J. MENDOZA

Redactor Jefe de la revista ACAD.

 

“The long and winding road That leads to your door Will never disappear I’ve seen that road before It always leads me here Lead me to you door”

John Lennon/Paul MacCartney

 

 

Ha sido un largo y tortuoso camino. Desde que me uní a la familia de la ACAD y a la Revista ACAD allá por 2008, he realizado con gran honor y dedicación las labores de Redactor Jefe/Editor. Durante todo este camino, la revista y nuestra asociación han ido cambiando, gradualmente, hasta alcanzar el punto en el que están hoy. Me atrevo a decir que han cogido impulso y se encuentran listas y preparadas para lo que depare en estos próximos años, en los que tristemente, no me encontraré al frente de la Revista.

Dejo por lo tanto, una Revista ACAD más moderna, más dinámica y más preparada para el futuro. Un futuro para el que seguro que contará con las mejores manos. A partir del próximo número, y espero que por muchos y exitosos años, otro editor adjunto se encargará de la dirección y el gobierno de la revista.

Han sido unos años muy provechosos, en los que hemos vivido grandes cambios. Ha pasado de su edición en papel tradicional, a una edición digital y una integración total en la web. Además he tenido el honor de participar en la elaboración y desarrollo de unos nuevos estatutos y hemos visto un nuevo comité editorial hacerse cargo del proceso editorial. Todos estos pasos han sido necesarios para la modernización y el crecimiento de la nueva Revista ACAD. Todo este trabajo debe conducir necesariamente a la “indexación” de nuestra revista en diferentes índices para darla la relevancia y la notoriedad necesaria. Igualmente me parece básico continuar en nuestra labor de elaboración de monográficos de diferentes temas, siempre de la más rabiosa actualidad en nuestra especialidad.

En todos estos años he podido colaborar con grandísimos profesionales y grandes personas. No quiero dejar pasar la oportunidad de esta editorial para agradecer a la Junta Directiva y a todos los presidentes, secretarios, tesoreros y vocales que siempre me han prestado la mayor de las ayudas. Y en especial quiero agradecer el ánimo y la confianza depositada en mí por el actual presidente, el Dr. Luis Fernández Salazar.

También quiero tener un recuerdo para ARKÉ, sin cuya profesionalidad y ayuda no podríamos mantener y sacar esta revista adelante.

Es tiempo de apoyar y trabajar en esta publicación, reflejo de toda la ACAD, para alcanzar un futuro brillante, y ahí siempre me encontrareis apoyando y trabajando para la ACAD.

Luis Fernández-Salazar, Jesús Barrio, Fernando Muñoz, Concepción Muñoz, Ramón Pajares, Montserrat Rivero, Jesús Legido, Vanessa Prieto, Abdel Bouhmidi, Maite Herranz, Guillermo González Redondo, Nereida Fernández, Fernando Santos, Ramón Sánchez-Ocaña, Diana Joao, Investigadores de ACAD (Asociación Castellana de Aparato Digestivo).

Servicios de Aparato Digestivo de: Hospital Clínico Universitario. Valladolid. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. Complejo Asistencial Universitario de León. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Complejo Asistencial Universitario. Salamanca. Complejo Asistencial. Segovia. Hospital Santa Bárbara de Puertollano. Ciudad Real. Complejo Asistencial. Ávila

 

 

RESUMEN

El brote grave córtico-refractario de CU supone riesgo elevado de colectomía. La respuesta a IFX en esta situación varía en diferentes estudios. Objetivo: Determinar los factores predictivos de suspensión del IFX por falta de respuesta y de colectomía en pacientes con un brote grave córtico-refractario de CU. Material y métodos: Estudio retrospectivo y multicéntrico. Análisis de regresión logística binario para la suspensión de IFX por falta de respuesta y análisis de supervivencia de Cox para la variable colectomía. Comparación de curvas de Kaplan Meier para colectomía con test de Log-Rang y Tarone Ware. Resultados: El 49% de los pacientes seguían con IFX tras 23 (83) meses desde la inducción con IFX. El tratamiento con IFX tuvo una duración de 17 (R 78) meses. Suspensión de IFX por falta de respuesta en el 24%, por efectos adversos en el 18%, y por remisión prolongada y paso a monoterapia con INM en 9%. El análisis multivariante demostró que el tratamiento combinado IFX+INM fue la única variable predictora independiente y protectora de la suspensión de IFX por falta de respuesta. Tasa de colectomía 24%; el análisis multivariante demostró que la suspensión de IFX por falta de respuesta era la única variable predictora independiente de colectomía. La introducción del INM simultánea o posteriora la inducción con IFX se asoció a menos colectomías (p<0,001). Conclusiones: El tratamiento combinado evita la suspensión por falta de respuesta. El momento de la introducción del INM y la suspensión de IFX por falta de respuesta condicionan la colectomía.

PALABRAS CLAVE Colitis ulcerosa, infliximab, brote grave, colectomía

KEY WORDS Ulcerative colitis, infliximab, severe flare, colectomy

 

INTRODUCCIÓN

El brote grave y córtico-refractario de colitis ulcerosa (1) es una complicación grave que puede ser también la forma de debut de la enfermedad. Un brote grave con falta de respuesta a los córticoides sistémicos por vía intravenosa establece la indicación de inmunosupresores anti-calcineurínicos (ciclosporina o tacrolimus) o de infliximab (IFX) con el fin de evitar la colectomía. Hay estudios que comparan la eficacia y seguridad de ambos fármacos en esta indicación sin que la superioridad de uno u otro haya quedado establecida (2) si bien en pacientes no naive a inmunosupresores tiopurínicos (INM) es preferible IFX ya que constituirá el tratamiento de mantenimiento. La falta de respuesta al IFX o a la ciclosporina implica la colectomía si bien, en determinadas circunstancias, puede intentarse una tercera línea de tratamiento médico con IFX ante el fallo de la ciclosporina ocon ciclosporina si falla el primero(3). Es recomendable el seguimiento de las guías clínicas y recomendaciones (4-7) con el fin de reducir en lo posible la colectomía y las complicaciones.

 

OBJETIVOS

Determinar los factores predictores de suspensión del IFX por pérdida de respuesta y de colectomía en pacientes con CU a los que se indicó tratamiento con IFX por un brote grave córtico-resistente.

