Relación entre atención primaria y la especialidad de aparato digestivo

Mata Román L 1, Jiménez Rodríguez-Vila M 2, del Olmo Martínez L 3, Caro-Patón Gómez A 4, Almaraz Gómez A 5

1 Sección de Aparato Digestivo. Hospital Comarcal de Medina del Campo (Valladolid).
2 Centro de Salud “Gamazo”. Valladolid. 3 Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
4 Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicología (Aparato Digestivo). Facultad de Medicina (Valladolid).
5 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina de Valladolid.

CORRESPONDENCIA:

Agustín Caro-Patón Gómez
Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicología (Aparato Digestivo)
Facultad de Medicina c/Ramón y Cajal, 7 • 47005-Valladolid
acaro@med.uva.es

RESUMEN

Se lleva a cabo una revisión sobre aspectos generales de la coordinación y relación entre especialidades del Hospital y Atención Primaria, que se aplica así mismo a la especialidad de Aparato Digestivo, a la que hacemos especial referencia. Uno de los aspectos más importantes de esta relación es la puesta en marcha de diversos tipos de intervención de los especialistas del Hospital sobre Atención Primaria, y se comentan sobretodo las consultas compartidas entre ambos niveles como ejemplo de una intervención que puede ser muy eficaz, haciendo mención a un estudio realizado por nuestro grupo en la especialidad de Gastroenterología y Hepatología. Se comenta el impacto que este tipo de intervención puede ejercer a nivel de la coordinación entre niveles, formación continuada, así como control de las derivaciones de pacientes, y satisfacción de estos y de los correspondientes facultativos. Se insiste en las condiciones que debe reunir una intervención, así como la actitud de los facultativos que intervienen en ella, para que sea eficaz y eficiente.

Introducción. Aspectos generales.

Existe un clima de preocupación, tanto por parte de los facultativos como de la administración, por los efectos negativos derivados de la escasa comunicación entre Atención Primaria y Hospitales, en gran parte debido a actitudes y prejuicios absurdos y negativos existentes entre estos dos niveles de la práctica médica. Una de sus consecuencias es el incremento de las derivaciones, frecuentemente inadecuadas, desde Atención Primaria a las especialidades de los hospitales, con lo que el sistema de salud puede verse desbordado, de forma que no sea capaz de cubrir la creciente demanda, por lo que a menudo ni el paciente ni los facultativos quedan satisfechos con el proceso de derivación (1,2).

Se expondrán algunas reflexiones sobre el mismo basadas en nuestra experiencia acerca de una intervención de los facultativos de Gastroenterología y Hepatología en Centros de Salud (Atención Primaria), contrastadas con otras opiniones sobre este tema publicadas en la literatura, con la intención de transmitir la importancia que tiene una buena y fluida relación y coordinación entre ambos tipos de atención en beneficio fundamentalmente del paciente, así como del sistema sanitario. Afortunadamente se están desarrollando estrategias en los últimos años con el fin de mejorar dicha relación Atención Primaria-Hospital a nivel de varias especialidades médicas y quirúrgicas, incluyendo la nuestra de Gastroenterología y Hepatología.

El Médico de Familia o Médico General representa actualmente casi de forma exclusiva el control de la puerta de entrada del paciente al sistema sanitario (“gatekeeper” de los autores ingleses). En efecto, éste es habitualmente el primer profesional encargado de detectar los problemas del paciente y el que debe decidir qué clase de servicios va a requerir, por ejemplo la derivación a especialistas del hospital cuando realmente se necesite, proporcionando una atención integral y coordinada, así como continuada y preventiva, que no suele ser la tarea habitual del especialista del Hospital, salvo en algunas situaciones concretas. Es importante destacar que la relación entre médicos de Atención Primaria y de Hospital debe funcionar de manera bidireccional en beneficio fundamentalmente del enfermo.

Así pues, el médico de Familia tiene un conocimiento general de la mayor parte del contenido de la práctica médica, incluyendo aspectos preventivos, sociológicos, etc., mientras que el Médico de Hospital tiene un conocimiento parcelar, aunque más profundo y a veces predominantemente técnico, en nuestro caso por ejemplo, la endoscopía. De ahí el carácter complementario de sus funciones y la necesidad de promover encuentros entre ambos lo más frecuentemente posible.

