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Abril 2018

Revista Abril 2018 | Completa

¿Cuándo decir «basta» en una CPRE para evitar complicaciones?

¿Cuándo decir «basta» en una CPRE para evitar complicaciones?

¿Cuándo decir «basta» en una CPRE para evitar complicaciones?

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el método de elección para drenar la vía biliar en la mayoría de los pacientes con anatomía normal. La manipulación de la papila de Vater para canular y desobstruir el colédoco conlleva la posibilidad de que aparezcan complicaciones como pancreatitis aguda, sangrado o perforación del área papilar. Desde las primeras CPRE terapéuticas en el año 1973 los dos aspectos básicos analizados en la técnica son la tasa de éxito en drenar la vía biliar (con obstrucción o fístulas) y el porcentaje de complicaciones.

Hay numerosos estudios publicados que analizan si el éxito en el drenaje y los acontecimientos adversos dependen del número de CPRE que se realizan en un determinado centro[1].

Para valorar estos trabajos hay que tener en cuenta el ámbito socio sanitario en el que se realizan. En muchos países el ejercicio de la Medicina y la gestión de los hospitales se basan en el principio de «oferta-demanda». Los pacientes pueden acceder al Hospital que les ofrezca mayor confianza. En la información en Internet de estos centros se subrayan el éxito en las diversas técnicas, muchas veces refrendados por estudios publicados en revistas científicas o trabajos presentados en congresos. Un centro con gran cantidad de CPRE puede atraer más clientes lo que supone un beneficio para todos.

En los sistemas de salud públicos el presupuesto de un hospital está en gran parte cerrado por unas asignaciones fijadas de antemano, de tal forma que el «atraer» pacientes de fuera del área sanitaria determinada no es una opción válida. En una hipótesis extrema si un gran número de pacientes quisieran ser atendidos en un centro por la relevancia de una técnica y se les permitiera, el hospital tendría unos resultados económicos negativos.

También es cierto que en los sistemas de salud públicos están previstas las derivaciones a centros con disponibilidad en ciertas técnicas. Este aspecto conlleva frecuentemente molestias a pacientes y familiares por el traslado y, habitualmente, listas de espera.

En España, el sistema de formación en especialidades médicas denominado MIR ha supuesto la distribución por toda la geografía nacional de gastroenterólogos muy bien formados que han intentado ser autosuficiente en todos los ámbitos de la especialidad de Aparato Digestivo y en concreto en la terapéutica endoscópica.

Evitar molestias de traslados a pacientes y familiares y disminuir tiempos de espera nos llevó hace años a realizar CPRE en nuestro Hospital. Analizamos luego los resultados de esta técnica de endoscopia terapéutica avanzada en un centro pequeño[2], [3]. Este objetivo ha continuado después en otros estudios posteriores como el trabajo que aparece en este número de la Revista Castellana de Gastroenterología[4].

Se analizan en este estudio 1.276 CPRE realizadas en diez años. Por lo tanto, unas 130 intervenciones anuales, unas diez mensuales y algo más de dos por semana. Observando las cifras de éxito (78,3%) y complicaciones (8,4%), se deduce que cada mes se drenó la vía biliar en ocho de diez pacientes y que hubo algo menos de una complicación mensual. Si se consideran como aceptables unas tasas de éxito estándar superiores al 90% y unas complicaciones alrededor del 10%, el primer análisis de estos datos es que tanto el éxito como las complicaciones son ligeramente inferiores a lo considerado como habitual en una práctica adecuada de la CPRE.

Otra lectura es que se ha evitado derivar a otros centros a ocho de cada diez pacientes a los que se ha drenado la vía biliar con menos complicaciones de lo esperado. Además, la tasa genérica de mortalidad en la CPRE, alrededor del 1%[5], ha quedado reducida en este centro al 0,2%.

La mayoría de las complicaciones en la CPRE provienen de lo que se denomina «canulación profunda difícil» del colédoco. Cada vez que se toca con un catéter o esfinterotomo la papila de Vater el riesgo de pancreatitis aumenta. Saber cuántos intentos hay que efectuar y durante cuánto tiempo, más que ciencia es un arte[6]. Cada endoscopista tiene una sensación distinta de que una papila podrá o no canularse tras intentos repetidos.

Por ejemplo, una CPRE fallida en un paciente con coledocolitiasis sin colangitis es un fracaso que puede solucionarse reintentando la intervención una semana más tarde o remitiendo al paciente a otro centro. Pero una CPRE fallida con una pancreatitis grave como consecuencia de los intentos repetidos de canulación es un desastre.

Algo similar puede decirse de los intentos de sección externa de la papila (Figura 1) con esfinterotomo de aguja (Needle-Knife) ya sea en su variedad clásica de comenzar a cortar desde el orificio papilar o por encima de él (infundibulotomía). Además de pancreatitis, esta técnica puede ocasionar perforación del área papilar. Un paciente perforado por un precorte de aguja sin la vía biliar drenada es una situación bastante angustiosa, aunque en la literatura se comente que las perforaciones de esta zona por intentos de canulación biliar pueden curar con tratamiento conservador sin necesidad de intervención quirúrgica.

Figura 1

Sección externa (precorte) de la papila de Vater con esfinterotomo de aguja.

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Es cierto que en un hospital pequeño en el que puede no existir radiología intervencionista toda la carga del drenaje biliar puede recaer sobre el endoscopista que realiza CPRE. En un estudio realizado en nuestro hospital[7] se analizaron las CPRE con un tiempo de canulación prolongado de más de sesenta minutos. Las conclusiones fueron que aunque se logró resolver la obstrucción biliar hasta en un 75% de los pacientes, hubo complicaciones graves (perforaciones del área papilar) que llevaron al fallecimiento a cinco enfermos (mortalidad del 2%). Por lo tanto, no parece adecuada la práctica de prolongar en exceso el tiempo de canulación.

Un campo que debe desarrollarse en los centros pequeños de CPRE es el drenaje biliar por ecoendoscopia. El endoscopista biliopancreático está muy acostumbrado al manejo de distintos tipos de guías, utensilios de diatermia, dilatación, etc. Por ejemplo, la coledocoduodenostomía por ecoendoscopia puede ser una alternativa para el drenaje de la ictericia obstructiva tumoral, en donde la CPRE es mucho más compleja cuando el área papilar está infiltrada.