 

MÉTODOS

El presente trabajo forma parte del estudio ECIA (Estudio de Colitis e Infliximab de ACAD) cuyos resultados ya han sido publicados (8). En este estudio se recogieron de forma retrospectiva los datos clínicos de los 187 pacientes con CU tratados con IFX desde junio de 2003 hasta de mayo de 2014 en 10 hospitales españoles. De estos pacientes se han seleccionado los 45 en los que la indicación de IFX fue un brote grave córtico-resistente de CU. El comité de investigación y ética del Hospital Clínico Universitario de Valladolid autorizó la realización de este estudio. Las variables recogidas son relativas a la gravedad de la CU (necesidad de ingreso al diagnóstico, necesidad de corticoides sistémicos al diagnóstico, extensión E1, E2, E3 según la clasificación de Montreal)(9), a los tratamientos previos a IFX(INM, ciclosporina o tacrolimus, leucocitoaféresis), al propio tratamiento con IFX (tratamiento combinado IFX+INM, necesidad de intensificación),y relacionadas con la respuesta a IFX (respuesta a la inducción, efectos adversos). Se han recogido además el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la CU a la inducción con IFX, desde la inducción hasta la suspensión de IFX, y desde la inducción con IFX hasta la colectomía o la fecha de obtención de datos. Se emplearon frecuencias absolutas y relativas, medianas y rangos para la descripción de los pacientes. Se analizaron las variables predictivas de la suspensión de IFX por falta de respuesta (no respuesta o pérdida de respuesta) mediante un análisis de regresión logística binario uni y mutivariante. Las variables independientes incluidas fueron: edad en el momento del diagnóstico, sexo, extensión, necesidad de corticoides sistémicos en el momento del diagnóstico, tratamiento con INM previo a IFX, empleo de ciclosporina o tacrolimus en algún momento de la evolución previo a IFX, empleo de ciclosporina o tacrolimus en el mismo brote en el que se empleó IFX, empleo de leucocitoaféresis en algún momento antes de IFX, el tiempo desde el diagnóstico hasta la inducción con IFX, el tratamiento combinado IFX+INM, el momento en el que se introduce el INM asociado a IFX (introducción de INM antes de la inducción con IFX versus introducción de INM en el momento de la inducción o posteriormente), intensificación en la inducción y en el mantenimiento, y la reintroducción de corticoides. Mediante un análisis de supervivencia de Cox uni y multivariante se analizaron tambiénlas siguientes variables como predictivas de colectomía: suspensión de IFX por no respuesta o pérdida de respuesta, la intensificación en el mantenimiento, la reintroducción de corticoides, el tratamiento de rescate con adalimumab o leucocitoaéresis, y la suspensión de IFX por afectos adversos. Se han calculado los OR y HR con intervalo de confianza del 95% de las distintas variables independientes. Las variables predictoras con p<0,1 en el análisis univariante se incluyeron en el multivariante. Además, las curvas de supervivencia de Kaplan Meier para la colectomía en función de si se introduce INM y cuando se introduce (antes de la inducción con IFX, o en el momento de la inducción o después) se han comparado con los test de Log-Rank y Tarone-Ware. Se ha considerado el valor de p<0,05 para la significación estadística.

 

RESULTADOS

Los 45 pacientes recibieron desde la inducción tratamiento con IFX durante un tiempo de 17 (R 78) meses. Las dosis de inducción fueron 5mg/Kg en semanas 0, 2 y 6, salvo en el 4% de los pacientes que recibieron 10mg/Kg en alguna de las infusiones o bien el tiempo entre éstas se acortó. El tiempo desde la inducción hasta la recogida de datos o la colectomía fue 23 (R 83) meses. La evolución y características generales de los pacientes se resumen en la Figura 1 y la Tabla 1. Veintidós (49%) pacientes seguían con IFX al final del seguimiento y el IFX se suspendió en 23 pacientes (51%). La suspensión de IFX por falta de respuesta se dió en 11 pacientes (6 por falta de respuesta a la inducción y 5 por pérdida secundaria de respuesta), el 24,4% del total de pacientes. La suspensión por efectos adversos ocurrió en 8 (4 infecciones graves, 2 reacciones infusionales inmediatas y 2 procesos dermatológicos: psoriasis y alopecia), el 18% de los pacientes. La suspensión de IFX por remisión prolongada y cambio a monoterapia con INM se dio en 4, el 9% de los pacientes. Diez pacientes recibieron corticoides (22,2%) y 6 recibieron tratamiento de rescate tras la suspensión de IFX por falta o pérdida de respuesta, 5 con adalimumab y 1 con leucocitoaféresis. La tasa de colectomía fue del 24%. Tres de los pacientes que recibieron corticoides y uno de los pacientes que recibió adalimumab como tratamiento de rescate requirieron finalmente la colectomía.

Figura 1.- Diagrama de la evolución de los pacientesI

Factores predictores de la suspensión de IFX por no respuesta o pérdida de respuesta

En el análisis de regresión binario univariante se comprueba que edad (p 0,091, OR 0,953, IC: 0,900-1,008), uso de ciclosporina o tacrolimus en el mismo brote (p 0,046, OR 5,714, IC: 1,035-31,535), uso de leucocitoaféresis en cualquier momento de la evolución (p 0,072, OR 6,000, IC: 0,854-42,161) y el tratamiento combinado IFX+INM (p 0,003, OR 0,081, IC: 0,015-0,431) fueron variables predictoras de suspensión de IFX por falta de respuesta. El tratamiento combinado INM+IFX protegió frente a la suspensión de IFX. El análisis multivariante demostró que el tratamiento combinado fue la única variable predictora independiente (p 0,007, OR: 0,030, IC: 0,002- 0,378) (Tabla 2).

Factores predictores de colectomía

El análisis de Cox demostró que la suspensión de IFX por falta de respuesta (p 0,000, HR 17,403, IC: 3,525- 85,926) fue variable predictora de colectomía mientras que el tratamiento combinado INM+IFX (p 0,003, HR 0,132, IC: 0,035-0,447) y la introducción del INM (p 0,095, HR 0,13, IC: 0,00-2,150) en el momento de la inducción con IFX o después fueron variables protectoras. El análisis multivariante demuestra que la suspensión por falta de respuesta es la única variable predictora independiente de colectomía (p 0,014, HR 8,966, IC: 1,572- 51,135) (Tabla 3). Las curvas de Kaplan Meier muestran las diferentes supervivencias libres de colectomía de pacientes que no reciben INM, de los que lo reciben desde antes de la inducción con IFX y de los que lo reciben desde el momento de la inducción o con posterioridad (p<0,001) (Figura 2). El grupo de pacientes en monoterapia con IFX tuvo una tasa de colectomía de 55% (5/9). El grupo de pacientes que ya recibían INM en el momento de la inducción tuvo una tasa de colectomía de 45% (5/11). En el grupo de 20 pacientes que recibe el INM en el momento de la inducción o a posteriori hubo una sola colectomía (5%).