Este aspecto se refleja en un estudio realizado hace años por Marshall en Inglaterra (3), en el que se evalúa objetivamente la opinión de una muestra de médicos generales y de consultores de varias especialidades de los Hospitales, a partir de un cuestionario cumplimentado por ambos, en el que coinciden en la necesidad de respeto mutuo, comprensión y trabajo conjunto o compartido, admitiendo que incluso puede el médico general en algunos casos influir en las decisiones del médico del Hospital. Este mismo autor matiza (4) que el Médico de Familia, más que conferencias o sesiones formales (cursos, sesiones clínicas periódicas formales, etc.), prefiere una puesta al día de conocimientos aprovechando las derivaciones de sus pacientes a las diversas especialidades del Hospital, tratando de mantener contacto directo entre ellos, y a través de la organización de sesiones interactivas y consultas más o menos informales, incluyendo acceso telefónico o correo electrónico. Tam-bién es cierto que el médico del hospital espera una mejor calidad o pertinencia de las derivaciones que recibe en sus consultas externas, con volantes de derivación bien cumplimentados y estructurados, eso sí, con el compromiso de ofrecer una respuesta clara y lo más rápida posible al médico de Familia, hecho éste que con cierta frecuencia no se cumple.

Intervenciones de las especialidades del Hospital sobre Atención Primaria

Se señala en algunas revisiones (5) que existen obstáculos para la realización de esta tarea conjunta, sobre todo a la hora de organizar intervenciones de una especialidad hospitalaria sobre la actividad de Atención Primaria. La escasa confianza o conocimiento personal entre ambos facultativos, sobrecarga de trabajo, presión asistencial, falta de tiempo, etc., pueden ser algunos factores condicionantes de dichos obstáculos. No obstante, un estudio realizado en California (6), permite deducir la percepción general favorable de los médicos de Aten-ción Primaria en relación a las intervenciones realizadas por los consultores del hospital.

Dichas intervenciones pueden dividirse en tres tipos (7, 8):

a) Formativas o docentes, encaminadas a llevar a cabo una actualización de conocimientos sobre diagnóstico, tratamiento, prevención y seguimiento, u otros aspectos, fundamentalmente aplicadas a las situaciones clínicas más frecuentemente atendidas por el médico general en Atención Primaria.

b) Organizativas, consistentes en plantear diversos objetivos, como por ejemplo elaborar criterios de derivación de los pacientes, evitar solicitud de pruebas diagnósticas innecesarias, consideraciones sobre el uso de determinados fármacos, etc. Todo ello lleva asociado también aspectos formativos o docentes, por lo que a muchas de estas intervenciones las denominamos docente-organizativas.

c) Financieras, que suponen un incentivo económico, si se cumplen ciertos objetivos.

De estas intervenciones, las que han proporcionado mayores ventajas según diferentes estudios que lo han analizado, han sido las que aportan sobretodo un componente formativo.

Derivaciones desde Atención Primaria a las consultas de las especialidades de los hospitales

Es importante señalar que uno de los objetivos más relevantes de las intervenciones se dirige al control de las derivaciones, especialmente a las consultas externas de las especialidades hospitalarias, pues ello es uno de los condicionantes de la sobrecarga asistencial de los Hospitales.

Más importante aún que el número de derivaciones, es el control de su adecuación o pertinencia, pues una excesiva restricción puede conllevar el peligro de que enfermos que lo necesiten, no sean derivados adecuadamente al hospital. Dicho de otra manera, tan pernicioso para el sistema sanitario y para el paciente es derivar demasiado por problemas que podrían ser resueltos en Atención Primaria, como también un descenso en las derivaciones que podría repercutir en la atención de aquéllos pacientes que las precisen. De hecho, según se comenta en la literatura (9), el incremento o disminución del número de derivaciones, no se acompaña de un cambio sustancial del porcentaje de derivaciones pertinentes.

En relación con la asistencia a pacientes con síntomas digestivos, éstos suponen un 10% de los motivos de consulta en Atención Primaria (9-11), y se estima que las derivaciones a las consultas externas de Aparato Digestivo alcanzan un 4–5% (12, 13). Un claro ejemplo de ésto lo constituye la dispepsia, uno de los primeros motivos de consulta, ocupando aproximadamente un 5% de las consultas de Atención Primaria, con una derivación de un 10% de ellas al especialista de Aparato Digestivo (11, 14).

