ACAD

Marzo 2017

Microbiota y obesidad

Microbiota y obesidad

Editorial

La búsqueda continua de explicaciones para entender la fisiopatología de las enfermedades, desembarcó ya hace unos años en el mundo de la colonización del tubo digestivo por los diferentes microbios que hacen posible nuestra existencia, y sin los cuales no seríamos seres autónomos. Existen evidencias de que las alteraciones en la flora intestinal (disbiosis) son causa y no consecuencia de enfermedades en personas genéticamente predispuestas.

La compleja clasificación taxonómica de los seres vivos nos exige un esfuerzo adicional antes de ahondar en este tema. Las diferentes categorías taxonómicas van subclasificando a todos los seres vivos. De un dominio (término muy general, por ejemplo, las bacterias, las arqueas y eucariontes) vamos acotando en reino, filo o división, clase, orden, familia, género y finalmente la especie. Esto nos puede permitir entender el concepto de microbiota o conjunto de microbios que componen un determinado ecosistema, por ejemplo, nuestro tubo digestivo, nombrándolos por su nombre y todos sus apellidos.

El avance de la ciencia obligó a introducir nuevos términos como microbioma, referido al conjunto de genomas de estos microbios que componen un ecosistema, y que podemos analizar y estudiar con diferentes técnicas. Éstas incluyen la determinación del ARN ribosomal, metagenomas o metatranscriptomas, de las proteínas que expresan (metaproteómica) o sus metabolitos (metabolómica). El prefijo “meta” se refiere a su determinación en todo un ecosistema. Cada una de estas técnicas tiene ventajas e inconvenientes. Entre estos últimos destacan: el coste, la dificultad para realizar un censo completo, no solo porque existen casi 10 millones de genes en nuestro microbioma intestinal sino también por la imposibilidad de nombrar de forma completa aquellos que hemos detectado. Otro inconveniente es la incapacidad para discernir qué proteínas o metabolitos provienen de nuestra microbiota, de la dieta o simplemente generamos en calidad de anfitriones[1]. Por otro lado, se conoce que la composición de la microbiota se modifica de forma fisiológica en las diferentes etapas de nuestra vida, que depende de la dieta que tengamos y, que en un mismo individuo, varía a lo largo de los 30 m2 de superficie del epitelio intestinal, por lo que es importante analizar y comparar muestras similares, utilizando las heces en la gran mayoría de los estudios. En pacientes adultos sanos la microbiota bacteriana intestinal es estable y está dominada por los filos Bacteroidetes y Firmicutes, con menor proporción de otros filos como Actinobacteria, Proteobacteria y Verrucomicrobia. A nivel de especies, por el contrario, las proporciones varían de forma importante entre personas. Finalmente deberemos de ser cautos a la hora de extrapolar resultados obtenidos en estudios realizados en roedores.

En un futuro estas técnicas irán enterrando a las formas clásicas de estudiar a nuestros huéspedes, como son los cultivos convencionales o formas indirectas como evaluar en el aire espirado concentraciones de carbono, hidrógeno o metano tras la toma de un sustrato, pues en muchas ocasiones tienen valores predictivos bajos y poco fiables[2].

También se ha estudiado el papel de la microbiota en la obesidad, enfermedad cada vez más prevalente y de origen multifactorial. En diferentes estudios se han observado cambios tanto en la composición de la microbiota, con un aumento de la proporción entre el filo Firmicutes respecto al filo Bacteroidetes, como en su capacidad metabólica. El dominio más estudiado ha sido el de las bacterias aunque también se han implicado a las arqueas y eucariontes como las levaduras. Tras la cirugía bariátrica, la disminución en el peso y la grasa corporal, la mejora en la tolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina, ocurren de forma paralela al cambio en la microbiota y a su probable interacción con los ácidos biliares y hormonas gastrointestinales como GLP-1 y el péptido YY[3].

La Dra. Nistal y colaboradores[4] han revisado en dos poblaciones distintas, aunque cercanas, la microbiota intestinal de individuos obesos y no obesos, con una técnica semicuantitativa coste-efectiva como es la determinación en heces del 16S ARN ribosomal seguida de un análisis de pirosecuenciación. Los hallazgos, con cierta concordancia en ambas regiones, lo que da mayor validez al estudio, complementan lo aportado por otros trabajos acerca de la diferencia en la microbiota de individuos obesos frente a aquellos sin sobrepeso.

En dicho estudio se hace también referencia a aquella población obesa que además presenta un hígado graso no alcohólico (HGNA), uno de los marcadores del síndrome metabólico, que añade morbilidad a este tipo de pacientes. El hígado graso en esta población tiene una prevalencia claramente mayor que en la población general, aunque tampoco es sinónimo pues en poblaciones de obesos supermórbidos, hasta un tercio presentan un hígado sano[5]. El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado se ha relacionado con mayor grado de esteatosis[5],[6] y de aumento de la permeabilidad intestinal[6]. La presencia en la microbiota intestinal de un mayor número de bacterias del género Bacteroides (filo Bacteroidetes) y del género Ruminococcus (filo Firmicutes) se asocia con mayor grado de esteatohepatitis y de fibrosis hepática significativa, respectivamente[7]. Los pacientes obesos con HGNA tuvieron en el estudio de la Dra. Nistal diferencias estadísticamente significativas con respecto a los obesos sin HGNA en el porcentaje de bacterias del filo Firmicutes.

Estamos todavía en fases iniciales de la relación entre obesidad y microbiota intestinal, pero la capacidad para modularla con ciertas dietas, con la toma de probióticos, prebióticos, simbióticos, posbióticos, con una técnica de cirugía bariátrica o tras un trasplante de heces[8] abre expectativas terapéuticas en este tipo de pacientes en un futuro.

Dr. Francisco Domper Bardají

Departamento de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina de Ciudad Real. Universidad de Castilla la Mancha. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario de Ciudad Real.

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Alteración de la microbiota intestinal asociada al desarrollo de obesidad en pacientes

Alteración de la microbiota intestinal asociada al desarrollo de obesidad en pacientes

Resumen

Introducción: la microbiota intestinal se considera uno de los nuevos factores clave que participan en la obesidad y en los trastornos metabólicos asociados. Los avances llevados a cabo en los últimos años respecto al papel que desempeña la microbiota intestinal plantean la posible utilidad de nuevas aproximaciones terapéuticas basadas en la modificación del microbioma intestinal.

Objetivo: comparar las comunidades de bacterias presentes en muestras fecales de 20 individuos sanos delgados y 53 pacientes obesos.

Métodos: amplificación de la región V3-V4 del ARNr 16S, seguido de un análisis de pirosecuenciación.

