ACAD
casos_clinico3_figura1.jpg

Pseudoaneurisma de arteria esplénica como causa de hemorragia digestiva alta en pacientes con pancreatitis crónica. Reporte de dos casos.

Cristina Torres, Hipólito Fernández, Víctor Escrich, Ángela Martínez, Ramiro Carreño, Begoña Sacristán

Servicio de Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro, Logroño, La Rioja.

 

 

 

 

RESUMEN

Los pseudoaneurismas arteriales son una complicación rara de la pancreatitis crónica y al romperse presentan una mortalidad elevada. El presente trabajo presenta dos casos de hemorragia digestiva alta secundarios a pseudoaneurismas de arteria esplénica en pacientes con pancreatitis crónica. Ambos con forma de presentación de hemorragia digestiva alta. En el primero desencadenó la muerte del paciente a pesar de dos intervenciones quirúrgicas. En el segundo caso se realizó una embolización con éxito terapéutico y posterior derivación del paciente a la consulta de cirugía vascular para corrección programada del pseudoaneurisma.

PALABRAS CLAVE Pseudoaneurisma, pancreatitis crónica.

 

INTRODUCCIÓN

Los pseudoaneurismas arteriales son una complicación rara de la pancreatitis crónica (10%) 1,2,7. Las estructuras vasculares involucradas son la arteria esplénica (la más frecuente), gastroduodenal, gástrica, gastroepiploica o arteria hepática 2,3. La dificultad diagnóstica es alta y algunas ocasiones puede ser un hallazgo incidental en la ecografía doppler abdominal 1,3. Suelen ser asintomá- ticos y al romperse (50% de los casos) pueden manifestarse con hemorragia digestiva alta. La forma más frecuente de presentación es la hemorragia digestiva alta seguida por la hemorragia hacia el ducto pancreático (hemosuccus pancreaticus). Esta patología representa un reto diagnóstico y para poder diagnosticarla se requiere de un alto índice de sospecha clínica. El diagnóstico temprano y la elección del tratamiento adecuado son cruciales dado que al romperse, su mortalidad alcanza el 29% a pesar del tratamiento y alrededor del 90% sin él1.

 

CASO 1

Varón de 53 años con antecedente de pancreatitis crónica de origen enólico con múltiples episodios de reagudización. Tras episodio en el 2012 desarrolló pseudoquistes pancreáticos. Ingresó a cargo del servicio de digestivo por melenas, con inestabilidad hemodinámica y cetoacidosis diabética como debut. Se realizó gastroscopia evidenciando ulceración en la papila duodenal. El TAC abdominal evidenció colección heterogénea e hiperdensa en cabeza pancréatica, papila y tercera porción duodenal compatible con hematoma. La angioTAC objetivó un foco de extravasación de contraste en el interior del hematoma descrito, sugiriendo sangrado activo de una rama de la arteria que irrigaba la cabeza pancreática, con salida al duodeno a través de la papila. Luego de este hallazgo se llevaron a cabo dos arteriografías sin lograr localizar el punto de sangrado. El paciente precisó de transfusión de ocho concentrados de hematíes, cuatro unidades de plasma fresco y tres de plaquetas para su estabilización hemodinámica.

casos_clinico3_figura1.jpg

Figura 1.- TAC con contraste: colección heterogénea en cabeza pancréatica, papila y tercera porción duodenal, correspondiente con sangrado de pseudoaneurisma.

casos_clinico3_figura2.jpg

Figura 2.- Clasificación TAC con contraste: colección hemática adyacente a la curvatura mayor gástrica de 8,3 x 6,4 cm, hallazgos sugestivos de pseudoaneurisma dependiente de la arteria esplénica.

Además al cuarto día de ingreso presentó pico febril de 38ºC, los hemocultivos fueron positivos para Eschericia coli multisensible, por lo que se inició terapia intravenosa con piperacilina tazobactam. Se realizó nuevo TAC abdominal que mostró el hematoma descrito con disminución de tamaño a 26×27 mm y en el angioTAC persistencia de extravasación de contraste compatible con sangrado activo proveniente de una rama de la arteria pancreática ya observado en las pruebas anteriores. Además colecciones peripancreáticas con burbujas de gas sugiriendo sobreinfección de las mismas.

casos_clinico3_figura3.jpg

Figura 3.- AngioTAC: Pseudoaneurisma de arteria esplénica.

El diagnóstico de pseudoaneurisma de arteria esplé- nica fue establecido mediante TAC y angioTAC, confirmándose mediante laparotomía exploratoria que se decidió realizar dada la inestabilidad hemodinámica y la ausencia de localización del pseudoaneurisma en las dos arteriografías realizadas. En el acto quirúrgico se procedió a la disección de la arteria hepática hasta la salida de la arteria gastroduodenal con ligadura de la misma y se evidenció además un absceso entre fundus gástrico y páncreas que se desbridó. Se trasladó al paciente a la unidad de cuidados intensivos en la cual presentó nuevamente inestabilidad hemodinámica requiriendo una segunda intervención quirúrgica en la que se evidenció flemón pancreático afectando cabeza y cuerpo pancreáticos, realizándose liberación pancreática con ligadura de vasos peripancreáticos. Lamentablemente, el paciente falleció a las 48 horas de la segunda intervención en la unidad de cuidados intensivos.

 

CASO 2

Paciente varón de 61 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, historia de abuso de alcohol y dos episodios de pancreatitis aguda de origen enólico. Ingresó en la planta de digestivo por hemorragia digestiva alta (hematemesis masiva) con importante repercusión hemodinámica. Requirió transfusiones de seis concentrados de hematíes y dos unidades de plasma fresco.

casos_clinico3_figura4.jpg

Figura 4.- Coils de embolización en la arteria esplénica.

La primera gastroscopia evidenció en bulbo, cara posterosuperior, una lesión de apariencia tumoral de 2cm de diámetro que ocupaba la mitad de la circunferencia del marco duodenal, provocando una estenosis leve y que presentaba ulceración central con coágulos. Se realizó esclerosis con 4cc de solución de adrenalina 1/10000. Se realizaron biopsias de los bordes de la úlcera siendo los resultados de anatomía patológica negativos para malignidad. Se repitió la gastroscopia por persistencia de sangrado, evidenciando un coágulo grande en fundus, restos hemáticos frescos en cuerpo y antro que provenían de duodeno. En bulbo duodenal hacia cara postero-superior, lesión ulcerada. Se realizó hemostasia endoscópica combinada (adrenalina y clips metálicos). Se solicitó TAC abdominal ante sospecha endoscópica de lesión tumoral duodenal y dado que la anatomía patológica no fue concluyente, se pidió una ecoendoscopia. A la espera de dicho procedimiento, el paciente presentó un nuevo episodio de sangrado digestivo y al ser la terapia endoscópica combinada (hemoclips y adrenalina) ineficaz, se solicitó estudio angiográfico. Éste evidenció pseudoaneurisma de la arteria esplénica, decidiéndose llevar a cabo embolización con colocación de hidrocoils. Tras dos sesiones de embolización se obtuvo hemostasia definitiva. La angioTAC de control, confirmó la efectividad de la embolización y tras siete días, el paciente fue dado de alta con controles posteriores a cargo del servicio de cirugía vascular y actualidad se encuentra pendiente de cirugía específica para corrección de la lesión vascular.

