En la última reunión de ACAD celebrada en Madrid el octubre pasado presenté y propuse llevar a cabo el estudio que hemos denominado ECIA (Estudio de Colitis e Infliximab de ACAD). Con este estudio lo que pretendemos es en primer lugar describir cómo hemos empleado infliximab en el tratamiento de nuestros pacientes con colitis ulcerosa, con qué resultados, y después tratar de analizar las variables que condicionan la respuesta a este tratamiento. El trabajo no es especialmente complejo, es un estudio retrospectivo para el que hemos elaborado una hoja de recogida de datos. En ella se recogen de forma, creemos que sencilla, las variables que pretendemos analizar.

La importancia del tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal con biológicos es evidente y conocida por todos. Los biológicos son fármacos potentes y necesarios en situaciones complicadas para el paciente y médico, pero no exentos de riesgos y caros. Estas características hacen que en cuanto al momento y la forma de emplearlos haya cuestiones conocidas y que admiten pocas dudas pero también puntos que pueden y deben ser aclararados.

Los hospitales de lo que podemos entender no sin ciertas pretensiones “territorio ACAD” son numerosos. El tamaño y la población a la que atienden son muy variables. Pueden ser grandes hospitales, hospitales de capitales de provincia u hospitales de comarcas o territorios más delimitados. El número de pacientes con colitis ulcerosa que han recibido infliximab es por tanto muy distintos de unos centros a otros. Los datos que hemos ido recibiendo de momento nos han permitido la elaboración de dos comunicaciones ya presentadas en forma de póster en el congreso de ECCO el mes de febrero pasado y que también serán presentadas en Madrid en el congreso de la Asociación Española de Gastroenterología. Una de las comunicaciones describe de forma general las indicaciones, la forma de tratamiento, y resultados y la otra comunicación trata de la necesidad de intensificación y posibilidad de desintensificar el tratamiento.

A día de hoy hemos recibido datos de más de 150 pacientes procedentes de siete hospitales. El vínculo que existe entre estos hospitales, o entre los especialistas responsables, y ACAD también es muy diferente de unos a otros lo que no es obstáculo para la colaboración. Esto es motivo de orgullo para mí y reflejo de las ganas de trabajar y de mejorar la forma de hacerlo que persiste entre nuestros compañeros (vosotros) pese a las dificultades con las que sin duda nos encontramos día a día.

Luis Fernández Salazar
Aparato Digestivo. HCU Valladolid

Mata Román L 1, Jiménez Rodríguez-Vila M 2, del Olmo Martínez L 3, Caro-Patón Gómez A 4, Almaraz Gómez A 5

1 Sección de Aparato Digestivo. Hospital Comarcal de Medina del Campo (Valladolid).
2 Centro de Salud “Gamazo”. Valladolid. 3 Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
4 Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicología (Aparato Digestivo). Facultad de Medicina (Valladolid).
5 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina de Valladolid.

CORRESPONDENCIA:

Agustín Caro-Patón Gómez
Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicología (Aparato Digestivo)
Facultad de Medicina c/Ramón y Cajal, 7 • 47005-Valladolid
acaro@med.uva.es

RESUMEN

Se lleva a cabo una revisión sobre aspectos generales de la coordinación y relación entre especialidades del Hospital y Atención Primaria, que se aplica así mismo a la especialidad de Aparato Digestivo, a la que hacemos especial referencia. Uno de los aspectos más importantes de esta relación es la puesta en marcha de diversos tipos de intervención de los especialistas del Hospital sobre Atención Primaria, y se comentan sobretodo las consultas compartidas entre ambos niveles como ejemplo de una intervención que puede ser muy eficaz, haciendo mención a un estudio realizado por nuestro grupo en la especialidad de Gastroenterología y Hepatología. Se comenta el impacto que este tipo de intervención puede ejercer a nivel de la coordinación entre niveles, formación continuada, así como control de las derivaciones de pacientes, y satisfacción de estos y de los correspondientes facultativos. Se insiste en las condiciones que debe reunir una intervención, así como la actitud de los facultativos que intervienen en ella, para que sea eficaz y eficiente.

Introducción. Aspectos generales.

Existe un clima de preocupación, tanto por parte de los facultativos como de la administración, por los efectos negativos derivados de la escasa comunicación entre Atención Primaria y Hospitales, en gran parte debido a actitudes y prejuicios absurdos y negativos existentes entre estos dos niveles de la práctica médica. Una de sus consecuencias es el incremento de las derivaciones, frecuentemente inadecuadas, desde Atención Primaria a las especialidades de los hospitales, con lo que el sistema de salud puede verse desbordado, de forma que no sea capaz de cubrir la creciente demanda, por lo que a menudo ni el paciente ni los facultativos quedan satisfechos con el proceso de derivación (1,2).

Se expondrán algunas reflexiones sobre el mismo basadas en nuestra experiencia acerca de una intervención de los facultativos de Gastroenterología y Hepatología en Centros de Salud (Atención Primaria), contrastadas con otras opiniones sobre este tema publicadas en la literatura, con la intención de transmitir la importancia que tiene una buena y fluida relación y coordinación entre ambos tipos de atención en beneficio fundamentalmente del paciente, así como del sistema sanitario. Afortunadamente se están desarrollando estrategias en los últimos años con el fin de mejorar dicha relación Atención Primaria-Hospital a nivel de varias especialidades médicas y quirúrgicas, incluyendo la nuestra de Gastroenterología y Hepatología.

El Médico de Familia o Médico General representa actualmente casi de forma exclusiva el control de la puerta de entrada del paciente al sistema sanitario (“gatekeeper” de los autores ingleses). En efecto, éste es habitualmente el primer profesional encargado de detectar los problemas del paciente y el que debe decidir qué clase de servicios va a requerir, por ejemplo la derivación a especialistas del hospital cuando realmente se necesite, proporcionando una atención integral y coordinada, así como continuada y preventiva, que no suele ser la tarea habitual del especialista del Hospital, salvo en algunas situaciones concretas. Es importante destacar que la relación entre médicos de Atención Primaria y de Hospital debe funcionar de manera bidireccional en beneficio fundamentalmente del enfermo.

