ACAD

Tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda. Un cambio necesario.

Tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda. Un cambio necesario.

El momento óptimo para el tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda ha sido siempre motivo de controversia, con una tendencia progresiva a recomendar la cirugía durante el primer ingreso hospitalario. No obstante, aspectos tales como los factores de riesgo del paciente, la experiencia de los equipos, la disponibilidad de medios y la inercia del centro en el manejo de estos pacientes continúan determinando su tratamiento y, especialmente, el momento del tratamiento quirúrgico definitivo.

Desde hace años existe suficiente evidencia científica para sustentar nuestra toma de decisiones en este área, evidencia que recientemente ha sido actualizada en la edición 2018 de la guía de Tokio para el manejo de la patología inflamatoria biliar aguda[1].

En ediciones anteriores de este documento se destacaba la importancia del manejo quirúrgico precoz de estos pacientes, entendiendo como tal el llevado a cabo dentro de la primera semana de ingreso y, preferiblemente, en las primeras 72 horas desde el comienzo de los síntomas. Dada la dificultad para determinar con precisión el momento de inicio de los síntomas, en la edición 2018 se consideran los resultados en tres grupos de pacientes: los intervenidos dentro de las primeras 24 horas del comienzo de la sintomatología, a las 72 horas y dentro de la primera semana. En todos los grupos, comparados con la colecistectomía diferida, se obtuvieron ventajas respecto al coste y estancia media global, sin encontrar inferioridad respecto a la morbimortalidad. Sin embargo, no existió ninguna ventaja adicional interviniendo a los pacientes de manera inmediata durante las primeras 24 horas del comienzo de los síntomas. Finalmente, el riesgo de precisar tratamientos adicionales fue sensiblemente menor en los pacientes intervenidos dentro de las primeras 72 horas de inicio de los síntomas.

Con estos datos, es necesario cambiar la gestión de este proceso asistencial y tender hacia un manejo más dinámico y eficiente del mismo, con un cambio de cultura en nuestros centros sanitarios. Además de los beneficios clínicos aportados, en un contexto de medios sanitarios limitados y presión asistencial creciente, debe perseguirse la resolución definitiva de la colecistitis aguda de manera precoz durante el primer ingreso siempre que sea posible.

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Colecistitis aguda, cambiar para mejorar

Resumen

Introducción: la colecistitis aguda es una enfermedad de manejo quirúrgico, si bien hay cierta controversia sobre el momento más apropiado para la cirugía. En este estudio se analizan las que reciben de inicio tratamiento médico.

Objetivo: el objetivo principal es describir su evolución clínica. Los objetivos secundarios son comprobar el cumplimiento del protocolo de actuación de nuestro hospital, la mortalidad, la existencia de diferencias por sexos y analizar el subgrupo de mayores de 80 años.

Material y métodos: es un estudio retrospectivo y observacional. Se incluyeron 179 pacientes con colecistitis aguda que ingresaron en Medicina Interna del Complejo Asistencial Universitario de León durante el año 2014. El seguimiento fue hasta abril de 2016.

Resultados: el 57% son varones y la mediana de edad 80 años. Las comorbilidades más prevalentes son la cardiopatía (50%) y diabetes (27%). El 25% había tenido un episodio previo. Hubo un 39% de reingresos. Se hizo colecistectomía a 79 de los pacientes y las realizadas a los mayores de 80 años suponen el 32% del total. La mortalidad fue del 5%. El protocolo de actuación se cumplió en el 95% de los casos y la media de edad de los pacientes que se intervinieron y no, fue de 70 vs. 81 años (p<0,01; IC 95%: 7,5 a 14,6).

Conclusiones: se realizó colecistectomía al 44% de las colecistitis agudas que ingresaron en Medicina Interna. La no adopción de las recomendaciones actuales en el manejo de la colecistitis aguda explica los pobres resultados obtenidos.

Palabras clave: medicina interna, colecistitis aguda, colecistectomía, comorbilidad, anciano.

Abstract

Introduction: acute cholecystitis is a prevalent disease, and laparoscopic surgery is the standard of care, but optimal timing of surgery remains controversial. In this study we analyzed acute cholecystitis receiving medical treatment.

Aims: the main objective is to describe its clinical evolution. The secondary objectives are to verify compliance with the protocol of our hospital, mortality, existence of differences by sex and to analyze the subgroup of ≥ 80 years.

Methods: It is a retrospective and observational study. It includes 179 patients with acute cholecystitis admitted to Internal Medicine of the University Hospital of León during the year 2014. The follow up was until April 2016.

Results: there were 57% males and the median age was 80 years. Common comorbidities were heart disease (50%) and diabetes (27%). 25% had a previous episode. After discharge, 56 patients (39%) were readmitted with acute cholecystitis. Only 79 patients underwent cholecystectomy and 32% of the patients were older than 80 years. Mortality was 5%. The protocol was followed in 95% of the cases and the mean age of patients who intervened and not, was 70 years vs 81 (p <0.01, 95% CI: 7.5 to 14.6).

Conclusions: cholecystectomy was performed in 44% of acute cholecystitis admitted to Internal Medicine. Failure to follow the current guidelines in the management of acute cholecystitis were associated with poorer outcomes.

Keywords: internal medicine, acute cholecystitis, cholecystectomy, comorbidity, elderly.

CORRESPONDENCIA

Alberto Morán Blanco

Hospital de León

24071 León

albertomoranblanco@yahoo.es

Introducción

El 10-15% de la población occidental presenta colelitiasis. La mayoría son asintomáticas, siendo la colecistitis aguda la complicación más frecuente y la cirugía su tratamiento de elección. Inicialmente fue considerada como una contraindicación para la cirugía laparoscópica, que por contra constituye hoy en día el «gold standard»[1]. A pesar de multitud de publicaciones en los últimos años, persiste la controversia sobre el momento más apropiado para la intervención[2]-[3].

