosomal, codificada por el gen LIPA. Según la actividad de dicho enzima varía la gravedad de las manifestaciones clínicas.

Métodos

A tenor de la remisión de un paciente diagnosticado de esta enfermedad en el Hospital de la Paz, por cambio de domicilio, se realiza una revisión de la literatura a este respecto y se recaban datos de este caso clínico.

Resultados

Se describe el caso clínico, iniciando el estudio genético del paciente y de sus familiares. Se propone un algoritmo diagnóstico de sospecha de esta entidad así como una revisión de las nuevas técnicas diagnósticas propuestas.

Conclusiones

La enfermedad por déficit de lipasa ácida lisosomal es una enfermedad rara (1/40000 a 1/300000). Si bien su forma más agresiva debuta en la infancia con una alta tasa de letalidad, existe una forma más larvada en adolescentes y adultos que suele pasar desapercibida, ya que se confunde fácilmente con otras entidades como la hipercolesterolemia familiar o el hígado graso no alcohólico, lo que provoca un infradiagnóstico de esta entidad. Debería ser sospechada en pacientes sin sobrepeso, con hepatomegalia y elevación de las enzimas de citolisis asociado a esteatosis y dislipemia con valores bajos de colesterol HDL. Actualmente existe un tratamiento sustitutivo, la sebelipasa alfa, una lipasa ácida lisosomal recombinante humana.

Con esta revisión, se pretende tener en cuenta el diagnóstico de esta enfermedad para poder mejorar su tratamiento y evitar complicaciones futuras.

Programa de acceso precoz a atención especializada para pacientes diagnosticados de Hepatitis C sin seguimiento

Javier Santos Fernández1, Ramón Sánchez Ocaña2, Soledad Sancudo3, García Pajares2, Carolina Almohalla Álvarez2, Marina de Benito Sanz2, Irene Penas Herrero2, María Antonia Vallecillo Sandi2, Marta Cimavilla Román2, Raúl Torres Yuste2, Araceli Tejedor4, Ana María Blanco Ledo5, Gloria Sánchez Antolín2

1Unidad de Hepatología. Hospital U. Rio Hortega.

2Unidad de Hepatología. Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid.

3Servicio de Admisión. Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid.

4Dirección de Enfermería. Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid.

5Dirección Médica. Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid.

Introducción

La infección por el virus de la hepatitis C es un problema sanitario de primer orden con una prevalencia entre 1,6 y 2,6% en nuestro medio. Sin embargo, se sabe que existe un grupo importante de pacientes que a pesar de haber sido diagnosticadas por serología de VHC positivo, por diferentes motivos, no están siendo controladas por médicos especialistas, sino que permanecen en atención primaria, sin acceso a control y tratamiento.

Objetivos

Detectar pacientes con serología positiva para el virus de la hepatitis C diagnosticados en Atención Primaria sin control en consulta de hepatología.

Material y Métodos

En el programa de gestión de pacientes de SACYL para Atención Primaria(MEDORA), obtuvimos los datos de filiación de pacientes diagnosticados de «Hepatitis C». Cruzamos dichos datos con la base de PCR positivas para VHC del laboratorio de virología de nuestro Hospital. Detectamos 218 pacientes antiVHC POSITIVO sin confirmación por PCR de VHC y por tanto no valorados en la Unidad de hepatología. Pusimos en marcha una consulta de acceso precoz para estos pacientes. En la consulta inicial se realizaba historia clínica, exploración y fibroscan, y en la misma visita, analítica con PCR, genotipo e IL-28b. A todos los pacientes se les realizo informe de la situación de su enfermedad, se inició tratamiento si indicado, y se realizó́ encuesta de satisfacción al finalizar el proceso. No acudieron a la consulta, o fueron no aptos por distintos motivos un total de 62 pacientes. Presentamos los resultados de los 156 pacientes que han finalizado el proceso.

Resultados

De los 156 pacientes con antiVHC positivo, 79(50.5%) presentaban VHC PCR NEGATIVA. De ellos, 43 eran pacientes tratados hace años con RVS (27.5%) y 36 (23.5%) con negativización espontanea de la PCR. En 77 pacientes (49.5%) la PCR fue positiva, y de ellos: 26 Genotipo 1a, 34 Genotipo1b, 1 Genotipo 1c, 3 Genotipo 2, 5 Genotipo 3, 5 Genotipo 4 y 3 genotipo no valorable. El Fibrosa medio de los pacientes PCR + fue 10.2+/-8.01 frente a 6.2+/-4.1 en aquellos con PCR negativa. Las diferencias entre ambos grupos alcanzaron la significación estadística (p<0.05). Los pacientes subsidiarios de tratamiento, con Fibrosis superior a F2 (Fibroscan >7,6) fueron el 26.4%(41 pacientes). La encuesta de satisfacción de los pacientes mostro que al 82,6% les sorprendió la iniciativa de la Unidad y la satisfacción global con la consulta fue de un 9,5 sobre 10.

Diagnóstico de carcinoma hepatocelular en nuestro centro (HCUV) en un período de 5 años (2010-2014)

Natalia Mora, Beatriz Antolín, Carla Tafur, Edel Berroa de la Rosa, Guillermo González Redondo, Sara Gómez de la Cuesta, José Manuel González Hernández.

Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid.

Introducción

El carcinoma hepatocelular (CHC) está mostrando una incidencia creciente en los últimos años, y es la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo. En relación con la detección temprana del mismo, el objetivo de nuestro trabajo es describir el diagnóstico del CHC en nuestro Centro a lo largo de 5 años.

Métodos

Estudio retrospectivo. Se revisó la historia de 72 pacientes cuya codificación diagnóstica fue de CHC entre el año 2010 y el año 2014 en nuestro Centro. 58 pacientes se incluyeron en el estudio. Se recogieron variables demográficas, clínicas, método diagnóstico, características del tumor, tratamiento y supervivencia.

Resultados

Entre enero de 2010 y diciembre de 2014 fueron diagnosticados un total de 58 pacientes con CHC. Las características principales fueron: varones el 70.7%, edad 68 años (41-89). Principales etiologías: enolismo 46.4%, VHC 38.6%, VHC + OH 12.1%, VHB 10.5%, CBP 3.4%. Clasificación Child al diagnóstico: A en el 57.9%, B en el 31.6% y C en el 10.5%. Diagnóstico de confirmación: por imagen en el 56.9% de los casos y en el resto, mediante biopsia hepática. El 55.2% de los pacientes presentaba 1 nódulo único al diagnóstico; el 8.6 %, 2 nódulos; el 6.9 %, 3 y 4 nódulos respectivamente; y el 22.4%, incontables nódulos. El 61.7% de los pacientes presentaba un ECOG performance status de 0, y el estadiaje del tumor de acuerdo con la clasificación BCLC fue: el 36.8%, estadío A; el 28.1%, B; el 8.8%, C; y el 26.3%, D. Principales tratamientos aplicados: 25.5% TACE; 36.4% paliativo; 18.2% RF; 10.9% cirugía; 5.5% evaluación para TOH; 3.6% sorafenib. El 75.4% de los pacientes fue diagnosticado fuera del programa de cribado del CHC. En el 71.4% de los pacientes diagnosticados dentro del programa de cribado, la etiología era VHC (p< 0.05). Los pacientes no incluidos en el programa de cribado fueron en su mayoría hombres (p<0.05), el tamaño del nódulo principal fue mayor (p<0.05) y tuvieron una supervivencia menor (p<0.05).