Los motivos de derivación adecuada o pertinente son evidentes en muchas ocasiones, como son la percepción de gravedad ante un problema médico, necesidad de pruebas diagnósticas especiales no disponibles o no accesibles para Atención Primaria, necesidad de un tratamiento especializado, etc. Otros motivos de derivación, en cambio pueden no ser pertinentes, como los debidos a la presión asistencial por el casi siempre elevado número de pacientes que son citados diariamente a las consultas de Atención Primaria, a la posibilidad de una baja tolerancia a la incertidumbre del Médico de Familia ante un problema médico, a las exigencias o presión del paciente, a la predisposición a la medicina defensiva, etc. (15)

Algunas intervenciones tratan de solventar estos problemas, y, aunque pueden ser de utilidad, teniendo en cuenta su carácter aislado o puntual, sus efectos tienden a disiparse y olvidarse con el tiempo. Ello sucede por ejemplo con los cursos de formación continuada, sesiones clínicas formales organizadas conjuntamente por el Hospital y Atención Primaria, y otro tipo de actividades similares. Lo mismo podemos decir de los protocolos y guías de práctica clínica consensuadas por ambos niveles, o elaboración de listados de criterios de derivación de pacientes al hospital, que además en poco tiempo pueden quedar obsoletos, y frecuentemente no se actualizan. Como herramientas que pueden ser útiles hay que mencionar las llamadas consultas de alta resolución (16,17) o los circuitos de diagnóstico rápido (18), con diferentes resultados en cuanto a número de derivaciones y demoras, ya que en ocasiones se ha logrado disminuir la demora, pero a costa de un incremento en las derivaciones con frecuencia difícilmente asumible.

Por ello, sugerimos que toda intervención de una especialidad de Hospital sobre Atención Primaria debería cumplir una serie de características para lograr continuidad en sus efectos, así como la máxima eficacia, y posiblemente la máxima eficiencia:

a.- Fomentar la percepción por parte de los pacientes de una atención adecuada y consensuada por parte de ambos especialistas, es decir, del Médico de Atención Primaria y del correspondiente especialista del Hospital.

b.- Estar dotada de un carácter eminentemente formativo por parte del Médico de la correspondiente especialidad hospitalaria, pero también en el otro sentido, ya que el médico de Hospital puede adquirir una importante y valiosa información de la actividad y criterios de actuación por parte de Atención Primaria. Ello significa que la intervención, aunque adecuadamente planteada y organizada, debe tener un carácter bidireccional más bien informal y exento de actitudes prepotentes o excesivamente formalistas, que irían en contra de la organización de la propia intervención y de su carácter docente, y por tanto de su eficacia.

c.- Debe poseer un carácter continuo, y además dicha intervención debe ser capaz de crear la necesidad de continuidad, para que tanto la atención del paciente como el intercambio de información no experimenten interrupciones, para garantizar así una verdadera formación continuada.

d.- Debe tratar de humanizar la relación, permitiendo un mayor contacto y conocimiento personal entra los facultativos de ambos niveles, lo que redunda en una mayor confianza para una mejor comunicación y coordinación.

e.- La participación de Médicos Residentes en estas intervenciones, junto con los facultativos de plantilla, permite además que aquéllos tomen conciencia de la actividad realizada en ambos niveles, lo que puede ser conveniente, si no necesario para su formación integral.

Consultas compartidas entre especialidades del Hospital y Atención Primaria

Estos puntos que acabamos de exponer son acordes con un tipo de intervención denominada consultas compartidas entre especialistas del Hospital y Atención Primaria, y que se ha desarrollado sobretodo en Holanda y en Inglaterra desde hace más de una década (19).

Como ya señalamos, ha existido una barrera entre los dos niveles de atención apenas franqueable por volantes casi impersonales de derivación desde Atención Prima-ria e informes de contestación dirigidos desde el hospital, en muchos casos mal estructurados y muy poco claros, a veces incluso ilegibles. Esta barrera de separación puede en parte permeabilizarse utilizando volantes e informes mejor estructurados o protocolos de derivación consensuados o guías de práctica clínica.