 

DISCUSIÓN

Los pseudoaneurismas constituyen una complicación seria de la pancreatitis crónica. Al efectuar la revisión de la literatura existente para esta patología encontramos que el 46% se debe a la existencia previa de pancreatitis crónica, constituyendo la principal causa seguida por la post-traumática5 . En el caso de pancreatitis crónica, el antecedente de abuso en el consumo de alcohol está presente en la mayoría de pacientes, en este trabajo ambos pacientes lo presentaban. En relación con la etiopatogenia se han propuesto tres mecanismos. En primer lugar, un proceso inflamatorio severo y la autodigestión enzimática producida sobre una arteria pancreática o peripancreática, que producirían la disrupción de la pared vascular y la formación del pseudoaneurisma. El segundo mecanismo planteado es el de un pseudoquiste ya formado, que puede producir la erosión de la arteria y convertir el pseudoquiste en un pseudoaneurisma. Por último, el tercer mecanismo en el que un pseudoquiste erosiona la pared intestinal y provoca sangrado en el interior de la superficie mucosa.6, 11 En los casos aquí reportados el mecanismo que pudo originar el pseudoaneurisma pudo haber sido una combinación de los tres. La clínica varía desde un hallazgo incidental hasta un shock hemodinámico secundario a la ruptura del pseudoaneurisma. Los síntomas más frecuentes descritos en la literatura son el dolor abdominal (29.5%), hematoquecia o melenas (26.2%), hemosuccus pancreaticus (20.3%) y hematemesis (14.8%)5 . El diagnóstico se realiza por TAC o arteriografía, siendo esta última la adecuada por su valor terapéutico mediante la embolización. En los dos casos presentados se realizó arteriografía para confirmar el diagnóstico, siendo imposible la embolización al no poder cateterizarse la arteria esplénica en uno de ellos. El tratamiento consiste en la corrección quirúrgica e implica una esplenectomía y la resección de la porción de arteria esplénica que engloba el pseudoaneurisma (aneurismectomia). La pancreatectomía distal se recomienda cuando los aneurismas están íntimamente embebidos en el tejido pancreático. Si el bazo es preservado durante una aneurismectomia, se recomienda la reconstrucción vascular ya que de no realizarla existe riesgo infarto esplénico o formación de absceso 9. La ligadura laparoscópica ha sido descrita para la corrección de aneurismas de arteria esplénica pero la experiencia con este procedimiento es limitada. Eso ha dado cabida a que la terapia endosvascular sea un tratamiento emergente y cada vez más utilizado para esta patología sobretodo en pacientes sintomáticos, como en los casos descritos en este trabajo. Existe un consenso acerca de los casos en los que se debe realizar el tratamiento en pacientes asintomáticos. La recomendación se enfoca en pacientes embarazadas y en mujeres en edad fértil, ya que existe un aumento de riesgo de ruptura de los aneurismas durante el embarazo, aumentando de manera significativa la tasa de mortalidad materno-fetal 9.

 

CONCLUSIÓN

La ruptura de los pseudoaneurismas pancreáticos puede presentarse como hemorragia digestiva alta y tiene una mortalidad muy elevada. La angiografía es el método diagnóstico de elección y el tratamiento la embolización en pacientes sintomáticos. Si existe recurrencia del sangrado o la embolización no es efectiva se deberá proceder al tratamiento quirúrgico. Se recomienda la corrección quirúrgica en casos asintomáticos, en pacientes embarazadas o en edad fértil.

 

REFERENCIAS

1. B. P. Kandel, B. Ghimire, P. J. Lakhey, U. K. Shrestha, M. Khakurel, Upper gastrointestinal bleeding in chronic pancreatitis. Journal of Institute of Medicine, August, 2010; 32:2

2. Hourani SA, Al-Bdour MN, Rashaideh MA, Al-Nawayseh KR, Alasmar AA, Alkasasbeh MA, et al. Chronic pancreatitis complicates pancreatic pseudocyst: importance of early detection and management. J Surg Pak 2008;13:42-5.

3. Benoit L, Fraisse J, Cercueil JP, Cornet A, Cuisenier J. Gastroduodenal arterial aneurysm and chronic pancreatitis. A case and review of the literature. Ann Chir 1996; 50(10):918-20.

4. Peeyush Varshney, Bhupen Songra, Shivank Mathur, et al. “Splenic Artery Pseudoaneurysm Presenting as Massive Hematemesis: A Diagnostic Dilemma” Case Reports in Surgery, vol 2014, Article ID 501937, 3 páginas, 2014.

5. Deron J. Tessier, MD,a William M. Stone, MD,a Richard J. Fowl, MD,a Maher A. Abbas, MD,a James C. Andrews, MD,b Thomas C. Bower, MD,c and Peter Gloviczki, MD,c Scottsdale, Ariz; and Rochester, Minn. Clinical features and management of splenic artery pseudoaneurysm: Case series and cumulative review of literatura. J Vasc Surg 2003;38:969-74.

6. M. A. Alcázar Iribarren-Marín y col. Seudoaneurisma de la arteria mesentérica superior tras pancreatitis aguda. Embolización mediante microcoils. Radiología 2001; 43(6):303-6.

7. A. B. Argibay Filgueira, B. Maure Noia, P. Lamas Domínguez, C. Martínez-Vázquez. Pseudoaneurisma de arteria esplénica como complicación de pancreatitis. Cartas al editor. An Med Interna (Madrid) ;23(4).

8. Deron J Fessier, William M Stone, Richard J Fowl, Maher A Abbas, James C Andrews, Thomas C Bower et al. Clinical features and management of splenic artery psedoaneurysm: case series and cumulative review of literature. J Vasc Surg 2003.

9. Visceral Artery Aneurysm: Risk Factor Analysis and Therapeutic Opinion Y. K. Huang, H.C. Hsieh, F.C. Tsai, S. H. Chang, M.S. Lu and P.J. Ko. Eur J Vasc Endovasc Surg 33, 293e301 2007.

10. Ferreira J, Tavares AB, Costa E1, Maciel J. Hemosuccus pancreaticus: a rare complication of chronic pancreatitis. BMJ Case Rep 2015 Jun 25.