Parece por lo tanto que en un centro pequeño (menos de 200 CPRE anuales) y tal como muestra el artículo que comentamos[4], es más adecuado reducir ligeramente la tasa de éxito, acompañada también de una disminución en las complicaciones, proporcionando una CPRE segura al 80% de los pacientes. Muy probablemente estos resultados provienen de saber hasta cuándo hay que insistir en la canulación del colédoco.

Hay que estar también preparados para realizar CPRE urgentes con el objeto de tratar complicaciones de CPRE previas. Por ejemplo, en ocasiones el tratamiento de la hemorragia post esfinterotomía biliar se realiza mejor con el duodenoscopio que con el gastroscopio. A veces hay que insertar una prótesis biliar metálica recubierta para detener una hemorragia papilar o una perforación del colédoco (Figura 2).

Figura 2

Perforación del colédoco tras una esfinteroplastia tratada mediante la inserción de una prótesis metálica recubierta.

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Para 1.276 CPRE parecen haber intervenido muchos endoscopistas en fases de formación distintas que reflejan el recambio frecuente de profesionales en ciertos centros y falta de continuidad en el mismo hospital. Para asegurar una CPRE eficaz y sin complicaciones es necesario la dedicación contínua de pocos endoscopistas.

Este estudio apoya, una vez más, que puede realizarse CPRE, especialmente biliar, en centros pequeños si se tienen en cuenta algunos aspectos básicos.

Debe explicarse en el consentimiento informado que no es una endoscopia convencional y que el procedimiento se parece más a una intervención quirúrgica. Que la CPRE no está exenta de posibles complicaciones graves pero, en todo caso, es menos invasiva que la cirugía.

El endoscopista debe tener claro y explicar al paciente y a sus familiares qué opciones tomar en caso de no poder canular el colédoco o de no conseguir un drenaje biliar satisfactorio. Haber definido antes de la CPRE unas alternativas en el caso de no poder acceder a la vía biliar en un tiempo razonable es uno de los factores más importantes para evitar complicaciones.

En un centro en el que se realizan unas 130 CPRE anuales, como en el trabajo que comentamos, no parece conveniente que haya más de dos endoscopistas que realicen las algo más de dos CPRE semanales. Durante la intervención endoscópica hay que tomar decisiones rápidas que solo pueden ser correctas si al menos cada siete días hay que resolverlas. Incluso tras muchos años y miles de CPRE, cada papila es distinta. Si es posible, debería asistir también la misma enfermería. La CPRE es una labor de equipo en que si un eslabón falla el procedimiento puede ir del éxito al fracaso más estrepitoso en pocos instantes.

Un centro con unas 130 CPRE anuales no parece un lugar indicado para la enseñanza de la técnica sino más bien para perfeccionar la destreza de las personas que habitualmente llevan a cabo el procedimiento.

Es preciso llevar un registro continuo de las tasas de éxito y complicaciones. La autocrítica es un buen método para perfeccionar la técnica.

Bibliografía

1 

Keswani RN, Qumseya BJ, O´Dwyer LC, Wani S. Association between endoscopist and center Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography volume with procedure success and adverse outcomes: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:1866-1875.

2 

García Cano J, González Martín JA, Pérez Sola A, Morillas Ariño J. Endoscopic treatment of obstructive jaundice at a second level national health system hospital. Gastroenterol Hepatol. 2001;24:287-291.

3 

García Cano J, González Martín JA, Morillas Ariño J, Pérez Sola A. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography, a study in a small ERCP unit. Rev Esp Enferm Dig. 2004;96:163-173.

4 

Pérez Ferrer, M. CPRE: resultados y complicaciones en una cohorte española en diez años. Rev ACAD 2018;34(1):16-21.

5 

Huibregtse K. Complications of endoscopic sphincterotomy and their prevention (editorial). N Engl J Med. 1996;335:961-963.

6 

Hawes RH, Devière J. How I cannulate the bile duct. Endoscopy. 2018;50:75-77.

7 

García Cano J, Viñuelas Chicano M, Muñiz Muñoz M, et al. Análisis de las CPRE con tiempo de canulación biliar mayor de 60 minutos en un hospital pequeño. Rev Esp Enferm Dig. 2017;109(SuplI):100-101.

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CPRE: resultados y complicaciones en una cohorte española en diez años.

CPRE: resultados y complicaciones en una cohorte española en diez años.

Resumen

Introducción: la CPRE es una técnica en continua evolución, con una larga curva de aprendizaje y no exenta de complicaciones.

Objetivos: evaluar los resultados de la CPRE y su evolución en los últimos diez años en un hospital de segundo nivel.

Material y métodos: estudio retrospectivo en el que se incluyeron los pacientes sometidos a CPRE entre 2005 y 2014.

Resultados: se incluyeron 1.276 CPRE (excluyendo CPRE intraoperatoria). Los pacientes presentaban una edad media de 68,114,8 años. Las indicaciones más frecuentes fueron coledocolitiasis (38%), colangitis (13%), ictericia obstructiva (12%) y pancreatitis aguda (14%). El 33,3% de las exploraciones fueron realizadas en régimen ambulante y el 66,7% en pacientes ingresados. La mayor parte de CPRE (78,3%) fueron realizadas por endoscopistas «Senior» (>200 CPRE). Se logró el éxito técnico en 78,3% de los casos. En cuanto a complicaciones, la tasa global fue de 8,4% (106 pacientes) desglosadas en 2,8% de pancreatitis postCPRE, 2,3% de complicaciones cardiopulmonares en relación con la anestesia, 1,2% de colangitis postCPRE, 1% de hemorragia postpapilotomía y 0,9% perforaciones. La tasa de hemorragia intraprocedimiento fue del 6%. La mortalidad fue del 0,2% en relación con una parada cardio-respiratoria durante la exploración, y dos pacientes con pancreatitis aguda grave.

Conclusiones: la CPRE en nuestro centro es una técnica segura y eficaz, cuyo porcentaje de complicaciones y tasa de éxito se ajusta al publicado en la literatura.

Palabras clave: CPRE, complicaciones, papilotomía, pancreatitis.

Abstract

Introduction: ERCP is an invasive technique in continuous evolution, with a long learning curve and even if performed by experts there could be some complications.

Aims: to evaluate the results of ERCP and its evolution over the past ten years in a 2nd level hospital. Methods: a retrospective study in which patients undergoing ERCP between 2005 and 2014 were included.