Así pues, el médico de Familia tiene un conocimiento general de la mayor parte del contenido de la práctica médica, incluyendo aspectos preventivos, sociológicos, etc., mientras que el Médico de Hospital tiene un conocimiento parcelar, aunque más profundo y a veces predominantemente técnico, en nuestro caso por ejemplo, la endoscopía. De ahí el carácter complementario de sus funciones y la necesidad de promover encuentros entre ambos lo más frecuentemente posible.

Este aspecto se refleja en un estudio realizado hace años por Marshall en Inglaterra (3), en el que se evalúa objetivamente la opinión de una muestra de médicos generales y de consultores de varias especialidades de los Hospitales, a partir de un cuestionario cumplimentado por ambos, en el que coinciden en la necesidad de respeto mutuo, comprensión y trabajo conjunto o compartido, admitiendo que incluso puede el médico general en algunos casos influir en las decisiones del médico del Hospital. Este mismo autor matiza (4) que el Médico de Familia, más que conferencias o sesiones formales (cursos, sesiones clínicas periódicas formales, etc.), prefiere una puesta al día de conocimientos aprovechando las derivaciones de sus pacientes a las diversas especialidades del Hospital, tratando de mantener contacto directo entre ellos, y a través de la organización de sesiones interactivas y consultas más o menos informales, incluyendo acceso telefónico o correo electrónico. Tam-bién es cierto que el médico del hospital espera una mejor calidad o pertinencia de las derivaciones que recibe en sus consultas externas, con volantes de derivación bien cumplimentados y estructurados, eso sí, con el compromiso de ofrecer una respuesta clara y lo más rápida posible al médico de Familia, hecho éste que con cierta frecuencia no se cumple.

Intervenciones de las especialidades del Hospital sobre Atención Primaria

Se señala en algunas revisiones (5) que existen obstáculos para la realización de esta tarea conjunta, sobre todo a la hora de organizar intervenciones de una especialidad hospitalaria sobre la actividad de Atención Primaria. La escasa confianza o conocimiento personal entre ambos facultativos, sobrecarga de trabajo, presión asistencial, falta de tiempo, etc., pueden ser algunos factores condicionantes de dichos obstáculos. No obstante, un estudio realizado en California (6), permite deducir la percepción general favorable de los médicos de Aten-ción Primaria en relación a las intervenciones realizadas por los consultores del hospital.

Dichas intervenciones pueden dividirse en tres tipos (7, 8):

a) Formativas o docentes, encaminadas a llevar a cabo una actualización de conocimientos sobre diagnóstico, tratamiento, prevención y seguimiento, u otros aspectos, fundamentalmente aplicadas a las situaciones clínicas más frecuentemente atendidas por el médico general en Atención Primaria.

b) Organizativas, consistentes en plantear diversos objetivos, como por ejemplo elaborar criterios de derivación de los pacientes, evitar solicitud de pruebas diagnósticas innecesarias, consideraciones sobre el uso de determinados fármacos, etc. Todo ello lleva asociado también aspectos formativos o docentes, por lo que a muchas de estas intervenciones las denominamos docente-organizativas.

c) Financieras, que suponen un incentivo económico, si se cumplen ciertos objetivos.

De estas intervenciones, las que han proporcionado mayores ventajas según diferentes estudios que lo han analizado, han sido las que aportan sobretodo un componente formativo.

Derivaciones desde Atención Primaria a las consultas de las especialidades de los hospitales

Es importante señalar que uno de los objetivos más relevantes de las intervenciones se dirige al control de las derivaciones, especialmente a las consultas externas de las especialidades hospitalarias, pues ello es uno de los condicionantes de la sobrecarga asistencial de los Hospitales.

Más importante aún que el número de derivaciones, es el control de su adecuación o pertinencia, pues una excesiva restricción puede conllevar el peligro de que enfermos que lo necesiten, no sean derivados adecuadamente al hospital. Dicho de otra manera, tan pernicioso para el sistema sanitario y para el paciente es derivar demasiado por problemas que podrían ser resueltos en Atención Primaria, como también un descenso en las derivaciones que podría repercutir en la atención de aquéllos pacientes que las precisen. De hecho, según se comenta en la literatura (9), el incremento o disminución del número de derivaciones, no se acompaña de un cambio sustancial del porcentaje de derivaciones pertinentes.

En relación con la asistencia a pacientes con síntomas digestivos, éstos suponen un 10% de los motivos de consulta en Atención Primaria (9-11), y se estima que las derivaciones a las consultas externas de Aparato Digestivo alcanzan un 4–5% (12, 13). Un claro ejemplo de ésto lo constituye la dispepsia, uno de los primeros motivos de consulta, ocupando aproximadamente un 5% de las consultas de Atención Primaria, con una derivación de un 10% de ellas al especialista de Aparato Digestivo (11, 14).

Los motivos de derivación adecuada o pertinente son evidentes en muchas ocasiones, como son la percepción de gravedad ante un problema médico, necesidad de pruebas diagnósticas especiales no disponibles o no accesibles para Atención Primaria, necesidad de un tratamiento especializado, etc. Otros motivos de derivación, en cambio pueden no ser pertinentes, como los debidos a la presión asistencial por el casi siempre elevado número de pacientes que son citados diariamente a las consultas de Atención Primaria, a la posibilidad de una baja tolerancia a la incertidumbre del Médico de Familia ante un problema médico, a las exigencias o presión del paciente, a la predisposición a la medicina defensiva, etc. (15)

Algunas intervenciones tratan de solventar estos problemas, y, aunque pueden ser de utilidad, teniendo en cuenta su carácter aislado o puntual, sus efectos tienden a disiparse y olvidarse con el tiempo. Ello sucede por ejemplo con los cursos de formación continuada, sesiones clínicas formales organizadas conjuntamente por el Hospital y Atención Primaria, y otro tipo de actividades similares. Lo mismo podemos decir de los protocolos y guías de práctica clínica consensuadas por ambos niveles, o elaboración de listados de criterios de derivación de pacientes al hospital, que además en poco tiempo pueden quedar obsoletos, y frecuentemente no se actualizan. Como herramientas que pueden ser útiles hay que mencionar las llamadas consultas de alta resolución (16,17) o los circuitos de diagnóstico rápido (18), con diferentes resultados en cuanto a número de derivaciones y demoras, ya que en ocasiones se ha logrado disminuir la demora, pero a costa de un incremento en las derivaciones con frecuencia difícilmente asumible.