11. Herrera-Fernández FA y col. Rupture of splenic artery pseudoaneurysm: an unusual cause of upper gastrointetinal bleeding. Cir Cir 2014 Sep-Oct; 82(5):551-5

casos_clinico4_figura1.jpg

Diarrea secundaria a fístula gastrocólica en paciente portador de PEG

Piñero Pérez C, Mora Soler A, Revilla Morato C, Fernández Pordomingo A, Álvarez Delgado A, Rodríguez Pérez A

Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. IBSAL

 

 

 

 

RESUMEN

La formación de fístulas gastrocólicas supone una complicación poco frecuente de las sondas de gastrostomía, a continuación

PALABRAS CLAVE Complicación, fístula, gastrostomía endoscópica.

 

INTRODUCCIÓN

La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) permite mantener una adecuada nutrición en pacientes con dificultad en la deglución. Su colocación es una técnica simple pero puede conllevar riesgos. La tasa de complicaciones oscila entre 8-30%. La fístula gastrocólica es una complicación poco frecuente (0,5%) (1, 2).

 

CASO CLÍNICO

Paciente de 56 años con antecedente de carcinoma epidermoide de laringe tratado con exéresis del tumor y radioterapia, portador de sonda PEG desde entonces. Dos años después el paciente paciente comenzó con diarrea de un mes de evolución en el momento que el paciente consulta, con 3-4 deposiciones al día sin productos patológicos, dolor abdominal ni fiebre. Analíticamente destacaba hipoalbuminemia y anemia ferropé- nica. Los reactantes de fase aguda eran normales. Tras descartar origen infeccioso se realizó colonoscopia, donde se observaba el balón de la sonda PEG situado a nivel de colon transverso (Figura 1), por lo que se realizó gastroscopia posteriormente (Figura 2) donde se observaba fístula gastrocólica a nivel de cuerpo gástrico. Se realizó TC donde no se observaban abscesos ni otras complicaciones. Se decidió realizar tratamiento quirúrgico de la fístula por rechazo del paciente al posible tratamiento endoscópico. El paciente falleció en el postoperatorio debido a una neumonía por aspiración.

 

DISCUSIÓN

La fistulización gastrocólica puede presentarse de forma aguda en el acto de la colocación de la PEG aunque habitualmente suele manifestarse en forma de cuadro diarreico meses, incluso años tras la colocación de la sonda. (3,4)

casos_clinico4_figura1.jpg

Figura 1

casos_clinico4_figura2.jpg

Figura 2

La fistula gastrocólica debe sospecharse ante cualquier paciente portador de PEG que desarrolle cuadro diarreíco de origen incierto. (5) El tratamiento puede ser conservador, quirúrgico y también se han descrito casos de tratamiento endoscópico utilizando hemoclips y pegamento endoscópico (Glubran-2 ®). (6)

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Stamatakos M, Karaiskos I, Pateras I, Alexiou I, Stefanaki C, Kontzoglou K. Gastrocolic fistulae; From Haller till nowadays. Int J Surg 2012;10(3):129-33.

2. Okutani D, Kotani K, Makihara S. A case of gastrocolocutaneous fistula as a complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. Acta Med Okayama 2008 Apr;62(2):135-8.

3. Fukita Y, Katakura Y, Adachi S, Yasuda I, Asaki T, Toyomizu M, et al. Colonoscopy-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy to avoid a gastrocolocutaneous fistula of the transverse colon. Endoscopy 2014;46 suppl 1 UCTN:E60-0033-1359162. Epub 2014 Feb 12.

4. Joo YJ, Koo JH, Song SH. Gastrocolic fistula as a cause of persistent diarrhea in a patient with a gastrostomy tube. Arch Phys Med Rehabil 2010 Nov;91(11):1790-92.

5. Friedmann R, Feldman H, Sonnenblick M. Misplacement of percutaneously inserted gastrostomy tube into the colon: report of 6 cases and review of the literature. (JPEN) J Parenter Enteral Nutr 2007 Nov-Dec;31(6):469-76.

La sospecha del consumo de cannabis como causa de síntomas digestivos requiere una anamnesis cuidadosa

Edel Berroa de la Rosa, Luis Fernández Salazar, Ana Macho Conesa, Rocío Aller de la Fuente, Sara Gómez de la Cuesta

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid

 

 

 

 

RESUMEN

El síndrome de “hiperémesis cannabinoide” se presenta en personas susceptibles que tienen historia de consumo crónico de cannabis, se caracteriza por episodios de náuseas graves y recurrentes con vómitos, y dolor abdominal, estos individuos suelen adoptar una conducta particular caracterizada por baños o duchas de agua caliente de forma compulsiva. En muchas ocasiones durante el estudio de estos pacientes se realizan diversas pruebas diagnósticas, sin embargo, esto no es necesario a menos que se desee descartar otras patologías, ya que el diagnóstico se basa en criterios clínicos. Dicha sintomatología se resuelve con el cese del consumo de cannabis. A continuación se presenta el caso de un varón de 31 años, consumidor crónico de cannabis durante 15 años, con dolor abdominal y vómitos cí- clicos que motivaron varios ingresos y la realización de múltiples pruebas diagnósticas que no presentaban alteraciones. Dada la clínica surge la sospecha de su posible relación con el cannabis y reinterrogando al paciente se constata que sus síntomas mejoraban con duchas de agua caliente. Apoyando así la sospecha de “síndrome de hiperémesis cannabinoide”.

PALABRAS CLAVE Dolor abdominal, cannabis, hiperémesis por canabinoides.

 

Sr. Director:

Presentamos el caso de un varón de 31 años, sin antecedentes médicos de interés. Exfumador y consumidor activo de cigarros de cannabis, refería que su consumo era en torno a cuatro cigarros al día desde hacía 15 años. En tratamiento médico habitual con lorazepam y cetirizina. Ingresó por dolor abdominal que comprendía flanco izquierdo y epigastrio, tipo cólico, opresivo que aumentaba progresivamente, no irradiado, asociado a vómitos en relación con los accesos de dolor. No refería desencadenante aparente de sus síntomas. Sin alteración del ritmo intestinal, sin fiebre ni relación con la deposición o la ingesta. Había realizado su última deposición de características normales el día previo al ingreso. Previamente había estado ingresado en dos ocasiones por dicho cuadro clínico a lo largo de 2 años. Refería que sus síntomas se habían iniciado desde hacía 5 años, pero que mostraban aumento tanto en intensidad como en su frecuencia, además asociaba sudoración y pérdida de 12 kg de peso. A su ingreso presentaba buen estado de nutrición e hidratación, buena coloración de piel y mucosas, se encontraba afebril. A la exploración física mostraba un abdomen doloroso a palpación de flanco e hipocondrio izquierdo y epigastrio, con leve defensa, sin signos de irritación peritoneal. Dentro de las exploraciones complementarias, los análisis de sangre mostraban una leucocitosis (11600 leucocitos/ul) y una elevación leve de amilasa (112 U/l) como se había objetivado en ingresos previos, creatincinasa 261 U/l y PCR <1 mg/dl. La determinación de tóxicos en orina fue positivo para cannabis y benzodiazepinas. Las radiografías de tórax y abdomen no mostraban alteraciones. Contaba con estudio previo que incluía numerosas pruebas de imagen radiológicas (ecografía abdominal, tomografía abdominal computarizada, tránsito gastrointestinal), así como esofagogastroscopia y colonoscopia, sin lesiones relevantes que pudieran justificar su sintomatología, así como biopsias de duodeno y de íleon, serología de enfermedad celiaca, autoanticuerpos y antitransglutaminasa dentro de los parámetros normales, y estudios de heces negativos. Dada la sospecha de que la causa de sus síntomas fuese el consumo crónico de cannabis se preguntó al paciente qué es lo que hacía cuando se encontraba mal, a lo que el paciente respondió que había adquirido el hábito de ducharse con agua caliente porque aliviaba los síntomas. Durante el ingreso presentó algunos episodios de dolor que fueron controlados con analgesia habitual. Tras la introducción de la dieta se objetivó buena tolerancia oral, sin nuevos episodios de vómitos. En los controles analíticos no se objetivaron hallazgos de interés y se normalizaron los niveles de amilasa. Se mantuvo afebril durante todo el ingreso. El paciente fue informado de la relación de su sintomatología con el consumo de cannabis y recibió recomendaciones para la abstinencia.