Results: 1,276 ERCPs were included (excluding intraoperative ERCP). Patients had a medium age of 68.114.8 years. The most frequent indications were choledocholithiasis (38%), cholangitis (13%), obstructive jaundice (12%), and acute pancreatitis (14%). One-third (33.3%) of examinations were performed in outpatients and 66.7% of inpatients. Most of ERCP (78.3%) were made by «Senior» endoscopists (that means more than 200 ERCP performed). Success was achieved in 78.3% of cases. The overall complication rate was 8.4% (106 patients). We had 2.8% of pancreatitis postERCP, 2.3% anesthetic related complications (cardiopulmonary), 1.2% postERCP cholangitis, 1% of bleeding post-papillotomy, and perforation rate was 0.9% of our cases. The intraprocedural bleeding rate was 6%. Mortality was 0.2% due to one cardiac arrest during the test, and two patients died because of severe acute pancreatitis.

Conclusions: ERCP in our center is a safe and effective technique, the percentage of complications and the success rates are adjusted to the published literature.

Keywords: ERCP, complications, papilotomy, pancreatitis.

CORRESPONDENCIA

Miguel Pérez Ferrer

Paseo de los Olmos, 3, 2º Puerta 5

28005 Madrid

miguelpferrer@gmail.com

Introducción

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica empleada en la práctica clínica habitual, en continua evolución. Se ha convertido en un procedimiento casi exclusivamente terapéutico, abandonando los fines diagnósticos en sus principales indicaciones.

Además, la mayor accesibilidad de la técnica, hoy en día disponible en gran cantidad de centros secundarios, ha requerido un mayor número de endoscopistas formados en CPRE, lo que conlleva una gran dedicación por su larga curva de aprendizaje y su dificultad.

Material y métodos

En este estudio, nos planteamos analizar la experiencia en nuestro centro, tras quince años de implantación de la técnica, para valorar la eficacia, seguridad y evolución.

Se diseña un estudio descriptivo, basado en la revisión de historias clínicas de pacientes sometidos a CPRE en nuestro hospital, que cuenta con una capacidad de 420 camas y presta servicio a un área de 250.000 habitantes.

Se incluyen todos los pacientes a los que se realiza CPRE entre los años 2005 y 2014. Quedan excluidos los pacientes sometidos a CPRE intraoperatoria, por las diferencias técnicas con la CPRE convencional.

Durante la revisión, se verifica y codifican los datos procedentes del informe de la unidad de endoscopias así como la evolución clínica del paciente para analizar las complicaciones.

Definición de variables y criterios diagnósticos

Se define como éxito la resolución de la indicación principal de la técnica o la patología que ha originado esta indicación. Consideramos endoscopista «Junior» a aquel que ha realizado menos de 200 CPRE y como «Senior» aquel que sobrepasa esta cifra. Diferenciamos entre CPRE ambulante e ingresada, siendo la primera aquella que se realiza sin implicar una estancia hospitalaria mayor a 8 horas.

Consideraciones estadísticas

La estadística descriptiva ha sido expuesta mediante frecuencias absolutas y relativas, y las variables cuantitativas como su media con su desviación estándar (DE) si seguían una distribución normal o en su defecto, la mediana con su rango intercuartílico si no lo hacían. Se utilizó Access XP® como base de datos y el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Science) versión 20.0 en castellano para los análisis estadísticos.

Resultados

En total se han codificado 1.276 informes de CPRE entre los años 2005 y 2014.

La edad media se sitúa en los 68,114,8 años, realizándose en 625 varones (49%) con una media de 67,912,9 años y en 651 mujeres (51%) con una media de 68,316,4 años. Se trata de una población con una distribución homogénea en la que destaca el aumento de la edad media en los últimos años.

Indicaciones y técnica

Las indicaciones más solicitadas han sido la presencia de coledocolitiasis, en un 38% de los casos, seguida de colangitis (13%), e ictericia obstructiva (12%), tal como se recoge en la Figura 1. Otras indicaciones menos frecuentes han sido la pancreatitis aguda (9%), la dilatación de vía biliar sin coledocolitiasis confirmada (5%), la fístula biliar (3%), la retirada de prótesis y el ampuloma con un 2% cada una de ellas y un grupo heterogéneo de indicaciones diagnósticas y terapéuticas que en total representan el 14% de las pruebas solicitadas.

Figura 1

Indicaciones CPRE.

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Respecto a la procedencia, 425 CPRE (33,3%) fueron realizadas en régimen ambulante (sin ingreso posterior, salvo en caso de complicación) y 851 CPRE (66,7%) en pacientes ingresados.

De las 1.276 CPRE, 999 (78,3%) han sido realizados por un endoscopista «Senior», mientras que 275 (21,6%) han sido realizadas por endoscopistas «Junior», hecho más frecuente en los últimos años de estudio. Según la prioridad: 302 (23,7%) se realizaron de forma urgente, 968 (75,9%) programadas y 6 (0,5%) no fueron codificados (Figura 2). Observándose con los años una mayor tendencia a realizar la técnica de forma urgente, posiblemente por una mayor disponibilidad y por la ampliación de las indicaciones.

Figura 2

Urgencia. Figura que representa dicotomía entre CPRE programadas vs. urgentes.

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La CPRE se considera efectiva (éxito técnico que implica la resolución de la indicación por la que se solicitó) en un 78,3% de los casos. El éxito técnico mejora paulatinamente en el periodo estudiado desde un 76,8% en el periodo 2005-2007 hasta un 78,3% en el 2011-2014.

Respecto a la realización de papilotomías, se han efectuado en 755 de los casos estudiados (59,2%) empleando las siguientes técnicas: papilotomía convencional en 591 (78,3%); Precorte en 71 (9,4%); Needle Knife en 37 (4,9%); infundibulotomía en 30 (4%) y por último se realizó esfinteroplastia a 26 pacientes (3,4%). La evolución temporal en cuanto a las técnicas de abordaje complejas ha ido a favor de la infundibultomía, perdiendo peso el precorte y el uso de Needle-Knife en los últimos años.

Se realizó limpieza coledocal en 550 pacientes (43,1%). Se han colocado un total de 291 prótesis (22,8%), siendo 250 biliares (85,9%) y 41 pancreáticas (14,1%).