Conclusiones

En nuestro Centro, observamos que en los pacientes diagnosticados dentro del programa de cribado, la etiología era VHC en una proporción significativamente mayor que en otras etiologías.

En los pacientes diagnosticados fuera del programa de cribado, la etiología era alcohólica en una proporción significativamente mayor que en otras etiologías.

En los pacientes diagnosticados fuera del programa de cribado, el nódulo principal es de mayor tamaño, y la supervivencia es significativamente menor, como cabía esperar.

Estudio de la incidencia y factores predictores de disfunción renal crónica postrasplante hepático en Castilla y León

Marta Cimavilla Román, Raúl Torres Yuste, Javier Santos Fernández, Marina de Benito Sanz, Luz Andrea Loza Vargas, Rebeca Amo Alonso, Ana Yaiza Carbajo López, Ramón Sánchez Ocaña, Eva Muñoz Conejero, Carolina Almohalla, Irene Peñas, Gloria Sánchez Antolín.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

Introducción

La disfunción renal crónica (DRC) postrasplante hepático (posTOH) es una complicación que oscila entre el 25 y el 45% a los 10 años. Aunque el mejor control de los factores asociados parecen haber hecho disminuir la incidencia, no hay muchos estudios que lo demuestren.

Objetivo

Conocer la tasa de DRC y su factores asociados en un grupo de pacientes trasplantados hepáticos en los últimos 14 años.

Material y Métodos

Estudiamos retrospectivamente la evolución de 386 pacientes trasplantados desde noviembre 2001 hasta 31 diciembre de 2013. Estudiamos la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) con MDRD-4 pretrasplante (preTOH), el peor valor en el postoperatorio inmediato (POI), al tercer mes, al año, cinco y diez años posTOH. Consideramos DRC si TFG<60 mL/min/1,73m2. Además recogimos los niveles medios de inmunosupresión en los mismos periodos del estudio.

Resultados

Hubo un 78% de varones, la edad media fue 54,2±9,3. La etiología más frecuente fue alcohólica(41,4%) seguida del VHC (29,1%). Los niveles medios de Tacrolimus (TAC) y Ciclosporina (CyA) en el primer mes fueron 9,6±3,6 ng/mL y de 142,6±71,3 ng/mL y a los 10 años 4,5±1,7 ng/mL y 60,8±35,5 ng/mL respectivamente. La tasa de DRC posTOH fue 22,8% a los 5 y del 18,1% a los 10 años posTOH. En el análisis bivariante la edad y el sexo femenino y la TFG<60 mL/min/1,73 m2 preTOH, en el POI, al 3er mes y a 1 año posTOH, se asociaron al desarrollo de DRC a los 5 y 10 años. Cuando TFG<30 preTOH, POI, al tercer mes y al año postrasplante, el riesgo de DRC a los 5 años fue mayor que con disfunción renal más leve. El análisis multivariante mostró que la TFG<60 en el POI y al año posTOH, tenían un riesgo de DRC de 4,6 y 4,9 a los cinco y de 3,5 y 4,5 a los diez años respectivamente. La presencia de TFG<60 preTOH, se asoció a mayor mortalidad. Los niveles de TAC>10 ng/mL al mes y de CyA>150 ng/mL al 6º mes posTOH fueron factores asociados al desarrollo de DRC a los 5 años.

Conclusiones

La tasa de DRC a cinco y diez años en nuestra serie es menor que las publicadas en nuestro entorno. La edad, el sexo femenino, la presencia de disfunción renal preTOH, en el postoperatorio inmediato, al tercer mes y al año postrasplante son factores de riesgo de DRC. La presencia de disfunción renal pretrasplante se asocia a mayor mortalidad. Los niveles de TAC >10 en el primer mes posTOH o de CyA>150 al 6º mes se asocia a mayor tasa de DRC.

Eficacia y seguridad del tratamiento libre de interferón en pacientes con Hepatitis crónica C Mayores de 65 años

Rut Pereda García, Gadea Hontoria Bautista, Belén Bernad Cabredo, Ester Badía Aranda, Huscar Alexis Ramos, Cristina Fernández Marcos, Judith Gómez Camarero, Manolo Jimenez Moreno, Federico Saiz Royuela.

Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

Introducción

Las terapias de la hepatitis crónica C (HCC) con antivirales directos (AAD), libres de interferón, presentan mayor eficacia con menor tasa de efectos adversos (EA). Ello posibilita el tratamiento de pacientes de edad avanzada, con baja tolerancia y pocas posibilidades de repuesta con la terapia tradicional y de los que existen escasos estudios con AAD.

Objetivo

Evaluar la eficacia y la seguridad, de los AAD, en pacientes de edad avanzada con HCC.

Método

Análisis prospectivo de los pacientes diagnosticados de HCC >65 años, tratados mediante AAD en el Hospital Universitario de Burgos.

Resultados

Analizamos los datos de 25 pacientes; media de edad 72 años (65-82), 13 >70 años (52%), 17 mujeres (68%). Mayoría genotipo 1 (96%, [13% subtipo 1a, 84% 1b]. Solo 5 (20%) habían recibido tratamiento previo. Hasta el 69% de los pacientes presentaba alguna comorbilidad asociada; HTA (64%), DM (36%) y 28% neoplasia previa. Medicación concomitante más utilizada: diuréticos 40% (tiazidas 80%, espironolactona 20%), e IBP 10%. Otros fármacos: IECA y betabloqueantes (12%). Entre los pacientes diabéticos: ADO (44%), Insulina (44%) y terapia combinada (11%).

14 pacientes (56 %) presentaban fibrosis F4, con un valor medio de 15,7 kPa (3-43), 12 en estadio A de child y 2 estadio B. 3 de los pacientes cirróticos (27%) tenían varices esofágicas, 6 (43%) hipoalbuminemia, 6 (43%), plaquetopenia <100.000.

Las combinaciones de AAD más empleadas fueron: 3D (32%), SOF/SMV (28%), SOF/LDV (28%), SMV/ DCV (2%) y SOF/DCV (4%). Además, 36% de los pacientes recibió RBV. Todos recibieron tratamiento 12 semanas. 23 pacientes (92%) alcanzaron RVS12, 12 de los cirróticos (86%) y 11 de >70 años (85%).

3 de los 25 pacientes, todos cirróticos, presentaron algún EA grave; en 1 se suspendió el tratamiento. No se produjo ningún fallecimiento.

Conclusión

Los pacientes de edad avanzada con HCC tiene frecuentemente comorbilidades y están polimedicados. A pesar de ello, la eficacia de los AAD es elevada (>90%) y comparable a la de los pacientes de menor edad. Los EA son frecuentes, pero solamente graves y obligan a suspender el tratamiento en los cirróticos.

Estudio de prevalencia de serología anti virus de la Hepatitis C en la población de Valladolid área Oeste

Torres Yuste R1, Calvo Anton B2, Almohalla Álvarez C1, Ramos C3; Amo Alonso R1; Loza Vargas A1, Cimavilla Román M1, De Benito Sanz M1, Santos Fernández J1, Carbajo López A1, Sánchez Antolín G1

1Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario Rio Hortega, Valladolid.

2Servicio Análisis Clínico. Hospital Universitario Rio Hortega, Valladolid.

3Servicio Microbiología. Hospital Universitario Rio Hortega, Valladolid.