 

DISCUSIÓN

El uso de sustancias ilícitas es cada vez más prevalente y según la Organización Mundial de la Salud, se estima que unos 27 millones de personas a nivel mundial son adictos a estas sustancias (1). El cannabis es el término genérico de las preparaciones derivadas de la planta de Cannabis sativa. Es considerada como la sustancia de uso ilegal más común a nivel mundial. Se estima que en el año 2010 causó 2 millones de discapacitados (ajustado por años de vida) (1, 2) y que aproximadamente 160 millones de personas ó un 4% de la población mundial de edades comprendidas entre 15 y 64 años han consumido esta sustancia por lo menos una vez durante el año 2014 (3). El cannabis es empleado en el entorno médico para el tratamiento de las nauseas y vómitos, como es el caso de los pacientes en tratamiento con quimioterapia, además aumenta el apetito y mejora los cuadros de ansiedad en determinados individuos. A pesar de ello se ha descrito que el consumo de cannabis a largo plazo puede ocasionar múltiples manifestaciones a nivel sistémico. Se conoce que el uso de esta sustancia aumenta el riesgo de padecer un cáncer de pulmón, sin embargo, se ignora la magnitud del riesgo. Así mismo, se ha asociado a exacerbación de los síntomas en pacientes con trastornos psicóticos establecidos, como la esquizofrenia. Puede suponer un riesgo de evento cardiovascular en pacientes mayores con enfermedad coronaria o cerebrovascular (3). El consumo crónico de cannabis puede causar en determinadas personas de forma paradójica episodios de nauseas graves y recurrentes, vómitos, y dolor abdominal, que se resuelve con el cese de su consumo, estos individuos suelen adoptar una conducta particular caracterizada por baños o duchas de agua caliente de forma compulsiva, dicho cuadro clínico es conocido con el nombre de síndrome de “hiperémesis cannabinoide”, descrito por primera vez en el 2004 por Allen et al (1,3). En el estudio de Simonetto et al sobre este síndrome que incluyó una serie de casos de 98 pacientes, se han propuesto unos criterios clínicos para la hiperé- mesis cannabinoide. En primer lugar, es esencial para el diagnóstico una historia de uso de cannabis de larga evolución, y como criterios mayores nauseas y vómitos cíclicos graves, resolución del cuadro con el cese del uso del cannabis, alivio de los síntomas con baños calientes, dolor abdominal epigástrico o periumbilical y uso semanal de marihuana. Otros criterios de apoyo al diagnóstico, como son la ausencia de alteración del hábito intestinal, tener menos de 50 años de edad, pérdida de más de 5kg de peso, predominio matutino de los síntomas y resultados negativos de las pruebas diagnósticas (laboratorio, radiológicas y endoscópicas). Sin embargo, es necesario validar dichos criterios (4). En el caso que presentamos, el paciente cumplía con todos los criterios a excepción del predominio matutino de sus síntomas. Un estudio que buscaba examinar la asociación entre el uso de marihuana y las duchas con agua caliente o baños compulsivos de agua caliente en adultos con síndrome de vómitos cíclicos, mostró que existía una asociación significativa con el uso de marihuana, aunque no es considerado patognomónico. Los baños con agua caliente mejoran la sintomatología durante el episodio, pero el mecanismo fisiopatológico es desconocido (5). Hay diversas propuestas para explicar cómo las duchas de agua caliente pueden mejorar las molestias gastrointestinales, incluyendo el efecto relajante generalizado de las mismas. Los baños calientes pueden aumentar la temperatura corporal lo suficiente para revertir el estímulo crónico del receptor cannabinoide hipotalámico que puede ser la causa de las nauseas (6). El 66% de pacientes incluidos en el estudio además referían dolor abdominal. El mismo estudio igualmente reportó que a muchos pacientes se les había realizado estudio extenso por la sintomatología que referían así como ecografía, tomografía axial computarizada, colonoscopia, e incluso colecistectomía (5). Las drogas constituyen el 2% de las causas de pancreatitis aguda y se han descrito casos de pancreatitis aguda en relación con el consumo de cannabis, y aunque se desconoce el mecanismo se cree que es a través del receptor cannabinoide tipo 1 y que el efecto puede ser dosis dependiente (7, 8). En nuestro paciente se objetivó una elevación de amilasa leve y puntual que dado la evolución clínica y analítica no apoyó el diagnóstico de pancreatitis aguda. El diagnóstico de este síndrome está basado únicamente en criterios clínicos, no es necesario realizar exá- menes radiológicos ni de laboratorio, a menos que se requiera descartar otras patologías gastrointestinales (1). La clave para la resolución de los síntomas a largo plazo está en el cese del consumo de cannabis. Además es recomendable proporcionar asesoría y seguimiento para ayudar al paciente a abandonar su uso totalmente (9).

 

CONCLUSIÓN

Cuando el médico se encuentra ante un paciente con historia de consumo de cannabis de larga evolución, con cuadro clínico determinado por náuseas y vómitos de características cíclicas debe indagar con cuidado, dada la habitual reticencia del paciente a aceptar esta posibilidad, si las duchas o baños de agua caliente suponen mejoría del paciente, lo que apoyaría el diagnóstico de síndrome de hiperémesis cannabinoide.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cha JM, Kozarek RA, Lin OS. Case of cannabinoid hypere – mesis syndrome with long-term follow-up. Worl J clin Cases 2014; 2(12): 930-3.

2. Degenhardt L, Ferrari AJ, Calabria B, Hall WD, Norman RE, McGrath J, et al.The global epidemiology and contribution of cannabis use and dependence to the global burden of disease: Results from the GBD 2010 Study. PLOS One 2013; 8(10):1- 13.