Complicaciones

Tras la realización de la CPRE, 106 pacientes (8,4%) presentaron complicaciones, siendo la más frecuente la pancreatitis postCPRE en 36 casos (2,8%), aún a pesar de la colocación sistemática de prótesis pancreáticas plásticas cuando hay canalización del conducto pancreático. En los últimos años y tras revisar los datos aquí reflejados, se está protocolizando en nuestro centro la profilaxis sistemática con supositorios de Indometacina previo al procedimiento. Además, 29 pacientes (2,3%) tuvieron alguna complicación cardiopulmonar que obligó a suspender la intervención, 11 (0,9%) presentaron perforación asociada a la técnica, 13 (1%) presentaron hemorragia postCPRE, 15 (1,2%) fueron diagnosticados de colangitis postCPRE y 2 (0,2%) tuvieron otras complicaciones. Además 3 casos de colangitis postCPRE (0,2%) también asociaron pancreatitis. Se registraron dos paradas cardiorespiratorias (0,2%) recuperándose una de ellas.

Durante el procedimiento 76 pacientes (6%) presentaron sangrado postpapilotomía, solventándose mediante técnicas de electrocoagulación, esclerosis con adrenalina, o colocación de hemoclips.

En cuanto a mortalidad, se han recogido dos éxitus (0,2%), en relación con una parada cardiorespiratoria intraprocedimiento y una pancreatitis aguda grave.

En el campo de comorbilidades, 17 casos (1,3%) presentaban previamente un elevado riesgo anestésico, de los cuales cuatro (0,3%) presentaron complicaciones cardiovasculares que obligaron a suspender la intervención.

Tabla 1

Resumen datos técnicos

Éxito técnico78,3% (n=999)
Tipo de papilotomía
– Convencional
-Precorte
-Needle-Knife
Infundibulotomía
Esfinteroplastia

59,2% (n=755)
78,3% (n=591)
9,4% (n=71)
4,9% (n=37)
4% (n=30)
3,4% (n=26)
Colocación de prótesis22,8% (n=291)
– Biliar
– Pancreática
85,9% (n=250)
14,1% (n=41)
Complicaciones
– Pancreatitis
– Anestésica
– Perforación
– Hemorragia
– Colangitis
– Otras

8,4% (n=104)
2,8% (n=36)
2,3% (n=29)
0,9% (n=11)
1% (n=13)
0,2% (n=2)

Discusión

Los avances en CPRE en los últimos años y la expansión de la técnica a hospitales de segundo nivel han abierto un nuevo horizonte en el manejo de los pacientes con patología biliopancreática.

En el plano diagnóstico la CPRE ha ido perdiendo peso, siendo relegada a un papel secundario fundamentalmente por la colangioresonancia y la ecoendoscopia. En algunos casos esta última, complementa a la CPRE, por ejemplo para abordajes complejos y reconstrucciones quirúrgicas que alteran el acceso al área papilar y por ende a la canalización de vía biliar. En el terreno de la terapéutica es donde poco a poco, con la mayor experiencia de los endoscopistas dedicados a CPRE y los avances técnicos, se ha conseguido ampliar el rango de intervención, inicialmente más centrado en el manejo de patología benigna[1], [2]. Con la evolución de la técnica se va extendiendo hacia un mayor manejo de la vía biliar, incluyendo en algunos casos la patología maligna en detrimento de la cirugía. Estos cambios están avalados por los buenos resultados tanto en éxito técnico como en reducción de morbimortalidad, estancia hospitalaria y costes[3]-[5].

Si bien, es una técnica que presenta riesgos, su proyección y beneficios avalan su uso respecto a sus complicaciones. Frecuentemente se hace referencia en la literatura a la necesidad de una larga curva de aprendizaje y la realización del procedimiento de forma frecuente para mantener un adecuado perfil de seguridad y eficacia por parte del endoscopista[6], [7], motivo por el cual en nuestro centro se intenta apostar por la docencia y el relevo de los profesionales, incrementándose los procedimientos realizados por endoscopistas «Junior» que cada vez tienen un mayor peso a medida que avanza su formación[8]-[10]. En nuestro estudio observamos que durante los últimos tres años los endoscopistas «Junior» realizan entre el 35% y el 50% de las exploraciones.

Otro de los pilares a la hora de la reducción de complicaciones es la correcta selección de los pacientes con criterios objetivos que evalúen el beneficio, permite aumentar la seguridad del procedimiento disminuyendo complicaciones innecesarias. Aunque, como recoge S. Rodríguez Muñoz, a veces puede ser difícil negar una prueba a un paciente[11], por tratarse de una técnica invasiva, que requiere sedación, con el riesgo de morbimortalidad anestésica que conlleva, debemos valorar detenidamente la indicación de la misma y las alternativas disponibles.

Respecto a las complicaciones propias de la técnica nuestros resultados nos ubican dentro de lo descrito por la literatura[12]-[15], tanto en el ámbito nacional, reduciendo ligeramente la tasa de complicaciones descrita por García Cano[15] en un centro secundario (si bien es cierto que varios años después, en los que la técnica ha mejorado sustancialmente) como con estudios internacionales como el descrito por Coelho Prabhu[17] en Estados Unidos. La pancreatitis postCPRE es la más frecuente (2,8% en nuestro centro). Además, el correcto manejo y selección de pacientes previo a la intervención, junto con la coordinación de los distintos servicios posteriormente, han situado la mortalidad asociada a la prueba por debajo del 0,33%. Asimismo podemos observar su aumento con relación a la edad del paciente, donde a partir de los 60 años, se agrupan el mayor número de complicaciones.

En cuanto a la evolución de las complicaciones, también detectamos un aumento que puede relacionarse con una mejora en la codificación de los datos y los cambios observables de los últimos años. Entre ellos, un aumento considerable de las CPRE realizadas de forma urgente, que en el último año superaron con creces a las CPRE programadas. En el contexto de una población cada vez más envejecida, con una importante comorbilidad estos datos deben ser tomados con cautela y analizados según su evolución.

Cabe mencionar el elevado porcentaje de complicaciones cardiovasculares obtenido, definidas como aquellas que obligaron a finalizar la prueba. Tras el análisis de datos, presentamos cifras del 2,3%, superiores al 1% publicado por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)[18]. Si bien es cierto que en los datos publicados por la ASGE no se concreta a qué tipo de complicaciones cardiovasculares se refiere. El grupo de edad más afectado por estas complicaciones es el situado por encima de 70 años, pudiendo explicarse en parte por ser el grupo al que más se le realizó el procedimiento y además, el que mayor comorbilidad suele llevar asociada. Aun así, y pese a no ser una complicación directamente relacionada con la técnica, debería analizarse posteriormente junto con el Servicio de Anestesiología por ser un posible punto de mejora en los futuros años.