Resultados: el análisis estadístico determinó que el número de secuencias del filo Proteobacteria es superior en pacientes obesos que en los individuos control. También se mostraron diferencias significativas en el filo Firmicutes dentro del grupo de los pacientes obesos, asociadas a la existencia de enfermedad de hígado graso no alcohólico. En total se identificaron 617 géneros de bacterias observándose diferencias significativas en la proporción de varios géneros entre los pacientes obesos y los individuos control. La comparación de las comunidades de bacterias a nivel de género mediante un análisis de coordenadas principales indica que las comunidades de bacterias de los individuos control se agrupan de forma separada de las comunidades de bacterias de pacientes obesos. Además, en los pacientes obesos se observó una riqueza bacteriana mayor que en los individuos control.

Conclusión: estos resultados demuestran el papel de la disbiosis intestinal en el desarrollo de obesidad, así como la importancia de la modificación de la microbiota como posible alternativa terapéutica.

Palabras clave: obesidad, microbiota intestinal, pirosecuenciación, disbiosis.

Abstract

Introduction: the intestinal microbiota is considered one of the new key factors involved in obesity and associated metabolic disorders. The advances made in recent years regarding the role of the intestinal microbiota raise the potential utility of new therapeutic approaches based on the modification of the microbiome.

Objetive: to compare the bacterial communities present in fecal samples from 20 healthy lean individuals and 53 obese patients.

Methods: amplification of the 16S rRNA V3-V4 region, followed by a pyrosequencing analysis.

Results: statistical analysis determined that the number of sequences of the phylum Proteobacteria was higher in obese patients than in control individuals. Significant differences were also shown in the phylum Firmicutes within the group of obese patients, associated with the existence of non-alcoholic fatty liver disease. A total of 617 bacterial genera were identified, with significant differences in the proportion of several genera between obese patients and control subjects. Comparison of bacterial communities at the genus level by a principal coordinate analysis indicated that the bacterial communities of the control individuals were grouped separately from the bacterial communities of the obese patients. In addition, in obese patients a higher bacterial richness was observed than in control individuals.

Conclusions: these results demonstrate the role of intestinal dysbiosis in the development of obesity, as well as the importance of modifying the microbiota as a possible therapeutic alternative.

Keywords: obesity, intestinal microbiota, pyrosequencing, disbiosis.

CORRESPONDENCIA

Esther Nistal

Complejo Asistencial Universitario de León.

Altos de Nava s/n. 24071 León.

esthernistal@hotmail.com

Introducción

La obesidad es actualmente uno de los principales problemas de salud pública, debido a su creciente prevalencia, y se asocia a otras enfermedades como la resistencia a la insulina, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) o el síndrome metabólico[1]. El desarrollo de la obesidad está determinado por una compleja interacción entre factores genéticos, ambientales, culturales, sociales y el gasto energético, el cual está altamente influenciado por el nivel de actividad física de cada individuo[2]-[5]. Recientemente, la microbiota intestinal ha pasado a ser considerada como uno de los nuevos factores clave que participan en la obesidad y en los trastornos metabólicos asociados. De hecho, se ha demostrado que ratones carentes de microbiota intestinal son resistentes a desarrollar obesidad, esteatosis y resistencia a la insulina inducida por una dieta rica en grasa[6], [7]. Por otro parte, también se ha confirmado la capacidad de la microbiota intestinal de asimilar nutrientes, así como su participación en la regulación de genes encaminados a favorecer el almacenamiento lipídico en el tejido adiposo y en el hígado[8], lo que podría explicar en parte dicho efecto sobre el peso y su relación con el desarrollo de síndrome metabólico y de hígado graso no alcohólico[9], [10]. Además, se han mostrado cambios en la composición de la microbiota intestinal tanto en animales como en pacientes humanos obesos en comparación con individuos delgados[11]. La mayoría de los estudios han reflejado un descenso relativo en la abundancia de filo Bacteroidetes frente un incremento en el filo Firmicutes asociado a la población obesa, así como un descenso en la diversidad bacteriana en dichos pacientes[12], [13]. Sin embargo, estos hallazgos están sujetos a una gran controversia por lo que no se pueden generalizar[14], [15].

Los tratamientos tradicionales basados en dietas hipocalóricas y el aumento de la actividad física han tenido cierto éxito en el control de la obesidad. Sin embargo, por lo general estas estrategias dan lugar a reducciones de peso limitadas y temporales, lo que justifica el planteamiento de nuevos enfoques terapéuticos como podría ser la modulación de la microbiota intestinal. Estas estrategias incluyen la administración de prebióticos que estimulan el crecimiento y/o la actividad metabólica de las bacterias beneficiosas o el aporte de probióticos en forma de alimentos funcionales y/o suplementos[16]-[18]. Asimismo, recientemente se ha propuesto la utilidad del trasplante de microbiota intestinal como mecanismo terapéutico[19]. Por todo ello, el objetivo del presente estudio fue comprobar la relación existente entre una determinada riqueza y diversidad de la microbiota intestinal y la presencia de un fenotipo metabólico concreto, comparando dicha microbiota en individuos sanos frente a obesos y a su vez dentro de estos últimos, considerando las diferencias asociadas al desarrollo de síndrome metabólico y su manifestación hepática, la enfermedad de hígado graso no alcohólico.

Material y métodos

Pacientes y muestras fecales

Se recogieron muestras fecales de pacientes obesos adultos (rango de edad entre 20 y 60 años) procedentes de los Servicios de Aparato Digestivo del Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE) y del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. 73 sujetos fueron incluidos en este estudio, distribuidos en 53 pacientes obesos (30 pacientes obesos de León y 23 pacientes obesos de Santander) y 20 individuos sanos control (10 individuos sanos de León y 10 controles de Santander). Todos los pacientes fueron caracterizados en detalle desde un punto de vista demográfico (edad, sexo y raza), con un número equivalente de hombres y mujeres dentro de la muestra total. También se les analizó desde un punto de vista antropométrico (índice de masa corporal y perímetro de cintura y cadera) y bioquímico plasmático (glucosa, creatinina, insulina, colesterol total, LDL y HDL, triglicéridos y enzimas hepáticas). Asimismo, se comprobó la resistencia a la insulina utilizando el modelo homeostático (HOMA-RI). En todos los sujetos del estudio se determinó de modo semi cuantitativo la existencia de esteatosis mediante la realización de una ecografía abdominal y se valoró la presencia de fibrosis con la realización de elastometría de transición (Fibroscan) y en algunos casos seleccionados, en función de los requerimientos clínicos, se practicó una biopsia hepática, que confirmó la presencia de esteatosis y/o fibrosis. Todos los pacientes fueron seronegativos para el virus de la Hepatitis B, virus de la Hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana.

En el caso de los individuos control, las muestras fecales fueron obtenidas a partir de individuos voluntarios sanos sin sobrepeso que no presentaban enfermedades diagnosticadas, ni síntomas de enfermedades digestivas conocidas en el momento de la toma de las muestras. La recepción de las muestras fecales se llevó a cabo en ambos complejos hospitalarios por parte del personal del Servicio de Aparato Digestivo. Los pacientes llevaron las muestras a temperatura ambiente en un recipiente estéril que se le proporcionó en el mismo hospital días previos a la recogida. Una vez recogidas, las muestras fecales fueron homogeneizadas, alicuotadas y congeladas (-80ºC) en un tiempo no superior a 3 horas tras la defecación. Ninguno de los individuos incluidos en el estudio fue tratado con antibióticos durante al menos un mes antes de la toma de las muestras. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes incluidos en el estudio a la toma de muestras. Así mismo, se solicitó la aprobación de los protocolos de estudio por parte de la Comisión de Ética de ambos hospitales.

