Introducción
El 10-15% de la población occidental presenta colelitiasis. La mayoría son asintomáticas, siendo la colecistitis aguda la complicación más frecuente y la cirugía su tratamiento de elección. Inicialmente fue considerada como una contraindicación para la cirugía laparoscópica, que por contra constituye hoy en día el «gold standard»[1]. A pesar de multitud de publicaciones en los últimos años, persiste la controversia sobre el momento más apropiado para la intervención[2]-[3].
Aún siendo una patología quirúrgica, son frecuentes los ingresos en Medicina Interna. En el Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE) hay un protocolo de actuación para las colecistitis agudas que está consensuado por los Servicios de Urgencias, Cirugía General, Digestivo y Medicina Interna:
– Ingreso en Cirugía General para colecistectomía urgente si presenta: evolución <72 horas, clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) <III, no anticoagulación, no antiagregación, no comorbilidad, <80 años y no intervenido previamente.
– Ingreso en Medicina Interna para tratamiento médico si presenta: evolución 72 horas, ASA III, anticoagulación, antiagregación, comorbilidad, 80 años. Si presenta una sepsis grave considerar la valoración por la Unidad de Cuidados Intensivos.
– Ingreso en Digestivo para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) si presenta: dilatación de la vía biliar independientemente del tiempo de evolución.
El objetivo principal es describir la evolución de los pacientes que ingresan por colecistitis en Medicina Interna, resaltar la ausencia de bibliografía al respecto. Otros objetivos son comprobar el cumplimiento del protocolo de colecistitis del CAULE, la mortalidad, la existencia de diferencias por sexos y analizar el subgrupo de mayores de 80 años.
Material y métodos
Es un estudio observacional y retrospectivo de los pacientes ingresados durante el año 2014 en el Servicio de Medicina Interna del CAULE con el diagnóstico de colecistitis aguda en base a un cuadro clínico compatible y confirmación con una prueba de imagen, habitualmente la ecografía abdominal.
Se utilizó el registro del Servicio de Medicina Interna y la codificación de Admisión del Hospital para identificar los casos, revisando posteriormente las Historias Clínicas. El seguimiento fue hasta abril de 2016. Se identificaron como comorbilidades la presencia de obesidad, diabetes mellitus, cardiopatía valvular, hipertensiva y/o isquémica (con o sin insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular) y enfermedad pulmonar crónica.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo de las variables cuantitativas utilizando la media, la mediana, la desviación típica y el rango. El chi cuadrado y test de Fisher para variables categóricas. Se compararon medias con la prueba de t de Student para muestras independientes si se cumple la hipótesis de normalidad, y si no la U de Mann-Whitney. Se consideró como significación estadística un valor de p<0,05. Se usó el programa SSPS v22.
Resultados
En el año 2014 ingresaron en Medicina Interna del CAULE un total de 206 pacientes con el diagnóstico de colecistitis aguda, en 179 (87%) se confirmó el diagnóstico y son los que analizaremos. Suponen el 5% de los ingresos totales del Servicio. La estancia media fue de 12 días (0-40). Sus características, diferenciadas por sexo, se describen en la Tabla 1. El 57% fueron varones, la mediana de edad fue 80 años (33-98). 147 pacientes tenían más de 65 años y 96 más de 80 años. Hubo 120 con al menos una comorbilidad, son cardiópatas el 50% y diabéticos el 27%. Respecto al riesgo quirúrgico al ingreso un 56% tenían un ASA II, el 35% un ASA III y el 9% un ASA superior. Una cuarta parte de los pacientes tuvo un episodio previo de colecistitis. El 64% presentaba menos de 72 horas de evolución de los síntomas. Respecto a los estudios complementarios la leucocitosis se encontró en el 56%, elevación de transaminasas en el 44% e hiperbilirrubinemia en el 52%.
Tabla 1
Características basales de los pacientes que ingresan en Medicina Interna
En la Tabla 2 se puede ver la evolución de los pacientes tras el episodio de colecistitis aguda. Fueron valorados por Cirugía General 53 (30%) de las colecistitis, al ingreso o durante el mismo, y 27 (15%) pasaron a su Servicio, interviniendo a doce durante la hospitalización y a nueve de forma programada. De los 143 pacientes que se dieron de alta del Servicio de Medicina Interna, se remitió al 52% a Consulta Externa de Cirugía General con un predominio de hombres (61 vs. 32, p 0,02). Reingresaron en Medicina Interna por un nuevo episodio de colecistitis aguda 20 (11%) y 36 (20%) en Cirugía General. Por tanto, un 31% de las altas reingresaron, y de esos se intervinieron a 43 (77%).