Las consultas compartidas hacen desaparecer totalmente las barreras de comunicación, ya que se basan en que un facultativo de una determinada especialidad acude periódicamente a un centro de salud durante unas 2 ó 3 horas y atiende a un número limitado de pacientes en presencia de su Médico de cabecera, que previamente les ha citado. Ello no elimina otros tipos de comunicación entre ambos niveles (de tipo telefónico, correo electrónico, etc.), que serían complementarios. Este tipo de intervención es el que hemos realizado desde nuestra especialidad de Aparato Digestivo sobre dos centros de salud, uno urbano y otro rural, comparando con otros dos centros controles, de similares características (20).

De esta forma el paciente es atendido simultáneamente por ambos facultativos, y percibe la sensación de consenso entre ellos en cuanto a procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, criterios de derivación, seguimiento, etc. Ello acrecienta la satisfacción y confianza del paciente en los médicos que lo atienden. De hecho este aspecto ha sido valorado positivamente en algunos estudios mediante encuestas de satisfacción realizadas a médicos y a pacientes, (19) de lo que nosotros también obtuvimos una impresión positiva, aunque sin objetivarlo mediante encuestas, ya que se nos solicitó la continuidad de la intervención una vez finalizado el estudio.

También el Médico de Familia percibe la sensación de seguridad ante la presencia del especialista del Hospital, lo que mitiga el problema de su mayor o menor tolerancia a la incertidumbre, y fomentaría la relación, conocimiento y confianza entre ellos, y por lo tanto la transmisión de conocimientos, y la formación continuada.

Por último, ciertas pruebas específicas no accesibles para Atención Primaria pueden ser solicitadas por el consultor del Hospital, con lo que se evitarían las derivaciones indicadas por este motivo. Así mismo podría evitarse la duplicidad de pruebas diagnósticas (de laboratorio, de imagen, etc.), e incluso de tratamientos, con el posible consiguiente beneficio añadido a nivel de costes.

Frecuentemente se cita como complemento de estas consultas compartidas, la organización de sesiones clínico-organizativas ese mismo día y en el mismo centro de salud (7), donde el consultor del hospital se reúne con todos los facultativos del centro para comentar casos clínicos, sin presencia física del paciente, o situaciones clínicas habituales, o se comentan los volantes de derivación para valorar su pertinencia, o se elaboran de forma consensuada protocolos clínicos o de derivación, etc.

De este modo, tanto en las consultas compartidas como en las sesiones clínicas celebradas en un centro de Salud se lleva a cabo una toma conjunta de decisiones sobre los diversos aspectos relacionados con los pacientes atendidos o comentados.

Este tipo de intervención en los países donde más se ha aplicado se ha realizado sobre todo en las especialidades de Reumatología, Traumatología, Urología, Otorrinolaringología y Dermatología (19,21). En España existe alguna publicación aislada en relación con determinadas patologías cardiológicas y en Nefrología (22,23), pero no en relación con la especialidad de Aparato Digestivo. Sólo existen publicaciones acerca de otros tipos de intervenciones, como elaboración de guías consensuadas y protocolos consensuados entre ambos niveles, tanto en otros países como en España, en general (24-28), o sobre situaciones concretas, como dispepsia (11, 14), enfermedad por reflujo gastroesofágico (29), patología péptica relacionada con Helicobacter pylori (30), screening del cáncer colorrectal (18, 31-33), entre otras.

Personalmente nuestra experiencia ha resultado muy positiva utilizando estas consultas compartidas en la especialidad de Gastroenterología y Hepatología, junto con sesiones clínico-organizativas con periodicidad mensual, con una duración total de 3 horas (considerando consulta más sesión clínica), consiguiendo un descenso de las derivaciones de un 30% aproximadamente en los centros donde se llevó a cabo la intervención (20).

Una forma intermedia, que puede ser de gran utilidad para salvar distancias geográficas, por ejemplo en el medio rural, sobre todo si la orografía complica las comunicaciones reales, son las llamadas consultas compartidas virtuales o teleconsultas compartidas (21), que se ha aplicado entre otras especialidades en Gastroente-rología, en las que existe una comunicación telemática, a modo de videoconferencia, entre el Médico del Hospital y el de Atención Primaria que está reunido con el paciente en su espacio de consulta. Además permite enviar imágenes radiológicas (telerradiología), lesiones cutáneas (teledermatología), registros electrocardiográficos, etc.