Extracción de ADN de las muestras fecales

La extracción de ADN genómico se llevó a cabo a partir de 200 mg de las diferentes muestras fecales empleando el kit QIAamp DNA Stool Mini (Qiagen, Hilden, Germany) siguiendo el protocolo que aporta el kit, con alguna modificación. Se incluyó un paso previo de lisis mecánica empleando perlas de vidrio (0,7 mm) durante diez minutos y la temperatura de lisis se incrementó para así facilitar la extracción de ADN de células bacterianas difíciles de lisar. La concentración de ADN extraído de cada una de las muestras fue determinada empleando el espectrofotómetro NanoDrop ND-1000 y se almacenó a -20ºC hasta su amplificación.

Amplificación mediante PCR del 16S rDNA

A partir del ADN extraído de cada una de las muestras fecales, se llevó a cabo una reacción de PCR empleando cebadores universales correspondientes a las regiones V3-V4 del ARN ribosomal 16S. Como primer forward se empleó el cebador 5’tcgtcggcagcgtcagatgtgtataagagacagCCTACGGGNGGCWGCAG3’ y como primer reverso, el cebador: 5’gtctcgtgggctcggagatgtgtataagagacagGACTACHVGGGTATCTAATCC3’20. Dichos cebadores llevan acoplados al extremo 5’ un adaptador específico (indicado en letras minúsculas) para la posterior secuenciación con el sistema MiSeq de Illumina. Las condiciones de PCR empleadas fueron 3 min a 95ºC, seguido de 25 ciclos de 30 segundos a 95ºC, 30 segundos a 55ºC y 30 segundos a 72ºC, y una extensión final a 72ºC durante 5 minutos. Cada mezcla de reacción (25 μl) contenía 50 ng de ADN genómico, 0,5 μl del primer forward (0,2 μM), 0,5 μl de primer reverso (0,2 μM) y 12,5 μl de 2x KAPA HifiHotStart Ready Mix (Kapa Biosystems, Wilmington, MA, USA). Por cada individuo se llevaron a cabo 3 reacciones de PCR que se mezclaron y posteriormente se purificaron empleando el kit comercial Wizard® SV Gel and PCR Clean-Up System (Promega, Madison, WI, USA).

Pirosecuenciación con MiSeq System de Illumina

La mezcla de productos de PCR purificados se envió al servicio de pirosecuenciación de la Universidad de Cantabria donde se empleó el secuenciador MiSeq (Illumina). En la secuenciación se añadieron índices a las muestras para poder analizarlas de forma simultánea, y asignar cada lectura a la muestra de la que procedía.

Análisis bioinformático y estadístico

Para el análisis de los datos se empleó la aplicación 16S Metagenomics Basespace en el portal online de Illumina (https://basespace.illumina.com/home/index). Esta aplicación proporciona un flujo de trabajo específico para las secuencias del ARN ribosomal 16S de la subunidad pequeña de los ribosomas. Incluye el filtrado de las secuencias por su calidad, asignación de las lecturas a cada muestra a partir de los índices, eliminación de cebadores, ensamblado de las secuencias a partir de las lecturas en los sentidos directo e inverso. La aplicación también permite la clasificación taxonómica de las secuencias utilizando la herramienta Classifier del RDP (Ribosomal Database Proyect, http://rdp.cme.msu.edu/index.jsp) utilizando como referencia la base de datos de secuencias 16S del Greengenes (Mayo, 2013) y la asignación de las secuencias a OTUs (Unidades Taxonómicas Operacionales) con la herramienta Clustering (también del RDP) utilizando una identidad mínima del 97%.

Con el objeto de comparar las diferentes comunidades de bacterias estudiadas presentes en el colon de individuos con normopeso y pacientes obesos se hizo un análisis estadístico utilizando los paquetes estadísticos SPSS versión 22.0 para Windows y R, en este último caso utilizando el paquete Vegan, programado para el análisis específico de comunidades ecológicas (http://cran.r-project.org/web/packages/vegan/index.html). En todos los casos los valores de p inferiores a 0,05 en los test estadísticos se consideraron significativos. También se ha determinado la riqueza de las comunidades de bacterias estudiadas basándose en el número de filotipos u OTUs presentes mediante un análisis de rarefacción, empleando también el paquete Vegan.

Resultados

Composición de las comunidades de bacterias a nivel de filo

Se obtuvo un total de 19.683.256 secuencias mediante un análisis de pirosecuenciación a partir de 73 muestras fecales con una media de 269.634 ± 145.866 secuencias por muestra. Cada librería contenía entre 41.604 y 999.815 lecturas. La mayoría de las secuencias identificadas a partir de las muestras fecales se clasificaron dentro de tres filos. Los filos Firmicutes (46%) y Bacteroidetes (45%) fueron los más representativos, seguidos por el filo Proteobacteria (4%) que aparece en menor proporción. Estos tres filos representan más del 90% de las secuencias analizadas. La figura 1A muestra la composición relativa de bacterias a nivel de filo para ambos grupos, control y obeso. El análisis estadístico mostró diferencias significativas asociadas a la obesidad en el filo Proteobacteria (p<0,05; prueba U de Mann-Whitney) respecto a los individuos control (Figura 1B). Asimismo, cabe destacar la existencia de diferencias significativas dentro del filo Firmicutes entre pacientes obesos con NAFLD y sin NAFLD (p<0,05) (Figura 1B). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en el ratio Firmicutes/Bacteroidetes entre pacientes obesos e individuos control.

Figura 1

A) Diagrama sectorial mostrando la distribución de los filos bacterianos en muestras fecales de individuos control y pacientes obesos. En cada sector se indica el porcentaje correspondiente de cada uno de los filos. B). Box plot reflejando las principales diferencias significativas a nivel de filo mediante el Test U de Mann-Whitney (p<0,05).

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Composición de las comunidades de bacterias a nivel de género

El análisis filogenético de las secuencias determinó la presencia de 617 géneros de bacterias conocidas a partir de muestras fecales de pacientes obesos e individuos control. En la figura 2 aparecen representados los géneros que presentaban más de 1.000 secuencias, mientras que la detección del resto de los géneros tuvo lugar en menor proporción. La mayoría de las secuencias pertenecieron a los géneros: Bacteroides, Prevotella, Blautia, Faecalibacterium, Clostridium y Oscillospira (Figura 2).

Figura 2

Número medio de secuencias de los géneros bacterianos conocidos encontrados en las muestras fecales de individuos control y pacientes obesos. Los géneros representados en la gráfica mostraron más de 1.000 lecturas.