3. Teitelbaum SA, DuPont RL, Bailey JA. Cannabis use disorder: Treatment, prognosis, and long-term medical effects. (Mono – grafía en Internet). Up to Date; 2015 (acceso 23 de mayo de 2015). Disponible en: www.uptodate.com

4. Simonetto DA, Oxentenko AS, Herman ML, Szostek JH. Can – nabinoid hyperemesis: a case series of 98 patients. Mayo Clin Proc 2012; 87(2): 114-9.

5. Venkatesan T, Sengupta J, Lodhi A, Schroeder A, Adams K, Hogan WJ, et al. An internet survey of marijuana and shower use in adults with cyclic vomiting syndrome. Exp Brain Res 2014; 232:2563-70.

6. Nicolson SE, Denysenko L, Mulcare JL, Vito JP, Chabon B. Cannabinoid hyperemesis syndrome: a case and review of previous reports. Psychosomatics 2012; 53(3): 212-9.

7. Wargo KA, Geveden BN, McConnell VJ. Cannabinoid-Induced Pancreatitis: A Case Series. (JOP) J Pancreas (Online) 2007; 8(5):579-83.

8. Kayar Y, Ero lu H, Pamukçu Ö, Cetin H, Kocas O, Atci M. Cannabinoid-inducedacute pancreatitis. Turk J Gastroenterol 2014; 25: 335-6.

9. Lu ML, Agito MD. Cannabinoid hyperemesis síndrome: Ma – rijuana is both antiemetic and proemetic. Cleve Clin J Med 2015 Jul; 82 (7):429-34.

03 Figura 1

ANÁLISIS MOLECULAR DE LA MICROBIOTA DUODENAL DE NIÑOS Y ADULTOS CON Y SIN ENFERMEDAD CELIACA

Esther Nistal1, Jenifer Pérez-Andrés1, Alexandra R Herrán1, Alberto Caminero4, Santiago Vivas3, José M Ruiz de Morales2, Ricardo Vicente Ullan6, y Javier Casqueiro 1,

Área de Microbiología, Facultad de Ciencias Biológicas y Ambientales, Universidad de León. Departamento de Inmunología y Gastroenterología, Hospital de León. Instituto de Biología Molecular, Genómica y Proteómica (INBIOMIC), e Instituto de Biomedicina (IBIOMED) Campus de Vegazana, Universidad de León. Instituto de Biotecnología de León. León.

 

 

RESUMEN

El gluten, un componente muy común en la dieta humana, es capaz de activar la patogénesis de la enfermedad celiaca en individuos genéticamente predispuestos. Aunque se conoce muy bien la función de las enzimas digestivas humanas sobre las proteínas del gluten, existe un gran desconocimiento sobre el papel que lleva a cabo la microbiota intestinal en el metabolismo del mismo. El objetivo de este estudio fue analizar molecularmente mediante PCR-DGGE la microbiota duodenal que participa en el metabolismo del gluten. Para ello se cultivaron biopsias duodenales de niños y adultos en un medio de cultivo (MCB) que contenía gluten como única fuente de nitrógeno.

El análisis mediante PCR-DGGE mostró que la microbiota duodenal capaz de crecer en MCB está dominada por Streptococcus salivarius y S. oralis. Sin embargo, también se detectaron otros géneros como Lactobacillus, Gemella, Haemophilus, Clostridium, Granulicatella y Staphylococcus, aunque con una frecuencia más baja. Por tanto, aunque no se pudo asociar ningún perfil electroforético a la enfermedad, sí que se ha observado una gran diversidad de bacterias duodenales que podrían estar involucradas en el metabolismo del gluten. Son necesarios más estudios que permitan caracterizar en detalle la microbiota duodenal asociada al metabolismo de gluten, con el fin de plantear en un futuro posibles alternativas terapéuticas.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad celiaca (EC) es una enteropatía inflamatoria crónica del intestino delgado que aparece en individuos genéticamente susceptibles y es causada por una respuesta inmune inapropiada a las proteínas del gluten (1, 2). Actualmente, el único tratamiento efectivo para la EC es la eliminación total del gluten de la dieta durante toda la vida del paciente (3).

El gluten está formado principalmente por proteínas, las cuales son resistentes a la digestión completa por las enzimas digestivas humanas debido a su alto contenido en prolina y glutamina. Como consecuencia de esta digestión parcial, se originan péptidos de gran tamaño que aparecen en el lumen intestinal, los cuales generan una respuesta inmune inadecuada en pacientes con EC (4). Estudios recientes han mostrado que la microbiota intestinal desarrolla una intensa actividad metabólica en el organismo humano, actuando en la digestión de componentes de la dieta, como polisacáridos complejos y, en menor medida, proteínas, entre las que se incluye el gluten (5). Sin embargo, hay un conocimiento escaso sobre el papel que llevan a cabo los microorganismos en el metabolismo del gluten. Estudios recientes han mostrado que la microbiota intestinal puede ejercer un papel fundamental en la digestión de las proteínas del gluten y de los péptidos derivados. Aunque se considera que la digestión de los compuestos proteicos comienza en el estómago, se ha descrito una actividad proteolítica de origen bacteriano en la cavidad oral. Esta actividad es capaz de hidrolizar péptidos ricos en prolina como los que aparecen en las proteínas del gluten (6). Dentro de las bacterias orales que generan esta actividad se han identificado Rothia mucilaginosa y R. aeria, las cuales son capaces de digerir eficientemente estas proteínas (7). Curiosamente, especies de Rothia han sido también descritas en el duodeno (8). Otras bacterias relacionadas con el metabolismo del gluten en la cavidad oral son Streptococcus mitisS. pneumoniaeStaphylococcus epidermidis, Bifidobacterium longum y B. dentium (7). A esta idea se suma un estudio realizado por nuestro grupo, que ha descrito una actividad glutenásica fecal (AGF) relacionada directamente con la ingesta de gluten; dicha actividad podría ser derivada del metabolismo microbiano en el intestino (5). Otros estudios muestran que cepas de Bifidobacterium y Bacteroides fragilis, aisladas de las heces humanas, son capaces de digerir péptidos derivados del gluten (9, 10). Caminero et al (11)mostraron una amplia variedad de microorganismos pertenecientes a la microbiota fecal capaces de utilizar el gluten como nutriente, lo que apunta claramente a la gran importancia de la microbiota en el metabolismo del gluten. En consecuencia de este hecho y de acuerdo con las nuevas evidencias que señalan a una posible contribución bacteriana en el desarrollo de la EC (12, 13, 14, 15), nos planteamos estudiar molecularmente, mediante PCR-DGGE, la microbiota duodenal que participa en el metabolismo del gluten a partir del cultivo de biopsias de niños y adultos en un medio que contiene gluten como única fuente de nitrógeno.

