AN UNUSUAL CAUSE OF UPPERGASTROINTESTINAL BLEEDING:A TOOTHPICK STUCK IN THEDUODENUM

J Rodríguez-Sánchez 1, M Salas Cabañas 2, T Martínez Torres 1, MT Luque Nuñez 1, F Luna Hita 1

1 Unidad de Endoscopia. 2 Servicio de Medicina Interna. Hospital Gutiérrez Ortega. Valdepeñas (España).

CORRESPONDENCIA:

Dr. Joaquín Rodríguez Sánchez.
Hospital Gutiérrez Ortega. Valdepeñas (Spain).
Av. de los Estudiantes, s/n
13300 Valdepeñas, Ciudad Real (Spain).
Phone number: 926320200 ext. 20409.
Email: joarosa@sescam.jccm.es

RESUMEN

Introducción: la hemorragia digestiva como única manifestación clínica de impactación de un cuerpo extraño, es algo anecdótico tan sólo comunicado en forma de casos clínicos, por lo que se desconoce su prevalencia como causa de hemorragia digestiva alta.

Métodos: varón de 56 años que ingresa en nuestro Servicio por rectorragia asociada a anemización, pero sin clínica de inestabilidad hemodinámica. En la gastroscopia de urgencias, se objetiva un palillo mondadientes que se encuentra clavado desde bulbo duodenal hacia cavidad gástrica sobresaliendo su extremo proximal a través de un pliegue prepilórico. Tras comprobar la ausencia de complicaciones extraparietales, se extrae por endoscopia sin complicaciones.

Conclusión: la impactación de cuerpos extraños punzantes, supone una urgencia endoscópica con potenciales complicaciones como la hemorragia y la perforación. Este cuadro clínico puede ser tratado endoscópicamente de forma exitosa, siempre que previamente descartemos lesiones extraparietales.

Palabras Clave: palillo mondadientes, cuerpo extraño, hemorragia digestiva alta.

ABSTRACT

Introduction: gastrointestinal bleeding as the only clinical manifestation of impaction of a foreign body, is only anecdotal statement as clinical cases, making its prevalence is unknown as a cause of upper gastrointestinal bleeding.

Methods: 56 year old male was admitted to our department complaining of rectal bleeding associated with anemia, but without clinical hemodynamic instability. In emergency gastroscopy, objectified a toothpick that is nailed from duodenal gastric cavity towards its proximal end protruding through a fold prepilórico. After confirming the absence of complications extraparietales, extracted endoscopically without complications.

Conclusion: the sharp foreign body impaction, is a potential emergency endoscopic complications such as bleeding and perforation. This clinical picture can be successfully treated endoscopically, always discard previously extraparietales injuries

Key words: toothpick, foreign body, upper gastrointestinal bleeding.

Sr. Editor:

La hemorragia digestiva alta causada por cuerpos extraño punzantes, es un cuadro infrecuente y potencialmente grave. Se han publicado casos aislados (1-5), pero no existen estudios que analicen su prevalencia real, aunque se estima que esta es inferior al 5% (6). La manifestación clínica fundamental en la impactación de cuerpos extraños punzantes es el dolor abdominal (55%) y los vómitos de repetición (16%), siendo la hemorragia digestiva aislada una manifestación anecdótica.

Presentamos el caso de un varón de 56 años, con demencia vascular, secuela de un accidente cerebrovascular 2 años antes, que acude al Servicio de Urgencias de nuestro Centro por cuadro de melenas de 4 días de evolución, sin dolor abdominal asociado ni clínica de inestabilidad hemodinámica. En el hemograma presenta unas cifras de hemoglobina de 8,2 g/dl, hematocrito 26%, con fórmula leucocitaria dentro de límites normales. En la bioquímica destaca una urea 67 mg/dl con creatinina en rango normal.

Ante estos hallazgos, se decide realizar endoscopia urgente con sospecha de hemorragia digestiva alta. Se realiza gastroscopia sin sedación, apreciando un cuerpo extraño de madera punzante (palillo mondadientes), que se encuentra clavado desde bulbo duodenal hacia cavidad gástrica sobresaliendo su extremo proximal a través de un pliegue prepilórico. Se consigue franquear el píloro, y visualizamos como el extremo distal del cuerpo extraño se encuentra clavado en cara posteroinferior de primera rodilla duodenal (Figura 1), sin apreciar sangrado activo a ningún nivel.