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El número de secuencias de Blautia, Oscillospira, Flavobacterium, Alkaliphillus y Eubacterium fue menor en pacientes obesos que en individuos control. El Test U de Mann-Whitney indicó que estas diferencias fueron significativas (p<0,05) en función del diagnóstico de obesidad. Por el contrario, el número de secuencias de Prevotella, Megasphaera, Lactobacillus, Meganomas y Acidaminococcus reveló un incremento significativo en pacientes obesos (p<0,05) (Figura 3).

Figura 3

Box plot representando las principales diferencias a nivel de género entre los individuos control y los pacientes obesos en función del diagnóstico empleando el Test U de Mann-Whitney (p<0,05).

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Riqueza de las comunidades de bacterias

Se estudió la riqueza bacteriana en los pacientes obesos y en los individuos control de ambas localizaciones geográficas. El análisis de riqueza bacteriana en la provincia de León mostró la presencia de 182,82 ± 22,87 OTUs en los individuos control y 249,86 ± 27,41 OTUs en pacientes obesos. Resultados similares se obtuvieron a partir de las muestras fecales de la provincia de Santander. En los individuos control la riqueza bacteriana (178,42 ± 31,22 OTUs) fue inferior a la detectada en los pacientes obesos (232,52 ± 53,76 OTUs). Respecto a los individuos control, las muestras fecales de Santander presentaron una riqueza bacteriana menor que la correspondiente a los individuos control procedentes de León. Resultados similares se observan en los pacientes obesos. El análisis estadístico mostró que existían diferencias significativas en la riqueza bacteriana entre los dos grupos, con normopeso y obesos, tanto en conjunto como considerando ambas localizaciones geográficas por separado (p<0,05) (Figura 4).

Figura 4

Comparación de la riqueza bacteriana entre individuos control y pacientes obesos en ambas localizaciones geográficas. Las flechas entre las columnas representan las diferencias significativas que existen entre las comunidades bacterianas determinadas mediante el Test U de Mann-Whitney (p<0,05).

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Análisis comparativo de las comunidades de bacterias

Una vez estudiada cada comunidad de bacterias en cuanto a su composición, seguidamente se midió la diversidad Beta en las muestras fecales tanto de individuos control como de pacientes obesos con el fin de determinar si existían diferencias en la composición global de las comunidades de bacterias entre los dos grupos.

Se realizó un Análisis de Coordenadas Principales (PCoA) basado en el índice de desemejanza Chao (este índice es cualitativo, considera la presencia de OTUs comunes o diferentes en las comunidades comparadas) con el objetivo de estudiar los factores que explican la variación entre las distintas comunidades de bacterias (procedentes de 20 individuos control y 53 pacientes obesos). La figura 5 muestra que las comunidades de bacterias de los individuos control se agrupan de forma separada respecto a las comunidades de pacientes obesos en función del eje 1 que explica un 3,75% de la varianza total en el PCoA. Algunas comunidades de bacterias de los pacientes obesos se encuentras dispersas a lo largo de este eje. El resto de los ejes explican una proporción de la varianza relativamente bajo y no aportó información acerca de la variación de las comunidades.

Discusión

Durante décadas, el estudio de la microbiota bacteriana que forma parte del ecosistema intestinal se ha realizado a través de técnicas clásicas obteniendo cultivos puros. Sin embargo, muchas de las bacterias no se cultivan fácilmente en el laboratorio[21], por lo que es necesario recurrir al empleo de las técnicas moleculares para obtener una idea más detallada de la composición de la microbiota intestinal. El avance más reciente en el desarrollo de estas técnicas es la “metagenómica” que permite el análisis rápido de comunidades microbianas presentes en un determinado nicho ecológico, obteniendo un rendimiento mayor de lo que anteriormente era posible[22]. Durante los últimos años, varios proyectos han intentado mediante estas técnicas descifrar la estructura y funcionalidad de la microbiota intestinal humana, así como su relación con determinadas enfermedades gastrointestinales[23]-[27]. Esto ha permitido considerar a la microbiota intestinal como un nuevo factor implicado en la regulación del peso corporal y las enfermedades asociadas a la obesidad[28].

En este estudio, la composición y la diversidad de las comunidades de bacterias presentes en muestras fecales de individuos sanos con normopeso y pacientes obesos se han realizado mediante una de las técnicas más resolutiva de secuenciación de alto rendimiento, la pirosecuenciación. Los resultados han mostrado que la mayoría de las secuencias identificadas a partir de las muestras fecales tanto en individuos control como en pacientes obesos pertenecen principalmente a los filos Firmicutes, y Bacteroidetes, y en menor proporción al filo Proteobacteria. En varios trabajos se ha observado que los pacientes obesos presentan un incremento del filo Firmicutes y una reducción del filo Bacteroidetes con respecto a los individuos delgados[29]-[32]. Sin embargo, en nuestras muestras no se han encontrado diferencias significativas en la frecuencia relativa de los filos Firmicutes y Bacteroidetes entre pacientes obesos e individuos control, mientras que si se encontraron diferencias significativas asociadas al filo Proteobacteria. Los pacientes obesos presentan una frecuencia relativa mayor de este filo que los individuos control, permitiendo asociar este filo como un posible marcador asociado a la obesidad. Resultados similares con relación a este filo han sido obtenidos tanto en humanos como en ratones[33]-[35]. Esta discrepancia en los resultados a nivel de filo sugiere que el estudio de la composición de la microbiota intestinal podría estar asociado a varios factores como los criterios de selección de los pacientes, la dieta, la evolución de las técnicas moleculares, los diferentes métodos de extracción de ADN de las muestras, los métodos de amplificación y/o las tecnologías de secuenciación[36], [37].

Estudios previos han mostrado cambios en la composición de la microbiota intestinal entre pacientes obesos y no obesos y la existencia de determinados géneros o especies significativamente asociados con cada grupo[38], [39]. En nuestro estudio, además de observar cambios a nivel de filo, también se han encontrado diferencias en la proporción de determinados géneros bacterianos dentro de la microbiota de pacientes obesos con respecto a los individuos control, además de una riqueza bacteriana observada mayor en los pacientes obesos. Géneros como Blautia, Oscillospira, Flavobacterium, Alkaliphillus y Eubacterium fueron detectados en menor proporción de manera significativa en los pacientes obesos con respecto a los individuos control. Mientras que, por el contrario, los géneros Prevotella, Megasphaera, Lactobacillus, Meganomas y Acidaminococcus aparecían significativamente incrementados en pacientes obesos. La elevación de la concentración de bacterias pertenecientes al género Lactobacillus en pacientes obesos ya ha sido previamente descrita, lo que podría indicar un posible papel del género Lactobacillus sobre la ganancia de peso y la obesidad[40]-[42]. Otros géneros que también han mostrado resultados similares en distintos estudios y que podrían estar asociados a la patogénesis de la obesidad son Prevotella y Megamonas[39], [43]. Estos resultados demostrarían que no hay única bacteria implicada en la patogénesis de la obesidad, sino la existencia de una disbiosis intestinal. Sin embargo, una de las principales cuestiones que se plantean es si los cambios en la microbiota intestinal preceden al desarrollo de obesidad o si por el contrario son una consecuencia de dicho fenotipo. En este estudio, las comunidades de bacterias de los individuos control se agrupan de forma separada de las comunidades de pacientes obesos, lo cual determina a la obesidad como un factor importante en la agrupación de las comunidades de bacterias, justificando así la relación entre la composición de la microbiota intestinal y la obesidad.