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes y Muestras duodenales

Se recogieron biopsias duodenales de forma consecutiva de niños (rango de edad 1-12 años) y adultos (rango de edad entre 15-40 años) procedentes de los Servicios de Gastroenterología de adultos y pediátrica del Hospital de León que acudieron a la consulta con síntomas. 24 sujetos fueron incluidos en este estudio: 8 individuos adultos no enfermos celiacos (No-ECA) (4 hombres y 4 mujeres), 3 pacientes adultos enfermos celiacos activos (ECAA) (2 hombres y 1 mujer), 5 adultos enfermos celiacos tratados (ECTA) (2 mujeres y 3 hombres), 2 niños no enfermos celiacos (No-ECN) (1 niño y 1 niña) y 6 niños enfermos celiacos activos (ECAN) (4 niños y 2 niñas). Al diagnóstico, todos los pacientes celiacos presentaban datos clínicos compatibles con la enfermedad, como serología positiva (anticuerpos transglutaminasa), genética positiva (HLA-DQ2-DQ8), y alteraciones histológicas en la mucosa de la biopsia duodenal. Las muestras de los pacientes ECA fueron recogidas en el momento del diagnóstico antes de comenzar la dieta sin gluten. Los pacientes ECT en el momento de la toma de la biopsia llevaban más de un año en dieta sin gluten. En el caso de los individuos No-EC, las muestras de biopsias duodenales fueron obtenidas de pacientes que fueron referidos a las consultas de gastroenterología debido a otras patologías intestinales (diarrea crónica, hernia de hiato, etc.). Ninguno de los individuos incluidos en el estudio fue tratado con antibióticos durante al menos un mes antes de la toma de las muestras. Las biopsias fueron recogidas mediante pinza de biopsia convencional a través del canal de trabajo de un videogastrocopio. En el caso de los niños se utilizó un fibrogastroscopio pediátrico con una pinza de menor tamaño adaptada para el canal de trabajo. En los niños se utilizó siempre sedación profunda que practicó un pediatra entrenado en la UCI pediátrica. En los adultos se ofrecía sedación profunda con propofol que controlaba el propio endoscopista que tomaba la biopsia. En total se tomaban 2 biopsias en los adultos y 3 en los niños de la segunda y tercera porción duodenal. Estas biopsias eran las primeras en tomarse, antes de las enviadas para anatomía patológica, y evitar así contaminaciones. Según eran tomadas las biopsias, se inoculaba directamente en un tubo de ensayo con 1 cc de suero salino. Estas muestras eran procesadas de forma inmediata a temperatura ambiente. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado tanto de los padres de los niños, como de los pacientes adultos incluidos en el estudio a la toma de muestras. Los protocolos de estudio fueron aprobados por la comisión de ética del Hospital de León. Todas las muestras fueron extraídas mediante endoscopia alta con biopsia de la 2ª-3ª porción duodenal y fueron procesadas de inmediato.

Medio de cultivo y condiciones de cultivo

Para el aislamiento de los microorganismos a partir del cultivo de biopsias se empleó el medio líquido MCB diseñado en nuestro laboratorio que contiene gluten como única fuente de nitrógeno: CaCl2 2mM, ZnSO4 2mM, Glucosa 2%, Tween 80 0.1% (v/v), FeCl3 20µM, Gluten (Sigma-Aldrich) 3%, y digerido de gluten con pepsina 0.5%. El pH fue ajustado a 6,5 con un tampón fosfato (1%). El medio se esterilizó en el autoclave durante 20 minutos a 121ºC. Seguidamente mediante cultivo en placa se comprobó que el medio estaba totalmente estéril.

El digerido de gluten al 3% (100 mL) se obtuvo al incubar 3 g de gluten con 1 g de pepsina a pH 2 ajustado con HCl (10M). La mezcla se incubó durante 2 horas a 37ºC con agitación (250 rpm). Seguidamente se elevó el pH a 6,5 con NaOH (1M) y posteriormente se esterilizó a 121ºC en el autoclave durante 20 minutos.

La biopsia se inoculó en un matraz con 10 mL de medio de cultivo y se incubó durante 48 horas a 37ºC con agitación (100 rpm) en condiciones microóxicas.

Extracción de ADN de los cultivos 
de biopsia y amplificación por PCR

Las extracciones de ADN genómico de los cultivos de biopsia se llevó a cabo siguiendo las instrucciones del protocolo del kit SpeedTools Tissue DNA Extraction (Biotools, España). La concentración de ADN fue determinada empleando el espectrofotómetro NanoDrop ND-1000 (Saveen&Werner, Limhann, Suecia).

Para caracterizar molecularmente la microbiota duodenal se amplificó mediante PCR dos regiones variables de diferente tamaño del ADN ribosomal 16S y así poder comparar los resultados obtenidos con ambos fragmentos. Para la amplificación de los genes del ARNr 16S ello se empleóaron dos parejas de cebadores. la pareja de oligonucleótidos HDA1GC y HDA2 (16) que amplifican un fragmento de unos 200 pb correspondientes a la región V3 del ADNr 16S y la pareja de cebadores F968GC y R1401 (17) que amplifican un fragmento de aproximadamente 450 pb de la región V6-V8 del ADNr 16S. Para dichas amplificaciones se usó el kit comercial iProof High-Fidelity Master Mix (BioRad). El programa de PCR que se utilizó para este kit consistió en una desnaturalización inicial de 98ºC durante 30 segundos y a partir de aquí 30 ciclos con las siguientes temperaturas: 98ºC durante 10 segundos, 56ºC ó 55ºC durante 30 segundos y 72ºC, 30 segundos. El programa de PCR finalizó con una extensión a 72ºC durante 10 minutos.

Análisis de la microbiota obtenida a partir del cultivo de biopsias duodenales mediante electroforesis en gradiente desnaturalizante (DGGE)

Los productos de PCR de la región V3 y V6-V8 del ADNr 16S fueron separados mediante la técnica del DGGE en geles del 10% y 8% de acrilamida/bisacrilamida en un gradiente desnaturalizante de urea (7M) y formamida (40% v/v) del 35-55% y 40-60% respectivamente. El análisis de DGGE de los productos de PCR se realizó en el aparato DCode Universal Mutation Detection System (Bio-Rad, Richmond, CA), a un voltaje constante de 70 V y una temperatura de 60ºC durante 15 horas. Los geles fueron teñidos con bromuro de etidio durante 30 minutos y visualizados bajo un transiluminador con luz ultravioleta. Las bandas de interés fueron cortadas del gel de poliacrilamida con un cubre estéril bajo luz ultravioleta e incubadas en 20 µL de agua milliQ estéril a 4ºC durante toda la noche. Alícuotas de 5 µL fueron empleadas como molde en una nueva reacción de PCR. Se llevó a cabo la reamplificación de la región ribosomal con el par de oligonucleótidos correspondiente pero sin portar la cola de poli-GC. Los fragmentos reamplificados fueron purificados y clonados con el sistema StrataClone PCR Cloning (Stratagene, La Jolla, CA) para posteriormente ser secuenciados en el Servicio de secuenciación de la Universidad de León y estas se compararon con las secuencias depositadas en la base de datos de GeneBank con el algoritmo del BLASTn. Para completar la identificación molecular de estas secuencias, se llevó a cabo un análisis filogenético. Las secuencias con un porcentaje ≥ 97% de identidad con respecto a las secuencias de bacterias conocidas después del análisis filogenético fueron consideradas de la misma especie.