Aún siendo una patología quirúrgica, son frecuentes los ingresos en Medicina Interna. En el Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE) hay un protocolo de actuación para las colecistitis agudas que está consensuado por los Servicios de Urgencias, Cirugía General, Digestivo y Medicina Interna:

– Ingreso en Cirugía General para colecistectomía urgente si presenta: evolución <72 horas, clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) <III, no anticoagulación, no antiagregación, no comorbilidad, <80 años y no intervenido previamente.

– Ingreso en Medicina Interna para tratamiento médico si presenta: evolución 72 horas, ASA III, anticoagulación, antiagregación, comorbilidad, 80 años. Si presenta una sepsis grave considerar la valoración por la Unidad de Cuidados Intensivos.

– Ingreso en Digestivo para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) si presenta: dilatación de la vía biliar independientemente del tiempo de evolución.

El objetivo principal es describir la evolución de los pacientes que ingresan por colecistitis en Medicina Interna, resaltar la ausencia de bibliografía al respecto. Otros objetivos son comprobar el cumplimiento del protocolo de colecistitis del CAULE, la mortalidad, la existencia de diferencias por sexos y analizar el subgrupo de mayores de 80 años.

Material y métodos

Es un estudio observacional y retrospectivo de los pacientes ingresados durante el año 2014 en el Servicio de Medicina Interna del CAULE con el diagnóstico de colecistitis aguda en base a un cuadro clínico compatible y confirmación con una prueba de imagen, habitualmente la ecografía abdominal.

Se utilizó el registro del Servicio de Medicina Interna y la codificación de Admisión del Hospital para identificar los casos, revisando posteriormente las Historias Clínicas. El seguimiento fue hasta abril de 2016. Se identificaron como comorbilidades la presencia de obesidad, diabetes mellitus, cardiopatía valvular, hipertensiva y/o isquémica (con o sin insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular) y enfermedad pulmonar crónica.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo de las variables cuantitativas utilizando la media, la mediana, la desviación típica y el rango. El chi cuadrado y test de Fisher para variables categóricas. Se compararon medias con la prueba de t de Student para muestras independientes si se cumple la hipótesis de normalidad, y si no la U de Mann-Whitney. Se consideró como significación estadística un valor de p<0,05. Se usó el programa SSPS v22.

Resultados

En el año 2014 ingresaron en Medicina Interna del CAULE un total de 206 pacientes con el diagnóstico de colecistitis aguda, en 179 (87%) se confirmó el diagnóstico y son los que analizaremos. Suponen el 5% de los ingresos totales del Servicio. La estancia media fue de 12 días (0-40). Sus características, diferenciadas por sexo, se describen en la Tabla 1. El 57% fueron varones, la mediana de edad fue 80 años (33-98). 147 pacientes tenían más de 65 años y 96 más de 80 años. Hubo 120 con al menos una comorbilidad, son cardiópatas el 50% y diabéticos el 27%. Respecto al riesgo quirúrgico al ingreso un 56% tenían un ASA II, el 35% un ASA III y el 9% un ASA superior. Una cuarta parte de los pacientes tuvo un episodio previo de colecistitis. El 64% presentaba menos de 72 horas de evolución de los síntomas. Respecto a los estudios complementarios la leucocitosis se encontró en el 56%, elevación de transaminasas en el 44% e hiperbilirrubinemia en el 52%.

Tabla 1

Características basales de los pacientes que ingresan en Medicina Interna

Variables (Nº absoluto o unidades de medida)TotalHombre N (%)Mujer N (%)p
Sexo (%)179 (100%)102 (57%)77 (43%)
Edad mediana (años)8079,582
Días de ingreso1212120,9
Obesidad (%)22(12%)12(6,7%)10 (5,5%)0,8
Diabetes Mellitus tipo II (%)48 (27%)22 (12%)26 (15%)0,7
Cardiopatía (%)89 (49%)52 (29%)37 (20%)0,7
Enfermedad pulmonar (%)30 (17%)18 (10%)12 (7%)0,7
Anticoagulantes o antiagregantes (%)77 (43%)48 (27%)29 (16%)0,2
Colecistitis previas (%)45 (25%)23 (13%)22 (12%)0,3
Colecistitis previas (%)45 (25%)23 (13%)22 (12%)0,3
Escala ASA III79 (44%)44 (25%)35 (19%)0,1
Comorbilidad (%)120 (67%)68 (38%)52 (29%)0,9
Valoración quirúrgica (%)51 (29%)35 (19%)18 (10%)0,1
72 horas de evolución (%)65 (36%)36 (20%)29 (16%)0,7
Inestable al ingreso (%)13 (7%)7 (4%)6 (3%)0,8
Leucocitos (103/ul)13.12412.97813.3160,7
Hemoglobina (g/dl)1313,712,90,01
Plaquetas (103/ul)199.237189.715211.7270,05
Transaminasas (UI/L)87741060,1
GGT (UI/L)1881961780,6
Fosfatasa Alcalina (UI/L)1411481310,4
Bilirrubina total (mgr/100)1,61,91,20,01
Ecografía abdominal (%)179 (100%)10277
Tomografía / Colangioresonancia (%)47 (26%)25 (14%)22 (12%)0,5
CPRE (%)3 (1,7%)3 (1,7%)0 (0%)0,1
Drenaje abscesos (%)7 (3,9%)4 (2,2)3 (1,7)0,2
Colecistostomia (%)7 (3,9%)5 (2,7%)2 (1,2%)0,4

En la Tabla 2 se puede ver la evolución de los pacientes tras el episodio de colecistitis aguda. Fueron valorados por Cirugía General 53 (30%) de las colecistitis, al ingreso o durante el mismo, y 27 (15%) pasaron a su Servicio, interviniendo a doce durante la hospitalización y a nueve de forma programada. De los 143 pacientes que se dieron de alta del Servicio de Medicina Interna, se remitió al 52% a Consulta Externa de Cirugía General con un predominio de hombres (61 vs. 32, p 0,02). Reingresaron en Medicina Interna por un nuevo episodio de colecistitis aguda 20 (11%) y 36 (20%) en Cirugía General. Por tanto, un 31% de las altas reingresaron, y de esos se intervinieron a 43 (77%).