En conclusión, estos resultados muestran una disbiosis intestinal, fundamentalmente observada a nivel de género, implicada en el desarrollo de obesidad, justificando así la importancia de la modulación de la microbiota intestinal como posible alternativa terapéutica para la prevención y el tratamiento de esta enfermedad.

Reconocimientos

Este trabajo ha sido financiado por los proyectos del Ministerio de Economía y Competitividad/FEDER (BFU2013-48141-R), de las Consejerías de Sanidad (LEU35U13) y de Educación de la Junta de Castilla y León y Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) (LE063U16) y de la Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León (GRS 1428/A/16). CIBERehd está financiado por el Instituto de Salud Carlos III. Esther Nistal, Maite Arias-Loste y Begoña Álvarez recibieron la Beca ACAD 2015 para la realización de dicho trabajo.

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Paniculitis mesentérica: ¿un diagnóstico trivial?

Paniculitis mesentérica: ¿un diagnóstico trivial?

Resumen

Introducción: la paniculitis mesentérica (PM) es una enfermedad inflamatoria crónica del tejido adiposo mesentérico. Aunque su etiología es desconocida, se ha relacionado con múltiples factores que incluyen las neoplasias. Este estudio descriptivo examina las características de los pacientes diagnosticados de PM en nuestro hospital.

Métodos: se trata de un estudio retrospectivo de los datos obtenidos a partir de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de PM desde enero de 1994 hasta diciembre de 2014. Se describió la enfermedad e intentamos identificar los factores que se asociaban con malignidad.

Resultados: 103 pacientes fueron diagnosticados de PM. La media de edad fue 66 años con un pequeño predominio de varones. 36% fueron asintomáticos al diagnóstico. Entre los que presentaron síntomas, el dolor abdominal fue el más frecuente. Las neoplasias fueron detectadas en 26 pacientes (25%), siendo el linfoma y el cáncer colorrectal las más frecuentes (11 y 8 pacientes respectivamente). Otras enfermedades asociadas fueron condiciones que asocian inflamación abdominal (17,4%), cirugía abdominal previa (17,4%) y enfermedades reumatológicas (5,8%). 35 casos (34%) fueron idiopáticos. Ninguna variable se asoció con malignidad.

Conclusión: la PM se relacionó con malignidad en un 25% de los casos, siendo el linfoma y el cáncer colorrectal los más frecuentes. Se consideró idiopática en un 34% de los casos. Son necesarias series más largas y estudios prospectivos para esclarecer la relevancia de la PM y su asociación con malignidad. Lejos de ser un diagnóstico trivial, el hallazgo de la PM debe alertar al médico de su potencial naturaleza paraneoplásica.

Palabras clave: paniculitis mesentérica, cáncer colorrectal, tumores hematológicos.

Abstract

Background: mesenteric panniculitis (MP) is a chronic inflammatory disease of the adipose tissue of the intestinal mesentery. Although its etiology remains unclear, MP has been related to many factors including malignant diseases. This descriptive study examines the characteristics of patients diagnosed with MP at our hospital.

Methods: this was a retrospective study of epidemiological and clinical data obtained from the medical records of all patients diagnosed with MP from January 1994 to December 2014. Based on these data, we describe the disease and try to identify factors linked to malignancy through multivariate analysis.

Results: over the study period, 103 patients were diagnosed with MP. Mean patient age was 66 years and there was a slight predominance of men. 36% were asymptomatic at the time of diagnosis. Among those with symptoms, abdominal pain was the most frequent. Malignancies were detected in 26 patients (25%), lymphoma and colorectal cancer appearing with greatest frequency (in 11 and 8 patients respectively). Other associated diseases were abdominal inflammatory conditions (17,4%), previous abdominal surgery (17,4%), and rheumatic diseases (5,8%). 35 cases (34%) were considered idiopathic. No variable could be linked to a diagnosis of malignancy.

Conclusion: in 25% of the study population, MP was related to malignancy, mostly lymphoma and colorectal cancer. In 34%, it was idiopathic. Descriptions in larger patient series and prospective studies are required to clarify the significance of MP and its relationship with malignancy. Far from being trivial, a diagnosis of MP should alert physicians of its potential paraneoplastic nature.

Keywords: mesenteric panniculitis, colorectal cancer, hematological malignancies.

CORRESPONDENCIA

Nerea Hernanz Ruiz

Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

nerea_h_r@hotmail.com

Introduction

Mesenteric panniculitis (MP) is a rare, chronic inflammatory disease that affects the adipose tissue of the intestinal mesentery. According to the different histopathological patterns it presents, other terms such as mesenteric lipodystrophy, sclerosing or retractile mesenteritis are used to describe MP[1]. Its prevalence has been estimated at 0,6%, though its specific etiology and clinical significance remain unknown[2], [3]. MP has been related to many factors such as abdominal trauma (including surgery), rheumatic diseases or abdominal inflammatory diseases (pancreatitis, diverticulitis, inflammatory bowel disease), and a strong relationship has been reported with malignant disorders[2]-[6]. Presentation symptoms vary widely from no symptoms to abdominal pain, abdominal mass, constitutional symptoms, or obstruction signs, among many others. Its diagnosis is usually based on imaging studies and is often incidental. Several treatments have been proposed with no established consensus including no treatment, pharmacological treatment or surgery[6].

This study sought to describe a cohort of patients diagnosed with MP at our center over a 20 year period (1994-2014) and to identify any possible variables associated with malignancy.

Methods

The setting for our study was the Gastroenterology Unit of the teaching hospital Hospital Universitario Ramón y Cajal, which serves approximately 650.000 inhabitants of Madrid. Data were retrieved from the hospital database corresponding to all patients diagnosed with MP from january 1994 to december 2014.

The diagnosis of MP was based on computerized tomography (CT), magnetic resonance (MR) or on histological findings after surgery. The CT or MR diagnosis of MP required that patients met 3 out of 5 criteria: (a) a well-defined fatty mass at the root of the intestinal mesentery displacing neighboring structures; (b) higher attenuation of this mass than that of retroperitoneal or subcutaneous fat tissue; (c) lymph nodes within this fatty mass; (d) hypodense halo surrounding blood vessels and nodes; (e) hyperdense pseudocapsule enveloping mesenteric fat and lymph nodes within it. Images for each patient were reviewed by a radiologist to confirm the presence of MP. Clinical data were compiled from the patients’ clinical records.