¿Y por qué no se organizan estas consultas compartidas entre especialidades del Hospital y la especialidad de Atención Primaria? Según nuestra experiencia, este tipo de intervención es eficaz, gratificante para los facultativos de ambos niveles, y además no difícil de organizar. Se necesita eliminar los prejuicios derivados de su desconocimiento práctico y la desconfianza en sus resultados y el temor a ser una práctica consumidora de recursos humanos y tiempo, hecho que no es así, pues se ahorrarían consultas externas y posiblemente algunas exploraciones, duplicaciones, prescripciones inducidas, costes, etc. Se precisa, eso sí, de una persona motivada y con las cualidades necesarias para organizar este tipo de intervención y participar en ella.

Insistimos en la necesidad de promover la relación y coordinación lo más estrecha posible entre los dos niveles de atención (Primaria y Hospital), que deben tender a funcionar como una unidad, y no sólo desde la administración, sino a nivel de la práctica clínica diaria, en beneficio de una atención integral y continuada del paciente, lo que puede ser aplicable a cualquier especialidad, sobretodo del campo de la Medicina Interna.

BIBLIOGRAFÍA

1. Newton J, Hutchinson A, Hayes V, McColl E, Mackee I, Holland C. Do clinicians tell each other enough? An analysis of referral communications in two specialities. Fam Pract 1994;11:15–20.
2. Preston C, Cheater F, Baker R, Hearnshaw H. Left in limbo: patient’s views on care across the primary/secondary care interface. Quality in Health Care 1999; 8:16–21.
3. Marshall MN: How well do GPs and hospital consultations work together? A survey of the professional relationship. Fam Pract 1999;16:33-8.
4. Marshall MN: Qualitative study of educational interaction between general practitioners and specialists. Brit Med J 1998;316:442-5.
5. Gómez Gascón T: Atención Primaria de calidad. Atención Primaria 2002;30:22.
6. Fernández A, Grumbach K, Goitein L, Vranizan K, Osmond DH, Bindman AB. Friend or foe? How primary care physicians perceive hospitalists. Arch Intern Med 2000;160:2902-8.
7. Akbari A, Mayhew A, Al-Alawi MA, Grimshaw J, Winkens R, Glidewell E, et al. Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4:CD005471.
8. Faulkner A, Mills N, Bainton D, Baxter K, Kinnersley P, Peters T, Sharp D. A systematic review of the effect of primary care-based service innovations on quality and patterns of referral to specialist secondary care. Brit J Gen Pract 2003;53:878-84.
9. O’Donnell C. Variation in GP referral rates: what can we learn from the literatura? Fam Pract 2000;17:462-71.
10. Quintas Lorenzo P, Francisco González M, Dacal Rivas A, Cubiella Fernández J, Fernández Seara J. ¿Cuáles son los motivos de derivación desde Atención Primaria en el área sanitaria de Ourense? Rev Esp Enferm Dig 2010; Suppl 1, 102:S82.
11. Hungin AP, Rubin GP. Management of dyspepsia across the primarysecondary healthcare interface. Dig Dis 2001;19(3): 219-24.
12. Van Bommel MJJ, Numans ME, de Wit NJ, Stalman WAB. Consultations and referrals for dyspepsia in general practice-a one year database survey. Postgrad Med J 2001; 77:514-8.
13. Rodríguez Alcalá FJ, Chacón Fuertes J, Esteban Tudela M, Valles Fernández N, López de Castro F, Sánchez Ramiro A. Motivos de interconsulta entre atención primaria y el segundo nivel. Aten Primaria 2005; 36:137-43.
14. De Prado Prieto L, García Olmos L, Rodríguez Salvanés F, Otero Puime A. Evaluación de la demanda derivada en atención Primaria. Aten Primaria 2005; 35:146-51.
15. Spiegel BMR, Farid M, Van Oijen MGH, Laine L, Howden CW, Esrailian E. Adherence to best practice guidelines in dyspepsia: a Surrey comparing dyspepsia Experts, community gastroenterologists and primary-care providers. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:871-81.