En total fueron 79 (44%) los pacientes a los que se les realizó la colecistectomía en el tiempo de duración del estudio. El tiempo de espera de la cirugía programada fue de 3,8 meses, menos de un mes en 15 casos. Fallecieron nueve pacientes por complicaciones de la colecistitis (perforación, absceso perivesicular o sepsis), seis eran mujeres y la edad media fue de 86 años, siete tenían más de 80 años. Todos fallecieron en la primera semana (cinco en las primeras 24 horas).

Se siguió el protocolo de actuación para las colecistitis agudas de nuestro hospital en todos los pacientes salvo en nueve (5%) que ingresaron en Medicina Interna para tratamiento médico al no consultar desde el Servicio de Urgencias con Cirugía General o no aceptar estos al paciente, hubo nueve reingresos posteriores entre los cinco pacientes que no se intervinieron en la primera hospitalización. En los nueve se realizó la colecistectomía durante el seguimiento.

Tabla 2

Evolución de los pacientes tras el episodio de Colecistitis aguda.

Total(n/%)Hombre(n/%)Mujer(n/%)p(n/%)
Pase a Cirugía General27 (15%)18 (10%)9 (5%)0,2
Revisión en Consulta Externa de Cirugía General93 (52%)61 (34%)32 (18%)0,02
Reingreso Medicina Interna20 (11%)10 (5,5%)10 (5,5%)0,5
Reingreso Cirugía General36 (20%)21 (12%)15 (8%)0,9
Colecistectomía
– Durante el ingreso
– Reingresos
-Programados
79 (44%)47 (26%)32 (18%)0,5
12 (7%)7 (4%)5 (3%)0,4
43 (24%)25 (14%)18 (10%)0,3
24 (13%)15 (8%)9 (5%)0,3
Espera quirúrgica67 pacientes3,9 meses3,6 meses0,6
Exitus en el ingreso9 (5%)3 (1,6%)6 (3,4%)0,1
No cumplen criterio protocolo ingreso Medicina Interna9 (5%)6 (3,4%)3 (1,6%)0,6

Respecto a los mayores de 80 años (Tabla 3) fueron intervenidos 25 (14%), ocho en el primer ingreso. Este grupo tiene más riesgo quirúrgico y episodios previos de colecistitis.

Tabla 3

Comparación entre pacientes con menos y más de 80 años

Variables<80 años N (%)80 años N (%)p
Nº de pacientes83 (46%)96 (54%)
Varones51 (28,5%)51 (28,5%)0,4
Mujeres32 (18%)45 (25%)0,4
Edad media (años)65850,01
Días de ingreso11,712,40,5
Obesidad12 (7%)10 (6%)0,4
Diabetes Mellitus tipo II21 (12%)27 (15%)0,7
Cardiopatía36 (20%)53 (30%)0,1
Enfermedad pulmonar14 (8%)16 (9%)1
Anticoagulantes o antiagregantes26 (15%)51 (29%)0,01
Colecistitis previas13 (7%)32 (18%)0,01
Escala ASA III25 (14%)54 (30%)0,01
≥72 horas de evolución30 (17%)35 (20%)1
Inestable al ingreso30 (17%)35 (20%)1
Valoración quirúrgica28 (16%)25 (14%)0,3
Pase a Cirugía General14 (8%)13 (7%)0,6
Revisión Consulta Externa55 (31%)38 (21%)0,01
Reingreso en Medicina Interna6 (3%)14 (8%)0,01
Reingreso Cirugía General23 (13%)13 (7%)0,02
Espera quirúrgica (meses)3,64,30,4
Exitus2 (1%)7 (4%)0,2
Tomografía / Colangioresonancia18 (10%)29 (16%)0,2
CPRE1 (0,5%)2 (1%)1
Drenaje abscesos3 (1,7%)4 (2,2%)1
Colecistostomia3 (1,7%)4 (2,2%)1
Colecistectomía54 (30%)25 (14%)0,01

La edad media de los pacientes que se intervinieron y no, fue de 70 vs. 81 años (p<0,01; IC 95%: 7,5 a 14,6). No hubo diferencias por sexo, tiempo de evolución, ni presencia de comorbilidad. Hubo menos cirugías en los pacientes con ASA III (27 vs. 51; p 0,02) y más en los pacientes que en el primer ingreso fueron trasladados al Servicio de Cirugía General o fueron remitidos a su Consulta Externa o reingresaron a su cargo (Tabla 4).