Standard statistical tests were used to describe qualitative and quantitative variables. Possible relationships between patient variables and a diagnosis of malignancy were assessed through uni- and multivariate analysis. Significance was set at 0,05. All statistical tests were performed using the software package SPSSv 15.0. (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Results

Over the 20-year study period, 103 patients were diagnosed with MP at our hospital. Mean patient age at diagnosis was 66 years (range, 17-88 years). There was a slight predominance of affected men (55%). The different departments where the diagnoses were made were Internal Medicine (38%), Gastroenterology Unit (34%), Surgery (21%), and other (7%).

As many as 37 patients (36%) showed no symptoms at the time of diagnosis. Among those with symptoms, abdominal pain was the most frequently reported (44,6%).

The characteristics of the patients, symptoms and the different treatment strategies employed are shown in table 1.

Table 1

Characteristics of the patients treatments schedules

Variable(n) (%)
Sex
Man
Woman

57 (55,3%)
46 (44,6%)
Age at diagnosis66 (15,4%)*
Symptoms
Asymptomatic
Abdominal pain
Constitutional syndrome
Fever
Intestinal Obstruction

37 (36%)
46 (44,6%)
13 (12,6%)
5 (4,8%)
2 (1,9%)
Treatment strategies
No treatment
Underlying disease
Analgesics
Corticosteroids
Surgery
Tamoxifen

33 (32%)
40 (38,8%)
15 (14,6%)
8 (7,8%)
4 (3,9%)
3 (2,9%)

[i] *Age is only varaible expressed with mean (SD).

CT was the most frequent diagnostic method (93 patients, 90%). In 6 patients, the diagnosis of MP was based on MR observations (5,8%). Among all these patients diagnosed by imaging techniques, the “fat ring sign” was only described in 26 (26,2%). Of all 103 patients diagnosed with MP, in only 14 (13,6%) was this diagnosis histologically confirmed. In 4 patients (3,8%) the diagnosis was based on histological findings in the surgical specimen without an imaging study suggesting MP before.

Diagnosed cases were examined per 5 year period (Table 2). The number of patients diagnosed with MP has increased over the time.

Table 2

Diagnosis rate through ages

Periods of recruitment(n) (%)
1994-1999
2000-2004
2005-2009
2010-2014
3 (2,9%)
3 (2,9%)
24 (23,3%)
73 (70,9%)
Total103

A factor related to MP was identified in 68 patients (66%). A malignant disease was identified in 26 patients (25,2%). In 35 cases (34%), no associated conditions were detected and MP in these patients was considered of idiopathic origin. Among the malignancies observed, the most common were lymphoma (11 patients, 10,7%) and colorectal cancer (8 patients, 7,8%). Complete results are shown in table 3. These malignancies were all detected at around the same time as the MP: in 66% they were diagnosed almost simultaneously (mean 8 days; range -19 to 43) and all were detected within a period of under 90 days (mean: 47 days; SD: 21 days).

Table 3

Diseases associated with MP diagnosis

(n) (%)
Previous abdominal surgical procedures18 (17,4%)
Intestinal resection due to previous diagnosis of malignancy6 (33,3%)
Intestinal resection due to benign disease6 (33,3%)
Gastric resection due to benign disease2 (11,1%)
Endometrial adenocarcinoma2 (11,1%)
Incarcerated hernia1 (5,5%)
Horseshoe kidney1 (5,5%)
Abdominal diseases18 (17,4%)
Acute pancreatis4 (22,2%)
Diverticulitis3 (16,6%)
Apendicitis3 (16,6%)
Acute cholangitis3 (16,6%)
Chronic pancreatitis2 (11,1%)
Inflammatory bowel disease2 (11,1%)
Cholecystitis1 (5,5%)
Rheumatologic diseases6 (5,8%)
Vasculitis2 (33,3%)
Idiophatic polymiositis2 (33,3%)
Sarcoidosis1 (16,6%)
Sjögren’s syndrome1 (16,6%)
Malignant conditions26 (25,2%)
Lymphoma11 (42,3%)
Colorectal cancer8 (30,7%)
Pancreatic adenocarcinoma3 (11,5%)
Gastric adenocarcinoma2 (7,6%)
Gynecological (ovarian)1 (3,8%)
Ampulloma1 (3,8%)
No associated conditions: idiophatic35 (34%)

Most patients required no treatment (33 patients, 32%) or treatment was targeted at the underlying disease (50 patients, 48,5%). Specific treatments for MP are included in table 1. Only 3 patients (2,9%) needed surgery to alleviate symptoms. As many as 78% of patients given specific treatment showed improved symptoms.

Factors related with the presence of malignancies including fat ring sign and maximum lymph node side and the presence of abdominal pain weren’t found in the univariate analysis in this study, so a multivariate analysis could not be performed.

Discussion

Mesenteric panniculitis is a rare disease of unknown origin. Studies have related MP to many conditions such as abdominal trauma and a wide spectrum of inflammatory disorders though a particularly strong association with numerous malignant diseases has been reported[2]-[6]. In our series, 25% of patients had a neoplasm associated with MP.

The first known series of MP comprising 34 cases was described in 1924[7]. Subsequent retrospective reports have had variable sample sizes; clinical studies usually including under 100 patients[3], [6], and epidemiological studies over 100 patients[4], [5], [8]. In recent years there have been few prospective studies[3], [9], [10].

MP is usually described as a rare disease. Studies including different population sizes (between 613 and 13.485 patients) have addressed its prevalence in radiological examinations. The smallest of these studies indicated a prevalence of 7,8%[9]. However, in the two largest studies a much lower prevalence of 0,6% was detected[2], [3]. Explanations for these discrepancies could be: 1) heterogeneity between the different study populations, 2) the use of different non-standardized diagnostic criteria, or 3) different diagnosis rates over time due to improved imaging technology[11] (as clearly seen in our study, table 2).

In our series, mean age at diagnosis was 66 years. This age is consistent with reports in which MP is most common in the fifth to seventh decades[5]. Most studies have revealed a predominance of men[9]. We detected a less pronounced male predominance than described by others, the male/female ratio being 1,3:1.

MP can be asymptomatic but is frequently associated with abdominal pain. Pain has been attributed to a direct mass effect on the bowel or on the vascular/lymphatic vessels. Similar to the figures reported for other patient series, 34% of our patients were asymptomatic and 64% had symptoms. The most common symptom observed was abdominal pain (44,6%), and this has been also described by other authors[6], [12].

Various predisposing factors for MP have been described such as abdominal trauma, rheumatic and abdominal inflammatory diseases, and malignancies[2], [3], [5]. In our series, 26 patients (25%) suffered from a neoplasm that was detected just before or after the diagnosis of MP (all within 90 days of diagnosis). Other studies have indicated similar rates of malignancies (10-23%)[6], [8], [9] while some authors have reported incidences of 38-70%[2]-[5], [10] though all but one of these studies detected rates <50%. This discrepancy in the incidence of malignancy among the different studies cannot be easily explained. Possible causes could be: i) a different frequency of abdominal imaging among the clinical settings; ii) differences in study period, study design, target population or geographical variations; iii) different radiological criteria used to diagnose MP since these have not been fully established or validated; iv) in the case of a clear diagnosis of MP, the radiologist could miss any mesenteric abnormality.