Por ello, sugerimos que toda intervención de una especialidad de Hospital sobre Atención Primaria debería cumplir una serie de características para lograr continuidad en sus efectos, así como la máxima eficacia, y posiblemente la máxima eficiencia:

a.- Fomentar la percepción por parte de los pacientes de una atención adecuada y consensuada por parte de ambos especialistas, es decir, del Médico de Atención Primaria y del correspondiente especialista del Hospital.

b.- Estar dotada de un carácter eminentemente formativo por parte del Médico de la correspondiente especialidad hospitalaria, pero también en el otro sentido, ya que el médico de Hospital puede adquirir una importante y valiosa información de la actividad y criterios de actuación por parte de Atención Primaria. Ello significa que la intervención, aunque adecuadamente planteada y organizada, debe tener un carácter bidireccional más bien informal y exento de actitudes prepotentes o excesivamente formalistas, que irían en contra de la organización de la propia intervención y de su carácter docente, y por tanto de su eficacia.

c.- Debe poseer un carácter continuo, y además dicha intervención debe ser capaz de crear la necesidad de continuidad, para que tanto la atención del paciente como el intercambio de información no experimenten interrupciones, para garantizar así una verdadera formación continuada.

d.- Debe tratar de humanizar la relación, permitiendo un mayor contacto y conocimiento personal entra los facultativos de ambos niveles, lo que redunda en una mayor confianza para una mejor comunicación y coordinación.

e.- La participación de Médicos Residentes en estas intervenciones, junto con los facultativos de plantilla, permite además que aquéllos tomen conciencia de la actividad realizada en ambos niveles, lo que puede ser conveniente, si no necesario para su formación integral.

Consultas compartidas entre especialidades del Hospital y Atención Primaria

Estos puntos que acabamos de exponer son acordes con un tipo de intervención denominada consultas compartidas entre especialistas del Hospital y Atención Primaria, y que se ha desarrollado sobretodo en Holanda y en Inglaterra desde hace más de una década (19).

Como ya señalamos, ha existido una barrera entre los dos niveles de atención apenas franqueable por volantes casi impersonales de derivación desde Atención Prima-ria e informes de contestación dirigidos desde el hospital, en muchos casos mal estructurados y muy poco claros, a veces incluso ilegibles. Esta barrera de separación puede en parte permeabilizarse utilizando volantes e informes mejor estructurados o protocolos de derivación consensuados o guías de práctica clínica.

Las consultas compartidas hacen desaparecer totalmente las barreras de comunicación, ya que se basan en que un facultativo de una determinada especialidad acude periódicamente a un centro de salud durante unas 2 ó 3 horas y atiende a un número limitado de pacientes en presencia de su Médico de cabecera, que previamente les ha citado. Ello no elimina otros tipos de comunicación entre ambos niveles (de tipo telefónico, correo electrónico, etc.), que serían complementarios. Este tipo de intervención es el que hemos realizado desde nuestra especialidad de Aparato Digestivo sobre dos centros de salud, uno urbano y otro rural, comparando con otros dos centros controles, de similares características (20).

De esta forma el paciente es atendido simultáneamente por ambos facultativos, y percibe la sensación de consenso entre ellos en cuanto a procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, criterios de derivación, seguimiento, etc. Ello acrecienta la satisfacción y confianza del paciente en los médicos que lo atienden. De hecho este aspecto ha sido valorado positivamente en algunos estudios mediante encuestas de satisfacción realizadas a médicos y a pacientes, (19) de lo que nosotros también obtuvimos una impresión positiva, aunque sin objetivarlo mediante encuestas, ya que se nos solicitó la continuidad de la intervención una vez finalizado el estudio.

También el Médico de Familia percibe la sensación de seguridad ante la presencia del especialista del Hospital, lo que mitiga el problema de su mayor o menor tolerancia a la incertidumbre, y fomentaría la relación, conocimiento y confianza entre ellos, y por lo tanto la transmisión de conocimientos, y la formación continuada.

Por último, ciertas pruebas específicas no accesibles para Atención Primaria pueden ser solicitadas por el consultor del Hospital, con lo que se evitarían las derivaciones indicadas por este motivo. Así mismo podría evitarse la duplicidad de pruebas diagnósticas (de laboratorio, de imagen, etc.), e incluso de tratamientos, con el posible consiguiente beneficio añadido a nivel de costes.

Frecuentemente se cita como complemento de estas consultas compartidas, la organización de sesiones clínico-organizativas ese mismo día y en el mismo centro de salud (7), donde el consultor del hospital se reúne con todos los facultativos del centro para comentar casos clínicos, sin presencia física del paciente, o situaciones clínicas habituales, o se comentan los volantes de derivación para valorar su pertinencia, o se elaboran de forma consensuada protocolos clínicos o de derivación, etc.

De este modo, tanto en las consultas compartidas como en las sesiones clínicas celebradas en un centro de Salud se lleva a cabo una toma conjunta de decisiones sobre los diversos aspectos relacionados con los pacientes atendidos o comentados.

Este tipo de intervención en los países donde más se ha aplicado se ha realizado sobre todo en las especialidades de Reumatología, Traumatología, Urología, Otorrinolaringología y Dermatología (19,21). En España existe alguna publicación aislada en relación con determinadas patologías cardiológicas y en Nefrología (22,23), pero no en relación con la especialidad de Aparato Digestivo. Sólo existen publicaciones acerca de otros tipos de intervenciones, como elaboración de guías consensuadas y protocolos consensuados entre ambos niveles, tanto en otros países como en España, en general (24-28), o sobre situaciones concretas, como dispepsia (11, 14), enfermedad por reflujo gastroesofágico (29), patología péptica relacionada con Helicobacter pylori (30), screening del cáncer colorrectal (18, 31-33), entre otras.