Tabla 4

Comparqación entre pacientes con tratamiento quirúrgico y médico

VariablesTratamiento quirúgico N (%)Tratamiento médico N (%)p
Nº de pacientes79 (44%)100 (56%)
Varones47 (26%)55 (31%)0,5
Mujeres32 (18%)44 (25%)0,5
Edad media (años)70 (39%)81 (45%)0,01
Obesidad10 (6%)12 (7%)1,0
Diabetes mellitus tipo II21 (12%)27 (15%)1,0
Cardiopatía33 (18%)55 (31%)0,07
Enfermedad pulmonar10 (6%)20 (11%)0,2
Anticoagulantes o antiagregantes29 (16%)47 (26%)0,1
Escala ASA III27 (15%)51 (28%)0,02
72 horas de evolución28 (16%)37 (21%)0,8
Pase a Cirugía General21 (12%)6 (3%)0,01
Revisión Consulta Externa61 (34%)32 (18%)0,01
Reingreso en Medicina Interna9 (5%)11 (6%)1,0
Reingreso Cirugía General34 (19%)2 (1%)0,01
Exitus1 (0,6%)8 (4%)0,04
Drenaje abscesos2 (1%)5 (3%)0,5
Colecistostomia5 (3%)2 (1%)0,2

Discusión

La colecistectomía laparoscópica en los primeros siete días es más efectiva y conlleva menos costes que la cirugía diferida o el manejo médico. Se asocia a menor riesgo de lesionar la vía biliar y de conversión a colecistectomía abierta que en las cirugías diferidas, menos estancia hospitalaria y menos recurrencia de cólicos biliares y sus complicaciones[4]. Hay evidencia reciente que defiende la cirugía en las primeras 24 horas del ingreso hospitalario, la demora del tratamiento quirúrgico tras el ingreso dificulta el procedimiento y aumenta el coste[5][6]. Está descrito que las colecistitis agudas que no se intervienen por comorbilidad o por tener una evolución por encima de las 72 horas, podrían intervenirse en las primeras 6 semanas[7].

La mortalidad de la colecistitis aguda es variable, llegando al 10% en los pacientes de mayor riesgo (formas acalculosas, ancianos y presencia de comorbilidades)[8].

En nuestra serie a doce pacientes se les intervino durante la primera hospitalización, y hasta el total del 44% a lo largo del seguimiento con una demora que ocasionó un 31% de reingresos (más de lo habitual). Se estima que hay un 19% de recurrencias con un 30% de pancreatitis u obstrucción de la vía biliar al diferir la cirugía doce semanas tras un primer episodio de colecistitis aguda no complicada[9].

En nuestro país se retrasa el tratamiento quirúrgico hasta en un 28% de los casos y esto no ha cambiado en los últimos años, de tal forma que en algunos hospitales la actitud conservadora llega a alcanzar el 70%[2]-[3].

La frecuencia de litiasis aumenta con la edad y tiende a manifestarse con más gravedad, complicaciones y mortalidad, pero incluso en estos casos la cirugía tiene buenos resultados[10]. Respecto al manejo de la colecistitis aguda en ancianos hay ciertas controversias. McGillicuddy et al., tienen menos de un 3% de recurrencias o complicaciones en 185 pacientes con colecistitis aguda que reciben únicamente tratamiento médico, con un seguimiento de 2,5 años[11]. Si bien, en la mayoría de las series publicadas se observa un aumento de la morbimortalidad y de los costes, por lo que indican la cirugía en el primer ingreso[12].

Nuestros pacientes tienen edad avanzada, comorbilidad importante (67%) y un riesgo quirúrgico moderado (ASA II en casi el 60%), por otro lado, la mortalidad es del 5% a expensas de las muertes que ocurren en las primeras horas del ingreso y encontramos que la edad es uno de los factores que más condicionan, si se realiza o no, la colecistectomía. La edad no es un factor excluyente para la cirugía abierta o laparoscópica, se sabe que hay menos conversiones a laparotomía cuando se opta por la colecistectomía urgente en lugar del tratamiento médico y se requiere posteriormente de cirugía, ya que el retraso determina más complicaciones, mayor estancia hospitalaria y una peor recuperación[13], [14].

En nuestra serie, las colecistectomías realizadas a mayores de 80 años suponen solo el 14% del total, a esto contribuye que tomen más anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios, tengan más cirugías previas y un ASA más elevado, además de que sean derivados con menor frecuencia a Consulta Externa de Cirugía General tras el alta hospitalaria y que los reingresos por nuevos episodios de colecistitis sean habitualmente en Medicina Interna. Paradójicamente ocho de los doce pacientes que fueron intervenidos durante la primera hospitalización fueron mayores de 80 años. Desde la publicación en 2007 de las guías de Tokio, recientemente actualizadas, se dispone de una clasificación de las colecistitis según su gravedad que permite tomar la mejor decisión terapéutica en cada caso de acuerdo a la evidencia disponible[15]. La cirugía laparoscópica en octogenarios es aplicable al igual que otras técnicas laparoscópicas e igual de segura que en pacientes de menor edad[16], [17]. El drenaje de abscesos y la colecistostomía, que se hacen en catorce (8%) de nuestros pacientes, pueden ser alternativas en pacientes no aptos para cirugía y/o que evolucionen desfavorablemente en las primeras 24 horas tras iniciar tratamiento médico, pudiendo ser intervenidos con posterioridad.

No se encontraron diferencias en el manejo entre uno y otro sexo salvo en el número de pacientes remitidos a Consulta Externa de Cirugía General tras el alta hospitalaria (61 hombres vs. 32 mujeres, p 0,02).

A pesar de las limitaciones del estudio al ser observacional, retrospectivo y unicéntrico consideramos que la muestra es representativa de los pacientes que ingresan por colecistitis aguda en Medicina Interna y de la realidad que sucede en nuestro país. Los resultados de un estudio prospectivo multicéntrico pueden llegar a ser confusos debido a la heterogeneidad en el manejo de unos centros a otros.