Debido a la posibilidad de presentar una perforación y previo al intento de terapéutica endoscópica, se decide solicitar TAC abdominal urgente. El radiólogo informa de la existencia de un marcado engrosamiento del bulbo duodenal, sin datos de perforación ni afectación de estructuras vasculares.

Una vez comprobada la ausencia de complicaciones extraparietales, se realiza endoscopia en quirófano bajo sedación con propofol e intubación orotraqueal, asistido por Anestesista. Con ayuda de Forceps convencional (2,8 mm biopsy fórceps-Endojaw. Olympus. Hamburgo. Ale), traccionamos suavemente comprobando como el palillo se “desenvaina”, siguiendo un trayecto submucoso hasta su completa extracción del pliegue mucoso, retirándolo sin ayuda de sobretubo no presentando complicaciones. Posteriormente se revisan las ulceraciones provocadas por su extremo proximal y distal, sin presentar sangrado activo ni datos subsidiarios de terapéutica endoscópica, por lo que optamos por finalizar el procedimiento (Figura 2).

El paciente es dado de alta a las 48 horas, encontrándose asintomático. Si bien, se decide tratamiento antibiótico de amplio espectro con amoxicilina-clavulánico 1 gramo cada 12 horas durante 7 días como profilaxis de complicaciones infecciosas posteriores.

La urgencia endoscópica por impactación de cuerpos extraños es un hecho frecuente, suponiendo la segunda causa de urgencia endoscópica en nuestro medio (7). Según la guía de consenso recientemente publicada sobre el manejo endoscópico de cuerpos extraños por la American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) (8), se aconseja la extracción de aquellos objetos superiores a 6 cm, ya que en un porcentaje amplio de casos no serán capaces de franquear el píloro. Sin embargo, en un 15 % quedan retenidos en el duodeno, siendo necesaria la cirugía para su extracción en el 35% de los casos (9). La hemorragia digestiva como única manifestación clínica de impactación de un cuerpo extraño, es algo anecdótico tan sólo comunicado en forma de casos clínicos, por lo que se desconoce su prevalencia como causa de hemorragia digestiva alta. Se ha demostrado como los cuerpos extraños que permanecen impactados más de 24 horas, producen un incremento del riesgo de complicaciones (perforación y hemorragia), más aun si estos son punzantes (10). En nuestro caso, desconocemos el tiempo de evolución, ya que el paciente no recordaba cuando pudo ingerir el palillo, pero dada la clínica, suponemos que presentaba más de 72 horas de evolución.

A la luz de los hallazgos endoscópicos, resulta muy interesante reflexionar sobre el posicionamiento del palillo a nivel de la submucosa, sin llegar a perforar la pared duodenal, lo cual permitió el manejo conservador. Es posible, que el episodio de hemorragia digestiva se autolimitara, y en el proceso de cicatrización el palillo quedara incluido en el tejido. Sin embargo, al desconocer el tiempo desde la ingestión del palillo, esto sólo puede ser contemplado como hipótesis.