Despite such differences, reported rates of the main malignancies associated with MP have been similar. In our patients, the most frequent malignancies were lymphoma (11%) and colorectal cancer (8%), consistent with the findings of others. Cited figures have been 8%-12%[2], [3], [5] for lymphoma and 10-16% for colorectal cancer[2], [3], [5]. Apart from hematological or gastrointestinal tumors, other malignancies have been described practically case by case including non-uniform frequencies of ovarian, breast, prostate, lung and renal cancers, melanoma etc.

Some studies have addressed possible factors able to predict malignant disease. Wilkes et al.[5] related the radiological findings of lymph node size and fat ring sign to the detection of a neoplasm. However, as mentioned by these authors, given their small sample size and that these findings were only significant in the univariate analysis, the results could reflect a type 2 error. In effect, these radiological findings have not been linked to MP in other series. Indeed, we detected no variables predictive of malignancy including “fat ring sign”. Furthermore, in a recent case-controlled study neither did the authors identify any variable that could predict the presence of malignancy[3]. More recently, Van Putte-Katieret et al.[10] detected similar proportions of malignant disease in cases and controls, finding no variable able to predict a malignancy. However, it should be noted that the findings of this last study did indicate an increased incidence of cancer in the MP patients over 5 years of follow up (14,6% MP vs 6,9% controls). This is a novel feature of the clinical significance of MP[10].

Our study has several limitations: 1) MP was histologically confirmed in only 13,6% of patients; 2) it was a unicenter, retrospective study; 3) its small sample size could mean underreporting of MP by the radiologist, who may consider it a finding rather than a diagnosis and also only focus on the more evident radiological signs of its associated diseases; and 4) the heterogeneity of this disease (many presentations, many associated diseases) makes it difficult to identify significant univariate or multivariate correlations.

There is no consensus as to the best treatment option for MP[6], [13], [14]. The first approach is treating the underlying disease, which may resolve the problem and improve symptoms. In asymptomatic patients, no treatment is a good option. The treatment options used in our patients were similar to those recommended by others and included corticosteroids, tamoxifen, hormone treatment, thalidomide, analgesics and colchicines[6], [12]-[17]) Surgery is only indicated if there are symptoms arising from the presence of a mass such as obstruction signs or intractable pain[12].

Conclusions

In 25% of our study population, MP was related to malignancy. The tumors most frequently detected were lymphoma and colorectal cancer. Treating physicians might consider complementary exams to assess these tumors. No associated disease (idiopathic) was seen in 34% of our patients and no epidemiological, clinical or radiological factors could be linked to malignant disease. Larger series and prospective studies are required to clarify the significance of MP and its relationship with malignancy. However, a diagnosis of MP should alert the treating physician about the possible paraneoplastic nature of this disease.

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Afectación digestiva por el virus varicela Zoster

Afectación digestiva por el virus varicela Zoster

Resumen

La afectación gastrointestinal por el virus Varicela Zoster (VVZ) es infrecuente, siendo fundamental su sospecha diagnóstica. Suele afectar a pacientes inmunodeprimidos, aunque también afecta a inmunocompetentes. Las lesiones esófago-gástricas se suelen preceder de lesiones dérmicas papulovesiculares. La instauración de tratamiento antiviral de forma precoz es primordial para que exista una buena evolución clínica. Presentamos el caso de un paciente inmunocompetente que acude con dolor epigástrico intenso y lesiones cutáneas que fue finalmente catalogado de padecer esta entidad.

Palabras clave: varicela gástrica, úlceras gástricas por varicela Zoster, gastritis por varicela Zoster.

Abstract

Varicella Zoster involvement of the upper gastrointestinal tract is rare. It is important clinical suspicion for the early diagnosis. Varicella Zoster virus usually affects inmunocompromised patients but also can affect inmunocompetent patients. Frequently, the papulovesicular skin lesions appear first, and the esophagogastric lesions later. Early treatment with antiviral is essential for the good outcome. We report a case of an inmunocompetent patient with epigastralgia and skin lesions.

Keywords: gastric varicella, varicella zoster associated gastric ulcers, varicella zoster gastritis.

CORRESPONDENCIA

Carmen López Ramos

Hospital Virgen de la Concha. Zamora.

cslramos@hotmail.com

Introduction

La afectación gastrointestinal por el VVZ es infrecuente. Suele asociarse a pacientes inmunocomprometidos, aunque también se han descrito casos aislados en pacientes inmunocompetentes y niños[1]-[4].

Caso clínico

Paciente varón de 71 años, con antecedentes de pericarditis hace un año e hipertensión arterial (HTA), que ingresa por dolor epigástrico intenso de varios días de evolución, y con escasa respuesta a tratamiento analgésico e inhibidores de la bomba de protones (IBP). Además, presenta lesiones papulovesiculosas pruriginosas en tronco y extremidades desde las 24 horas previas al ingreso. Se realiza gastroscopia donde se objetiva ulceración en esófago distal y lesiones erosivas fibrinadas en antro, cuerpo y fundus que sugieren origen infeccioso (Figura 1). Se toman biopsias. La Anatomía Patológica informa de inflamación crónica linfoplasmocitaria en la lámina propia acompañado de eosinófilos. No se observa Helicobacter pylori.

Figura 1

Múltiples úlceras gástricas con fondo de fibrina y halo eritematoso.

imagenes/caso1_fig1.jpg

Se interconsulta al Servicio de Dermatología que describe las lesiones cutáneas como pustulosas, aisladas, salpicadas en número no elevado por tronco y extremidades. Ante la sospecha de Zoster, dicho Servicio realiza punción del contenido de las vesículas cutáneas, que resulta negativo para células malignas; en la muestra no se identifica acción citopática viral. Debido a la alta sospecha clínica se inicia tratamiento con valaciclovir, tras consultar a su vez con infectología.

Durante su ingreso se solicita serología para el VVZ, cuyos resultados son IgM negativo e IGG VVZ positivo (>5, índice de referencia <1). Se repite gastroscopia con mejoría de las lesiones esófago-gástricas. A los 2 meses de concluido el tratamiento se realiza otra gastroscopia de control, con curación de las lesiones mucosas.

Discusión

El VVZ es un virus DNA de la familia de los Herpesvirus que permanece latente en los ganglios nerviosos después de la primoinfección[4], [5]. La infección primaria causa la varicela, mientras que la reactivación del virus latente produce el herpes Zoster.