 

DISCUSIÓN

Este es un trabajo derivado de un estudio más amplio elaborado a partir de la recogida de datos de todos los pacientes con CU tratados con IFX en 10 centros españoles a lo largo de casi 11 años. El número de pacientes en los que IFX se indicó por un brote grave córtico-refractario fue 45, un 24% del total. El tratamiento con IFX junto a la ciclosporina son las opciones médicas ante la falta de respuesta a los corticoides intravenosos. El brote grave córtico-refractario es por sí mismo un factor predictor de colectomía en la CU (1, 8, 10). La gravedad de los pacientes incluidos en nuestro estudio se refleja en que la CU era extensa en el 58%, habían requerido ingreso en el momento del diagnóstico en el 49%, el 93% ya había recibido corticoides intravenosos en brotes previos, y en el 80% de los pacientes los corticoides se mantuvieron en la pauta descendente habitual a lo largo de la inducción con IFX mientras que en el resto se redujo la dosis una vez lograda la remisión. Además el 53% de los pacientes ya recibía INM, el 27% había sido tratados previamente con anti-calcineurínicos (el 16% en el mismo brote), y el 11% con leucocitoaféresis. Nuestros datos demuestran una eficacia de IFX de casi el 60% si consideramos los pacientes en los que se mantuvola respuesta al tratamiento al final del seguimiento y aquellos pacientes en los que IFX se suspendió por remisión. Cerca del 20% de los pacientes presentó efectos adversos que obligó a suspender el tratamiento y en el 24% IFX es interrumpido por falta de respuesta.

Las variables predictoras de la suspensión de IFX por falta de respuesta fueron: menor edad en el momento de recibir IFX, el empleo de inmunosupresores anticalcineurínicos antes de la inducción con IFX, el uso de leucocitoaféresis en cualquier momento de la evolución y, la monoterapia con IFX. Sólo la monoterapia con IFX fue variable predictora independiente de la suspensión de IFX por falta de respuesta. La menor edad en el momento del diagnóstico como factor de gravedad ya ha sido considerada en otros estudios (11). Igual que el uso previo de inmunosupresores anticalcineurínicos que se asocia a peoresevolución y respuesta a IFX (10, 12). No pensamos que el empleo de ciclosporoina, tacrolimus o de la leucocitoaféresis impliquen per se una peor respuesta a IFX pero sí que pensamos que el mayor beneficio de los antiTNF se obtiene cuando no se retrasa su indicación. En cuanto al empleo de INM; el uso previo de INM puede suponer peor respuesta a IFX en la CU (13, 14), y aunque no todos los autores han demostrado ventajas con el uso de INM combinado con IFX (12), el cotratamiento parece asociarse a menor inmunogenicidad (15), menor necesidad de corticoides, y a la curación mucosa (13, 16, 17). La colectomía en nuestros pacientes fue necesaria en el 24% de los pacientes a lo largo de 23 meses, tasa superior al 17% descrito por Ferrante en un trabajo que incluía 121 pacientes refractarios a corticoidesseguidos 33 meses, pacientes similares en cuanto a la frecuencia de tratamiento previo con INM pero con menor frecuencia de tratamiento con corticoides IV y sin estar ingresados, y por tanto de menor gravedad que los incluidos en nuestro trabajo (12). La tasa de colectomía y características de nuestros pacientes se asemejan más a los descritos en el trabajo de Monterubbianesi que incluía 113 pacientes que reciben inducción con tres dosis de IFX tras falta de respuesta a los corticoidesy comunica una tasa de colectomía del 21% a los 12 meses de la inducción (18). El 72% de estos pacientes tenía úlceras profundas en la endoscopia y el 34% había recibido previamente INM aunque ninguno recibió previamente anticalcineurínicos.

Figura 2.- Curvas de Kaplan Meier de supervivencia sin colectomía en grupo de monoterapia con IFX y en función del momento de la introducción del INM. Log Rank p 0,001, Tarone Ware p<0,001.

Los factores predictores de colectomía en la colitis ulcerosa grave propuestos por otros autores han sido edad mayor a 50 años, retraso en el ingreso, retraso desde el fallo de corticoides a la inducción con IFX, hipoalbuminemia o anemia (19), la falta de respuesta a los corticoides o a la inducción con IFX,el valor de PCR (12, 18), el empleo de anticalcineurínicos previo al uso de IFX (10, 12), y la gravedad endoscópica (18). La suspensión del tratamiento con IFX por falta de respuesta fue la única variable predictora de colectomía en nuestro trabajo aunque el momento en el que se introducen los INM parece influir en la tasa de colectomía al comparar las curvas de Kaplan Meier. La introducción del INM simultánea o posterior a la inducción con IFX supone un posible doble efecto beneficioso explicable ya queimplica, por un lado, que el paciente es naive a INM, y por otro que recibe cotratamiento INM+IFX. En cuanto a los inmunosupresores anticalcineurínicos; ciclorporina e IFX tienen eficacia similar en el tratamiento del brote grave córtico-refractario de colitis ulcerosa (2) y aunque las guías ante la falta de respuesta a ciclosporina o IFX, en general, recomiendan la colectomía, en centros experimentados y en casos seleccionados, con cumplimiento estrictos de los plazos, se puede seguir un tratamiento secuencial pasando de ciclosporina o tacrolimus a IFX, o viceversa. Siete de los pacientes que estudiamos (16%) habían recibido ciclosporina o tacrolimus en el mismo brote en el que fueron después tratados con IFX. En ellos la tasa de colectomía fue del 28,6% frente al 24,3% sin diferencias estadísticamente significativas. Chaparro et al comunican una tasa de colectomía del 30% y de efectos adversos del 23% en una serie de 47 pacientes con un brote grave córtico-refractario tratado primero con ciclosporina y después con IFX (3). Y, en una revisión sistemática que incluye 314 pacientes la tasa de colectomía al año fue del 38%, y la de efectos adversos del 23%. Reconocemos limitaciones de nuestro trabajo. Es un trabajo basado en la práctica clínica en 10 centros diferentes con, probablemente, diferentes criterios, a la hora de clasificar un brote como córtico-resistente, y de tratarlo como tal, a pesar del seguimiento generalizado de las guías publicadas en nuestro país sobre el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal. Además se trata de un subanálisis de un trabajo más amplio. Es un trabajo retrospectivo con riesgo de sesgo de selección importante y no se han incluido variables de relevancia como son las relativas a la gravedad endoscópica o el valor de la PCR (12). Nos parece relevante demostrar como también en nuestra práctica clínica la asociación de INM reduce el riesgo desuspensión de IFX por falta de respuesta en los pacientes con brotes graves y córtico-resistentes de CU, y cómo ésta es el factor más determinante de colectomía.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. Chaparro M, Burgueno P, Iglesias E, Panes J, Munoz F, Bastida G, et al. Infliximab salvage therapy after failure of ciclosporin in corticosteroid-refractory ulcerative colitis: a multicentre study. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2012 Jan;35(2):275- 83. PubMed PMID: 22142227. Epub 2011/12/07. eng.

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Rosa Virginia Acosta Materán, Concepción Piñero Pérez, Renzo Calderón Begazo, Ana Mora Soler, Yuliana Jamanca Poma, Daniel Pérez Corte, Cristina Revilla Morato, Héctor Marcos Prieto, Antonio Velasco Guardado, Alberto Álvarez Delgado, Antonio Rodríguez Pérez.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca.