En conclusión, la impactación de cuerpos extraños punzantes, supone una urgencia endoscópica con potenciales complicaciones como la hemorragia y la perforación. Por lo que es aconsejable no demorar la actitud terapéutica, no sin antes llevar a cabo una evaluación radiológica mediante TAC que nos prediga el daño derivado de la impactación y por lo tanto la capacidad de éxito del tratamiento endoscópico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Huiping Y, Jian Z, Shixi L. Esophageal foreign body as a cause of upper gastrointestinal hemorrhage: case report and review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008 Feb;265(2):247-9.
2. Kaya E, Lenz P, Lebiedz P, Baumgarten K, Wessling J, Domagk D. Placement of covered self-expanding metal stent to treat razor blade-induced esophageal hemorrhage. Endoscopy 2010;42 Suppl 2:E201-2.
3. Norrie MW, Chapman G, Connor SJ. A case of upper gastrointestinal bleeding secondary to a bread bag clip. Aust N Z J Med 1997 Feb;27(1):75.
4. Korfel Z. [Digestive tract hemorrhage caused by the impact of a foreign body in the duodenum]. Pol Tyg Lek 1969 Feb 18;24(7):241-2.
5. Abasov B, Aslan-zade RA. [Mirror bleeding ulcers and obstruction of the duodenum with a foreign body]. Vestn Khir Im I I Grek 1989 Jul;143(7):59-60.
6. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, Chathadi K, Decker GA, et al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2012 Jun;75(6):1132-8.
7. Rodriguez-Sanchez J, Lopez Viedma B, Verdejo Gil C, Martin Davila F, Hernandez Albujar A, Lorente Poyatos R, et al. [Predictive factors of eosinophilic esophagitis in esophageal food bolus impaction]. Rev Gastroenterol Mex 2013 Jan;78(1):5-11.
8. Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, Ben-Menachem T, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc 2011 Jun;73(6):1085-91.
9. Palta R, Sahota A, Bemarki A, Salama P, Simpson N, Laine L. Foreign-body ingestion: characteristics and outcomes in a lower socioeconomic population with predominantly intentional ingestion. Gastrointest Endosc 2009 Mar;69(3 Pt 1):426-33.
10. Chaves DM, Ishioka S, Felix VN, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ. Removal of a foreign body from the upper gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy 2004 Oct;36(10):887-92.

Berroa de la Rosa E, José Ramón Gómez JR (*), Núñez H (*), Abril Vega C (*), Herreros Rodríguez J (*), Fernández-Salazar L

Servicio de Aparato Digestivo. (*) Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

PALABRAS CLAVE: cáncer de pulmón, metástasis yeyunal, perforación intestinal

KEY WORDS: lung cancer, yeyunal metastases, intestinal perforation

CORRESPONDENCIA:

Luis Fernández Salazar
Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Av. de Ramón y Cajal, 5 • 47005 Valladolid
E-mail: luisfernsal@gmail.com

Sr director:

Presentamos el caso de un varón de 67 años, fumador, con antecedentes de cólicos nefríticos que presentaba dolor abdominal en fosa iliaca izquierda de varios días de evolución. En la exploración física la puño-percusión renal izquierda era positiva. Los valores del hemograma a destacar eran: Hemoglobina 11,1 g/dl, leucocitos 18010 (81% PMN) y plaquetas 318000/mm3. La bioquímica básica de urgencias no mostraba alteraciones relevantes. El sedimento de orina tenía 16 a 20 hematíes, 7 a 10 leucocitos y células epiteliales aisladas por campo. Se consideró el diagnóstico de litasis ureteral izquierda y por mala respuesta a tratamiento se decidió ingreso. La urografía intravenosa no mostró problemas obstructivos ureterales. El dolor fue extendiéndose a hipogastrio y fue evidente la defensa abdominal a la exploración. Un TC abdominal con contraste mostró cambios en la densidad de la grasa mesentérica de hemiabdomen izquierdo, escasa cantidad de líquido libre en gotiera paracólica izquierda, adenopatías de 1,5 cm y divertículos en el sigma. Se decidió una minilaparotomía supraumbilical con sospecha de diverticulitis hallándose una peritonitis purulenta con un plastrón en epiplón junto a una masa de 2 cm y un asa de yeyuno con una perforación. Se resecaron 20 cm de yeyuno y se practicó una anastomosis laterolateral. Con radiografía y TC de tórax se comprobó la presencia de una masa de 4 x7,5 cm en lóbulo superior de pulmón derecho afectando la pared torácica pero no a estructuras óseas, con linfangitis y adenopatías paratraqueales derechas. El examen de la pieza quirúgica reveló un carcinoma indiferenciado de yeyuno. Con broncosopia y punción con aguja fina transtraqueal se demostró un carcinoma no microcítico de pulmón. Antes de iniciar tratamiento sistémico el paciente reingresó por un tromboembolismo pulmonar y un síndrome de vena cava superior que resultaron fatales.