Introducción

La OMS estima que a nivel mundial el 2.8% de la población está infectada por VHC. En Europa constituyen un total de 14 millones de personas y muchos de ellos no son conocidos. En España el porcentaje de infectados oscila entre el 1.6 y el 2.6% de la población.

Objetivos

Conocer la prevalencia de marcadores serológicos positivos de VHC en el área de Valladolid oeste y detectar los rangos de edad de mayor prevalencia de cara a valorar el coste-beneficio de realizar screening poblacional.

Material y Métodos

El estudio se realizó en 2000 pacientes consecutivos que acudieron al servicio de urgencias de nuestro Centro que precisaron extracción analítica. Se realizó estudio de serología VHC mediante Inmunoanalisis Quimioluminiscente de Microparticulas Anti-HCV (CMiA) en un analizador Architect de Abbott. Posteriormente se realizó test de confirmación mediante HCV quantitative test COBAS® TaqMan® versión 2.0 de Roche.

Resultados

De los 2000 pacientes el 47,25% fueron varones. La edad media fue 59.58 +/-21.66 años y el rango intercuartílico de 36 años. Se detectó antiVHC positivo en 46 pacientes, es decir, la prevalencia fue del 2.3%. En el grupo de pacientes seropositivos, la proporción de varones fue 54.34%, mayor a la del total y la media de edad 64.80 años +/-18.10, también superior a la de la población atendida en el servicio de urgencias. La mayor parte de los pacientes estuvieron entre 41 y 70 años (25 pacientes) (Figura 1). Al comparar la distribución por grupos de edad entre la población global y la seropositiva, vemos que se acumularon la mayoría de los casos entre 41 y 70 años. Estamos pendientes de la confirmación por PCR de los pacientes positivos.

Conclusiones

La prevalencia de anticuerpos contra el VHC en nuestra área es del 2.3%, superior a algunas áreas de España. La mayor parte de los pacientes se concentran entre 41 y 70 años.

Tratamiento con Sofosbuvir en pacientes con el filtrado

M Jiménez1, L Moteserín1, N Reyes1, G Molina1, D Viso1, L Rodríguez1, L Vaquero1, E. Gutiérrez2, E. García-Morán3, B Álvarez-Cuenllas1, P Linares1, F Jorquera1

1Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario Rio Hortega, Valladolid.

2Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Rio Hortega, Valladolid.

3Servicio Análisis Clínicos. Hospital Universitario Rio Hortega, Valladolid.

Introducción

El sofosbuvir (SFV) es un fármaco clave en el tratamiento de la infección crónica del VHC pero no se conocen muchos datos sobre la seguridad de este fármaco en individuos con enfermedad renal crónica (ERC) grado 3, es decir, con FGR entre 30 y 60 ml/min/m2.

Objetivos

Describir las características de los pacientes con FGR entre 60 y 30 ml/min/m2 que recibieron tratamiento con SFV, analizando la evolución del FGR durante y después del tratamiento.

Método

Se investigaron los pacientes que recibieron tratamiento antiviral basado en SFV y de ellos se identificaron aquellos que presentaban FGR basal entre 60 y 30 ml/min/m2. Se recogieron variables demográficas (sexo y edad), analíticas (urea, creatinina, FGR y carga viral) basales, en la semana 4 del tratamiento, al final del tratamiento y 12 y 24 semanas después de acabar el mismo; genotipo; pauta de tratamiento; tratamientos previos; fibroscan basal y comorbilidades.

Resultados

Se obtuvieron 7 pacientes (5 mujeres, 2 hombres) con un FGR de entre 60 y 30 ml/min/m2 de un total de 159 pacientes tratados con esquemas de AAD basados en SFV. Los genotipos fueron 1a en un paciente y 1b en los seis restantes. El 28,6% eran cirróticos (fibroscan >14 kPa) y la mayoría era naive (6 pacientes). 5 recibieron tratamiento con sofobuvir y ledipasvir y 2 sofosbuvir y simeprevir. Todos los pacientes con carga viral disponible en las semanas 12 y 24 habían alcanzado la RVS. Los pacientes presentaron de media una edad de 71,3 años (±8,6), fibroscan de 13,3 (±5,4), creatinina basal de 1,19 (±0,28), creatinina final de 1,30 (±0,44), FGR basal de 50,4 (±8,2) y FGR final de 45,9 (±11,0). La diferencia entre el FGR basal y al final del tratamiento mostró significación estadística (p<0,05), mientras que no ocurrió entre el FGR basal y a las 24 semanas del tratamiento (p=1).

Conclusiones

Aunque existen muy pocos pacientes con FGR entre 60 y 30 ml/min/m2 que recibieron AAD basados en SFV, debemos usar este fármaco con precaución en pacientes con ERC grado 3 y monitorizar de forma estrecha la función renal durante el tratamiento y al final del mismo.

Impacto de la polimedicación en el tratamiento antiviral VHC en la era de los antivirales acción directa

João Matías, D1, Linares, P1, Gutiérrez, E2, Jiménez, M1, Vaquero, L1, López-Cuesta, D1, Fernández, N1, Monteserín, L1, Reyes, N1, Molina, G1, Jorquera, F1

1Servicio de Aparato Digestivo de Complejo Asistencial Universitario de León

2Servicio de Farmacia de Complejo Asistencial Universitario de León

Introducción

Las comorbilidades de pacientes VHC hacen que la polimedicación adquiera gran importancia por la posibilidad de interacciones. La recogida exhaustiva de fármacos y productos de herbolario es una estrategia obligada para planificar el tratamiento antiviral. Vigilar interacciones es indispensable para evitar efectos adversos o pérdida de eficacia.

Objetivo

Analizar variables demográficas y polimedicación en población VHC tratada con antivirales de acción directa (AAD) en Hospital de León. Conocer el impacto de la polimedicación en respuesta al tratamiento.

Métodos

Se analizaron los pacientes con AAD desde Enero hasta Noviembre 2015. Se evaluaron variables epidemiológicas, fibroscan, tratamiento antiviral, co-medicación, cambios en tratamiento y efectos adversos. Se han utilizado la web de la Universidad Liverpool, la guía clínica EASL y la oficina de farmacia como ayudas para valorar interacciones. Se eligió una u otra pauta terapéutica en función de potenciales interacciones.

Resultados

En este período, hay 202 pacientes tratados. La edad media 55,8+ 12,61 años, 61,4% varones. El fibroscan medio es de 16,04 kPa, son F4 48%, 17,3% F3 y 25,2% F2. El genotipo más prevalente es el 1b,59%, seguido del 1a (29,2%), 3(8,4%) y 4 (9,9%). 60,9% ha recibido terapia antiviral previa. Se ha utilizado sofosbuvir + ledispavir en 39,6% (20,3% con ribavirina), la combinación ombitasvir/paritaprevir/ritonavir+dasabuvir en 29,7% (con ribavirina, 13,4% y sin dasabuvir, 3,5%); sofosbuvir + simeprevir 15,8%, sofosbuvir+daclatasvir 12,9%, sofosbuvir + ribavirina en restante 2%. Respecto a tratamientos concomitantes, los grupos farmacológicos más frecuentes son IBP (27,2%) e IECA’s/ARAII (17,8%), seguidos de antidepresivos (12,4%), antiagregantes/ anticoagulantes (11,4%), antidiabéticos orales (10,9%), B-bloqueantes (8,9%), calcioantagonistas (7,4%), inmunosupresores (5%), hipolipemiantes (5%) y antipsicóticos (4%). El promedio de medicamentos utilizados por cada paciente es de 2,44 fármacos. 50,5% tomaba 3 o más fármacos, 19% de ellos más de 5, habiendo pacientes hasta con 11 fármacos. En 7,9% se cambió o se suspendió la comedicación. La ribavirina se suspendió en 2,5% casos por anemia. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre la necesidad de hacer cambios y el tipo de tratamiento antiviral (p=0,81). Los efectos secundarios más frecuentes son astenia en 17,3% de los casos; cefalea 6,9%; prurito 4%; aumento transaminasas 2% y depresión 1,5%. Sin embargo, en sólo 2 ocasiones se ha tenido que suspender el tratamiento por efectos adversos, un caso de depresión con ideas de suicidio y otro por infecciones respiratorias de repetición.