Personalmente nuestra experiencia ha resultado muy positiva utilizando estas consultas compartidas en la especialidad de Gastroenterología y Hepatología, junto con sesiones clínico-organizativas con periodicidad mensual, con una duración total de 3 horas (considerando consulta más sesión clínica), consiguiendo un descenso de las derivaciones de un 30% aproximadamente en los centros donde se llevó a cabo la intervención (20).

Una forma intermedia, que puede ser de gran utilidad para salvar distancias geográficas, por ejemplo en el medio rural, sobre todo si la orografía complica las comunicaciones reales, son las llamadas consultas compartidas virtuales o teleconsultas compartidas (21), que se ha aplicado entre otras especialidades en Gastroente-rología, en las que existe una comunicación telemática, a modo de videoconferencia, entre el Médico del Hospital y el de Atención Primaria que está reunido con el paciente en su espacio de consulta. Además permite enviar imágenes radiológicas (telerradiología), lesiones cutáneas (teledermatología), registros electrocardiográficos, etc.

¿Y por qué no se organizan estas consultas compartidas entre especialidades del Hospital y la especialidad de Atención Primaria? Según nuestra experiencia, este tipo de intervención es eficaz, gratificante para los facultativos de ambos niveles, y además no difícil de organizar. Se necesita eliminar los prejuicios derivados de su desconocimiento práctico y la desconfianza en sus resultados y el temor a ser una práctica consumidora de recursos humanos y tiempo, hecho que no es así, pues se ahorrarían consultas externas y posiblemente algunas exploraciones, duplicaciones, prescripciones inducidas, costes, etc. Se precisa, eso sí, de una persona motivada y con las cualidades necesarias para organizar este tipo de intervención y participar en ella.

Insistimos en la necesidad de promover la relación y coordinación lo más estrecha posible entre los dos niveles de atención (Primaria y Hospital), que deben tender a funcionar como una unidad, y no sólo desde la administración, sino a nivel de la práctica clínica diaria, en beneficio de una atención integral y continuada del paciente, lo que puede ser aplicable a cualquier especialidad, sobretodo del campo de la Medicina Interna.

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Marcos Sánchez F, de Matías Salces L, Blanco Jarava A, Yzusqui Mendoza M, Vizuete Calero A y Gallegos Polonio A

Servicio de Medicina Interna del Hospital Nª Sª del Prado de Talavera de la Reina. (Toledo).

CORRESPONDENCIA:

Fernando Marcos Sánchez
c/ Gregorio Corrochano nº1 • 45600 Talavera de la Reina
fmarcos666@yahoo.es

RESUMEN

Presentamos el caso de una paciente de 79 años, con antecedentes de diabetes mellitus e infecciones urinarias de repetición. Tras un cuadro solapado presentó en los tres días previos un cuadro de fiebre elevada de hasta 39ºC, acompañado de escalofríos y sudoración con leve dolor abdominal En la exploración existía hipotensión arterial que mejoró con aporte de volumen. En la analítica se observaba leucocitosis con desviación a la izquierda, deterioro de la función renal, elevación de las transaminasas y de la PCR. En una TAC abdominal se aprecio una imagen compatible con absceso abdominal de 4 x 3,6 centímetros. En hemocultivos se aisló Clostridium clostridioform y el drenaje del absceso fue positivo a Bacteroides thetaiotaomicron y Bacteroides ovatus. Recibió tratamiento antimicrobiano de modo prolongado, efectuándose asimismo drenaje del absceso con aguja. La evolución fue finalmente favorable. Posteriormente se comentan diversos aspectos etiológicos, clínicos, diagnósticos, pronósticos y terapéuticos del absceso hepático piógeno.

PALABRAS CLAVES: absceso hepático piógeno, drenaje con aguja, Clostridium y Bacteroides.

Introducción

El absceso hepático bacteriano (piógeno) se debe a una infección polimicrobiana por gérmenes aerobios gram negativos y anaerobios gram positivos. Escherichia coli se aisla en las dos terceras partes, seguida en frecuencia por el S. faecalis, Klebsiella pneumoniae y Proteus. También se pueden aislar estafilococos, especialmente en pacientes que han recibido quimioterapia y con mucha menor frecuencia se aíslan anaerobios gram positivos como Bacteroides sp, Actinomyces sp, Fusobac-terium sp y Clostridium (1-4).

Se trata de una infección poco frecuente en la actualidad. La edad de presentación oscila entre los 40 y los 60 años, existiendo una mayor predilección por el sexo femenino.

La vía de diseminación predominante es la biliar (40% de los casos), seguida de la portal (25%), idiopáticos (20%), fundamentalmente en diabéticos y por contigüidad, postquirúrgicos o post-traumáticos y también por la vía hemática.

La presentación clínica en la actualidad es menos aguda que hace años, así suelen presentar dolor sordo, malestar general, febrícula y pérdida de peso, aunque en ocasiones se observa fiebre en picos, dolor en el cuadrante superior derecho y shock séptico, que es el modo de presentación que se observaba hace años.

Por su rareza, nos parece interesante presentar un nuevo caso de absceso hepático de evolución inicialmente solapada, hasta pocos días antes del ingreso en que presentó un cuadro de fiebre en picos asociado a hipotensión severa. Se aislaron en sangre y en el drenaje del absceso Clostridium y Bacteroides. La evolución fue lentamente favorable, sin precisar tratamiento quirúrgico, realizándose tratamiento antibiótico prolongado y dos drenajes del absceso,

Caso Clínico

Mujer de 79 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con irbesartan, diabetes mellitus en tratamiento con metformina, infecciones urinarias de repetición. En los últimos meses había recibido tratamiento con diversos antibióticos por presuntas infecciones urinarias de repetición, sin confirmación microbiológica Tres días antes del ingreso presentó fiebre elevada de hasta 39ºC, escalofríos e intensa sudoración, dolor abdominal ocasional, no náuseas ni alteración del ritmo intestinal.