Discusión

Aunque el diagnóstico de metástasis gastrointestinales en pacientes con cáncer de pulmón ocurre en el 0,2% de los pacientes (1-3), en una serie de 470 autopsias se detectaron en el 11% de los casos y hasta el 30% en caso de tumores de células gigantes (4). El que la metástasis gastrointestinales sea la primera manifestación clínica del cáncer de pulmón es aún menos frecuente y se debe tener en cuenta ante carcinomas indiferenciados del tracto gastrointestinal como es el caso que presentamos (5). Las metástasis gastrointestinales del cáncer de pulmón se dan sobretodo en varones con edad en torno a los 65 años y se manifiestan como hemorragias en caso de localizarse en estómago o duodeno o como perforaciones, obstrucciones o invaginaciones en caso de localizarse en yeyuno o ileon donde son más frecuentes (1-2, 6). La expectativa de vida de estos pacientes es pobre con una supervivencia de menos de 7 meses (1-3, 7). La perforación, obstrucción y hemorragia suelen requerir cirugía. La mortalidad perioperatoria de la cirugía es del 0 al 22% (2-3) pero puede suponer una medida paliativa eficaz y en casos seleccionados lograr supervivencias prolongadas (1-3, 6). En caso de metástasis gastrointestinal única resecada se ha propuesto el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón junto a quimioterapia (5).

Bibliografía

1. Kim MS, Kook EH, Ahn SH, Jeon SY, Yoon JH, Han MS, et al. Gastrointestinal metastasis of lung cancer with special emphasis on a long-term survivor after operation. J Cancer Res Clin Oncol 2009 Feb;135(2):297-301.
2. Lee PC, Lo C, Lin MT, Liang JT, Lin BR. Role of surgical intervention in managing gastrointestinal metastases from lung cancer. World J Gastroenterol 2011 Oct 14;17(38):4314-20.
3. Nishizawa Y, Kobayashi A, Saito N, Nagai K, Sugito M, Ito M. Surgical management of small bowel metastases from primary carcinoma of the lung. Surg Today 2012 Feb;42(3):233-7.
4. Yoshimoto A, Kasahara K, Kawashima A. Gastrointestinal metastases from primary lung cancer. Eur J Cancer 2006 Dec;42(18):3157-60.
5. Rossi G, Marchioni A, Romagnani E, Bertolini F, Longo L, Cavazza A, et al. Primary lung cancer presenting with gastrointestinal tract involvement: clinicopathologic and immunohistochemical features in a series of 18 consecutive cases. J Thorac Oncol 2007 Feb;2(2):115-20.
6. Goh BK, Yeo AW, Koong HN, Ooi LL, Wong WK. Laparotomy for acute complications of gastrointestinal metastases from lung cancer: is it a worthwhile or futile effort? Surg Today 2007;37(5):370-4.
7. Garwood RA, Sawyer MD, Ledesma EJ, Foley E, Claridge JA. A case and review of bowel perforation secondary to metastatic lung cancer. Am Surg 2005 Feb;71(2):110-6.

González Redondo G, Fernández Salazar L

Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Señor Director,

La biopsia prostática trans-rectal guiada por ultrasonidos, es el método más eficiente para confirmar cáncer de próstata. Se realiza generalmente de forma ambulatoria y es considerado como procedimiento seguro. Se suelen tomar muestras de 6 puntos repartidos entre ambos lóbulos prostáticos. [3-4] Sin embargo pueden ocurrir complicaciones como hemorragias que requieren transfusión sanguínea y tratamiento endoscópico[1]. Presen-tamos un caso de sangrado post-biopsia prostática transrectal guiada por ultrasonidos en dos tiempos de los dos puntos de biopsia.