Análisis estadístico

Las diferencias en número de especies entre los distintos grupos de poblaciones fueron analizadas empleando el test “chi-cuadrado” (se aplicó la corrección de Yates). La significación estadística fue establecida para valores de p<0.05.

RESULTADOS

Análisis molecular mediante PCR-DGGE 
de la región V3 del ADNr 16S

En la Figura 1 se observan los perfiles de DGGE obtenidos a partir de los productos de PCR de la región V3 empleando como molde el ADN de los cultivos de biopsias duodenales. Los diferentes perfiles mostraron entre 1 a 5 bandas intensas y bien resueltas. El resto de las bandas eran tenues o daban lugar a un smear. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al número de bandas entre los perfiles electroforéticos de individuos sanos y de enfermos celiacos, tanto activos como tratados, ni tampoco se apreciaron diferencias asociadas a la edad.

Se seleccionaron varias bandas para llevar a cabo su identificación molecular. Los productos de PCR que fueron identificados por secuenciación a partir de las bandas del DGGE aparecen en la Tabla I. Para completar la identificación molecular de cada una de las bandas secuenciadas se llevó a cabo un análisis filogenético. La frecuencia de las diferentes especies detectadas mediante PCR-DGGE se muestra en la Tabla II. Dentro de las diferentes especies identificadas, predominó Streptococcus salivarius y S. oralis que se detectaron en prácticamente todos los individuos, tanto niños como adultos independientemente de la enfermedad. Por el contrario, Bacillus cereus, Haemophilus influenza, Lactobacillus mucosae y Staphylococcus epidermidis sólo fueron detectados a partir del cultivo de biopsias de niños, pero con una frecuencia muy baja. A partir del cultivo de biopsias procedentes de individuos adultos, también aparecieron con baja frecuencia especies como Clostridium perfringens, Granulicatella elegans o G. adiacens, Lactobacillus crispatus y L. gasseri.

Análisis molecular mediante PCR-DGGE de la región V6-V8 del ADNr 16S

Los productos de PCR generados por los cebadores F968GC/R1401 fueron separados mediante DGGE en geles del 8% de acrilamida/bisacrilamida en un gradiente desnaturalizante del 40-60% de urea y formamida. Como se observa en la Figura 2, los patrones de bandas de DGGE obtenidos con los cebadores universales correspondientes a la región V6-V8 del ADNr 16S, mostraron muy pocas bandas (entre 1 a 4 bandas), pero la gran mayoría estaban bien resueltas. No se pudo asociar ningún perfil electroforético a la enfermedad. Tampoco se observaron diferencias en cuanto a número de bandas presentes en los perfiles electroforéticos de niños y de adultos, ni entre sanos y enfermos.

A partir de los geles, se seleccionaron varias bandas para llevar a cabo su identificación molecular. Los productos de PCR que fueron identificados por secuenciación a partir de las bandas del DGGE aparecen en la Tabla III. La frecuencia de cada una de esas bandas se muestra en la Tabla IV. Los resultados fueron similares a los obtenidos con los cebadores que amplifican la región V3, ya que las especies identificadas fueron las mismas, con la aparición de algunas nuevas. De nuevo, los fragmentos amplificados correspondientes a las especies Streptococcus oralis y S. salivarius aparecieron en prácticamente todos los individuos sanos y enfermos, independientemente de la edad. Por el contrarioGranulicatella elegans o G. adiacens fue detectada en 4 de los 6 niños ECA y no aparece en ninguno de los niños sanos. El resto de las especies identificadas presentaban una frecuencia muy baja, ya que aparecían en tan solo una o dos de las biopsias analizadas (Tabla IV).

03 Figura 1

Figura 1.- Perfiles de DGGE de las comunidades de bacterias obtenidas a partir del cultivo en un medio con gluten de biopsias procedentes de niños no enfermos celiacos (No-ECN) (carriles 1 y 2), niños enfermos celiacos activos (ECAN) (carriles desde el 3 al 8), adultos no enfermos celiacos (No-ECA) (carriles del 9 al 16), adultos enfermos celiacos activos (ECAA) (carriles del 17 al 19) y adultos enfermos celiacos tratados (ECTA) (carriles del 20 al 24). Los cebadores empleados para llevar a cabo la reacción de PCR fueron HDA1GC/HDA2. Los números indican los fragmentos secuenciados, cuya identificación se muestra en la Tabla I

01 tabla1

01 tabla2

03 Figura 2

Figura 2.- Perfiles de DGGE de las comunidades de bacterias obtenidas a partir del cultivo de biopsias en un medio con gluten de niños no enfermos
celiacos (No-ECN) (carriles 1 y 2), niños enfermos celiacos activos (ECAN) (carriles del 3 al 8), adultos no enfermos celiacos (No-ECA)
(carriles del 9 al 16), adultos enfermos celiacos activos (ECAA) (carriles del 17 al 19) y adultos enfermos celiacos tratados (ECTA) (carriles del
20 al 24). Los cebadores empleados para llevar a cabo la reacción de PCR fueron F968GC/R1401. Los números indican los fragmentos secuenciados,
cuya identificación se muestra en la Tabla III

 

01 tabla3

 

DISCUSIÓN

El conocimiento de las bacterias duodenales involucradas en el metabolismo del gluten es escaso. Es importante estudiar qué bacterias participan y cómo participan puesto que las proteínas del gluten son responsables de la activación de la patogénesis de la EC. Para el estudio de estas bacterias duodenales se ha empleado un medio de cultivo diseñado en nuestro laboratorio, el MCB, que lleva gluten como única fuente de nitrógeno, lo que va a permitir la proliferación de bacterias capaces de emplear las proteínas del gluten como nutriente. El análisis mediante PCR-DGGE mostró que la microbiota duodenal capaz de crecer en el MCB está dominada por Streptococcus salivarius y S. oralis, ya que fueron identificados en el 71% y 50% (respectivamente) de los cultivos de biopsias analizados. La predominancia del género Streptococcus en el duodeno ha sido reflejada previamente en varios trabajos que han empleado técnicas clásicas de cultivo para identificar la microbiota duodenal (18, 19). Además, estudios de caracterización de la microbiota intestinal involucrada en el metabolismo del gluten en la cavidad oral y el intestino grueso han mostrado la presencia de cepas de Streptococcus capaces de hidrolizar el gluten (11, 20, 21). Por tanto, estas bacterias duodenales podrían jugar un papel importante en el metabolismo del gluten, participando en la hidrólisis bacteriana de péptidos inmunogénicos del gluten en el intestino delgado. En los últimos años, varias bacterias capaces de digerir gluten han sido propuestas como posible tratamiento de la EC (21, 22); sin embargo ninguna de ellas es miembro hospedador de la microbiota duodenal, lo que dificulta su uso clínico. Así mismo, diferentes estudios han descrito que determinadas cepas de Streptococcus salivariuspueden ser empleadas como probióticos, ya que son capaces de inducir una respuesta anti-inflamatoria y ejercer un efecto protector frente a la apoptosis inducida por patógenos (23, 24).