A la exploración: T.A: 80/50 mmHg, 125 latidos por minuto, 39,3ºC, taquipneica, palidez de piel. Consciente, orientada. A. Cardiaca: tonos rítmicos, rápidos, sin soplos. A. Pulmonar: disminución del murmullo vesicular basal bilateral. Abdomen: blando, depresible, globuloso, doloroso a la palpación de modo difuso, sin contractura, dudosa puño percusión renal derecha. Leves edemas maleolares.

Laboratorio. Hemograma: 13.600 leucocitos con desviación a la izquierda, hemoglobina de 9 gramos/dl, 75.000 plaquetas. En la bioquímica destacó: creatinina de 2,2 miligramos/dl, glucosa de 238 miligramos/dl, urea de 98 miligramos/dl, LDH: 761 U/L; ALT de 59 U/L, AST de 63 U/L, PCR de 245 miligramos/L, orina elemental: 1-5 hematíes y leucocitos aislados. Gasometría arterial: pH: 7,43; pO2: 69mmHg, pCO2: 32mmHg, CO3H: 21,2 mmol/l. Urocultivos negativos.

R.X. Tórax: no cardiomegalia, campos pulmonares claros.

ECG: taquicardia sinusal, sin alteraciones relevantes de la repolarización ventricular.

Ecografía renal al ingreso: no litiasis ni dilatación del sistema excretor renal.

Ecocardiograma: ventrículo izquierdo hipertrófico, no dilatado, fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada, no signos de hipertensión pulmonar, no derrame pericárdico.

TAC abdominal: lesión ocupante de espacio hepática de 4,1 x 3,6 centímetros, periférica, localizada en segmentos V–VIII del lóbulo hepático derecho, hipodensa, con pared gruesa e irregular y con captación periférica, sugiere absceso hepático. Vía biliar, páncreas, bazo, suprarrenales y riñones normales, no líquido libre. (Figura 1). Se realizó asimismo una resonancia magnética hepática y una colangiorresonancia sin nuevos hallazgos.

Posteriormente se realizó por parte del Servicio de Radiología intervensionista del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, la punción del absceso, obteniéndose material purulento, dejándose un drenaje. En los siguientes días fue preciso colocar un nuevo drenaje. Se recibieron hemocultivos positivos para Clostridium clostridioform, resistente a la penicilina y a la clindamicina, pero muy sensible al metronidazol, imipenem y menos a amoxicilina/ácido clavulánico. El cultivo del material drenado del absceso fue positivo a Bacteroides thetaiotaomicron y Bacteroides ovatus, con un perfil de sensibilidad y resistencia muy similares al anterior resultado.

FIGURA 1.-Lesión ocupante hepática de 4,1 x 3,6 centímetros, periférica, en el segmento V-III, hipodensa, con pared densa e irregular y con captación periférica.

En su evolución presentó un derrame pleural derecho, con características de exudado, sin crecimiento bacteriano, asimismo presentó varios episodios de retención urinaria y la diabetes mellitus se descompensó severamente. Fue politransfundida. El deterioro de la función renal que presentaba inicialmente se resolvió totalmente, así como las alteraciones en la bioquímica hepática. Fue tratada con diversos antibióticos levofloxacino, clindamicina y posteriormente según el resultado de los cultivos con metronidazol.

La evolución fue lentamente favorable, nuevos controles con TAC demostraron disminución progresiva del tamaño del absceso, por lo que no se realizó intervención quirúrgica, procediéndose finalmente al alta tras 30 días de hospitalización. A los 3 meses en una nuevo TAC abdominal se observaba una lesión hipodensa hepática de 1 centímetro de diámetro (Figura 2). No volvió a presentar fiebre. Fue dada de alta de consultas a los 6 meses del episodio inicial.

Discusión

Las alteraciones analíticas que se encuentran en los pacientes con abscesos hepáticos son inespecíficas, observándose leucocitosis con desviación a la izquierda, anemia, elevación de la analítica hepática de transaminasas y fosfatasa alcalina y franca elevación de la PCR. El diagnóstico por imagen se consigue mediante la realización de una ecografía abdominal, tomografía axial computarizada abdominal y resonancia magnética hepática, pero pueden no ser específicas, debiendo realizar el diagnóstico diferencial con hematomas, tumor necrótico, quistes hemorrágicos, quiste hidatídico complicado, metástasis única (1,4).

Debe realizarse un tratamiento antibiótico adecuado prolongado, teniendo en cuenta la sensibilidad del microorganismo, pero además la mayoría requieren la realización de drenaje mediante aguja, dado que además de confirmar el diagnóstico permite extraer la máxima cantidad posible de pus para retraer la cápsula y favorecer la mejor penetración de los antibióticos (5,6). Actual-mente la mortalidad es inferior al 16%. El pronóstico empeora con el retraso en el diagnóstico, fiebre continuada, infecciones polimicrobianas demostradas por hemocultivos, enfermedades asociadas, derrame pleural, hipoalbuminemia y edad avanzada.

Destacamos que nuestra paciente pese a presentar la mayoría de estos factores la evolución fue finalmente favorable sin precisar tratamiento quirúrgico. También son altamente infrecuentes los aislamientos microbiológicos de Bacteroides y Clostridium, sin ningún organismo gramnegativo, como suele ser habitual.

BIBLIOGRAFÍA

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Olivares Valles A, Chico Álvarez I, Ortega Carbonell AF, Alonso Prada A, Arias Rivera ML, Quintanilla Lázaro E, Castro Urda JL, Rábago Torre LR

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés (Madrid).

RESUMEN

La úlcera de Cameron es una ulceración lineal en los pliegues gástricos, a nivel de la impresión diafragmática, en pacientes con una hernia hiatal de gran tamaño. La relevancia clínica de esta entidad es la facilidad para pasar desapercibida y no ser diagnosticada y su potencial para producir complicaciones como hemorragia digestiva (aguda, crónica u oscura) y anemia crónica de origen obscuro. El diagnostico se realiza mediante endoscopia digestiva alta y su tratamiento es médico en la mayoría de los casos aunque un pequeño porcentaje requieren reparación quirúrgica.