 

 

RESUMEN

La sedación con propofol por profesionales sanitarios con formación adecuada es segura y efectiva en endoscopia. Sin embargo, no hay estudios prospectivos comparando efectividad y coste en la sedación con propofol con y sin anestesiólogo. El objetivo de este estudio consiste en comprobar si con un sólo endoscopista (a veces ayudado por un residente) y 2 profesionales de enfermería (incluyendo auxiliar) se pueden realizar de forma segura y eficaz exploraciones largas (CPRE, Enteroscopia y Ecoendoscopia) con sedación profunda en perfusión continua y conocer las complicaciones durante la sedación. Método. Estudio prospectivo de 246 pacientes con indicaciones de CPRE, USE y enteroscopia incluídos desde agosto 2012 a marzo 2013 en la Unidad de Endoscopias del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Clínico Universitario de Salamanca. El personal en la sala consistió en un endoscopista, un profesional de enfermería con experiencia en sedoanalgesia y reanimación cardiopulmonar (RCP), un/a auxiliar de enfermería y en ocasiones un médico interno residente (MIR) de aparato digestivo. Se clasificaron según los criterios de la Sociedad Americana de Anestesistas (ASA). Resultados. Los procedimientos realizados fueron 160 CPRE (64%), 70 ecoendoscopias (29%) y 16 enteroscopias (7%). La dosis total media de propofol fue de 320,64±145,47 mg. En 9 casos (3,6%) se asoció Fentanilo y en 4 casos (1,6%) Midazolam. El tiempo de recuperación completa posterior al procedimiento fue de 11,2 ± 6 minutos. Se registraron 12 casos (4,8%) de desaturación leve (entre 85 y 91%), 10 casos (4,1%) de hipotensión(<90/50mmHg), 7 casos (2,8%) de taquicardia (>90 lpm), 6 casos (2,4%) de bradicardia (<70lpm) y 50 casos (20,3%) de hipertensión(>140/90 mmHg), todos ellos transitorios. No se requirió en ningún caso la realización de maniobras de resucitación cardiopulmonar, administración de fármacos antagonistas, intubación orotraqueal ni asistencia por anestesiólogo ni intensivista. Conclusión. La realización de endoscopias “prolongadas y/o complejas” con sedación profunda en perfusión continua llevadas a cabo por un facultativo especialista en endoscopias, con ayuda exclusivamente de un profesional de enfermería con experiencia en sedoanalgesia y RCP y un/a auxiliar es segura y eficaz.

PALABRAS CLAVE Propofol, perfusión continua, seguridad, enteroscopia, ecoendoscopia, colangiografía retrógrada endoscópica.

ABREVIATURAS CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. USE: ecoendoscopia MIR: Médico Interno Residente. ASA: American society of anesthesiologist RCP: Reanimación cardiopulmonar

 

INTRODUCCIÓN

En los últimos años los procedimientos endoscópicos terapéuticos como la CPRE, enteroscopia y ecoendoscopia se han desarrollado más y por ende han aumentado de forma importante su demanda en las unidades de endoscopias. La sedación profunda en este tipo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos ha de considerarse, empleándose para ello una bomba de infusión continua de propofol precedido por una pauta de inducción de la sedación con la administración de un bolo de propofol, lográndose así el nivel de sedación requerido. La sedación profunda minimiza el movimiento del paciente facilitando la manipulación con mayor precisión y poca interrupción. Por otro lado, el propofol ha sido aceptado por las diferentes sociedades científicas como fármaco en el protocolo de sedación con un buen perfil de seguridad, su efecto sedante y amnésico, un corto tiempo de recuperación y su rápida acción son características favorables que han aumentado su uso en endoscopia. La sedación con propofol por profesionales sanitarios con formación adecuada es segura y efectiva en endoscopia (1). Sin embargo, existen pocos estudios prospectivos comparando efectividad y coste en la sedación con propofol con y sin anestesiólogo (2). En nuestro centro contamos con amplia experiencia en la administración de sedación vigilada por el mismo endoscopista y personal de enfermería que realizan la exploración, sin que hayamos tenido problemas para el paciente y sin repercusión en el éxito de la exploración, con el consiguiente ahorro para la institución. Esto se ha protocolizado y se cuenta con la ayuda de personal médico en las salas vecinas que pueden ayudar con rapidez ante un problema. El objetivo de este estudio consiste en comprobar si con un sólo endoscopista (a veces ayudado por un residente de la especialidad) un profesional de enfermería y un/a auxiliar se pueden realizar de forma segura y eficaz exploraciones largas (CPRE, enteroscopia y ecoendoscopia) con sedación profunda en infusión continua y conocer las complicaciones durante la sedación.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio prospectivo observacional de los resultados y complicaciones en CPRE, USE y enteroscopia con sedación mediante propofol en perfusión continua desde agosto 2012 a marzo 2013 en la Unidad de Endoscopias del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario de Salamanca. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico SPSS 22.0, aplicándose el test ANOVA para análisis multivariante de la varianza. Se estudiaron 246 pacientes con una edad media de 70,04 años, DT: ±15,56. El 56,5% eran hombres y el 43,5% mujeres; todos firmaron el consentimiento informado previo al estudio y para la realización del procedimiento. Los criterios de exclusión fueron edad < 17 años, embarazo o negativa a la sedación. Se estratificó el riesgo según la Asociación Americana de Anestesistas (ASA). Se rellenó un listado antes y después de cada procedimiento incluyendo alergias farmacológicas, tratamientos previos, enfermedades, constantes, cuidados tras la exploración. Se empleó la Escala de Aldrete (ver Tabla 1) para dar el alta al paciente de la sala de recuperación posterior al procedimiento con una puntuación superior o igual a 9 puntos. El personal en la sala consistió en un endoscopista, un profesional de enfermería con experiencia en sedoanalgesia y reanimación cardiopulmonar (RCP), un/a auxiliar de enfermería y en ocasiones un residente de aparato digestivo; otro facultativo estaba vigilante dentro de la Unidad de Endoscopia con conocimientos en sedación y manejo de soporte vital avanzado, disponible para cualquier incidente que se presentara en la sala. El propofol fue el fármaco usado para la sedación profunda, siendo la pauta de inducción de propofol en bolo inicial 0,5-1 mg/kg de peso según edad y con un ritmo de perfusión en bomba (9-12 mg/kg/hora). Se utilizaron dosis bajas de inducción y mantenimiento en pacientes mayores de 60 años a criterio del especialista en aparato digestivo. Se asoció fentanilo intravenoso (dosis 75-150 ucg) y/o midazolam intravenoso (dosis 3-5 mg) a juicio del facultativo de aparato digestivo, en casos especiales bien por dolor o por comorbilidad (según el Indice de comorbilidad de Charlson) con el fin de disminuir la dosis de propofol. Todos los pacientes recibieron oxígeno de alto flujo VMK al 31%. Se monitorizaron los parámetros cardiovasculares, con pulsioximetría y medición de la presión arterial al primer minuto y posteriormente con intervalos de 5 minutos durante el procedimiento. El personal de enfermería administró el fármaco bajo la supervisión del médico que realizó el procedimiento. El nivel de sedación utilizado en todas las exploraciones fue la sedación profunda evaluada mediante la escala de Sedación de Ramsay (3) cada 15 min por un/a auxiliar de enfermería. El equipo de reanimación estuvo disponible en todo momento dentro de la sala de endoscopia, además se contó con un teléfono dentro de la misma para llamadas de emergencia a salas vecinas o a la UVI situada adyacente a nuestro servicio.

