Introducción
La inmunodeficiencia variable común (IVC) es un tipo de inmunodeficiencia primaria humoral, que aparece a partir de la adolescencia, y se caracteriza por cifras de inmunoglobulinas bajas, pero con número de linfocitos B normales. La etiología se desconoce, pero se cree que existe un defecto intrínseco del linfocito B que le impide madurar a célula plasmática, siendo incapaz de segregar inmunoglobulinas[1],[2].
El cuadro clínico se caracteriza por infecciones frecuentes del tracto respiratorio (neumonías, sinusitis), y digestivo (diarrea crónica)[3]-[6].
La hiperplasia nodular linfoide, es un hallazgo descrito en estos pacientes, que podría vincularse a infecciones como Giardia lamblia, un protozoo que parasita el tubo digestivo, y que infecta frecuentemente en situaciones de hipogammaglobulinemia, como la IVC[7]-[10].
Caso clínico
Se trata de una mujer de 47 años con IVC con clínica de dispepsia de cuatro meses. En las pruebas solicitadas destaca el déficit de inmunoglobulinas (IgG: 688, IgA <1, IgM: 7) y déficit de vitamina B12 (98 pg/ml). Resto de parámetros analíticos dentro de la normalidad con una hemoglobina de 11,9 g/dl y proteínas totales de 5,8 g/dl.
Se hace gastroscopia, observando una importante atrofia de fundus y cuerpo gástrico (Figura 1). En duodeno se visualizan multitud de formaciones elevadas de aspecto nodular, similares a imágenes polipoideas sésiles de distinto tamaño que se extienden de forma difusa y cubren por completo toda la circunferencia (Figuras 2 y 3).
Las biopsias tomadas informan de gastritis crónica atrófica y presencia de multitud microorganismos compatibles con Giardia lamblia tanto en estómago como duodeno, observando varios trofozoítos de la Giardia lamblia adheridos a las vellosidades intestinales y a los pliegues gástricos. Además, informa de hiperplasia nodular linfoide duodenal.
Se inicia tratamiento con vitamina B12 intramuscular 1 mg/día durante la primera semana y posteriormente 1 mg/semana durante el mes siguiente y también metronidazol 500 mg/8 horas durante diez días para la infección por Giardia lamblia, con mejoría clínica y analítica, con normalización de los valores de vitamina B12 (458 pg/ml). Se realiza gastroscopia de control con biopsias a los tres meses continuando la hiperplasia nodular linfoide, pero con ausencia de microorganismos compatibles con Giardia lamblia en las biopsias.
Discusión
La infección por Giardia lamblia debe considerarse en pacientes con IVC, sobre todo si presenta síntomas gastrointestinales. La Giardia lamblia es un protozoo flagelado patógeno que parasita el tubo digestivo humano y se asocia frecuentemente a situaciones de hipogammaglobulinemia, como la inmunodeficiencia variable común.
Aunque la diarrea crónica es el síntoma más característico, la dispepsia y la malabsorción son frecuentes[10]. Ante un paciente con IVC y síntomas intestinales se deber realizar gastroscopia con toma de biopsias gástricas y duodenales para el diagnóstico de la patología digestiva asociada a esta inmunodeficiencia[4]. En este caso, nos encontramos con una imagen endoscópica duodenal de formaciones nodulares de aspecto polipoideo, que no solemos ver en la práctica clínica diaria, y que tras la toma de biopsias nos informan de hiperplasia nodular linfoide.
La hiperplasia nodular linfoide se caracteriza por presentar centros germinales mitóticamente activos e hiperplásicos, acompañados por un aumento de linfocitos en lámina propia y submucosa[7]. Aunque se puede encontrar en individuos sanos, la hiperplasia nodular linfoide es un hallazgo relativamente frecuente en la imagen endoscópica de pacientes con IVC (38%), y muchas veces, asociada a infección por Giardia lamblia (50% en IVC asociado a giardiasis)[7]-[9].
Para la infección por Giardia lamblia, el tratamiento de elección es metronidazol o tinidazol vía oral. En este caso, se realizó con metronidazol durante diez días, tratamiento al cual respondió adecuadamente la paciente con mejoría clínica de su dispepsia y desaparición de la infección.
Conclusiones
Como conclusión, la infección por Giardia lamblia debe considerarse en pacientes con IVC, sobre todo si presenta síntomas gastrointestinales. Aunque la diarrea es el síntoma más frecuente, la dispepsia y la malabsorción son frecuentes, como se ve en el caso publicado. Ante un paciente con IVC y síntomas intestinales se deber realizar gastroscopia para descartar complicaciones. La hiperplasia nodular linfoide es un hallazgo relativamente frecuente en la imagen endoscópica de estos pacientes y muchas veces se ve asociada a infección por Giardia lamblia.