Las manifestaciones clínicas del VVZ son el rash cutáneo, zoster trigeminal con queratitis, síndrome de Ramsay-Hunt, encefalitis y afectación visceral. La reactivación intraabdominal del VVZ suele ocurrir en pacientes inmunocomprometidos[2], [3]. La patogenia es controvertida. En muchos casos se reactiva en los ganglios nerviosos y se disemina a las vísceras. Las lesiones gástricas se preceden generalmente de lesiones dérmicas papulovesiculares, aunque no siempre ocurre así, y el dolor abdominal puede aparecer hasta tres semanas antes del rash[6]. La reactivación del VVZ suele suceder a los 3-6 meses después del trasplante de células hematopoyéticas. También es una complicación frecuente de la inmunodeficiencia de células T causadas por el VIH[4], [5].

El diagnóstico serológico no es útil en la mayoría de las ocasiones, porque no es rápido y no es fidedigno en los inmunodeprimidos[5]. La histología típica de las lesiones gástricas incluye cuerpos de inclusión eosinófilos, edema citoplasmático y células gigantes multinucleares. El estudio se debe completar con PCR del virus que confirma el diagnóstico[1]. El diagnóstico de confirmación no fue posible en nuestro caso, por lo que el diagnóstico fue establecido en base a la presentación clínica y semiología endoscópica. La endoscopia puede facilitar el diagnóstico al visualizar ulceraciones de etiología no aclarada, permitiendo la toma de biopsias de las lesiones cuando existe afectación gastrointestinal[5].

El tratamiento precoz con aciclovir o valaciclovir es esencial cuando existe alta sospecha y se han descartado otras etiologías, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, donde esta patología puede tener una elevada morbilidad y mortalidad[1], [7].

Bibliografía

1 

Sastre Lozano Violeta María, Martínez García Pilar, Sánchez Sánchez Carlos, Torregrosa Lloret María, Sevilla Cáceres Laura, Romero Cara Patricia, Morán Sánchez Senador. Varicela gástrica: dos casos en pacientes oncológicos. Rev Esp Enferm Dig 2016. 108(10): 670-2.

2 

Krones E, Petritsch W, Valentín T, et al. Visceral dissemination of herpes zoster with multiple ulcers in the upper gastrointestinal tract of an apparently inmunocompetent patient. Endoscopy 2012;44: E302-3.

3 

Kim DG, Moon W, Lim CS. Varicella zoster gastritis in an immunocompetent adult woman. Endoscopy 2012;44: E381-2.

4 

Ki Lee Milligan, Ajay Kumar Jain, Jeremy S. Garrett and Alan P. Knutsen. Pediatrics 2012;130: 1377-1381.

5 

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6 

Dado D, Chernev I. Gastrointestinal varicela zoster infection. Dissemination or reactivation of a latent virus in the gut?. Endoscopy 2013:45: 678.

7 

Remmerswaal RG, De Vries AC, Ramsoekh D, et al. Varicella zoster-associated gastric ulcers, hepatitis and pancreatitis in an immunocompromised patient. Endoscopy 2012;44: E140.

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¿Qué es esta úlcera?

¿Qué es esta úlcera?

Resumen

La úlcera rectal solitaria es una entidad crónica y benigna relacionada frecuentemente con el estreñimiento. Su manifestación clínica más frecuente es la presencia de hemorragia digestiva baja. A día de hoy no existe un tratamiento establecido, pero se han ensayado los aminosalicilatos, corticoides tópicos e incluso cirugía en los casos con sintomatología persistente.

Palabras clave: úlcera rectal solitaria, hemorragia, estreñimiento.

Abstract

Solitary rectal ulcer is a chronic and benign entity frequently associated with constipation. Its most frequent clinical manifestation is the presence of low gastrointestinal bleeding. At present there is no established treatment, but aminosalicylates, topical corticosteroids and even surgery have been tried in cases with persistent symptoms.

Keywords: solitary rectal ulcer, bleeding, constipation.

CORRESPONDENCIA

Carmen López Ramos

Hospital Virgen de la Concha. Zamora.

cslramos@hotmail.com

Cuerpo

Mujer de 45 años con alteración del ritmo intestinal y SOH+. Se realiza colonoscopia identificando una úlcera rectal solitaria. Analítica, cultivos y serologías normales.

Se inicia tratamiento con Salofalk® rectal sin mejoría clínica ni endoscópica.

La rectorragia y dolor anal pueden ser secundarios al síndrome de la úlcera rectal solitaria, una enfermedad benigna de curso crónico que afecta sobre todo a jóvenes. Se asocia a una disfunción defecacatoria: la incoordinación muscular puede generar hipertrofia de la muscular mucosa alterando la vascularización y presentado isquemia o ulceración[1], [2].

Endoscópicamente se observa una úlcera rectal (0,5-5 cm), superficial, rodeada ocasionalmente por un halo eritematoso o blanquecino. Hasta un 30% con afectación múltiple.

La biopsia diagnóstica identifica el engrosamiento típico de la mucosa, elongación y distorsión de las glándulas, una lámina propia edematosa con gran cantidad de colágena y engrosamiento de la muscularis mucosae[1]-[3].

Los estudios complementarios previos al tratamiento quirúrgico comprenden la defecografía, la manometría anorrectal y la electromiografía[2].

Se debe realizar diagnóstico diferencial con: neoplasias, isquemia, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis infecciosas (como el Mycobacterium chelonae), la colitis quística profunda, la úlcera estercorácea y traumatismos digitales[1], [3].

No existe un tratamiento curativo y debe individualizarse para mejorar el trastorno defecatorio subyacente. Se complementa la dieta con fibra y se realiza tratamiento conductual mediante “biofeedback”. Se ha probado el uso de enemas de sucralfato, esteroides tópicos y aminosalicilatos sin eficacia demostrada. En caso de prolapso rectal o persistencia de la sintomatología hay que considerar el manejo quirúrgico con escisión de la ulceración[1]-[3].

Figura 1

Imagen endoscópica de la úlcera rectal solitaria. Se aprecia una ulceración con bordes regulares de aspecto inflamatorio con una superficie cubierta de fibrina.

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Figura 2

Imagen endoscópica de la úlcera rectal solitaria. Se aprecia una ulceración con bordes regulares de aspecto inflamatorio con una superficie cubierta de fibrina.

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Figura 3

Úlcera rectal solitaria en retroflexión rectal.

imagenes/imagen1_fig3.jpg

Bibliografía

1 

Zhu QC1, Shen RR1, Qin HL1, Wang Y1. Solitary rectal ulcer syndrome: clinical features, pathophysiology, diagnosis and treatment strategies World J Gastroenterol. 2014 Jan 21;20(3):738-44.

2 

Crespo Pérez L1, Moreira Vicente V, Redondo Verge C, López San Román A, Milicua Salamero JM. [“The three-lies disease”: solitary rectal ulcer syndrome] Rev Esp Enferm Dig. 2007 Nov;99(11):663-6.

3 

Del Val Antoñana A, Moreno-Osset E. Úlcera solitaria de recto, ¿inflamación, infección, isquemia o trastorno motor? Gastroenterología Hepatología 2003; 26: 376-80.

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