En definitiva, se realizó colecistectomía preferentemente electiva, a menos de la mitad de los pacientes que inician tratamiento médico en Medicina Interna, a doce pacientes se les intervino en el primer ingreso, a 43 tras reingresar y a 24 de forma programada. La no adopción de las recomendaciones actuales en el manejo de la colecistitis aguda explica los pobres resultados obtenidos en este estudio. Es necesario cambiar el protocolo de actuación del CAULE de las colecistitis agudas ya que ni la edad 80 años ni el ASA III ni una evolución 72 horas ni la toma de ácido acetilsalicílico o triflusal ni las cirugías previas o comorbilidades contraindican de forma absoluta la realización de una colecistectomía.

Vemos que la edad y la clasificación ASA son unos de los factores de mayor peso en la toma de decisiones, hay que señalar que la valoración ASA es subjetiva, y un ASA III no contraindica el tratamiento quirúrgico, pensamos que una valoración que incluya escalas pronósticas complementarias al ASA como son la escala APACHE II, score POSSUM y/o los índices de Charlson o Profund junto con una reevaluación de los criterios de exclusión, permitirían que un mayor número de pacientes se beneficiaran de la cirugía en las primeras horas del ingreso, lo que repercutiría en una menor morbimortalidad y costes sanitarios.

Por todo lo expuesto es necesario un cambio en el manejo de las colecistitis agudas con un abordaje más eficiente, aumentando las cirugías precoces y programando las diferidas con demora inferior a los 30-45 días tras el alta hospitalaria.

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¿Son útiles los probióticos en las enfermedades gastrointestinales?

Resumen

Se denominan probióticos a aquellos microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud. Existen múltiples estudios que establecen que estos compuestos pueden modificar la microbiota intestinal, y, por tanto, intervenir en la fisiopatología de distintas enfermedades que se han relacionado con una disbiosis de la microbiota intestinal. En este artículo se lleva a cabo una revisión de la evidencia disponible acerca de la utilidad de los probióticos en las enfermedades gastrointestinales.

Palabras clave:probióticos, microbiota intestinal, lactobacillus, bifidobacterium, sacharomyces.

Abstract

Probiotics are those living microorganisms, which, when are prescribed in adequate amounts, confer a health benefit. Multiple studies establish that these compounds can modify the intestinal microbiota and, consequently, transform the pathophysiology of various diseases that have been associated with gut microbiota dysbiosis. This article reviews the available evidence about the usefulness of probiotics in digestive diseases.

Keywords: probiotics, gut microbiota, lactobacillus, bifidobacterium, sacharomyces.

CORRESPONDENCIA

Carlos Martín de Argila

Hospital Ramón y Cajal

28034 Madrid

arlosmartindeargila@gmail.com

Introducción

Un gran número de especies microbianas residen en el tracto gastrointestinal. Existen estudios que relacionan la disbiosis de la microbiota intestinal con la fisiopatología de diversas enfermedades. Esto ha despertado un interés creciente en los probióticos y su utilidad en distintas patologías. El objetivo de esta revisión es recopilar la evidencia existente en el uso de los probióticos en las enfermedades gastrointestinales.

¿Qué es la microbiota intestinal y cuál es su función?

Se conoce con el nombre de microbiota intestinal al conjunto de microorganismos que colonizan establemente el tracto gastrointestinal[1]. Se calcula que existen más de 1014 bacterias en el organismo humano. La relación existente es mutualista, de forma que tanto las bacterias como el organismo resultan beneficiados[2].

En adultos sanos la composición de la microbiota es estable, pero hay que destacar que la microbiota de cada persona es única. Dominan dos grupos de microorganismos: Bacteroidetes y Firmicutes y en menor proporción Actinobacteria, Proteobacteria y Verrucomicrobiaf[3]. Además, la composición de la microbiota varía a lo largo del tubo digestivo. De esta forma, en el estómago la cantidad de bacterias es menor (<103 UFC/gr) debido a la secreción ácida y el número de bacterias va aumentando hasta llegar al colon, donde se encuentran aproximadamente el 70% de las bacterias del microorganismo (1.012 UFC/gr)[4].

Se ha descrito en diversos estudios que la microbiota interviene en el metabolismo así como en el sistema inmune[5]-[6] (Tabla 1).

Table 1

Funciones de la microbiota intestinal

MetabolismoAporte de nutrientes esenciales
Digestión de nutrientes no digeribles
InmuneActivación local de macrófagos
Aumento de la secreción de IgA
Aumento de la producción de mucina
Modulación de citoquinas
Competición de nutrientes con patógenos
Producción de bacterias contra patógenos

¿Qué son los probióticos y cuál es su mecanismo de acción?

Se denominan probióticos a aquellos «microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud»[7]. Se define como prebióticos a «compuestos no digeribles que estimulan el crecimiento y actividad de un número de especies bacterianas de la microbiota, confiriendo un beneficio a la salud»[8]. Simbióticos serían aquellos productos que contienen probióticos y prebióticos[9].

La mayoría de los probióticos son bacterias, siendo los grupos más conocidos: Lactobacillus y Bifidobacterium. Aunque también se han descrito otras bacterias probióticas como cepas de Streptococcus (thermophilus) o E. coli (Nissle 1917). Asimismo destaca la existencia de la levadura probiótica Saccharomyces boulardii[10].

Existen múltiples formulaciones comerciales de probióticos, algunos etiquetados como medicamentos pero otros muchos como complementos alimenticios. Del mismo modo, cada formulación de una o distintas combinaciones de probióticos difiere tanto en la composición como en la cantidad de probiótico contenida[11].