Caso clínico

Paciente varón de 73 años con antecedentes personales de anticoagulación con dicumarínicos por prótesis mecánica mitral definitiva desde 2008, fibrilación auricular y hemorragia digestiva en 2009 por AINES. Ingresó por rectorragia. Seis días antes se le había practicado una biopsia prostática trans-rectal por elevación del PSA previa normalización del INR. La colonoscopia reveló desde últimos cm de sigma y recto sangre rojo vinosa, tras lavados repetidos se evidenció una lesión con fibrina excavada en cara anterior de recto, a 1-3 cm de línea dentada. No presentaba sangrado en el momento de la exploración, si bien, al pinchar con aguja de esclerosis sangraba en sábana de forma llamativa. Se esclerosó con adrenalina diluida 3 cc y se colocó un clip de hemostasia. Tres días después, una vez dado de alta, presentó nuevo episodio de rectorragia. La colonoscopia demostró gran cantidad de sangre y coágulos en recto y colon izquierdo casi hasta esplénico, se identificó el clip previo sin sangrado activo. Se observó sangrado activo en forma de jet en zona algo mas a la izquierda que el sangrado previo, colocándose otro clip e inyectando adrenalina diluida submucosa a nivel de ambos clips.

Discusión

La incidencia del sangrado rectal secundario a la biopsia prostática trans-rectal se estima entre 1,3%-58,6%, con una correlación estadísticamente significativa con el número de muestras obtenidas [3] y reconocido como complicación habitual, pero no lo es tanto el sangrado procedente de los dos puntos de biopsia en sendos lóbulos de la glándula. En este caso el segundo sangrado procedente del lóbulo izquierdo se presentó 72 horas después del primero. En ambos casos fue preciso el tratamiento endoscópico. Se suelen emplear diferentes técnicas para el control del sangrado, bien por métodos compresivos, con inyección de esclerosantes o coacción de bandas. El uso de endoclips ha sido ampliamente utilizado en la practica de la endoscopia gastrointestinal sin complicaciones. [2]

BIBLIOGRAFÍA

1. Murat Gonen and Sefa Resim. Simplified treatment of massive rectal bleeding following prostate needle biopsy. International Journal of Urology (2004);11:570-2.
2. E Brullet, M C Guevara, R Campo, J Falcó, J Puig, A Prera et al. Massive Rectal Bleeding Following Transrectal Ultrasound-Guided Prostate Biopsy. Endoscopy 2000;32:792-5.
3. Panagiotis Katsinelos, Jannis Kountouras, Georgios Dimitriadis, Grigoris Chatzimavroudis, Christos Zavos, Ioannis Pilpilidis, et al. Endoclipping treatment of life-threatening rectal bleeding after prostate biopsy. World J Gastroenterol 2009 March 7;15(9):1130-3.
4. L Lee, MBBS, PhD and J Pilcher, FRCR The role of transrectal ultrasound and biopsy in the diagnosis and management of prostate cancer. 2008 The British Institute of Radiology doi: 10.1259/imaging/41490379.

García Sánchez Mª C, Senosiain Lalastra C, Maroto Castellanos M, González Martín J A, Albillos Martínez A

Servicio de Gastroenterologia. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, España.

CORRESPONDENCIA:

María Concepción García Sánchez
Email: kontxa_garcia@hotmail.com

Presentamos el caso de un varón de 80 años diagnosticado en 2007 de Linfoma no Hodgkin B (LNH-B) de bajo grado, compatible con Linfoma de células del manto. El paciente ingresa en el servicio de Hematología por cuadro de rectorragia sin fiebre, diarrea, náuseas ni vómitos, sin otros síntomas en la anamnesis por aparatos. No refería datos reseñables epidemiológicos en el estudio etiológico de la diarrea.

Se solicitó la realización de una exploración endoscópica y la colonoscopia objetivó en todo el trayecto explorado, un punteado de pequeñas áreas de centro blanquecino y halo eritematoso de aspecto aftoide (Figura 1 y 2), inespecíficas, que recordaban a las imágenes que se ven a veces en relación con la propia preparación intestinal, se tomaron biopsias aleatorias de la mucosa afecta. El cuadro de rectorragia se autolimitó y posteriormente todas las biopsias mostraron infiltración de LNH-B del manto.

Estos linfomas son un subtipo infrecuente de los LNH-B que si afectan al tracto digestivo (10-20%) suelen expresarse como múltiples pólipos, aunque no siempre.

Nuestro caso incide en la necesidad del estudio histológico en las exploraciones endoscópicas de los pacientes con procesos linfoproliferativos.