En total fueron 79 (44%) los pacientes a los que se les realizó la colecistectomía en el tiempo de duración del estudio. El tiempo de espera de la cirugía programada fue de 3,8 meses, menos de un mes en 15 casos. Fallecieron nueve pacientes por complicaciones de la colecistitis (perforación, absceso perivesicular o sepsis), seis eran mujeres y la edad media fue de 86 años, siete tenían más de 80 años. Todos fallecieron en la primera semana (cinco en las primeras 24 horas).
Se siguió el protocolo de actuación para las colecistitis agudas de nuestro hospital en todos los pacientes salvo en nueve (5%) que ingresaron en Medicina Interna para tratamiento médico al no consultar desde el Servicio de Urgencias con Cirugía General o no aceptar estos al paciente, hubo nueve reingresos posteriores entre los cinco pacientes que no se intervinieron en la primera hospitalización. En los nueve se realizó la colecistectomía durante el seguimiento.
Tabla 2
Evolución de los pacientes tras el episodio de Colecistitis aguda.
Respecto a los mayores de 80 años (Tabla 3) fueron intervenidos 25 (14%), ocho en el primer ingreso. Este grupo tiene más riesgo quirúrgico y episodios previos de colecistitis.
Tabla 3
Comparación entre pacientes con menos y más de 80 años
La edad media de los pacientes que se intervinieron y no, fue de 70 vs. 81 años (p<0,01; IC 95%: 7,5 a 14,6). No hubo diferencias por sexo, tiempo de evolución, ni presencia de comorbilidad. Hubo menos cirugías en los pacientes con ASA III (27 vs. 51; p 0,02) y más en los pacientes que en el primer ingreso fueron trasladados al Servicio de Cirugía General o fueron remitidos a su Consulta Externa o reingresaron a su cargo (Tabla 4).
Tabla 4
Comparqación entre pacientes con tratamiento quirúrgico y médico
Discusión
La colecistectomía laparoscópica en los primeros siete días es más efectiva y conlleva menos costes que la cirugía diferida o el manejo médico. Se asocia a menor riesgo de lesionar la vía biliar y de conversión a colecistectomía abierta que en las cirugías diferidas, menos estancia hospitalaria y menos recurrencia de cólicos biliares y sus complicaciones[4]. Hay evidencia reciente que defiende la cirugía en las primeras 24 horas del ingreso hospitalario, la demora del tratamiento quirúrgico tras el ingreso dificulta el procedimiento y aumenta el coste[5][6]. Está descrito que las colecistitis agudas que no se intervienen por comorbilidad o por tener una evolución por encima de las 72 horas, podrían intervenirse en las primeras 6 semanas[7].
La mortalidad de la colecistitis aguda es variable, llegando al 10% en los pacientes de mayor riesgo (formas acalculosas, ancianos y presencia de comorbilidades)[8].
En nuestra serie a doce pacientes se les intervino durante la primera hospitalización, y hasta el total del 44% a lo largo del seguimiento con una demora que ocasionó un 31% de reingresos (más de lo habitual). Se estima que hay un 19% de recurrencias con un 30% de pancreatitis u obstrucción de la vía biliar al diferir la cirugía doce semanas tras un primer episodio de colecistitis aguda no complicada[9].
En nuestro país se retrasa el tratamiento quirúrgico hasta en un 28% de los casos y esto no ha cambiado en los últimos años, de tal forma que en algunos hospitales la actitud conservadora llega a alcanzar el 70%[2]-[3].
La frecuencia de litiasis aumenta con la edad y tiende a manifestarse con más gravedad, complicaciones y mortalidad, pero incluso en estos casos la cirugía tiene buenos resultados[10]. Respecto al manejo de la colecistitis aguda en ancianos hay ciertas controversias. McGillicuddy et al., tienen menos de un 3% de recurrencias o complicaciones en 185 pacientes con colecistitis aguda que reciben únicamente tratamiento médico, con un seguimiento de 2,5 años[11]. Si bien, en la mayoría de las series publicadas se observa un aumento de la morbimortalidad y de los costes, por lo que indican la cirugía en el primer ingreso[12].