Conclusiones

El grado de polifarmacia es elevado en un porcentaje significativo de nuestros pacientes. Los pacientes polimedicados deben someterse a control estricto, vigilando posibles interacciones y efectos adversos. Establecer una estrategia terapéutica en función de las potenciales interacciones, hace que el tratamiento antiviral sea seguro y bien tolerado.

Inmunosupresión en el trasplante hepático: descripción de las pautas actuales y repercusiones en la evolución postrasplante

Carolina Navas Aller, Eva Muñoz Conejero, Ramón Sánchez-Ocaña, Irene Peñas Herrero, Marta Cimavilla Román, Raúl Torres Yuste, Félix García Pajares, Carolina Almohalla, Gloria Sánchez Antolín.

Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid.

Introducción

El rechazo fue un factor limitante para el éxito del trasplante hepático hasta el descubrimientode Ciclosporina en el año 1980. Desde entonces la aparición de nuevos fármacos han mejorado progresivamente la supervivencia del trasplante.

Objetivo

Describir la tasa de rechazo agudo en trasplantados hepáticos y la tasa de complicaciones precoces postrasplante.

Material y Métodos

Estudio retrospectivo observacional, incluyendo pacientes sometidos a un primer trasplante hepático de donante cadáver en el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid desde Septiembre 2011 hasta Diciembre 2013.

Resultados

Se identificaron 104 pacientes, se excluyeron 9 por retrasplante. Se incluyeron 95 pacientes: 82,1% varones. La edad media fue 58,8 años (SD 9,6). La etiología fue enólica (48,4%), VHC (11,6%), VHB (3,3%), VHC y enolismo (18,9%), VHB y enolismo (1%) y otras causas (16,8%). Dentro de las indicaciones un 45,3% fue por hepatocarcinoma, 3,1% Child B, 35,8% Child B-C y 7,4% Child C. La tasa de rechazo agudo según sospecha clínica y analítica, fue de 11,6 % (11/95 pacientes) y la tasa de rechazo agudo biopsiado de 4,2% (4/95). Con el diagnóstico de rechazo se observó una elevación en los valores de transaminasas y Bilirrubina total, existiendo diferencias significativas con la media del grupo (p ≤ 0.05). El tratamiento del rechazo produjo una mejoría en las alteraciones analíticas. Respecto a las complicaciones durante el ingreso, un 70,7 % desarrollaron insuficiencia renal, un 35,2 % presentó HTA, un 42,8 % diabetes mellitus, un 41,3 % presentó infecciones ya sea clínicamente o mediante detección por cultivos de vigilancia, un 38,5 % complicaciones neurológicas y un 67,4% complicaciones respiratorias.

Conclusiones

La disfunción renal postrasplante fue la complicación más frecuente, seguida de la diabetes postrasplante y de las infecciones. El rechazo agudo fue una complicación poco frecuente. El tratamiento del rechazo produjo una mejoría en las alteraciones analíticas.

Análisis de mortalidad y sus causa de una serie de pacientes trasplantados hepáticos

Loza Vargas A., Amo Alonso R.; Benito Sanz M., Santos Fernández J., Asensio E., Pérez Saborido B., Barrera Rebollo A., Almohalla Álvarez C., García Pajares F., Sánchez Antolín G.

Hospital Universitario Rio Hortega.Valladolid.

Introducción

El trasplante hepático es desde hace más de 20 años una terapéutica eficaz para las enfermedades terminales hepáticas. Si bien las supervivencias publicadas han mejorado en las últimas décadas, el análisis de las causas de mortalidad puede ayudar a identificar los factores asociados y mejorar su control.

Objetivo

Analizar la curva de supervivencia del grupo de pacientes trasplantados en nuestro Centro desde su apertura (2001) hasta 2014. Valorar si la edad de los pacientes trasplantados influye en la supervivencia. Estudiar las causas de mortalidad de nuestra serie.

Material y métodos

Se incluyeron en el estudio 463 pacientes trasplantados desde 2001 hasta 2014. Retrospectivamente se estudiaron edad, etiología de la cirrosis, la causa de muerte registrada en la base de datos. El análisis de supervivencia al mes, a uno, tres y 5 años se realizó con el método de Kaplan Meier.

Resultados

La tasa de supervivencia acumulada de la serie fue de 79%, 70 y 64% al primer tercer y quinto año, sin diferencias estadísticamente significativas con la serie de española del Registro Español de Trasplante Hepático (RETH). Se objetivo una tendencia a mayor mortalidad de los pacientes mayores de 65 años frente a los menores (media 83,48 meses, respecto a 115), sin diferencias estadísticamente significativas. El alcohol sigue siendo la etiología más frecuente como indicación de trasplante (41.5%) en nuestra serie seguida del virus de la hepatitis C (28.7%). Hubo diferencias estadísticamente significativas en mortalidad de los pacientes trasplantados por IHAG, retrasplante, HIV y Hepatocarcinoma respecto al resto de indicaciones. La media de supervivencia global fue de 101.8 meses, la del grupo de etiología enólica 101,846 y la del grupo VHC positivo 104,4 meses, sin diferencias estadísticas respecto a la supervivencia entre los tres grupos a diferencia de lo publicado previamente por otros grupos. Creemos que este resultado se debe a una alta tasa de tratamiento de la hepatitis C en fases precoces en nuestro grupo, se estima mejoras en la supervivencia tras la aprobación de los antivirales de acción directa de segunda generación.

Conclusiones

La supervivencia de nuestra serie de pacientes es comparable a la media española publicada en el RETH. La mortalidad asociada al hepatocarcinoma, retrasplante, y HIV, fue superior respecto a la media de la serie. Los pacientes mayores de 65 años no presentaron diferencias significativas en tasas de mortalidad respecto a pacientes menores de 65. La principal causa de mortalidad, en nuestra experiencia es la recidiva de la enfermedad de base. En nuestra serie no existen diferencias en mortalidad de los pacientes trasplantados por el virus de la hepatitis C respecto a los No Virus C.

Prevención de la Hepatitis A y B en pacientes inmunodeprimidos

José Luis Mendoza García1, Mar Jiménez Rodríguez1, Ana Haro Pérez1, Fco. Javier Rubio Gil1, Felipe Jiménez Vicente2, Paz Rodríguez Pérez1

1Servicio de Medicina Preventiva. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

2Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

Introducción

La hepatitis A (VHA) y B (VHB) son infecciones prevenibles mediante vacunación. En los pacientes que están siendo tratados con terapia inmunosupresora se debe realizar un cribado para conocer su situación inmunológica frente a estos virus mediante la determinación de una serología. Es necesario conocer la tasa de respuesta a la vacunación en nuestros pacientes ya que la eficacia de la vacuna frente a VHB suele ser menor en estos grupos de riesgo.