Se han descrito múltiples mecanismos de acción para los distintos tipos de probióticos entre las que destacan: competición de nutrientes con patógenos, modulación de citoquinas, aumento de la resistencia a la colonización, aumento de la producción de AG de cadena corta, aumento del recambio de los enterocitos o regulación la permeabilidad intestinal modulando las uniones intercelulares[12]. Sin embargo, cabe destacar que cada efecto beneficioso sólo se puede atribuir a la cepa probiótica concreta estudiada y no se debe extrapolar, por tanto, a todo el conjunto de probióticos[12].

Utilidad de los probióticos en enfermedades gastrointestinales

Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en PubMed bajo el término Probiotics AND cada uno de los descriptores MeSH de las entidades revisadas.

Con todo ello, se ha revisado la evidencia disponible acerca de la utilidad de los probióticos en las distintas patologías gastrointestinales en las que se ha propuesto la utilidad de estos componentes alimenticios. Se debe destacar que los probióticos apropiados deben ser seleccionados para cada entidad de acuerdo a los estudios.

Diarrea infecciosa aguda

Existen estudios que proponen la utilidad de los probióticos Saccharomyces boulardii y Lactobacillus rhamnosus GG en el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda en niños[13], [14]. En una revisión sistemática Cochrane de Allen et al.[15] se incluyeron 63 ensayos clínicos de los cuales 56 corresponden a 6.489 pacientes pediátricos. Se concluyó que los probióticos disminuyen la duración de la diarrea aguda en 24,76 horas (IC 95%: -33,61 a -15,91) así como que reducen el riesgo global de diarrea mayor o igual a cuatro días en un 59% (RR: 0,41; IC 95%: 0,32-0,53). Hay que destacar, en primer lugar, que la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión estaban realizados en población pediátrica y que los probióticos mayoritariamente estudiados eran Saccharomyces boulardii y Lactobacillus rhamnosus GG. De acuerdo a estos resultados, la guía de la European Society for Pediatric Gastroenterology (ESPGHAN) concluyó que los probióticos Saccharomyces boulardii y Lactobacillus rhamnosus GG pueden ser útiles en el tratamiento de la diarrea aguda en niños[16]. Sin embargo, no existe evidencia consistente acerca de la utilidad de los probióticos en el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda en adultos[17]. De hecho, la guía del American College of Gastroenterology (ACG) establece que los probióticos no están recomendados en el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda en adultos[18].

Conclusión: los probióticos (Sacharomyces boulardii y Lactobacillus rhamnosus GG) pueden ser útiles en el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda en niños. No hay clara evidencia de la utilidad de los probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda en adultos.

Diarrea asociada a antibióticos

En el caso de la prevención de la diarrea asociada a antibióticos existen diversos metaanálisis que proponen la eficacia del Saccharomyces boulardii y el Lactobacillus rhamnosus GG[18], [19]. Lactobacillus rhamnosus GG demostró su eficacia en niños, no siendo significativos los resultados en adultos; si bien sí que demostró eficacia en un subgrupo de adultos que recibían tratamiento antibiótico para la erradicación de Helicobacter pylori[20]. Atendiendo a estos hallazgos, la guía de la ACG recomienda el uso de probióticos en este contexto[18]. No obstante, hacen falta más estudios para establecer la dosis y duración recomendada.

Conclusión: los probióticos (Lactobacillus rhamnosus GG y Sacharomyces boulardii) pueden ser útiles para disminuir el riesgo de diarrea asociada a antibióticos.

Síndrome de intestino irritable (SII)

Existen múltiples estudios acerca del uso de probióticos en esta entidad. Sin embargo, la mayoría son estudios muy heterogéneos y comparan probióticos con composiciones y posología muy diferentes lo que hace que no sea posible extraer conclusiones robustas. Así mismo, la metodología de algunos de los estudios no parece del todo adecuada y los resultados son contradictorios[21]-[23].

Actualmente, el manejo terapéutico del síndrome de intestino irritable se dirige a tratar de acuerdo al síntoma predominante. En esta estrategia terapéutica, cuando el síntoma que destaca es la diarrea los probióticos no han demostrado utilidad[23]-[25]. En cuanto al uso de probióticos para el control del dolor y de la distensión abdominal, el metaanálisis de Ford et al. concluyó que estos compuestos podrían ser eficaces[25]. No obstante, la heterogeneidad de los probióticos incluidos en los estudios hacen que no se puedan extraer resultados concluyentes. En este ámbito, por tanto, son necesarios más estudios para esclarecer qué probiótico y a qué dosis puede ser útil para cada uno de los síntomas predominantes del síndrome de intestino irritable.

Conclusión: los probióticos podrían ser útiles en el dolor y distensión abdominal en pacientes con SII. Sin embargo, no hay suficiente evidencia a la hora de recomendar un determinado probiótico para un determinado síntoma predominante del SII.

Infección por Helicobacter pylori

La utilidad de los probióticos en el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori radica, por una parte, en tratar de disminuir la tasa de efectos secundarios de los tratamientos erradicadores y, por otro, en tratar de aumentar la tasa de erradicación[26], [27]. En un metanálisis reciente[28] que incluye 30 ensayos clínicos con un total de 4.302 pacientes se concluía que la adición de probióticos al tratamiento erradicador disminuye la aparición de los principales síntomas asociados a los tratamientos: náuseas (RR: 0,6 (0,52-0,70) p<0,0001), vómitos (RR: 0,72 (0,53-0,98) p=0,04), diarrea (RR: 0,55 (0,39-0,77) p=0,01) y dolor epigástrico (RR: 0,81 (0,72-0,90) p<0,0001). Del mismo modo, concluía que aumentaba la tasa de erradicación en un 12,2% (RR: 1,12, IC 95%: 1,09-1,15, p<0,001). En este estudio se incluyeron múltiples probióticos y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Sin embargo, la mayor evidencia disponible de la utilización de probióticos en la infección por Helicobacter pylori proviene de estudios con el probiótico Saccharomyces boulardii. En el metanálisis de Szajewska et al.[29], que incluye 11 ensayos clínicos con un total de 2.200 pacientes, se concluye que el probiótico Saccharomyces boulardii lograba disminuir la aparición de efectos adversos asociados a la terapia erradicadora (RR: 0,44, IC 95%: 0,31-0,64) así como aumentar la tasa de erradicación (RR: 1,11, IC 95%: 1,06-1,17). Estudios más recientes con Lactobacillus reuteri ofrecen también datos interesantes del beneficio de este probiótico en el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori y en la disminución de los efectos secundarios de las terapias erradicadoras[30], [31].