Caso clínico. Paciente varón de 44 años con funduplicatura de Nissen con antecedentes previos de anemia crónica estudiada sin objetivar patología hemorrágica. Acude a urgencias por anemia sintomática con 6 g/dl de hemoglobina. Se realiza una endoscopia alta que muestra gastritis erosiva leve, colonoscopia y TAC sin hallazgos patológicos, y tránsito intestinal que evidencia un gran saco herniario. Dos meses después acude nuevamente a urgencias por melena de reciente aparición y anemia. En la endoscopia urgente se aprecian varias ulceraciones lineales gástricas alrededor del hiato. Tras varios episodios posteriores recidivantes de melenas a pesar de medicación anti secretora y hierro oral, se decide derivar a cirugía.

Discusión. Presentamos un caso clínico de anemia ferropénica y melenas que tras varias endoscopias altas es diagnosticado finalmente de hemorragia digestiva secundaria a úlcera de Cameron, coincidiendo esta última con un último ingreso en urgencias por melenas. Con ello demostramos la relevancia de esta entidad como causa de hemorragia digestiva alta obscura. Se trata de una lesión longitudinal en el saco herniario que puede pasar desapercibida en los estudios endoscópicos, visualizándose con maniobras de retroversión y debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de anemia refractaria en pacientes con hernia hiatal. Su diagnóstico es endoscópico y su tratamiento se basa en inhibidores de la bomba de protones (IBPs) y suplementos de hierro oral, quedando la opción quirúrgica como tratamiento de rescate.

INTRODUCCIÓN

La hernia hiatal por deslizamiento se produce cuando la unión gastroesofágica y una parte del estómago se desplazan por encima del diafragma, cuya causa en la mayoría de los casos es desconocida. Su frecuencia aumenta con la edad (1) y es un hallazgo endoscópico muy frecuente. La mayor parte de los pacientes se encuentran asintomáticos, sin embargo se cree que al modificar tanto la anatomía como la fisiología de los mecanismos antirreflujo, la hernia contribuye a la lesión de la mucosa del esófago por el reflujo gástrico y, en ocasiones, a la aparición de la sintomatología de enfermedad por reflujo. Su relevancia clínica es a su vez de interés ya que puede dar lugar a anemia ferropénica y hemorragia digestiva de origen oculto o exteriorizarse como hemorragia alta aguda y crónica, secundarias a erosiones o úlceras.

La úlcera de Cameron es una lesión longitudinal en los pliegues gástricos dentro del saco herniario a nivel del hiato diafragmático. Su incidencia es de alrededor del 5.2% en pacientes con hernia hiatal(2) que se someten a una endoscopia digestiva. Las úlceras pueden ser consecuencia de la distensión mecánica por la contracción diafragmática y el deslizamiento herniario ó la isquemia y el daño en la mucosa secundario al ácido gástrico (2-4). En la actualidad, a pesar de la mejora de las técnicas endoscópicas, a menudo se diagnostican de forma accidental y hasta en un tercio de los pacientes están relacionadas con hemorragia gástricas de gran relevancia o anemia ferropénica refractaria.

CASO CLÍNICO

Varón de 44 años con antecedentes previos de anemia crónica estudiada sin objetivar patología hemorrágica y con funduplicatura Nissen realizada hace 5 años. Acude a Urgencias derivado desde su centro de trabajo por presentar hemoglobina 6 g/dl sin exteriorización de melenas ni otra sintomatología asociada. La exploración física fue normal, y en la analítica existían datos de anemia ferropénica, sin otros parámetros alterados. El paciente fue transfundido con dos concentrados de hematíes y se realizó una endoscopia alta que identificó una hernia hiatal y gastritis erosiva corporal. Posteriormente se llevó a cabo una colonoscopia y un TAC abdominal que fueron normales. En el tránsito intestinal se objetivó una gran hernia de hiato. Tres meses después acude por deposiciones melénicas, objetivándose en la endoscopia una funduplicatura no funcionante y erosiones milimétricas en fundus (Figura 1) por lo que se inicia tratamiento con IBPs. Dos meses después, el paciente presenta un nuevo episodio de melenas con hemoglobina de 8.4 g/dl, y en la endoscopia urgente esta vez se detectan (Figuras 2 y 3) y visualizan en la funduplicatura varias ulceraciones longitudinales de 1,5 cm con fibrina, diagnosticándose de úlcera de Cameron. Dado que la funduplicatura no es funcionante y está actuando como saco herniario se decide remitir al paciente al Servicio de Cirugía para corregir la funduplicatura y por tanto evitar el sangrado crónico secundario a las úlceras de la mucosa gástrica.

DISCUSIÓN

En 1986, Cameron y Higgins estudiaron prospectivamente a 109 pacientes con el diagnóstico endoscópico de hernia (1) y describieron la asociación entre anemia por déficit de hierro y el hallazgo endoscópico de lesiones lineares ulceradas en los pliegues mucosos gástricos localizadas en o cerca al hiato diafragmático, las cuales fueron denominadas “úlceras de Cameron”. Su prevalencia es proporcional al tamaño del saco herniario (5), y en dos tercios de los casos se presentan como múltiples úlceras. En la actualidad, a pesar de la mejora de las técnicas endoscópicas, son difíciles de diagnosticar y a menudo se diagnostican de forma accidental y hasta en un tercio de los pacientes están relacionadas con hemorragia gástricas de gran relevancia o anemia ferropénica refractaria.

El caso que presentamos es un ejemplo de anemización progresiva en un paciente sano con todo el estudio de anemia ferropénica normal, que requirió tres endoscopias digestivas altas hasta alcanzar su diagnóstico. Por tanto, esta entidad debe ser considerada dentro del diagnóstico diferencial de la anemia en aquellos casos con hernia hiatal durante la exploración endoscópica (4, 7-8). En la actualidad no existen guías de consenso sobre la optimización del tratamiento de esta entidad y hay un número pequeño de casos publicados en la literatura (9) que abarcan diferentes actuaciones. Su manejo incluye inhibidores de la bomba de protones, hierro oral (1, 2, 4, 7, 8) e incluso transfusiones sanguíneas y en casos de hemorragia digestiva aguda un tratamiento endoscópico precoz (10,11). A pesar de todo, un tercio de los casos presentan recurrencia (6), siendo estos casos los que se benefician de la opción quirúrgica. Nuestro paciente ya había sido intervenido mediante funduplicatura, pero en la actualidad no era funcionante y la hernia hiatal se había reproducido, por lo que finalmente fue necesario una nueva intervención y consecuentemente evitar nuevos episodios de hemorragia digestiva alta.