Método

Se incluyeron a los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) y Hepatopatía crónica, tratados con terapia inmunosupresora, que fueron remitidos a la consulta del Servicio de Medicina Preventiva del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca entre los años 2012 y 2015. Los marcadores serológicos de VHA y VHB fueron evaluados, y la vacuna se administró a los pacientes con serología negativa, a los 0,1 y 6 meses en hepatitis B y 0-6 en Hepatitis A. La respuesta inmune positiva a la vacunación frente a VHB se definió como la aparición de valores protectores de anticuerpos (Ac-HBs de ≥10 mUI/ml) e IgG VHA positiva.

Resultados

Se incluyeron 223 pacientes, de los cuales el 64,1% (n=143) precisó vacunación frente al VHB y el 32% (n=46) frente a VHA. Los pacientes incluidos en el programa de vacunación tenían una edad media de 47 ± 13 años, y el 52% era del sexo femenino. La tasa de respuesta a la vacunación frente a VHB fue de 88,1% y del 98% frente a VHA. De los 17 pacientes (11,9%) que no alcanzaron valores protectores de anticuerpos frente a VHB, el 71% fueron mayores de 40 años.

Conclusiones

Resulta imprescindible evaluar la presencia de marcadores de infección del VHA y VHB en todos los pacientes con terapia inmunosupresora y en aquéllos con serología negativa, es importante iniciar la vacunación cuanto antes para conseguir así una respuesta protectora.

Resistencias a nuevos tratamientos antivirales en Hepatitis por VHC

Marina de Benito Sanz, Javier Santos Fernández, Marta Cimavilla Román, Raúl Torres Yuste, Carolina Almohalla Álvarez, Gloria Sánchez Antolín.

Servicio de Digestivo. HURH. Valladolid.

Introducción

Los nuevos tratamientos contra el VHC están produciendo unos resultados excelentes con gran tasa de curaciones. Estos fármacos suelen ser bien tolerados en la mayoría de los pacientes produciendo escasos efectos secundarios, habitualmente leves como astenia, insomnio, dispepsia, etc.

Sin embargo, existe cierto número de pacientes en los que no se logra negativizar la carga viral o bien ésta vuelve a hacerse positiva tras finalizar el tratamiento. También existen casos en los que los tratamientos deben interrumpirse precozmente por efectos secundarios graves o debido a otros eventos adversos. El objetivo de nuestro trabajo fue conocer la tasa de resistencia al tratamiento con los nuevos AAD en nuestro centro.

Material y Métodos

Incluimos en el estudio a 273 pacientes tratados con AAD desde 2014 hasta 2016, seleccionamos a todos los pacientes en los que a la semana 12 postratamiento presentaban PCR positiva y a aquellos que a lo largo del tratamiento la positivizaron. Se analizan dentro de cada tipo de tratamiento el número de fracasos. Recabamos datos clínicos de los pacientes como comorbilidades, medicación concomitante, causa del fracaso y complicaciones; así como datos analíticos pre y post tratamiento. Finalmente, se analizan las opciones de retratamiento y la nueva respuesta en cada caso.

Resultados

del tratamiento la positivizaron. Se analizan dentro de cada tipo de tratamiento el número de fracasos. Recabamos datos clínicos de los pacientes como comorbilidades, medicación concomitante, causa del fracaso y complicaciones; así como datos analíticos pre y post tratamiento. Finalmente, se analizan las opciones de retratamiento y la nueva respuesta en cada caso.

Como causas no virológicas de interrupción precoz del tratamiento (4 pacientes) destacan 2 éxitus por múltiples complicaciones además de la causa hepática y 2 casos de interrupción por efectos secundarios graves.

Con esta revisión se pretenden tener en cuenta las posibles resistencias y reacciones adversas a estos fármacos y plantear retratamientos ante estos casos.

Conclusiones

Las resistencias a los nuevos antivirales son escasas (5.12%), produciéndose la mayoría de ellas en pacientes con comorbilidades como trasplantados (8 de 14), insuficiencia renal (4 de los 14) o enfermedades autoinmunes (3 de los 14). En un 90% de los fracasos virológicos son repuntes de carga viral tras negativizarse durante el tratamiento. En la mayoría de estos pacientes se producen buenas respuestas posteriormente con otras opciones de tratamiento.

Eficacia en vida real del tratamiento de la Hepatitis C con los nuevos antivirales de acción directa

Jiménez Jurado A, Jiménez Vicente F, Martín Arribas MI, González San Martín F, Martínez Moreno J, Calabuig Mazzola VK, Marcos Prieto HM, Rodríguez Pérez A.

Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Instituto de Investigación Biosanitaria de Salamanca (IBSAL).

Introducción

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es una de las principales causas de hepatopatía crónica. Con los nuevos antivirales de acción directa (AAD) se alcanzan en los estudios de registro tasas de respuesta viral sostenida (RVS) mayores del 90%, sin usar interferón (INF), minimizando los efectos adversos (EA). Actualmente existen pocos estudios que valoren la eficacia de estos tratamientos en vida real.

Objetivo

Analizar la eficacia en vida real del tratamiento con los nuevos AAD en pacientes con hepatitis crónica C (HCC).

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de 114 pacientes tratados con los nuevos AAD desde el 19 de diciembre de 2014 hasta el 28 de Octubre de 2015 en la Unidad de Hepatología del Hospital Universitario de Salamanca.

Resultados

se incluyeron 74 varones (64,9%) y 40 mujeres (35,1%) con edad media de 56 ± 9 años. Habían recibido tratamientos previos 73 (64%), 66 (90,4%) con INF pegilado y Ribavirina (RBV) y 7 (9,6%) con triple terapia. Distribución por genotipos (G): G1a (22,8%), G1b (53,5%), G2 (4,4%), G3 (9,6%) y G4 (9,6%). Distribución por grado de fibrosis: F0-F1 (12,3%), F2 (17,5%), F3 (15,8%) y F4 (54,4%). Los tratamientos utilizados fueron: ombitasvir/paritaprevir/ritonavir (PTV/r) + dasabuvir ± RBV (31,6%); PTV/r + RBV (2,6%); sofosbuvir (SOF) + ledipasvir ± RBV (20,2%); SOF + RBV (5,2%); SOF + simeprevir ± RBV (24,6%); SOF + daclatasvir ± RBV (15,8%). Recibieron RBV el 49,1% de los pacientes.

La duración del tratamiento fue de 12 semanas en 88 pacientes (77,19%), 24 semanas en 22 pacientes (19,3%), 8 semanas en 3 pacientes (2,6%) y 16 semanas en 1 paciente (0,9%).

Presentaron RVS 113 pacientes (99,12%). En G1 la RVS fue del 98,98% y en G2, G3 y G4 del 100%. Los EA fueron leves en la mayoría de los casos, y sólo 1 paciente abandonó el tratamiento a las 12 semanas (programado para 24) por una vasculitis leucocitoclástica (aunque presentó RVS).

Conclusiones

El tratamiento de la hepatitis crónica C con las diferentes combinaciones de AAD en vida real fue muy eficaz y bien tolerado, con RVS en todos los pacientes en G2, G3 y G4 y entorno al 99% en G1.

Síndrome metabólico postrasplante hepático en Castilla y León

Félix García-Pajares, Javier Santos Fernández, Marina de Benito Sanz, Raúl Torres Yuste, Marta Cimavilla Román, Ana Carbajo López, Irene Peñas Herrero, Ramón Sánchez-Ocaña, Manuel González Sagrado, Gloria Sánchez-Antolín.

Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

Introducción

El Síndrome Metabólico postrasplante hepático (SMPT) es excepcional en el paciente cirrótico, pero es una importante causa de morbimortalidad a medio y largo plazo postrasplante.

Objetivos

1) Estudiar la frecuencia, evolución y repercusión del SMPT en la supervivencia de los pacientes trasplantados hepáticos.

2) Evaluar los factores de riesgo más importantes en la aparición del SMPT.

3) Evaluar la contribución de los diversos componentes del SM (tanto pretrasplante como postrasplante hepático) en la evolución y supervivencia de los pacientes trasplantados en nuestro centro.

Material y métodos

Diseño del estudio: Observacional, descriptivo, longitudinal, retrospectivo y de incidencia.

Población: Se realizaron 415 trasplantes en 386 pacientes. Se analizaron 204 pacientes con seguimiento mínimo de 5 años.

Se incluyeron todos los pacientes que fueron sometidos a un primer trasplante y que tuvieron un seguimiento mínimo de 1 año.

Se excluyeron aquellos con retrasplante, con trasplante de otro órgano y/o con seguimiento inferior a un año.

Resultados

La edad media fue de 54,2±9,3, mediana 55, rango 20-69. Hubo 301 varones (78%) y 85 mujeres (22%). Las etiologías fueron las siguientes: 40% alcohólica, 30% VHC, 6% VHB, 5% CBP, 6% Re-TOH y 13% Miscelánea. La indicaciones fueron: CHILD B-C 52%, CHC 33%, Insuficiencia hepática aguda 5%, Miscelánea 10%.La presencia de síndrome metabólico fue de 10% al trasplante; 30% al año del trasplante y de 38% a los 5 años.

La existencia de Síndrome metabólico no incide en la mortalidad de los pacientes con una supervivencia del 70% a los 5 años frente al 80% de supervivencia de los que no lo presentan (p=0.667). En el análisis de regresión logística las variables relacionadas con el SM a los 5 años fueron: obesidad pretrasplante y al año postrasplante, diabetes pretrasplante y al año postrasplante, HTA al año postrasplante e hipertrigliceridemia al año postrasplante. En base a estas variables elaboramos un modelo con significación estadística (p<0,001) y con porcentaje de explicación del 78,4% de tener SM a los 5 años.

Conclusiones

En nuestro centro la incidencia de SM a los 5 años postrasplante es ligeramente inferior a lo publicado. Los factores de riesgo más relacionados son la obesidad y la diabetes, tanto pretrasplante como al primer año postrasplante. Dado que es una causa de morbi y mortalidad a largo plazo y está en aumento, constituye un reto terapéutico en las Unidades de Trasplante Hepático para la mejora de los resultados de supervivencia.

Supervivencia tras el trasplante hepático en HURH

Ana Yaiza Carbajo López, Marta Cimavilla Román, Raúl Torres Yuste, Marina De Benito Sanz, Javier Santos Fernández, Rebeca Amo Alonso, Andrea Loza Vargas, Eva Conejero Muñoz, Félix García Pajares, Ramón Sánchez Ocaña, Gloria Sánchez Antolín.

Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

Introducción

El trasplante hepático es actualmente el tratamiento de elección en las hepatopatías agudas o crónicas cuando se agoten otras alternativas terapéuticas y la esperanza de vida estimada al año sea inferior a la que se prevea con el trasplante. Según datos del RETH la supervivencia tras el trasplante está en torno a 85% al año, y casi el 60% a los 10 años.

Objetivo

Evaluar la supervivencia en nuestro hospital y comparar los resultados con las series publicadas. Analizar las principales causas de mortalidad. Conocer si existen diferencias en cuanto a supervivencia en función del sexo, edad, etiología o indicación del trasplante.

Material y métodos

Estudio retrospectivo. Se incluyeron 359 pacientes a los que se les realizó un TOH en el HURH entre el 20/10/2001 y el 31/12/2013. Se excluyó a los pacientes con seguimiento postrasplante inferior al año, y a los retrasplantes.

Resultados

Las indicaciones del trasplante fueron: cirrosis descompensada (51,8%), hepatocarcinoma (33,9%), fallo hepático fulminante (5,5%), otras indicaciones (8,7%). La supervivencia de nuestra serie: 84% al año, 68% a los 5 años y 51% a los 10 años. La supervivencia media fue de 58,2 ± 44,8 meses, con un rango entre 0 y 164,7 meses. Las causas de mortalidad son: hepática(37,1%), recidiva tumoral (18,9%), neoplasias de novo (15,2%), infecciones (8,3%), causas cardiovasculares (4,5%) y miscelánea (15,9%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas al analizar la mortalidad por grupos de edad, sexo ni etiología.Los pacientes trasplantados por cirrosis por VHC tuvieron una media de supervivencia similar a los trasplantados por otras etiologías. En cuanto a la indicación del trasplante, la supervivencia fue mejor para los trasplantados por cirrosis descompensada, siendo la peor para el CHC.

Conclusiones

La supervivencia de nuestra serie fue del 84% al año, del 68% a los 5 años y del 51% a los 10 años, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas con los datos del RETH.

En nuestra serie la primera causa de mortalidad es la hepática (37,1%), al igual que en el RETH; destacando en segundo lugar las muertes por causa oncológica.

No se encontraron diferencias significativas en la supervivencia en función del sexo, edad, etiología e indicación del trasplante.

Tips: indicaciones y complicaciones inmediatas (2012-2016)

Hontoria Bautista G, Bernad Cabredo B, Pereda García R, Fernández Marcos C, Martínez Aldea J, Gómez Camarero J, Badía Aranda E, Ramos Rosario R, Puebla Maestu A, Jiménez Moreno M. A, Sáez-Royuela F.

Hospital Universitario de Burgos.

Introducción

La hipertensión portal (HTP) es la situación hemodinámica que se asocia a las principales complicaciones de la cirrosis hepática. El shunt transyugular intrahepático portosistémico (TIPS) es un tratamiento consolidado para manejar complicaciones derivadas o asociadas a la HTP.

Objetivo

Describir las principales indicaciones y complicaciones de los TIPS realizados en un hospital de tercer nivel.

Métodos

Estudio descriptivo de los pacientes con hipertensión portal que requirieron de la realización de TIPS desde marzo de 2012 hasta abril de 2016, de forma urgente o programada, en el Hospital Universitario de Burgos. Se incluyen pacientes derivados de otros centros.

Resultados

Se realizaron 24 TIPS en 22 pacientes con una edad media de 61,8 años, 16 (70,8%) eran hombres. Las indicaciones fueron: HDA recidivante por varices en 16 (66,7%), ascitis refractaria en 5 (20,8%), gastropatía por HTP en 1 (4,2%), reducción del tamaño de las varices previa resección quirúrgica de carcinoma esofágico en 2 (8,3%). Fueron 10 (41,7%) los TIPS realizados de forma urgente, todos indicados por HDA.

La etiología de la hipertensión portal fue la cirrosis hepática. La causa más frecuente de cirrosis fue la enólica (73,9%).

Hubo complicaciones en 11/24 (45,8%), 3 presentaron trombosis (12,5%) y 7 pacientes (29,2%) fallecieron en el siguiente mes.

De los 16 TIPS indicados por HDA, 12 (75%) se han seguido en nuestro centro: 5 (41,7%) fallecieron, 4 (33,3%) no volvieron a presentar episodios de HDA y en 3 (25%) recidivó la HDA.