Nuestros pacientes tienen edad avanzada, comorbilidad importante (67%) y un riesgo quirúrgico moderado (ASA II en casi el 60%), por otro lado, la mortalidad es del 5% a expensas de las muertes que ocurren en las primeras horas del ingreso y encontramos que la edad es uno de los factores que más condicionan, si se realiza o no, la colecistectomía. La edad no es un factor excluyente para la cirugía abierta o laparoscópica, se sabe que hay menos conversiones a laparotomía cuando se opta por la colecistectomía urgente en lugar del tratamiento médico y se requiere posteriormente de cirugía, ya que el retraso determina más complicaciones, mayor estancia hospitalaria y una peor recuperación[13], [14].
En nuestra serie, las colecistectomías realizadas a mayores de 80 años suponen solo el 14% del total, a esto contribuye que tomen más anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios, tengan más cirugías previas y un ASA más elevado, además de que sean derivados con menor frecuencia a Consulta Externa de Cirugía General tras el alta hospitalaria y que los reingresos por nuevos episodios de colecistitis sean habitualmente en Medicina Interna. Paradójicamente ocho de los doce pacientes que fueron intervenidos durante la primera hospitalización fueron mayores de 80 años. Desde la publicación en 2007 de las guías de Tokio, recientemente actualizadas, se dispone de una clasificación de las colecistitis según su gravedad que permite tomar la mejor decisión terapéutica en cada caso de acuerdo a la evidencia disponible[15]. La cirugía laparoscópica en octogenarios es aplicable al igual que otras técnicas laparoscópicas e igual de segura que en pacientes de menor edad[16], [17]. El drenaje de abscesos y la colecistostomía, que se hacen en catorce (8%) de nuestros pacientes, pueden ser alternativas en pacientes no aptos para cirugía y/o que evolucionen desfavorablemente en las primeras 24 horas tras iniciar tratamiento médico, pudiendo ser intervenidos con posterioridad.
No se encontraron diferencias en el manejo entre uno y otro sexo salvo en el número de pacientes remitidos a Consulta Externa de Cirugía General tras el alta hospitalaria (61 hombres vs. 32 mujeres, p 0,02).
A pesar de las limitaciones del estudio al ser observacional, retrospectivo y unicéntrico consideramos que la muestra es representativa de los pacientes que ingresan por colecistitis aguda en Medicina Interna y de la realidad que sucede en nuestro país. Los resultados de un estudio prospectivo multicéntrico pueden llegar a ser confusos debido a la heterogeneidad en el manejo de unos centros a otros.
En definitiva, se realizó colecistectomía preferentemente electiva, a menos de la mitad de los pacientes que inician tratamiento médico en Medicina Interna, a doce pacientes se les intervino en el primer ingreso, a 43 tras reingresar y a 24 de forma programada. La no adopción de las recomendaciones actuales en el manejo de la colecistitis aguda explica los pobres resultados obtenidos en este estudio. Es necesario cambiar el protocolo de actuación del CAULE de las colecistitis agudas ya que ni la edad 80 años ni el ASA III ni una evolución 72 horas ni la toma de ácido acetilsalicílico o triflusal ni las cirugías previas o comorbilidades contraindican de forma absoluta la realización de una colecistectomía.
Vemos que la edad y la clasificación ASA son unos de los factores de mayor peso en la toma de decisiones, hay que señalar que la valoración ASA es subjetiva, y un ASA III no contraindica el tratamiento quirúrgico, pensamos que una valoración que incluya escalas pronósticas complementarias al ASA como son la escala APACHE II, score POSSUM y/o los índices de Charlson o Profund junto con una reevaluación de los criterios de exclusión, permitirían que un mayor número de pacientes se beneficiaran de la cirugía en las primeras horas del ingreso, lo que repercutiría en una menor morbimortalidad y costes sanitarios.
Por todo lo expuesto es necesario un cambio en el manejo de las colecistitis agudas con un abordaje más eficiente, aumentando las cirugías precoces y programando las diferidas con demora inferior a los 30-45 días tras el alta hospitalaria.