Con respecto al resto de los datos, se puede observar una muestra que coincide en gran parte con los estudios publicados por otras unidades especializadas en CPRE[16], [17], en cuanto a indicaciones, técnica y datos demográficos. En este último punto destacar el incremento progresivo de la edad de los pacientes, que puede deberse a múltiples factores, incluyendo el envejecimiento de la población a la que se da servicio nuestro centro, junto con la tendencia a ofrecer técnicas menos invasivas previas a la opción quirúrgica.

En lo referente a la técnica, se registra una evolución durante los diez años donde, excluyendo la papilotomía convencional, se observa un incremento de las técnicas alternativas para la manipulación de la papila. En los últimos años destaca un relativo abandono del abordaje con Needle-Knife y del precorte con un mayor uso de la infundibulotomía, probablemente por un mejor perfil de seguridad y por la experiencia previa de la unidad.

Por otro lado hemos querido evaluar la tasa de éxito (refiriéndonos al éxito técnico, considerando como tal la resolución de la indicación por la que se solicitó la prueba). Los resultados muestran una tasa de éxito levemente inferior a lo publicado en la literatura que no se correlaciona con un mayor riesgo para el paciente, ya que la tasa de complicaciones se mantiene en los resultados esperados. Comentar que el éxito es un parámetro que no se suele registrar, pero que consideramos importante para conocer de manera más precisa los resultados obtenidos. De hecho, es motivo de un subanalísis para identificar las indicaciones con menor éxito, identificar las causas de éste y para optimizar el abordaje posterior de estos pacientes, o bien mediante una CPRE en un segundo tiempo o bien si se consideran subsidiarios de una intervención quirúrgica para la resolución del cuadro.

En definitiva podemos destacar que al igual que en centros de referencia, la técnica ha evolucionado progresivamente, a la vez que los endoscopistas, dando servicio a una población envejecida (y con una demanda previsiblemente en aumento por este hecho) con un adecuado perfil de seguridad y una eficacia en continua mejoría.

Bibliografía

1 

Adler DG, Baron TH, Davila RE, Egan J, Hirota WK, Leighton JA, et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 2005;62(1):1-8.

2 

de C Ferreira Levv, Baron TH. Acute biliary conditions. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013;27(5):745-56.

3 

Reinders JSK, Gouma DJ, Ubbink DT, van Ramshorst B, Boerma D. Transcystic or transductal stone extraction during single-stage treatment of choledochocystolithiasis: a systematic review. World J Surg. 2014;38(9):2403-11.

4 

Baron TH. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for cholangiocarcinoma. Clin Liver Dis. 2014;18(4):891-7.

5 

Dasari BVM, Tan CJ, Gurusamy KS, Martin DJ, Kirk G, McKie L, et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2013;(12):CD003327.

6 

Kachaamy TA, Faigel DO. Improving ERCP quality and decreasing risk to patients and providers. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;7(6):531-40.

7 

Jowell PS, Baillie J, Branch MS, Affronti J, Browning CL, Bute BP. Quantitative assessment of procedural competence. A prospective study of training in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Ann Intern Med. 1996;125(12):983-9.

8 

Verma D, Gostout CJ, Petersen BT, Levy MJ, Baron TH, Adler DG. Establishing a true assessment of endoscopic competence in ERCP during training and beyond: a singleoperator learning curve for deep biliary cannulation in patients with native papillary anatomy. Gastrointest Endosc. 2007;65(3):394-400.

9 

Wicks AC, Robertson GS, Veitch PS. Structured training and assessment in ERCP has become essential for the Calman era. Gut. 1999;45(1):154-6.

10 

Jorgensen J, Kubiliun N, Law JK, Al-Haddad MA, Bingener-Casey J, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): core curriculum. Gastrointest Endosc. 2016;83(2):279-89.

11 

Rodríguez Muñoz S. Towards safer ERCP: selection, experience and prophylaxis. Rev Esp Enferm Dig. 2004;96(3):155-62.

12 

Young HS, Keeffe EB: Complications of gastrointestinal endoscopy. 301, I, en: Sleisenger & Fordtran´s Gastrointestinal and Liver Disease 6ª ed, WB Saunders, Philadelphia 1998.

13 

Mallery JS, Baron TH, Dominitz JA, Goldstein JL, Hirota WK, Jacobson BC, et al. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc. 2003;57(6):633-8.

14 

Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F, Costan F, De Berardinis F, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc. 1998;48(1):1-10.

15 

Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G, Valvano MR, Spirito F, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol. 2007;102(8):1781-8.

16 

García Cano J, González Martín JA, Morillas Ariño J, Pérez Sola A. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A study in a small ERCP unit. Rev Esp Enferm Dig. 2004;96(3):163-73.

17 

Coelho-Prabhu N, Shah ND, Van Houten H, Kamath PS, Baron TH. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: utilisation and outcomes in a 10-year population-based cohort. BMJ Open. 2013;31:3

18 

Anderson MA, Fisher L, Jain R, Evans JA, Appalaneni V, et al. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc. 2012;75(3):467-73.

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Hernia hiatal gigante

Resumen

La hernia de hiato es una patología frecuente con tratamiento médico inicialmente y, en casos complicados tratamiento quirúrgico. Gracias a la cirugía mínimamente invasiva, el tratamiento quirúrgico es un procedimiento poco agresivo, seguro y efectivo. Esto ha permitido intervenir a pacientes con grandes defectos y que anteriormente se descartaban para cirugía. Presentamos un caso en el que la paciente no tuvo un seguimiento adecuado de su patología y se presentó con una grave complicación de la misma que hizo inviable cualquier opción terapéutica. Por tanto, debemos hacer hincapié en la correcta evaluación y seguimiento de estos pacientes

Palabras clave: hernia hiato, vólvulo gástrico.

Abstract

The hiatal hernia is a common pathology with medical treatment initially and, in complicated cases, surgical treatment. Thanks to minimally invasive surgery, surgical treatment is a non-aggressive, safe and effective procedure. This has allowed patients with major defects to intervene and who were previously discarded for surgery. We present a case in which the patient did not have an adequate follow-up of her pathology and presented with a serious complication that made any therapeutic option unviable. Therefore, we must emphasize the correct evaluation and monitoring of these patients.

Keywords: hiatal hernia, gastric valve.