Se definieron como exploraciones “largas” y/o complejas a la CPRE, ecoendoscopia y enteroscopia, independientemente de su duración al hacerlo “a priori”. Todos los procedimientos fueron realizados por los 3 endoscopistas de la Unidad, expertos en la técnica (con más de 300 exploraciones largas y complejas por año) con conocimientos en sedoanalgesia, reanimación cardiopulmonar y otras medidas de soporte vital, adquiridos a través de la realización de cursos formativos certificados. En cuanto a los eventos relacionados con la sedación se definió hipoxemia leve transitoria como la disminución de la saturación de oxígeno menor a 91% durante al menos 30 segundos, corrigiéndose con aumento del flujo de oxígeno o disminución de la tasa de infusión del propofol. La hipotensión arterial se consideró a una disminución de la presión arterial por debajo de 90/50 mmHg y si aparecía se procedía a corregirla con una infusión más rápida de suero salino o una disminución de la tasa de infusión. Se definió como desaturación grave la disminución de la saturación de O2 por debajo de 85%, la hipertensión como la elevación de las cifras tensionales (>140/90 mmHg). No hubo necesidad de intervención de facultativo anestesista o intensivista en ninguna sedación. La duración del procedimiento fue el tiempo transcurrido desde la administración de la sedación hasta la retirada del endoscopio. La recuperación estuvo controlada por un auxiliar y un/a enfermero/a hasta que el paciente cumpliera todas las condiciones de la clasificación de Aldrete para ser dado de alta.

 

RESULTADOS

Se incluyeron 246 exploraciones realizadas a 246 pacientes, excluyéndose del estudio los pacientes menores de edad y los pacientes que no firmaron el consentimiento informado; edad media 70,04 ±15,56 años. El 56,5% eran hombres y el 43,5% mujeres. Los procedimientos realizados fueron (Figura 1) 160 CPRE (64%), 70 ecoendoscopias (29%) y 16 enteroscopias (7%). En cuanto a la Clasificación ASA (Figura 2): 42 pacientes ASA I (17%), 134 ASA II (54,4%), 59 ASA III (24%) y 11 ASA IV (4,5%). Un paciente (0,4%) tenía malformaciones faciales y otro cuello corto (0,4%). La duración media de las exploraciones fue 40 ±27 minutos. La dosis total media de propofol fue de 320,64±145,47 mg; sólo se asoció en 9 casos (3,6%) fentanilo (dosis 75-150 ucg) y en 4 casos (1,6%) midazolam (dosis 3-5 mg) en casos de pacientes con edad avanzada y con mayor comorbilidad. Todos los pacientes alcanzaron un nivel de sedación profunda según la escala de Ramsay evaluándose cada 15 min. los parámetros por el personal de enfermería presente en la sala. El tiempo de recuperación completa posterior al procedimiento fue de 11,2 ± 6 minutos.

Figura 1.- Prodcedimientos endoscópicos

Figura 2.- Clasificación ASA.

Las complicaciones de la sedación fueron (Figura 3) 34,4%; se registraron 12 casos (4,8%) de desaturación leve (entre 85 y 91%), 10 casos (4,1%) de hipotensión (inferior a 90/50 mmHg), 7 casos (2,8%) de taquicardia (>90 lpm), 6 casos (2,4%) de bradicardia(<60 lpm) y 50 casos (20,3%) de hipertensión (>140/90 mmHg), todos ellos transitorios y revertidos mediante apertura de la vía aérea con cánula de Guedel y/o ventilación manual con Ambú, intensificación del aporte de oxígeno. Un paciente presentó desaturación grave, otros dos pacientes presentaron desaturación e hipotensión. Encontramos relación entre la desaturación durante el procedimiento con la saturación <91% antes de la prueba, con pacientes con puntuación alta en la clasificación ASA y con la duración de la prueba. La desaturación después de la exploración estaba relacionada con la saturación baja antes de la prueba, la duración del procedimiento y edad del paciente. La hipotensión durante la prueba con pacientes con comorbilidad, hipotensión antes de la prueba y asociación de midazolam con propofol durante el procedimiento.

Figura 3.- Complicaciones durante la sedación.

No se requirió en ningún caso la realización de maniobras de resucitación cardiopulmonar, administración de fármacos antagonistas, intubación orotraqueal ni asistencia por anestesiólogo/a ni intensivista. Ningún procedimiento se interrumpió por la presencia de complicaciones relacionadas con la sedación.

 

DISCUSIÓN

El uso de propofol para la sedación endoscópica por personal no anestesista ha aumentado considerablemente durante la última década, los datos de encuestas recientes indican que la sedación con propofol se asocia con un menor riesgo de complicaciones y efectos adversos graves durante la endoscopia estándar en comparación con la sedación convencional (4). La seguridad y eficacia del propofol para otros procedimientos endoscópicos terapéuticos complejos, como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la ecografía endoscópica, se ha establecido en varios estudios (1,5,6). Algunos de ellos han puesto de manifiesto que los efectos adversos durante el procedimiento, asociados a la sedación con propofol son leves y transitorios (7,8). Las dosis bajas de inducción de propofol también pueden conducir a una baja incidencia de eventos adversos. Un punto de importancia clínica en nuestro estudio es que el profesional de enfermería capacitado administró el propofol, bajo la supervisión de un endoscopista experto en el procedimiento y con conocimientos en sedación. Recientes ensayos a gran escala señalan que el personal de enfermería entrenado adecuadamente en la administración de la sedación con propofol puede ayudar al endoscopista en la administración de la sedación y en el seguimiento del paciente durante el procedimiento, con el ahorro consecuente de recursos (9,10). Nuestro estudio mostró una incidencia de complicaciones cardiorrespiratorias de 34,4 %, elevada, en contraste con otros trabajos publicados (11) sin embargo, es importante resaltar que en la serie publicada hace mención a complicaciones graves y frecuentes y de nuestros casos sólo 3 fueron graves: un caso de desaturación grave y dos casos con asociación de dos complicaciones (hipotensión y desaturación); destacando que todas las demás complicaciones registradas que tuvimos fueron transitorias y en ninguna se requirió la intervención de anestesista ni intensivista. Otro punto que merece valoración es que la incidencia de desaturación descrita en estudios (11) es muy variable (5-50%) datos que coinciden con nuestros resultados. Existen limitaciones en nuestro estudio. En primer lugar, los pacientes de más alto riesgo (ASA categoría V) fueron excluidos, y la proporción de pacientes ASA categoría III y IV era pequeña. Por último, no se comparó directamente la infusión continua de propofol y la inyección de propofol en bolo intermitente, por lo que se requieren más estudios para obtener un protocolo de sedación más eficaz y seguro por infusión continua de propofol dirigido por endoscopista y administrado por personal de enfermería durante procedimientos complejos y prolongados. Aunque la administración de la sedación por profesional sanitario no anestesista siga siendo tema de debate en este tipo de procedimientos puede considerarse un método seguro con un mínimo de personal (endoscopista, enfermera/o y auxiliar) siempre que la formación y el uso de medidas de emergencia para contrarrestar los efectos adversos de la sedación sea la adecuada. Con el uso de un sistema de control adecuado, los procedimientos endoscópicos pueden ser seguros y eficientes sin la presencia de acontecimientos adversos graves con propofol. La combinación de infusión continua de propofol con midazolam o fentanilo inyectable intravenoso de forma intermitente pueden disminuir la incidencia de los efectos adversos del propofol. Por último, un reducido número de personal en la sala de endoscopias con un entrenamiento adecuado en sedoanalgesia y el equipo necesario reduciría costes sin complicaciones graves durante los procedimientos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Frieling T, Heise J, Kreysel C, Kuhlen R, Schepke M. Seda – tion-associated complications in endoscopy–prospective multicentre survey of 191142 patients. Z Gastroenterol 2013 Jun;51(6):568-72.