16. Quintas Lorenzo P, Dacal Rivas A, Francisco González M, Cubiella Fernández J, López Sánchez L, García García MJ et al. Derivación a las consultas de gastroenterología desde Atención Primaria: evaluación de dos programas. Gac Sanit 2011; 25:468-73.
17. Herrerías Gutierrez JM, Argüelles Arias F, Martín Herrera L, Montero Dominguez JL, de Dios vega J, Martín-Vivaldi Martínez R et al. A highresolution gastroenterology clinic in Andalusia: What is it, and how should it work? Rev Esp Enferm Dig 2008; 100:5-10.
18. Vallverdú-Cartié H, Comajuncosas-Camp J, Orbeal-Sáenz RA, López- Negre JL, Gris-Garriga PJ, Jimeno-Fraile J et al. Results of implementation of a fast track pathway for diagnosis of colorectal cancer. Rev Esp Enferm Dig 2011; 103:402-7.
19. Vierhout WPM, Knottnerus JA, van Ooij A, Crebolder HFJM, Pop P, Wesselingh AMK, Beusmans GHMI. Effectiveness of joint consultation sessions of general practicioners and orthopaedic surgeons for locomotor-system disorders. Lancet 1995;346:990-4.
20. Mata Román L: Análisis de una intervención basada en consultas compartidas de la especialidad de Gastroenterología y Hepatología en Atención Primaria. Tesis Doctoral. Valladolid, 2012.
21. Wallace P, Barber J, Clayton W, Currell R, Flemming K, Garner P et al. Virtual outreach: a randomised controlled trial and economic evaluation of joint teleconferenced medical consultations. Health Technol Assess 2004;8:3-45.
22. Falces C, Andrea R, Heras M, Vehí C, Sorribes M, Sanchís L y cols. Integración entre cardiología y atención primaria: impacto sobre la práctica clínica. Rev Esp Cardiol 2011;64: 564-71.
23. García García M, Valenzuela Mújica MP, Martínez Ocaña JC, Otero López MS, Ponz Clemente E, López Alba T, Gálvez Hernández E. Resultados de un programa de coordinación y de información clínica compartida entre nefrología y atención primaria. Nefrología 2011;31(1):84-90.
24. Gené E, Calvet X. Coordinación entre atención especializada y atención primaria en la especialidad de aparato digestivo. GH continuada 2010; 9:48-54.
25. Jones R. Primary care research and clinical practice: gastroenterology. Postgrad Med J 2008; 84:454-8.
26. Seifert B, Rubin G, de Wit N, Lionis C, Hall N, Hungin P et al. The management of common gastrointestinal disorders in general practice. A survey by the European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG) in six European countries. Digest Liver Dis 2008;40:659-66.
27. Tosetti C, Bellentani S, Benedetto E, Ubaldi E, Cardin F, Bozzani A. The management of patients with new onset of upper gastro-intestinal symptoms in primary care. Diges Liver Dis 2010;42:860-4.
28. Van den Heuvel-Janssen HAM, Borghouts JAJ, Muris JWM, Koes BW, Bouter LM, Knottnerus JA. Chronic non-specific abdominal complaints in general practice: a prospective study on management, patient health status and course of complaints. BMC Family Practice 2006; 7:12-9.
29. Bretagne J, Honnorat C, Richard-Molard B, Soufflets C, Barthelemys P. Perceptions and practices on the management of gastro-oesophageal reflux disease: results of a national survey comparing primary care physicians and gastroenterologists. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:823-33.
30. Fendrick AM, Hirth RA, Chernew ME. Differences between generalist and specialist physicians regarding Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. Am J Gastroenterol 1996; 91:1544-8.
31. Boolchand V, Olds G, Singh J, Singh P, Chak A, Cooper G. Colorectal screening after polypectomy: a national survey study of primary care physicians. Ann Intern Med 2006; 145:654-9.
32. Baker AN, Parsons M, Donnelly SM, Johnson L, Day J, Mervia A et al. Improving colon cancer screening rates in primary care: a pilot study emphasising the role of the medical assistant. Qual Saf Health Care 2009; 18:355-9.
33. Morillas JD, Castells A, Oriol I, Pastor A, Pérez-Segura P, Echevarría JM el al. Alianza para la prevención del cáncer de colon en España: un compromiso cívico con la sociedad. Gastroenterol Hepatol 2012; 35:109-28.