CORRESPONDENCIA

Juan Ramón Gómez López

Hospital de Medina del Campo

C/ Peñaranda, 24

47400 Valladolid

jrgomez@saludcastillayleon.es

Introducción

La hernia de hiato es una patología frecuente, con unas indicaciones quirúrgicas bien establecidas y, en la actualidad gracias a la cirugía mínimamente invasiva, su tratamiento quirúrgico se ha convertido en un procedimiento poco agresivo, seguro y efectivo.

Caso clínico

Paciente mujer de 92 años, institucionalizada, con antecedentes personales de hipertensión arterial, deterioro cognitivo, infecciones urinarias de repetición, neuralgia del trigémino e hipernefroma renal derecho no intervenido, es derivada al Servicio de Urgencias por su médico de Atención Primaria por cuadro de disnea, malestar general y mayor desorientación de la habitual. A la exploración la paciente se encontraba taquipneica y taquicárdica, con hipoventilación generalizada en ambos hemitórax y distensión abdominal. En la radiografía de tórax se objetivó gran hernia de hiato (Figura 1) y en la analítica aparecían elevación de reactantes de fase aguda.

Figura 1

Rx de Tórax. Se puede observar la ocupación torácica por el estómago condicionando la clínica de la paciente.

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Debido a la edad, las comorbilidades y la decisión de la familia, se decidió tratamiento conservador con ingreso de la paciente; falleciendo ésta a las pocas horas del mismo.

Discusión

La hernia de hiato gigante puede originar graves complicaciones, desde hemorragia digestiva (crónica y/o aguda) hasta vólvulo gástrico con estrangulación del estómago. En nuestro caso, una paciente con hernia de hiato conocida y sin valoración para tratamiento quirúrgico previo, sufrió un cuadro de fracaso respiratorio secundario a su hernia y, probablemente, una isquemia gástrica que le produjo un fatal desenlace. Por esto, hacemos un llamamiento tanto a los médicos de Atención Primaria como a los diversos especialistas que intervienen en la vigilancia de la salud de estos pacientes, para hacer hincapié en el estudio de esta patología, en la actualidad fácil de solucionar.

Bibliografía

1 

Navarro Tovar F, Juárez de La Torre JC, Pérez Ayala LC, Quintero Cabrera E. Type IV paraesophageal hernia with 60% of gastric necrosis. Case report. Cir Cir. 2014;82(6):661-7.

2 

Le Page PA, Furtado R, Hayward M, Law S, Tan A, Vivian SJ, Van der Wall H, Falk GL. Durability of giant hiatus hernia repair in 455 patients over 20 years. Ann R Coll Surg Engl. 2015;97(3):188-93.

3 

Prassas D, Rolfs TM, Schumacher FJ. Laparoscopic repair of giant hiatal hernia. A single center experience. Int J Surg. 2015;20:149-52.

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Linfangiectasia intestinal gigante

Linfangiectasia intestinal gigante

Resumen

Palabras clave: linfangiectasia intestinal, adultos.

Abstract

Keywords: intestinal lymphangiectasia, adults.

CORRESPONDENCIA

Elvira Quintanilla Lázaro

Servicio de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Severo Ochoa

28911 Leganés (Madrid)

elviramquintanilla@hotmail.com

Introducción

La linfangiectasia intestinal es una enfermedad infrecuente causada por la dilatación de los vasos linfáticos intestinales, que cursa habitualmente como una enteropatía pierde proteínas. Presentamos un caso de linfangiectasia intestinal, de especial relevancia por su gran tamaño, en un paciente sin clínica acompañante.

Caso clínico

Paciente de 75 años, asintomático, remitido desde Urología por masa intracolónica izquierda vista en TAC de estadiaje de neoplasia prostática. Como antecedentes el paciente presentaba una neoplasia vesical in situ previa, sin recidiva. Analítica completa con CEA normal. En TAC abdominal se describe masa sigmoidea de 9 cm, polipoidea, de partes blandas (Figura 1).

Se realiza colonoscopia, donde se observa entre 35 y 50 cm del margen anal, una masa polilobulada, congestiva y edematosa, que ocupa el 75% de la luz, con superficie petequial, sin impedir el paso del endoscopio, y de consistencia elástica a la toma de biopsias, y salida de contenido seroso al realizarlas (Figura 2).

El estudio anatomopatológico de la lesión mostró una mucosa colónica con marcado edema y presencia, de abundantes vasos linfáticos dilatados y tortuosos correspondiente con linfangiectasia en lámina propia, sin datos de maliginidad (Figuras 3 y 4).

Con los hallazgos descritos, para filiar mejor la lesión, se completa estudio con ecoendoscopia (Figura 5), donde se observa un engrosamiento excéntrico de la pared colónica (parece submucosa), con espesor máximo de 16-18 mm, contenido por la serosa y compuesto por múltiples imágenes quísticas avasculares, en el interior de un estroma hiperecogénico homogéneo. En algunas zonas, estas imágenes parecen sobrepasar la serosa.

Figura 1

Masa sigmoidea de 9 cm, vista en TAC.

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Figura 2

Masa polilobulada, congestiva y edematosa, que ocupa el 75% de la luz, con superficie petequial, sin impedir el paso del endoscopio.

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Figuras 3 y 4

Estudio anatomopatológico con mucosa colónica con marcado edema y presencia de abundantes vasos linfáticos dilatados y tortuosos que corresponden con una linfangiectasia.

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Figura 5

Ecoendoscopia: engrosamiento excéntrico de la pared colónica contenido por la serosa y compuesto por múltiples imágenes quísticas avasculares, en el interior de un estroma hipercogénico homogéneo.

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Discusión

Con las pruebas realizadas, se diagnostica de linfangiectasia intestinal gigante. La linfangiectasia intestinal se caracteriza por ectasia de los vasos linfáticos entéricos de forma tanto difusa como localizada. Existen dos tipos de linfangiectasia intestinal: primaria o congénita, que afecta principalmente a niños y adultos jóvenes, y secundaria, que aparece en adultos[1], [2]. Esta última, está en relación con enfermedades cardiacas (pericarditis constrictiva o miocardiopatía) o con el crecimiento de un ganglio linfático retroperitoneal (de origen infeccioso o asociado a fármacos o quimioterapia).