Sin embargo conviene destacar que parece que el beneficio en las tasas de erradicación que ofrece la adición de determinados probióticos al tratamiento antibiótico frente a Helicobacter pylori es mayor cuanto menos eficaz sea el tratamiento antibiótico erradicador que se emplee. Dang et al. sugieren que la adición de probióticos a la terapia antibiótica es solamente útil cuando la terapia con antibióticos obtiene tasas de erradicación menores del 80%[32].

Se debe tener en cuenta que la gran mayoría de los estudios que han evaluado la eficacia del empleo de agentes probióticos junto al tratamiento erradicador de H. pylori se han efectuado en tratamientos con terapias triples. Por tanto, aún no hay evidencia disponible del beneficio de estos compuesto en las nuevas terapias cuádruples recomendadas en las nuevas guías de práctica clínica para el tratamiento de esta infección[33]-[34]. Sin embargo, es probable que si se ha demostrado utilidad de los probióticos con las terapias triples (especialmente en la disminución de los efectos adversos de los tratamientos), este efecto se mantenga e incluso aumente con las nuevas terapias cuádruples que combinan más agentes antibacterianos.

Conclusión: determinados probióticos (en particular Saccharomyces boulardii y Lactobacillus reuteri) parece que pueden ser útiles asociados a la terapia erradicadora de Helicobacter pylori, ya que pueden disminuir los efectos secundarios de los tratamientos erradicadores e incluso aumentar las tasas de erradicación. Sin embargo, no existe evidencia de su eficacia al administrarlos asociados a las nuevas terapias cuádruples, por lo que su indicación debe ser individualizada y habrá que esperar a estudios con estos tratamientos.

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

Existen estudios que relacionan la enfermedad inflamatoria intestinal con una respuesta inmunológica inapropiada a las bacterias intestinales y con una disrupción en el balance de la microbiota intestinal en un huésped genéticamente susceptible. Es por ello, que se ha prestado especial interés en el uso de los probióticos en este aspecto. La posibilidad del efecto beneficioso de los probióticos en la enfermedad inflamatoria intestinal varía en función de sus distintas entidades.

Reservoritis

Las mayores evidencias científicas en cuanto al uso de probióticos en la enfermedad inflamatoria intestinal se disponen en la reservoritis. Está bien establecido el papel de las bacterias intestinales en la esta entidad y de ello radica la buena respuesta clínica con el uso de antibióticos. Existen tres ensayos clínicos con una duración de entre nueve meses y un año[35]-[37] que concluyen que la administración de la mezcla de probióticos contenida en la preparación comercial VSL#3® (Lactobacillus casei, L. plantarum, L. acidophillus L. delbrueckii subespecie bulgaricus, Bifidobacterium longum, B. breve, B. infantis, Streptococcus salivarius subespecie thermophilus) es eficaz en el mantenimiento de la remisión de la reservoritis. Del mismo modo, un metanálisis[38] que incluye tres ensayos clínicos con este preparado y una revisión sistemática de la Cohcrane[39] concluyen que VSL#3® disminuye la tasa de recaída en el mantenimiento de la remisión de la reservoritis (RR: 0,18; IC 95%: 0,10-0,34).

Conclusión: VSL#3® puede ser útil en el mantenimiento de la remisión de reservoritis.

Colitis ulcerosa

En cuanto a la utilidad de los probióticos en la colitis ulcerosa existen múltiples estudios de características muy heterogéneas. La mayoría de los estudios con probióticos en la colitis ulcerosa se han realizado con VSL#3® y con E. coli Nissle 1917[40], [41]. Un metanálisis reciente de Shen et al.[38] concluyó que los probióticos aumentaban la tasa de remisión de la enfermedad (RR: 1,8, p<0,0001). Sin embargo, al realizar un análisis por subgrupos de probióticos, únicamente VSL#3® mostró una eficacia estadísticamente significativa (RR: 1,74; p: 0,004). En estudios más antiguos, se concluía que el probiótico E. coli Nissle 1917 era tan eficaz como una dosis baja de 5-ASA en la prevención de la recaída de la colitis ulcerosa[42], [43]. Sin embargo, en un metanálisis reciente[38] los resultados no fueron estadísticamente significativos (RR: 0,99; IC 95%: 0,79-1,24). Dos revisiones sistemáticas de Cochrane[44], [45] concluyen que no existe evidencia suficiente para recomendar el uso de los probióticos en la inducción ni en el mantenimiento de la remisión de la colitis ulcerosa.

Conclusión: aunque hay datos prometedores, no existe aún evidencia suficiente para recomendar el uso de probióticos en la colitis ulcerosa.

Enfermedad de Crohn

Por su parte, los resultados del uso de los probióticos en la enfermedad de Crohn no son beneficiosos en la inducción de la remisión[46] (RM: 0,80; IC 95%: 0,04-17,2) ni el mantenimiento de la remisión[47] (RR: 0,43; IC 95%: 0,15-1,20), así como tampoco en la prevención de la recurrencia postquirúrgica (RR: 1,41; IC 95%: 0,59-3,36)[48].