Aquellos cinco indicados por ascitis, 4 (80%) se han seguido en nuestro centro: 2 fallecieron y 2 obtuvieron buen control.

Conclusiones

La principal indicación de TIPS en nuestro hospital es la HDA por varices.

El TIPS tiene una no desdeñable tasa de complicaciones y de mortalidad.

Se consiguió un control de la HDA en el 57,1% y de la ascitis en el 100% de los pacientes que no fallecieron y fueron seguidos en nuestro centro.

Tratamiento de la Hepatitis crónica C (HCC) con regímenes libres de interferón. Cohorte Acylhe en vida real.

Huáscar Ramos1, Ester Badía1, Pedro Linares2, María Isabel Martín3, Carolina Almohalla4, Francisco Jorquera2, Isidro García5, Mónica Vásquez6, Pilar Conde7, Begoña Alvarez2, Guillermo Karpman8, Visitación Gozalo1, Sara Lorenzo9, Judith Gómez1, Diana Joao2, Marina de Benito4, Lourdes Ruiz9, Felipe Jiménez3, Federico Sáez-Royuela1

1Hospital Universitario de Burgos.

2Complejo asistencial universitario de León.

3Complejo asistencial universitario de Salamanca.

4Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid.

5Hospital Río Carrión, Palencia.

6Hospital Santos Reyes, Aranda de Duero.

7Hospital de Zamora.

8Hospital del Bierzo, Ponferrada.

9Hospital Clínico Universitario, Valladolid.

Introducción

Los estudios de registro incluyen pacientes muy seleccionados y en ocasiones sus resultados son difícilmente extrapolables a la población general, de ahí la importancia de los estudios de cohorte en vida real. Los nuevos antivirales de acción directa (AAD) para el tratamiento HCC, alcanzan, en los estudios de registro, tasas de respuesta viral sostenida (RVS) >90%, sin necesidad de usar interferón, minimizando los efectos adversos.

Objetivo

Describir el manejo de los pacientes con HCC a tratamientos con AAD libres de INF en la práctica clínica.

Material y métodos

Estudio multicéntrico, descriptivo, observacional y prospectivo que analiza 468 pacientes con HCC tratados con tratamientos libres de INF desde el 1/12/2014 al 31/8/2015, en 9 hospitales de Castilla y León (terciarios y comarcales), valorando la eficacia y seguridad.

Resultados

Características generales: 68% varones, con edad media de 55 años, 78% con genotipo 1, 71% con polimorfismo CT de la IL28B, con una media de fibrosis medida por elastografía de transición de 19 kilopascales y 62% pretratados. En general, las combinaciones más utilizadas: SOF + SMV: 41,5%; SOF + LDV: 21,5%; PTV/r + DSV: 17,6%; SOF + DCV: 13,2%.

Según genotipo, la combinación más usada en G1 y G4 fue SOF + SMV (47% y 57%, respectivamente) y en G3 y G2 SOF + DCV (78,6% y 50% respectivamente).

La mayoría de pacientes G1, G3 y G4 (89,7%, 63,4% y 88,6% respectivamente) se trataron durante 12 semanas y 58% de los G2 durante 24 semanas.

Se añadió RBV en un 43,5% de los pacientes. La curación virológica se consiguió en las siguientes tasas:

Genotipo 1: SOF + SMV +/- RBV: 90%; SOF + LDV +/- RBV: 100%; SMV + DCV sin RBV: 100%; SOF + DCV sin RBV: 100%; OBT/r/PPV +/- RBV: 83%; SOF + LDV +/- RBV: 100%.

Genotipo 2: SOF + RBV: 100%; SOF + DCV +/- RBV: 100%.

Genotipo 3: SOF +DCV +/-R: 87%; SOF + RBV: 100%; SOF + LDV +/- RBV: 100%.

Genotipo 4: SMV + SOF: 88%; SOF + RBV: 100%; SOF + LDV: 100%. En este genotipo, otras combinaciones están pendientes de valorar RVS12.

Conclusiones

La combinación de tratamiento libre de INF más utilizada ha sido la asociación de SOF con SIME con o sin RBV.

Las pautas de tratamiento, no han mostrado hasta el momento importantes problemas en el manejo de los pacientes, con pocos efectos secundarios y la mayoría transitorios o leves, sin apenas necesidad de su interrupción.

Con la asociación de AAD la mayoría de los pacientes se han beneficiado de una pauta corta de 12 semanas de tratamiento.

Un gran porcentaje de los pacientes no necesitó el uso de RBV, evitando los efectos secundarios derivados de su uso.

Según resultados preliminares, parece que las nuevas terapias libres de IFN presentan una alta tasa de respuesta en nuestros pacientes (los resultados finales se presentarán en el congreso).

Utilidad de los índices analíticos para valoración de Fibrosis Hepática en Hepatitis Virus C

N Reyes, L Monteserín, G Molina, M Jiménez, D Viso, L Vaquero, L Rodríguez, E Gutiérrez, E García-Morán, B Álvarez-Cuenllas, P Linares y F Jorquera.

Complejo Asistencial Universitario de León.

Introducción

La valoración de la fibrosis hepática, especialmente mediante test no invasivos, es necesaria para la prescripción de los nuevos antivirales de acción directa (AAD) en el tratamiento de la infección por virus hepatitis C (VHC). El método más utilizado es la elastografía de transición o FibroScan, aunque no se encuentra disponible en todos los hospitales.

Objetivo

Comparar la utilidad de los índices analíticos obtenidos fácilmente en la práctica clínica (APRI, FIB-4, Forns, Guci y Lok score) con la elastografía. Los objetivos secundarios eran comprobar las diferencias entre estos índices tras alcanzar respuesta viral sostenida (RVS) a la semana 12 post-tratamiento y comparar la variación del valor de la elastografía antes y después del tratamiento.

Métodos

Se diseñó un estudio retrospectivo que incluía todos los pacientes infectados por VHC y que han sido tratados con los nuevos AAD en nuestro hospital desde diciembre 2014 hasta diciembre 2015 y que contaban con una medición exitosa de la fibrosis mediante elastografía, antes y 12 semanas post-tratamiento con RVS. Se recogieron los valores de AST, ALT, GGT, colesterol, plaquetas e INR para calcular los correspondientes índices al inicio de tratamiento y 12 semanas después de su finalización.

Resultados

Se incluyeron 148 pacientes, 66,4% varones, edad media 57,2 años. El genotipo más prevalente fue 1b (50,3%). 144 (97,3%) tenían RVS a las 12 semanas. En todos los casos, un aumento del valor del FibroScan conlleva a un aumento progresivo significativo del valor medio de cada índice (APRI, Forns, Lok y FIB-4 p<0,001 y Guci p=0,001).Todos los índices redujeron su valor medio cuando se compararon diferencias entre valor basal y semana 12 RVS. Hubo una variación en la media de -3,9 kPa (16,8 a 12,9) en los pacientes con RVS a las 12 semanas.

Conclusiones

APRI, FIB-4, Forns, Guci y Lok score presentan una buena correlación predictiva de la fibrosis hepática comparada con la elastografía Pueden ser usados cuando el FibroScan no se encuentre disponible para evaluar la necesidad de los nuevos tratamientos de VHC y su respuesta final.