El diagnóstico es clínico, cuando cursa como una enteropatía pierde proteínas, e histológico, revelando vasos linfáticos dilatados principalmente en las vellosidades, pudiendo optar por laparoscopia para aclarar casos dudosos[3]. El tratamiento médico incluye medidas dietéticas o somatostatina. El tratamiento quirúrgico, con la resección del intestino afecto, está indicada en pacientes sintomáticos y/o refractarios a otras medidas[3].

En nuestro paciente la etiología no está bien definida, si bien los antecedentes urológicos pueden haber influido en el origen de la linfangiectasia intestinal, podría tratarse de una linfangiectasia primaria. Dado que se encuentra asintomático, y a pesar del tamaño de la lesión, se decidió un manejo conservador, vigilando la aparición de enteropatía.

Bibliografía

1 

Freeman HJ and Nimmo M. Intestinal lymphangiectasia in adults. Worl J Gastrointest Oncol. 2011;3(2):10-23.

2 

Alshikho MJ, Talas JM, Noureldine SI et al. Intestinal lymphangiectasia: insights on Management and Literature review. Am J Case Rep. 2016;21(17):512-22.

3 

Huber T, Paschold M, Eckardt AJ, Lang H, Kneist W. Surgical therapy on primary intestinal lymphangiestasia in adults. J Surg Case Rep. 2015;2015(7).

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Anemia ferropénica grave como forma de presentación clínica de un GIST yeyunal con metástasis hepáticas

Anemia ferropénica grave como forma de presentación clínica de un GIST yeyunal con metástasis hepáticas

Resumen

Palabras clave: GIST, anemia, intestino delgado.

Abstract

Keywords: GIST, anaemia, small bowel.

CORRESPONDENCIA

Jorge Núñez Otero

Servicio de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

Madrid

jano2001md@hotmail.com

Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son un grupo de neoplasias que difieren histológica, inmunohistoquímica y genéticamente de otros tumores gastrointestinales primarios, representando aproximadamente el 0,5-3% de éstos. Su incidencia es de diez casos por millón de habitantes y año[1]. Son tumores pleomórficos de células fusiformes, epiteloides y ocasionalmente mesenquimatosas, probablemente originados en las células de Cajal, con expresión inmunohistoquímica para CD117 y CD34[2]. El pronóstico se establece mediante diferentes parámetros: índice mitótico, tamaño superior a 5 cm, necrosis, hemorragia, invasión de mucosa, celularidad y atipia nuclear. Un número de mitosis mayor a 5/50 campos de gran aumento y la celularidad son factores asociados a una mayor incidencia de metástasis[3]. Presentamos un paciente con anemia ferropénica grave, como forma de presentación clínica de un GIST yeyunal con metástasis hepáticas.

Caso clínico

Varón de 79 años hipertenso, nefrópata y anticoagulado con apixabán por fibrilación auricular crónica, ingresa en planta de hospitalización para estudio de una anemia grave, microcítica e hipocrómica, de origen ferropénico (hemoglobina 7,8 g/dL, hematocrito 23,6%, VCM 76,6 fL, HCM 23,7 pg, hierro sérico 14 μg/dL, IST 4%, ferritina 7 ng/mL) y un síndrome constitucional de seis meses de evolución. La gastroscopia y la colonoscopia no evidencian patología relevante y el estudio baritado muestra una aparente asa yeyunal dilatada, de forma irregular. Se realiza una TAC abdominal objetivándose un hígado metastásico y una masa de 10 cm localizada a nivel del ángulo de Treitz, probablemente dependiente de yeyuno proximal (Figura 1). Se realiza PAAF de una lesión focal hepática siendo compatible con lesión mesenquimal de bajo grado. Se consensúa tratamiento quirúrgico de entrada hallándose una tumoración de unos 10 cm de diámetro a nivel del meso de la primera asa yeyunal, cercano al ángulo de Treitz, que infiltra la pared intestinal y el mesocolon transverso. La anatomía patológica confirma un GIST fusiforme y unifocal, G2 (15 mitosis/50 CGA) según la clasificación de Miettinen, con riesgo de recidiva alto y que infiltra la serosa. Las células tumorales muestran positividad intensa para vimentina, CD34 y CD117 y un índice de proliferación ki67 alto (Figura 2). Se inicia tratamiento adyuvante con imatinib 400 mg/día, con buena respuesta, disminuyendo el tamaño y la densidad de las lesiones hepáticas. El paciente permanece libre de progresión durante 22 meses, tras lo que presenta crecimiento de las lesiones hepáticas, iniciándose adyuvancia con sunitinib por vía oral. Finalmente, fallece por fallo multiorgánico secundario a una infección respiratoria con descompensación cardíaca, doce meses después de iniciar este último tratamiento.

Figura 1

TC abdominal mostrando un hígado metastásico (izquierda) y masa de 10 cm a nivel del ángulo de Treitz, probablemente dependiente de yeyuno proximal (derecha).

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Figura 2

El estudio inmunoquístico muestra un índice de proliferación ki67 alto (izquierda). TC abdominal con disminución del tamaño y densidad de las lesiones metastásicas (derecha).

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Discusión

Los GIST son tumores potencialmente malignos que pueden aparecer en cualquier segmento del tubo gastrointestinal, siendo más comunes en estómago (60%) e intestino delgado en sus tramos de yeyuno e íleon (30%)[4]. Generalmente asintomáticos, suelen diagnosticarse incidentalmente o pueden manifestarse como molestias abdominales inespecíficas, masa palpable, hemorragia digestiva o anemia ferropénica, como el presente caso. Raramente afectan a la ampolla de Vater ocasionando ictericia. Tanto la cápsula endoscópica como la enteroscopia son de utilidad, de sospecharse origen en el intestino delgado, siendo la TAC con contraste la técnica de imagen de elección. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa (R0). Si existe enfermedad metastásica, inoperabilidad o recidiva, cerca del 80% de los pacientes se benefician del tratamiento con inhibidores de la tirosin-quinasa, mejorando su supervivencia[5]. En la era pre-imatinib, el tiempo libre de progresión era inferior a los dos años y la supervivencia global en caso de enfermedad metastásica de 19 meses[6]. La adyuvancia con imatinib ha incrementado de forma significativa la supervivencia libre de recurrencia[7], y su dosis recomendada es de 400 mg/día, debiéndose mantener indefinidamente o hasta que haya progresión de la enfermedad. En caso de intolerancia o resistencia a este fármaco se puede emplear sunitinib o regorafenib[5].

Bibliografía

1 

Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: review on morphology,molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis. Arch Pathol Lab Med 2006;130(10):1466-1478.