En resumen presentamos un caso de anemia refractaria debido a varias úlceras de Cameron, entidad que puede pasar fácilmente desapercibida y que forma parte del diagnóstico diferencial de hemorragia oculta. Su diagnóstico precoz supone realizar un menor número de pruebas invasivas, si bien su tratamiento en ocasiones puede terminar en cirugía.

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J Rodríguez-Sánchez 1, F Luna Hita 1, T Luque Núñez 1, MT Martínez Torres 1, P Reales Figueroa 1,2, M Salas Cabañas 2, R. Sotillo 3, A Carazo Marín 1,2

(1) Unidad de Endoscopia. (2) Servicio de Medicina Interna. (3) Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Gutiérrez Ortega de Valdepeñas. Ciudad Real.

CORRESPONDENCIA:

Joaquín Rodríguez-Sánchez
Unidad de Endoscopia.
Hospital Gutiérrez Ortega de Valdepeñas.
Av. Estudiantes s/n
Teléfono: 926320200-ext.20406.
E-mail: jjrs40@sescam.jccm.es

RESUMEN

Los focos de criptas aberrantes son lesiones caracterizadas como agregados crípticos con patrón distorsionado, rodeados de mucosa colónica normal. Fueron descritos por primera vez en ratas, tras la administración de un agente carcinogénico (azoxymetano). La primera descripción en humanos se realizó en 1991, y desde entonces son múltiples los estudios que postulan su papel como lesión precursora de cáncer colorrectal, identificando en sus células mutaciones genéticas en K-RAS hasta en un 95% de los casos. El estudio de estas lesiones se realiza fundamentalmente sobre la mucosa de recto y sigma, mediante técnica de cromoendoscopia utilizando una solución de azul de metileno al 0,25%, combinado con endoscopios de alta definición, o bien con endoscopios convencionales usando índigo carmín. La detección de este tipo de lesiones, supone una herramienta útil en la estratificación de riesgo de cáncer colorrectal en población de screening. Presentamos el caso de un varón de 67 años, que se sometió una colonoscopia por estudio de diarrea crónica, detectando tras la realización de cromoendoscopia con Índigo carmín al 0,5% y exploración con alta definición a x1,5 aumentos varios focos de criptas aberrantes en las cercanías de un adenoma tubular sin displasia resecado en ciego. Las biopsias, fueron informadas como focos de criptas con transformación hiperplásica. Conclusión: los focos de criptas aberrantes suponen un cambio precoz de la mucosa colónica en el proceso de desarrollo de CCR. La detección in vivo de estas lesiones nos permite evaluar población de alto riesgo en estadios precoces de la enfermedad.

Palabras clave: focos de criptas aberrantes, cáncer colorrectal, cromoendoscopia, cribado.

ABSTRACT

Aberrant crypt foci are cryptic lesions characterized as aggregates with distorted pattern, surrounded by normal colonic mucosa. They were first described in rats after dministration of a carcinogen (azoxymethane). The first description in humans was performed in 1991, and since then many studies are postulated its role as a precursor lesion of colorectal cancer, identifying genetic mutations in their cells in K-RAS up to 95% of cases. The study of these lesions is done primarily on the mucosa of the rectum and sigmoid by chromoendoscopy technique using a methylene blue solution 0.25%, coupled with high-definition endoscopes, or with conventional endoscopes using indigocarmine. The detection of this type of injury, is a useful tool in risk stratification of colorectal cancer screening population. We report the case of a man aged 67, who underwent a colonoscopy for chronic diarrhea study, detecting after performing with Indigo carmine chromoendoscopy 0,5% solution and high definition x1.5 zoom, multiple aberrant crypt foci in vicinity of a tubular adenoma without dysplasia resected in cecum. Biopsies were reported as crypt foci with hyperplastic transformation. Conclusion: the aberrant crypt foci represent an early change in the colonic mucosa of CRC development process. The detection of these lesions in vivo allows us to evaluate high-risk population, in early stages of the disease.

Keywords: aberrant crypt foci, colorectal cancer, chromoendos-copy, screening.

INTRODUCCIÓN

Los focos de criptas aberrantes (FCA), descritos por Bird y cols. (1) como lesiones halladas en la mucosa colónica de ratas expuestas a un agente carcinogénico (azoxymetano), consisten en agregados de criptas aumentadas de tamaño y rodeadas por mucosa normal la cual presenta un patrón homogéneo al teñirla con azul de metileno al 0,25% (Figura 1), aunque puede utilizarse otros colorantes como el índigo carmín.

También en modelo murino, se observó como a medida que aumentaba el tiempo de exposición al agente carcinogénico, se producía un incremento en su tamaño apareciendo mayor atipia nuclear, y por tanto mayor grado de displasia (2), hecho que puso de manifiesto su papel como precursor de cáncer colorrectal (CCR). En humanos, fue descrito por primera vez por Roncucci y cols.(3) en 1991, demostrando como la densidad por cm2 de FCA era mayor en especímenes de colectomía de pacientes con poliposis adenomatosa familiar, que aquellos con cáncer de colon y enfermedad inflamatoria intestinal. Posteriormente, los FCA fueron visualizados in vivo usando técnicas de cromoendoscopia de magnificación (4, 5) (Figura 1) e incluso con endoscopia convencional (6).

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Se presentan dos casos donde mediante realización de cromoendoscopía de magnificación con colonoscopio CF-H180AL con sistema EVIS EXERA-II (Olympus. Hamburgo. Alemania), se exploró la existencia de FCA.

Ambos pacientes fueron preparados con solución de polietilenglicol disuelto en un volumen de 2 litros de agua, añadiendo 2 litros adicionales. Los dos pacientes presentaron una limpieza óptima del colon catalogada como grado 3 según la Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) (7).