2. Poincloux L, Laquière A, Bazin J, Monzy F, Artigues F, Bonny Corinne, Abergel A, Dapoigny m, Bommelaer G. A randomized controlled trial of endoscopist vs. Anaesthetist-administered sedation for colonoscopy. Digestive Endoscopy. Digestive and Liver Disease (2011); 43: 553-8.

3. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Contro – lled sedation with alphaxalone-alphadolone. BMJ 1974;22: 656-9.

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6. Jung M, Hofmann C, Kiesslich R, Brackertz A. Improved seda – tion in diagnostic and therapeutic ERCP: propofol is an alterna – tive to midazolam. Endoscopy 2000 Mar;32(3):233-8.

7. Seung Yeon C, Kyoung Kim O, Seon Dong P, Seong Yeol K, Ji Won P, Il Hyun B, et al. Nonanesthesiologist de disección endoscópica de la submucosa gástrica. Hígado Gut octubre 2012; 6 (4): 464-70 Publicado en Internet el 18 de octubre 2012.

8. Sipe BW, Rex DK, Latinovich D, Overley C, Kinser K, Bratcher L, et al. Propofol versus midazolam/meperidine for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endos – copists. Gastrointest Endosc 2002 Jun;55(7):815-825.

9. Heuss L, Walker J, Qi R. Enfermeros entrenados / equipos de endoscopia registrados pueden administrar propofol de manera segura para la endoscopia. . Gastroenterology 2005; 129:1384-1391 ;129:1384-1391.

10. Overley C, Kinser Kea. Seguridad de propofol administrado por enfermeras registradas con la supervisión gastroenterólo – go en 2.000 casos endoscópicos . Am J Gastroenterol 2002; 97 :1159-1163 2002;1159-1163.

11. Igea F, Casellas J, González-Huix F, Gómez-Oliva C, et al. Se – dación en endoscopia digestiva. Guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva. Rev Esp Enferm Dig 2014; 106 (3):195-211.

Beatriz Antolín Melero, Luis Fernández Salazar, Ramón Atienza Sánchez

Sección Aparato Digestivo. Servicio de Medicina Interna. Servicio de Anatomía Patológica.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

 

 

RESUMEN

Se describe el caso de una mujer de 35 años diagnosticada de enfermedad celíaca y colitis ulcerosa. Posteriormente un hermano también es diagnosticado de enfermedad celíaca. Se han realizado numerosos estudios tratando determinar la existencia de una asociación entre enfermedad celíaca y enfermedad inflamatoria intestinal. No se ha conseguido encontrar diferencias significativas en la prevalencia de enfermedad celíaca en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal con respecto a la población general. Sin embargo, su coexistencia podría empeorar el pronóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal.

PALABRAS CLAVE Enfermedad celíaca; enfermedad inf

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad celíaca (EC) y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) son causantes de una inflamación crónica del tracto gastrointestinal. En algunos estudios se ha considerado que ambas patologías están asociadas y que incluso esta asociación podría tener influencia en el pronóstico de la EII. Sin embargo, existe una considerable controversia al respecto.

 

CASO CLÍNICO

Mujer de 35 años sin alergias medicamentosas conocidas. Con antecedentes de asma extrínseco. Acudió por primera vez a la consulta de Aparato Digestivo por un cuadro caracterizado por síndrome diarreico con presencia de deposiciones blandas en ausencia de productos patológicos en heces. Todos los parámetros tanto del hemograma como de la bioquímica se encontraban dentro de la normalidad. Entre los datos serológicos destacaba la existencia de valores de anticuerpos antitransglutaminasa IgA de 153 U/ml (valores normales: < 10 U/ml) con niveles de IgA normales. El estudio genético fue positivo para HLA DQ2 (DQA1*05 y DQB1*02). Se realizó gastroscopia; en la cual, se visualizó una hernia hiatal por deslizamiento, una esofagitis péptica grado A de los Ángeles, gastritis crónica antral con test de ureasa negativo y duodenitis inespecífica con eritema y petequias en la segunda porción duodenal. El informe de anatomía patológica determinó de las biopsias de la segunda porción duodenal, la existencia de atrofia total vellositaria confirmándose el diagnostico de EC Marsh 3C en junio de 2013. En enero de 2015 volvió a acudir a consulta debido al inicio de un cuadro consistente en un síndrome diarreico de 20 deposiciones al día tanto diurnas como nocturnas con presencia de sangre en heces en ausencia de otros productos patológicos. La paciente había perdido 6 Kg de peso y no presentaba fiebre. Se le realizó una colonoscopia visualizándose desde recto hasta ángulo esplénico una mucosa con edema, eritema, microulceraciones y friable compatible con colitis ulcerosa (CU). Las biopsias corroboraron el diagnóstico. Actualmente responde favorablemente al tratamiento con mesalacina vía oral y todos los datos analíticos se encuentran dentro de la normalidad incluida la PCR. Continúa el seguimiento en consultas de Aparato Digestivo. En febrero de 2015 diagnostican a un hermano de EC a los 32 años de edad.