2 

Kitamura Y, Hirota S. Kit as a human oncogenic tyrosine kinase. Cell Mol Life Sci. 2004;61(23):2924-2931.

3 

Miettinen M, Makhlouf HR, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) of the jejunum and ileum – a clinicopathologic, immunohistochemical and molecular genetic study of 906 cases before imatinib with long-term follow-up. Am J Surg Pathol. 2006;30(4):477-489.

4 

Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors. Gastroenterol Clin North Am. 2013;42(2):399-415.

5 

Poveda A, Martínez V, Serrano C, Sevilla I, Lecumberri MJ, de Beveridge RD, et al. SEOM Clinical Guideline for gastrointestinal sarcomas (GIST) (2016).Clin Transl Oncol. 2016;18(12):1221-1228.

6 

DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg. 2000;231:51-58.

7 

DeMatteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, Corless C, Kolesnikova V, von Mehren M, et al. Long-term results of adjuvant imatinib mesylate in localized, high-risk, primary gastrointestinal stromal tumor: ACOSOG Z9000 (Alliance) intergroup phase 2 trial. Ann Surg. 2013;258(3):422-9.

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La consulta externa de aparato digestivo y la comunicación con Atención Primaria. Amplio margen de mejora.

La consulta externa de aparato digestivo y la comunicación con Atención Primaria. Amplio margen de mejora.

Resumen

Palabras clave: atención primaria, consultas externas, derivación.

Abstract

Keywords: primary care, outpatient clinic, referral.

CORRESPONDENCIA

Luis Fernández Salazar

Servicio de Aparato Digestivo

Hospital Clínico Universitario de VAlladolid

Avda. Ramón y Cajal, 3

47003 Valladolid

luisfernsal@gmail.com

Sr Director:

Hemos leído con sumo interés el trabajo de Díez Rodríguez et al. publicado en el número de diciembre pasado[1] y felicitamos a los autores por el enorme interés del tema tratado.

Las consultas externas de cualquier servicio médico, y sobre todo en el caso de nuestra especialidad, suponen un gran consumo de tiempo y recursos asistenciales. La procedencia mayoritaria de estas consultas es la Atención Primaria (el 78% en el caso del Hospital del Bierzo y el 85% en el nuestro). Es por esto por lo que la interrelación y la comunicación entre la Atención Primaria y las especialidades hospitalarias resultan imprescindibles para conseguir que estas consultas y la actividad de todo el servicio sean eficaces y eficientes.

Los autores analizan, en su trabajo, los síntomas por los que los pacientes son derivados a la consulta de Aparato Digestivo y las exploraciones que se les solicita, pero hemos echado de menos que no se refieran a los diagnósticos finales de los pacientes. Estamos seguros de que los diagnósticos no habrían sido diferentes a los que pudimos comprobar nosotros a partir del análisis no publicado, retrospectivo, de cien pacientes seleccionados de forma aleatoria entre los atendidos los años 2015 y 2016 en nuestra consulta externa.

Nuestra área de salud atiende a más de 185.000 personas mayores de 16 años y cuenta con 18 centros de Atención Primaria urbanos y rurales, con un total de más de 150 médicos de familia. La minoría de los diagnósticos de estos cien pacientes fueron enfermedades orgánicas (un caso de cáncer gástrico, un cáncer no digestivo, un caso de enfermedad celíaca, un caso de enfermedad de Crohn, una colelitiasis sintomática, dos casos de úlcera péptica, cinco de esofagitis péptica) detectándose pólipos de colon en diez pacientes y siendo la mayoría de los diagnósticos finales, dispepsia funcional, ERGE no erosiva y otras enfermedades funcionales. Está claro, por tanto, que el diagnóstico de enfermedades orgánicas y graves se hace por otras vías como son los servicios de urgencias o consultas rápidas, creadas probablemente por las largas listas de espera de las consultas externas.

La escasa comunicación entre las especialidades hospitalarias y la Atención Primaria se pone de manifiesto en el interesante dato sobre la frecuencia con la que los pacientes derivados ya fueron valorados antes por el mismo motivo hasta en un tercio de los casos. Esto es algo que vemos con frecuencia en la práctica clínica, y que Rodríguez Díez et al. han confirmado. Esta escasa comunicación supone una percepción de calidad, por parte de médicos de familia y gastroenterólogos, en el funcionamiento de las consultas, externas claramente mejorable como pusieron de manifiesto Gené et al.[2]. Para una comunicación adecuada son necesarios una historia clínica compartida, reuniones físicas o virtuales, o un sistema de comunicación ágil vía e-mail o telefónico, la creación de protocolos y desde luego la actitud proactiva y el deseo de mejorar por parte de todos[3]. Díez Rodríguez et al. también apuntan la posibilidad de que el tipo de centro de salud, rural o urbano, pueda suponer diferencias en el proceso de derivación[1]. Esto es algo que estamos estudiando, y hemos comprobado que, en nuestra área, la distancia del centro de Atención Primaria respecto al Hospital se asocia a una tasa de derivación por cada mil pacientes menor (R: -0,628, p=0,009) pero a mayor variabilidad en la tasa de derivación entre sus médicos (datos no publicados).

Coincidimos con los autores en que cualquier medida o estrategia que se tome con el fin de mejorar la eficiencia de las consultas debe tomarse de forma conjunta con Atención Primaria. Es más, pensamos que unos y otros tenemos que considerar la consulta externa no como una barrera o frontera entre los servicios, sino como un puente que debe ser cuidado por ambos y que debe tener un tráfico fluido.

Bibliografía

1 

Díez Rodríguez R, Pisabarros Blanco C, González Bárcenas ML, Castillo Trujillo RS, Karpman Niremberg GF, Tierra Rodríguez AM, et al. Análisis de la primera consulta en Aparato Digestivo: ¿qué vemos y qué pruebas pedimos? Rev ACAD. 2017;33(4):174-179.

2 

Gené E, García Bayo I, Barenys M, Abad A, Azagra R, Calvet X. Coordination between primary and specialized care in gastroenterology is insufficient. A survey of gastroenterologists and general practitioners. Gastroenterol Hepatol. 2010;33(8):555-62.

3 

Aller MB, Vargas I, Coderch J, Vázquez ML. Doctor´s opinion on the contribution of coordination mechanisms to improving clinical coordination between primary and outpatient secondary care in the Catalan national health system. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):842.

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