El primer caso trata de un paciente de 67 años de edad al que se le indicó la exploración por diarrea crónica. En ciego se observó una lesión polipoidea (0-Is según la clasificación de París) de 6 mm de tamaño que fue teñida con solución de Índigo Carmín al 0,5% visualizando un Pit Pattern IIIL de Kudo, y resecada con técnica de polipectomía estándar. La pieza fue informada posteriormente como adenoma tubular sin focos de displasia.

Al teñir las proximidades de la lesión, observamos varias formaciones mucosas bien definidas, discretamente sobreelevadas de 1 mm de diámetro, que al visualizarse con realce de imagen A5 y zoom x1,5 (70 aumentos), se presentan como agregados de criptas aumentadas de tamaño, que se tiñen de forma más intensa objetivando una línea epitelial más gruesa y una luz redondeada y comprimida (Figura 2). Se tomaron biopsias con fórceps convencionales y las muestras fueron fijadas en Formol y posteriormente incluidas en parafina, realizándose cortes seriados de 3 a 5 m para ser teñidos con hematoxilina eosina y visualizados al microscopio óptico. Las muestras fueron informadas como mucosa colónica con focos de tejido hiperplásico, sin evidencias de transformación adenomatosa ni displasia.

El segundo caso trata de una paciente de 79 años que se realizó una colonoscopia para control de pólipos adenomatosos menores de 5 mm sin displasia resecados 3 años antes.

En la exploración apreciamos una lesión 0-Isp de París de 1,5 cm de tamaño Pit Pattern III-L de Kudo mediante visualización con sistema Narrow Band Imaging (NBI), se lleva a cabo resección endoscópica mucosa en Bloque sin incidencias. La histología de la lesión fue informada como adenoma túbulo-velloso con focos de displasia leve. En retirada procedemos a realizar cromoendoscopia con Azul de Metileno al 0,25% en los últimos 15 cm de ampolla rectal, aplicando la solución con ayuda de catéter Spray (PW-5L-1. Olympus. Hamburgo. Alemania). Previamente a la tinción, lavamos con solución de N-Acetil Cisteina al 10%.

Explorando toda la superficie mucosa del recto con realce A5 y zoom x1,5 (70 aumentos), apreciamos hasta 8 focos de criptas aberrantes, todos ellos con luces en herradura y líneas epiteliales engrosadas. Tomamos biopsias de aquellos de mayor tamaño, que son informadas como focos de tejido hiperplásico sin evidencia de transformación displásica (Figura 3).

DISCUSIÓN

Desde la primera descripción de los FCA in vivo (4), son varios los estudios que han puesto de manifiesto su estrecha relación con el desarrollo de CCR y adenomas colorrectales, demostrando incluso, la presencia en su genoma de mutaciones en el gen K-RAS (8, 9). Al igual que nuestro segundo caso, la mayoría de los estudios se han realizado sobre colon izquierdo y recto, ya que técnicamente la exploración es menos dificultosa por la buena tolerancia del paciente y la ausencia de pliegues colónicos acusados, que unido a la mayor densidad de FCA en estos tramos, hace que la exploración a este nivel sea más rentable, prolongando el tiempo de colonoscopia en apenas 10-15 minutos (10, 11) (tiempo aproximado empleado en ambos casos).

En el primer caso que presentamos, los FCA se detectaron en el polo cecal, lo cual ocurre en torno al 30% de los casos sin haberse estudiado tan ampliamente el papel que los FCA de esta localización juegan en la carcinogénesis del CCR (10). Un estudio realizado sobre población japonesa (12) con un amplio número de pacientes (n=370), detectó FCA en recto en el 55% de pacientes con colonoscopia normal, con una media de 1 FCA por paciente, encontrando displasia hasta en un 10% de ellos. La prevalencia de FCA se incrementaba hasta el 90% en pacientes con adenomas colorrectales, presentando displasia hasta en el 15% de los casos. Es este estudio, el 100% de los individuos con CCR presentaban FCA con datos de displasia hasta en el 50%. Más recientemente se ha demostrado como la densidad de FCA en recto es mayor en pacientes con historia familiar de CCR (13). Sin embargo Kim y cols. (14) examinaron de forma prospectiva 802 pacientes sin encontrar correlación entre el número de FCA en colon izquierdo y la presencia de adenomas. A pesar de ello, en un subanálisis se encontró una correlación significativa entre la existencia de FCA pequeños (<20 criptas) y la tasa de detección de adenomas. Recientemente Uchiyama y cols. (15) han encontrado una correlación entre el número de FCA detectados tras la realización de polipectomía endoscópica y la tasa de recurrencia de adenomas. En un reciente estudio (16), realizado sobre 89 pacientes, se observó como el tamaño de los adenomas se correlacionó con el número de FCA detectados en una endoscopia índice realizada un año antes. Los autores concluyen que el número de FCA puede ser un factor predictor en la incidencia de adenomas de gran tamaño. Se han descrito varios criterios endoscópicos para clasificar los FCA: número de criptas, morfología de la luz, tamaño y grosor del epitelio; sin embargo, el grado de correlación interobservador es muy bajo, excepto para el número de criptas (k=0,21- 0,49), por lo tanto, ningún criterio endoscópico es útil para predecir el tipo histológico y el grado de displasia (17), lo cual hace que hasta la fecha sea necesaria la toma de biopsias.

En conclusión, podemos decir que los FCA suponen un cambio precoz de la mucosa colónica en el proceso de desarrollo de CCR. Es un hecho frecuente que en la práctica clínica pasen desapercibidos, dado el escaso uso de tinciones de forma rutinaria. El desarrollo de la endoscopia de magnificación y las técnicas de cromoendoscopia, suponen un paso clave en el diagnóstico de estas lesiones, permitiéndonos su detección in vivo lo que hace posible evaluar población de alto riesgo en los estadios precoces de la enfermedad. De este modo, en un futuro a corto plazo, la detección de FCA puede ser utilizada como herramienta para “subestratificar” poblaciones de alto riesgo, a las que aplicar seguimientos más estrechos, o incluso tratamientos orientados a la prevención primaria del CCR.

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