 

DISCUSIÓN

La EII y la EC son enfermedades complejas caracterizadas por una desregulación de la respuesta inmunitaria tanto innata como adaptativa, lo cual, lleva a la inflamación crónica intestinal. En la EC, el gluten induce un aumento de la producción de IL-15 que actúa sobre los linfocitos intraepiteliales, favoreciendo la destrucción de las células epiteliales. El resultado es un aumento de la permeabilidad intestinal y del paso de péptidos de gluten a través de la barrera epitelial, con el consiguiente deterioro de la lá- mina propia. A este nivel, la transglutaminasa tipo 2 induce la desamidación de péptidos derivados del gluten, creándose epítopos que se unen eficientemente a heterodímeros de HLA-DQ2/DQ8 en las células presentadoras de antígeno y, provocan una respuesta inmune adaptativa mediada por linfocitos Th1 (1). La EII cursa con un incremento de la permeabilidad de la barrera intestinal, perturbación de la inmunidad innata y una respuesta inmune adaptativa disfuncional, (2) mediada por linfocitos Th1 en la enfermedad de Crohn y por linfocitos Th2 en la CU (3). En definitiva, la EC y la enfermedad de Crohn están relacionadas con la vía T helper tipo 1, caracterizada por un descenso de la apoptosis celular que provoca una inflamación crónica especialmente a nivel de la lámina propia. Se han realizado numerosos estudios observacionales basándose en la existencia de una asociación entre la EC y la EII; la cual, justifique que ambas enfermedades puedan aparecer en un mismo paciente o en sus familiares de primer orden con mayor frecuencia de lo esperado. Los resultados obtenidos sugieren que no hay diferencias significativas en la prevalencia de EC en pacientes con CU con respecto a la población general. Sin embargo, los pacientes con EC y sus familiares parecen tener mayor predisposición para desarrollar enfermedad de Crohn con respecto a la población general (4). De hecho, estudios han obtenido una prevalencia de serología compatible con EC en pacientes con enfermedad de Crohn un 9% superior a la población general. Sin llegarse a confirmar el diagnóstico mediante biopsia (5). Estudios multicéntricos posteriores en los que se confirma el diagnóstico de EC mediante biopsia duodenal han determinado la existencia de un menor riesgo de padecer EC en pacientes con EII; tanto en CU como en enfermedad de Crohn, con repecto a la población general (6). Por último, cabe destacar que en pacientes en que ambas enfermedades coexisten la evolución de la EII podría ser más severa y las complicaciones más comunes; entre ellas, la colangitis esclerosante primaria. Por tanto, se recomienda considerar la presencia de EC en pacientes con EII de curso severo y complicado. Así como descartar EII en aquellos pacientes diagnosticados de EC que no se controlan adecuadamente con una dieta libre de gluten o que presentan productos patológicos en heces (7).

 

BIBLIOGRAFÍA

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4. Masachs M, Casellas F, y Malagelada JR. Inflammatory bowel disease in celiac patients. Revista Española de Enfermedades Digestivas 2007; 99: 446-450.

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7. Jandaghi E, Hojatnia M, Vahedi H, Shahbaz-Khani B, Kolahdoozan S, y Ansari R. Is the Prevalence of Celiac Disease Higher than the General Population in Inflammatory Bowel Diseaese? Middle East J Dig Dis 2015 Apr; 7(2):82-7.

Cristina Torres, Susana Revuelta, Ángela Martinez, Elena Pérez, Víctor Escrich, Begoña Sacristán

Servicio de Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro, Logroño, La Rioja.

 

 

 

 

RESUMEN

La pileflebitis de la vena porta y la trombosis mesentérica son cuadros descritos en la literatura médica asociados a cuadros infecciosos abdominales o paraneoplásicos. El diagnóstico radica en la realización de una adecuada historia clínica asociadas a las pruebas de imagen y de microbiología (hemocultivos) sugestivos de esta patología. Fusobacterium necrophorum se encuentra descrito bastamente en patología de cabeza y cuello siendo su asociación más frecuente el síndrome de Lemierre. Es importante tenerlo en cuenta también como causante de patología infecciosa abdominal para poder diagnosticarlo. El tratamiento de primera línea es la antibioterapia de amplio espectro siendo controversial el uso de anticoagulación.

PALABRAS CLAVE Fusobacterium necrophorum, pileflebitis.

 

INTRODUCCIÓN

Fusobacterium necrophorum es un bacilo gram negativo anaerobio que forma parte de la flora orofaríngea normal. Puede ser patógeno causando infecciones necrotizantes, siendo responsable de sepsis y abscesos. La entidad clínica más descrita en la literatura causada por este bacilo es el síndrome de Lemierre que se caracteriza por un cuadro primario infeccioso de la orofaringe en un individuo inmunocompetente que además presenta tromboflebitis secundaria de la vena yugular interna con formación de abscesos en diferentes localizaciones, siendo la más frecuente el hígado. Reportamos un caso de pileflebitis portal y trombosis de las venas mesentérica superior e inferior por Fusobacterium necrophorum.

 

CASO CLÍNICO

Mujer de 55 años que ingresa en el Servicio de Digestivo procedente de Urgencias con la impresión diagnóstica de colangitis. La paciente refería fiebre de siete días de evolución acompañado de malestar general. Quince días antes presentó cuadro gripal con aumento de secreción nasal y cefalea que remitió en una semana. No presentó síntomas digestivos. Como antecedentes destacables la paciente era fumadora con un índice tabáquico de 60 paquetes/año, bebedora habitual de 42 g de alcohol semanal. Además estaba diagnosticada de bronquitis crónica sin control médico y diverticulosis de colon diagnosticada en el 2013 como hallazgo incidental en una tomografía abdominal computarizada (TAC). La exploración física objetivó tensiones arteriales en límites inferiores, fiebre de 38ºC. El abdomen levemente doloroso en hipocondrio derecho, palpándose el borde hepático a 3 cm debajo del reborde costal. El resto de la exploración fue normal. En las pruebas de laboratorio destacaron hipertransaminasemia (AST 121, ALT 123) y parámetros de sepsis (elevación de dímero D, fibrinógeno, leucocitosis PCR y procalcitonina de 18.22). Se extrajeron hemocultivos y serologías para descartar patologías virales (VHB y VHC, CMV, EBV, HSV) siendo todas éstas negativas. Respecto a las pruebas de imagen; la radiografía simple de tórax mostró un infiltrado intersticial en lóbulo superior derecho ya evidenciado en anteriores radiografías de tórax y la de abdomen fue normal. La ecografía abdominal no evidenció alteraciones a nivel hepático ni en vías biliares. Con estos datos y a la espera de resultados de hemocultivos se inició antibioterapia intravenosa de amplio espectro (piperacilina tazobactam) solicitándose posteriormente la tomografía toraco-abdominal que objetivó trombosis de las venas mesentérica superior e inferior con trombo parcial en eje esplenoportal, pileflebitis y diverticulosis colónica sin signos de diverticulitis. Ante los hallazgos de trombosis se realizó interconsulta a hematología para estudio de hipercoagulabilidad y se inició de tratamiento anticoagulante (enoxaparina 80 mg SC cada 12 horas). En el estudio de hipercoagulabilidad destacó como positivo el anticuerpo anticoagulante lúpico (título moderado alto).

Figura 1.- Trombosis venosa mesentérica superior e inferior con trombo parcial en eje esplenoportal.