Conclusión: Los probióticos no parecen ser útiles en la inducción de la remisión, en el tratamiento de mantenimiento ni en la prevención de la recurrencia postquirúrgica de la enfermedad de Crohn.

Conclusiones

Existe un interés creciente en la microbiota y en la utilidad de los probióticos como posibles agentes moduladores de diversos mecanismos patogénicos en distintas enfermedades gastrointestinales. Hasta la fecha existen múltiples estudios publicados en la literatura en pacientes con enfermedades gastrointestinales, pero la mayoría incluyen un reducido número de enfermos, son muy heterogéneos y poseen importantes limitaciones metodológicas. Además, los distintos estudios emplean en las diferentes enfermedades diferentes probióticos (incluso combinaciones de ellos), a diferentes dosis y con distintas duraciones del tratamiento lo que complica aún más la evaluación de su verdadera eficacia. Los posibles efectos beneficiosos demostrados para una cepa probiótica específica no pueden ser extrapolables a otras cepas y, por tanto, una cepa microbiana con categoría de probiótico por haber demostrado eficacia en una indicación concreta no es necesariamente válida para otras indicaciones. Además, las múltiples diferencias en la composición y dosis entre las distintas preparaciones comerciales de probióticos dificulta su adecuada prescripción.

De acuerdo a la evidencia disponible determinados probióticos pueden ser beneficiosos en el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda en niños, en la prevención la de diarrea asociada a antibióticos, en el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori y en la prevención de los efectos secundarios de las terapias erradicadoras, así como en el mantenimiento de la remisión de reservoritis en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Tabla 2).

Tabla 2

Entidades en las las que determinados probióticos parecen eficaces.

EntidadProbióticos
Diarrea infecciosa
agua en niños
Lactobacillus rhamnosus GG
Saccharomyces boulardii
Prevención de diarrea asociada a antibióticosLactobacillus rhamnosus GG
Saccharomyces boulardii
Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori y prevención de los efectos secundarios de las terapias erradicadorasLactobacillus reuteri
Saccharomyces boulardii
Mantenimiento de la remisión de reservoritisVSL#3

En cualquier caso, son necesarios ensayos clínicos controlados y multicéntricos de mayor tamaño y metodológicamente más precisos para aclarar la utilidad de determinados probióticos en las distintas enfermedades gastrointestinales.

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Falsa estenosis de colon

Resumen

La entero-resonancia magnética es hoy en día una herramienta fundamental en la evaluación de los pacientes con enfermedad de Crohn. Permite evaluar la extensión de la enfermedad y la presencia de complicaciones como son las estenosis.

Para ello es importante no solo una adecuada interpretación de las imágenes sino también la realización de la técnica.

Alteraciones en la motilidad colónica o la preparación intestinal influyen en los hallazgos y pueden llevar a imágenes falsas como en el caso que presentamos.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn, estenosis de colon, entero resonancia.

Abstract

Magnetic resonance enterography is an essential tool in the evaluation of patients with Crohn’s disease. It helps studying the extension of the disease and the presence of possible complications such as stenosis.

Therefore, it is important a precise interpretation and also a right technique.

Some disorders in colon motility or an insufficient bowel cleansing may have an impact and even can lead to fake images such as in the case we are presenting.

Keywords: Crohn’s disease, colon stricture, magnetic resonance enterography.

CORRESPONDENCIA

Cristina Saldaña Dueñas

Complejo Hospitalario de Navarra

31008 Pamplona (Navarra)

crisaldu@hotmail.com

Caso clínico

Mujer de 25 años con enfermedad de Crohn desde los 8 años (A1B2L3+L4+p). Fue intervenida en 2007 por clínica obstructiva realizándose resección ileocecal y doble resección segmentaria de yeyuno e íleon. Posteriormente recurrencia sobre la anastomosis precisando dilatación endoscópica de la estenosis de la anastomosis hasta en 3 ocasiones. En tratamiento con Humira® semanal intensificado por pérdida de respuesta secundaria. Desde 2012 presenta cuadros suboclusivos de repetición que se han hecho más frecuentes desde 2014. Por ello se decidió completar estudio mediante EnteroRM para descartar estenosis asociadas.

En la enteroRM se identifica una estenosis , probablemente crónica con fibrosis, a nivel del colon transverso, que pudiera ocasionar leve dilatación preestenótica (Figuras 1-3) y que podía justificar el cuadro clínico.

Se decidió hacer colonoscopia con intención de dilatación en la cual no se evidenció ninguna estenosis en colon ni en otro nivel y sin datos de actividad.

Se interpretó como una falsa imagen en probable relación a la técnica y a que no se administraron antiespasmódicos previamente.

A pesar de la ausencia de estenosis en otros niveles y la ausencia de alteraciones endoscópicas la paciente ha continuado con los cuadros suboclusivos que se han relacionado con síndrome adherencial.

Figura 1

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Figura 2

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Figura 3

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La enteroRM nos aporta información esencial sobre las estenosis en la enfermedad inflamatoria como el componente de fibrosis o el patrón inflamatorio asociado[1]-[4]. No debemos olvidar que limitaciones en la técnica (administración o no de antiespasmódicos, limpieza intestinal, secuencias utilizadas, situación basal del paciente…) y de alteraciones orgánicas subyacentes como la aquí descrita pueden crear falsas imágenes que nos conduzcan a actitudes terapéuticas agresivas (intensificación de tratamiento, dilataciones endoscópicas….). Es por tanto que su interpretación deba realizarse por radiólogos y gastroenterólogos expertos.

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