Validación de las recomendaciones de Baveno VI para el cribado endoscópico de varices esofágicas en el Hospital de León

N Reyes, M Jiménez, G Molina, L Monteserín, D Viso, L Vaquero, L Rodríguez, E Gutiérrez, E García-Morán, B Álvarez-Cuenllas, P Linares y F Jorquera.

Complejo Asistencial Universitario de León.

Introducción

El consenso de Baveno VI recomienda que los pacientes con rigidez hepática <20 kPa y plaquetas > 150.000 tienen un riesgo muy bajo de presentar varices de gran tamaño y puede evitarse el cribado con gastroscopia.

Objetivo

Hemos tratado de validar esta recomendación en nuestro centro en los pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada para determinar la exactitud de esta recomendación.

Métodos

Se diseñó un estudio retrospectivo de todos los pacientes a los que se les realizó un fibroscan desde enero 2013 hasta abril 2016, cuya rigidez hepática media fue > 12kPa, se recogieron los valores de plaquetas y si se había realizado gastroscopia con indicación de cribado de varices en el periodo de la realización del FibroScan.

Resultados

Se recogieron un total de 401 pacientes con valor de FibroScan compatible con F4, hombres 277 (68,6%), edad media 60,3 años, etiología viral 52,4%, rigidez hepática media 25,6kPa. A 234 (58,4%) se les realizó gastroscopia de cribado, 83 (43.4%) presentaron varices y 12 (5,1%) varices de gran tamaño. A 40 (17,1%) de los que se les realizó gastroscopia tenían plaquetas >150.000 y FS <20kPa, ninguno tuvo varices de gran tamaño. Los criterios del Baveno VI tuvieron una especificidad de 80,6% y un VPP de 93,7% para prever la ausencia de varices de gran tamaño.

Conclusiones

Aplicando las recomendaciones del Baveno VI en nuestro centro, podrían evitarse el 17,1% de las gastroscopias realizadas por cribado de varices, sin riesgo de perder varices de gran tamaño.

Seroprevalencia de anticuerpos frente al virus de la Hepatitis E (VHE) en población sana y en población reclusa en España

María Siller Ruiz1, Santiago Muñoz Criado1, Ana María Blázquez de Castro1, Miguel Cordero Sánchez2, María Isabel Martín Arribas3, Juan Luis Muñoz Bellido1

1Servicio de Microbiología. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

2Servicio de Enfermedades Infecciosas. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

3Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

Introducción

La infección por VHE puede transmitirse por vía fecal-oral, habitualmente por agua contaminada, en áreas con bajos estándares sanitarios. En países desarrollados se describen, con frecuencia creciente, casos de hepatitis E (HE) esporádicos, probablemente de origen zoonótico. Un alto porcentaje de reclusos, en nuestro medio, procede de países con alta prevalencia de HE de transmisión fecal-oral. Sin embargo, son escasos (en España prácticamente inexistentes) los estudios sobre HE en esta población.

Objetivo

Estudiar la seroprevalencia de VHE en población reclusa y en población sana en España.

Métodos

Se determinó la prevalencia de anticuerpos anti-VHE IgG e IgM en 100 reclusos (89% hombres, 11% mujeres) y 224 individuos sanos, donantes de sangre, (59% hombres y 41% mujeres) con un método inmunoenzimático. Cuando la IgM fue positiva, se determinó la viremia mediante PCR anidada específica para el ORF-2 del VHE.

Resultados

La prevalencia de anti-VHE IgG en reclusos fue del 26% y en población general del 14% (p<0.01). La prevalencia en población general fue del 17,4% en varones y del 9,8% en mujeres (p=0,054). En reclusos, la prevalencia en hombres fue del 26,7% y en mujeres del 18,2% (p=0,055). Se detectó IgM sólo en dos pacientes, ambos del grupo de población general, con PCR (-). La prevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis A (anti-VHA) fue significativamente mayor en reclusos (80,6%). La prevalencia de anti-VHE fue del 30,6% en pacientes anti-VHA (+), frente al 7,7% en anti-VHA (-) (p<0,05). El 26% de los reclusos eran VIH (+), con una prevalencia de anti-VHE del 23% (p=ns). El 55% de los reclusos tenía anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (anti-VHC). La prevalencia de anti-VHE fue similar en pacientes con (25,5%) y sin (26,6%) anti-VHC. Se determinó la serología del VHB en 86 reclusos, y 34 (39,5%) tenían datos de infección actual (2) o pasada (32). La prevalencia de anti-VHE en este grupo fue del 32,4% y en pacientes sin contacto con VHB del 21.2% (p=ns). La prevalencia de anti-VHE en pacientes con serología positiva para VIH, VHB y VHC fue del 40%.

Conclusiones

La prevalencia de IgG anti-VHE es significativamente mayor en reclusos que en población general. El origen geográfico de buena parte de la población reclusa y su asociación con serología positiva para VHA, sugiere un origen mayoritariamente fecal-oral. No se detectaron infecciones activas por VHE. La presencia de anticuerpos frente a VHB, VHC o VIH, de forma individual, no se asoció a mayor prevalencia de anti-VHE.

Evaluation of advaced fibrosis measured by transient elastography after Hepatitis C virus protease inhibitor-based triple therapy

Federico Sáez-Royuela1, Pedro Linares2, Luis A. Cervera1, Carolina Almohalla3, Francisco Jorquera2, Sara Lorenzo4, Isidro García5, Guillermo Karpman6, Ester Badia1, María A. Vallecillo3, Adriana Moncada1, Sara Calvo7, José L. Olcoz2, Asociación Castellano y Leonesa de Hepatología (ACyLHE).

1Department of Gastroenterology and Hepatology, Hospital Universitario de Burgos, Spain.

2Department of Gastroenterology and Hepatology, Complejo Asistencial Universitario León, Spain.

3Department of Hepatology, Hospital Universitario Rio Hortega, Valladolid, Spain.

4Department of Gastroenterology and Hepatology, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Spain.

5Department of Gastroenterology and Hepatology, Complejo Asistencial Palencia, Spain.

6Department of Gastroenterology and Hepatology, Hospital El Bierzo, Ponferrada, Spain.

7Fundación Burgos por la Investigación de la Salud, Hospital Universitario de Burgos, Spain.

Introduction

Few studies have investigated the course of liver stiffness after treatment with protease inhibitors. We evaluated this therapy on liver fibrosis measured by transient elastography.

Methods

This multicenter observational, cohort, prospective study included 90 patients with hepatitis C genotype 1 treated with telaprevir or boceprevir who had advanced fibrosis evidenced by liver stiffness (≥9.5 kPa). Liver stiffness was measured at baseline and 24 weeks after treatment ended, and was compared with virological responses at week 12.

Results

Liver stiffness decreased in 89% of patients who achieved sustained virological response. The median intrapatient liver stiffness value at the end of follow-up decreased by 5.1 kPa (35%) from baseline compared with 0.1 kPa (0.5%) in those who did not achieve a sustained virological response (P < 0.001). The liver stiffness level fell below 9.5 kPa in 58% of patients with sustained virological response, and 71% of those with sustained virological response and cirrhosis evidenced by liver stiffness at baseline achieved regression below 12.5 kPa by the end of follow-up. Sustained virological response was the only variable associated with improved liver stiffness in multivariate analysis (odds ratio: 17.3; 95% confidence interval: 4.4–67.6; P < 0.001).

Conclusions

In patients with advanced fibrosis measured by transient elastography at the beginning of protease inhibitor-based therapy with sustained virological response, liver stiffness was significantly reduced 24 weeks after treatment.

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