Durante su hospitalización la paciente presentó diarrea encontrándose en el examen coproparasitológico Giardia lamblia. Además cursó con candidiasis oral, por lo que se inició tratamiento con metronidazol por vía oral y enjuagues bucales de nistatina. Habiendo completado 10 días de tratamiento se retiró el metronidazol y se continuó con piperacilina tazobactam intravenoso. La paciente presentó empeoramiento del estado general y fiebre. Por esto, se realizaron nuevos cultivos incluyendo la punta de catéter. Se realizó nueva analítica de sangre en la que destacó esta vez neutropenia y reactantes de fase aguda aumentados (PCR 287). Se continuó con la misma terapia antibiótica añadiéndose linezolid y filgrastim (factor estimulante de colonias de granulocitos). En búsqueda de foco febril se realizaron ecocardiograma, fondo de ojo y TAC planteándose la posibilidad de diverticulitis, por hallazgos de imagen (rarefacción de la grasa y líquido libre adyacente localizado en fosa iliaca izquierda) aunque sin presentar la paciente cuadro clínico sugestivo. Tras recibir informe de microbiología del crecimiento en los hemocultivos de Fusobacterium necrophorum sensible a penicilina se inició tratamiento con este antibiótico y metronidazol. El resto de cultivos fueron negativos (urocultivo, cultivo de punta de catéter, coprocultivo). Se consultó con el servicio de Infecciosas quienes aconsejaron tratamiento con dichos antibióticos durante 14 días, para lo que se colocó una vía central. La paciente presentó una evolución favorable, quedando afebril a las 48 horas y al alta se reinició anticoagulación tras retirada de vía central. Al mes, se volvió a valorar a la paciente en consulta externa. La exploración física fue negativa. En la TAC toracoabdominal control la trombosis tuvo una resolución completa y se evidenció una colección líquida residual en la región pélvica sin características de absceso. En la actualidad la paciente continúa en seguimiento por nuestro servicio, persiste asintomática y los títulos de anticoagulante lúpico se han normalizado.

 

DISCUSIÓN

La infección por Fusobacterium necrophorum es más frecuente en hombres que mujeres y tiene un pico de incidencia en los meses de invierno. La asociación entre Fusobacterium necrophorum y la trombosis venosa ha sido ampliamente descrita en la literatura, siendo la forma más frecuente el síndrome de Lemierre (trombosis de la vena yugular interna precipitada por una infección de origen respiratorio u orofaríngeo, ótico, dental, mastoides, senos paranasales). Otros cuadros descritos son la meningitis con trombosis de venas cerebrales o del seno cavernoso 1. La literatura describe los primeros casos de trombosis portal y mesentérica en los años ochenta, siendo estos casos secundarios en su mayoría a procesos inflamatorios del apéndice cecal o a diverticulitis. La bacteria asociada con más frecuencia fue Bacterioides fragilis 2. La relación de Fusobacterium necrophorum con la trombosis de las venas porta y mesentérica está escasamente descrita en la literatura mundial. Las publicaciones sobre esta patología la relacionan con trastornos hematológicos como el déficit de antitrombina III, proteína C o anticuerpos anticardiolipina 2,5,7. La habilidad de Fusobacterium necrophorum para causar trombosis ha sido evidenciada in vitro e in vivo por poseer proteínas como adhesinas, hemaglutinas y agregantes plaquetarios 6. Fusobacterium necrophorum y otros Bacterioides son parte de la flora intestinal principalmente localizados en el ciego, apéndice, colon y recto, por lo que si tenemos a un paciente con trombosis mesentérica o portal es importante descartar la presencia de un foco infeccioso abdominal. Se debe tener en cuenta también la posibilidad de colangitis ascendente, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias intrabdominales o procesos linfoproliferativos 8. Si todas estas condiciones son descartadas el origen será idiopático. La presentación de esta enfermedad tiene un espectro amplio desde la ausencia de síntomas hasta el abdomen agudo. En el caso de nuestra paciente, la forma de presentación fue fiebre sin foco claro. El diagnóstico se llevó a cabo mediante la TAC con contraste y aunque solo se identificó una elevación transitoria de anticoagulante lúpico, se manejó con anticoagulación por presentar compromiso de las venas mesentéricas. De manera paralela se mantuvo terapia antibiótica de amplio espectro, que fue modificada de acuerdo a los resultados de los hemocultivos. El pronóstico de una piletrombosis está determinado por el tamaño, la extensión y la presentación aguda o crónica de ésta. El compromiso de la vena porta no suele ser sintomático pero si se mantiene en el tiempo conllevará desarrollo de varices esofágicas 15. Si la trombosis involucra los vasos mesentéricos, puede producirse isquemia con posterior necrosis intestinal que puede expresarse como un cuadro de dolor abdominal. En el contexto de la trombosis es importante realizar el estudio de hipercoagulabilidad correspondiente, así como la identificación de un factor infeccioso o neoplásico precipitante (apendicitis, pancreatitis necrotizante, diverticulitis, enfermedad de Behcet, lupus eritematoso sistémico, etc). El diagnóstico se basa en dos criterios: el de imagen (ecografía doppler, TAC con contraste) y el aislamiento microbiológico en los cultivos de sangre. Los antibióticos de amplio espectro (cobertura de gram negativos, estreptococos y anaerobios) deben iniciarse de forma empírica y mantenerse durante unas cuatro semanas, modificándolos de acuerdo al resultado de los cultivos. Los antibióticos recomendados en la literatura son: ampicilina, gentamicina, metronidazol, cefalosporinas de tercera y cuarta generación, piperacilina tazobactam. Los pacientes con abscesos hepáticos deberán recibir al menos 6 semanas de antibioterapia. Siendo recomendable la realización de drenaje si son mayores de 3 cm. El rol de la anticoagulación es controversial. De ser considerada, el objetivo principal se dirige a evitar que el trombo se extienda y cause una isquemia intestinal 16. Algunos autores recomiendan que los casos asociados a situaciones de hipercoagulabilidad de base (déficit de factores, mutaciones, neoplasias) o fiebre persistente refractaria a la antibioterapia, deberían ser anticoagulados por un tiempo no menor a tres meses y hasta seis inclusive. Del mismo modo aquellos pacientes con evidencia de compromiso de venas mesentéricas que tienen un riesgo aumentado de isquemia o infarto intestinal también se sumarian a la indicación 17,18. Estudios objetivaron que la anticoagulación además reducía el riesgo de embolización séptica hacia el hígado. La aparición de infarto o isquemia intestinal es indicación de cirugía. En los pacientes que requirieron cirugía de resección intestinal, la anticoagulación previa se asoció a mayor supervivencia post quirúrgica que la cirugía sola 9, 19. Respecto a la positividad del anticoagulante lúpico en este caso clínico, se concluye que actuó como reactante de fase aguda en el contexto infeccioso, verificándose el descenso de los niveles de éste una vez completado el tratamiento antibiótico.

 

CONCLUSIÓN

La presentación clínica de la pileflebitis y trombosis de las venas mesentéricas superior e inferior son atípicas en el caso que aquí presentamos, ya que aunque se confirmó una bacteremia por Fusobacterium necrophorum, la paciente no presentó dolor abdominal ni las manifestaciones típicas de una diverticulitis. Sin embargo los hallazgos de las pruebas de imagen (TAC), la positividad de los hemocultivos y la respuesta a la antibioterapia nos llevaron a asumir tras descartar otras patologías, que el foco infeccioso radicó en los divertículos.

 

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