Otros géneros como LactobacillusGemellaHaemophilusClostridiumGranulicatella y Staphylococcus también se detectan mediante PCR-DGGE, aunque con una frecuencia más baja. Lo que caracteriza a todos estos microorganismos, es que son capaces de crecer sobre un medio de cultivo que contiene el gluten como única fuente de nitrógeno. Esto puede ser explicado por diferentes razones; i) presentan actividad proteolítica frente al gluten; ii) por el contrario carecen de esa actividad, pero son capaces de crecer en ese medio gracias a los nutrientes que le aportan otros microorganismos que si son capaces de hidrolizar el gluten; iii) o su crecimiento se ve favorecido, porque son capaces de emplear los péptidos de menor tamaño que se originan como consecuencia de la digestión parcial del gluten con pepsina. Estudios previos han mostrado distintas cepas bacterianas de géneros como ClostridiumLactobacillus y Staphylococcus son capaces de hidrolizar gluten (11). Por tanto, estos microorganismos pueden tener un papel en el metabolismo del gluten en el duodeno.

Varios trabajos han mostrado una disbiosis intestinal en pacientes con EC (12-15). Sin embargo, los mecanismos mediante los cuales las bacterias pueden participar en la patogénesis se desconocen. Se ha mostrado que algunos de los grupos bacterianos alterados en la EC están relacionados con el metabolismo del gluten (11, 13, 14, 25, 26). Así mismo, Bernardo et al, (27) mostraron la existencia de un patrón específico de metaloproteasas bacterianas con capacidad de degradar gliadina en la mucosa duodenal de pacientes con EC diferente al patrón presente en los sanos. Nuestro trabajo teniendo en cuenta el número reducido de pacientes analizados de cada tipo, no muestra un perfil de especies bacterianas asociadas a la EC o a los individuos no enfermos celiacos. Quizás las diferencias podrían estar asociadas a la funcionalidad de las distintas cepas que son capaces de crecer en el medio MCB. Los enterotipos que determinan la microbiota intestinal, en la mayoría de los casos se definen por la composición de especies. Pero las funciones moleculares no siempre son llevadas a cabo por las especies más abundantes. Por ello resulta necesario llevar a cabo también un análisis funcional para poder entender el papel de las comunidades microbianas (28). Además, la técnica PCR-DGGE es capaz de detectar entre el 90-99% de las especies más representativas de una comunidad, sin discriminar entre células vivas, células muertas o células en un estado no cultivable. Sin embargo, esta técnica no refleja la presencia de otras especies de bacterias menos representativas que si pueden ser detectadas mediante colecciones de clones o mediante técnicas clásicas de cultivo (29, 30).

La baja diversidad bacteriana obtenida con el medio MCB puede deberse a las condiciones adversas que presenta el duodeno como por ejemplo pH ácido, peristaltismo o la presencia de ácidos biliares. Además, se ha utilizado un medio de cultivo de enriquecimiento con gluten, el cual se caracteriza por presentar secuencias peptídicas de difícil digestión. Por estos motivos, es posible que una parte de los microorganismos presentes en el duodeno no puedan crecer en el medio de cultivo MCB. Nistal et al, (8) mostraron que una parte importante de la microbiota duodenal de los adultos está formada por bacterias aún no cultivadas. A menudo, para el cultivo de microorganismos del tracto gastrointestinal se emplean medios de cultivo complejos (como por ejemplo Brain Heart Infusion broth, Brucella broth, etc.,) (31, 32) que se caracterizan por ser medios ricos en nutrientes ya que en su composición se incluyen hidrolizados de productos animales o vegetales, como caseína, carne, soja, extracto de levaduras u otras sustancias nutritivas que favorecen el crecimiento de muchos microorganismos. Sin embargo, el medio MCB carece de esos componentes, lo que hace que se trate de un medio de cultivo más exigente para el crecimiento de los microorganismos. Esto permite la proliferación y caracterización de bacterias que directa o indirectamente están involucradas en el metabolismo del gluten.

01 tabla4

 

RECONOCIMIENTOS

Este trabajo ha sido financiado por un proyecto del Instituto de Salud Carlos III, Fondo de Investigación Sanitaria cofinanciado por FEDER (FIS P110/02447) y por un proyecto de la Junta de Castilla y León, Consejería de Sanidad (Ref. 520/A/10). Esther Nistal y Alexandra Rodríguez recibieron una beca de la Junta de Castilla y León, cofinanciada por el Fondo Social Europeo. Jénifer Pérez-Andrés recibió una beca del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte del Gobierno de España

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PHR, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2012;62(1):43-52.

2. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano A, Guandalini S, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40(1):1-19.

3. Ciclitira PJ, Johnson MW, Dewar DH, Ellis HJ. The pathogenesis of coeliac disease. Mol Aspects Med 2005; 26: 421-58.

4. Shan L, Molberg Ø, Parrot I, Hausch F, Filiz F, Gray GM, et al. Structural basis for gluten intolerance in celiac sprue. Science 2002; 297: 2275-9.

5. Caminero A, Nistal E, Arias L, Vivas S, Comino I, Real A, et al. A gluten metabolism study in healthy individuals shows the presence of faecal glutenasic activity. Eur J Nutr, 2012; 51(3): 293-9.

6. Helmerhorst EJ, Zamakhchari M, Schuppan D, Oppenheim FG. Discovery of a novel and rich source of gluten-degrading microbial enzymes in the oral cavity. PLoS One 2010; 5(10): e13264.

7. Zamakhchari M, Wei G, Dewhirst F, Lee J, Schuppan D, Oppenheim FG, et al. Identification of Rothia bacteria as gluten-degrading natural colonizers of the upper gastro-intestinal tract. PLoS One 2011; 6(9): e24455.

8. Nistal E, Caminero A, Herrán AR, Arias L, Vivas S, de Morales JM et al. Differences of small intestinal bacteria populations in adults and children with/without celiac disease: effect of age, gluten diet, and disease. Inflamm Bowel Dis 2012; 18(4): 649-56.

9. Laparra JM, Sanz Y. Bifidobacteria inhibit the inflammatory response induced by gliadins in intestinal epithelial cells via modifications of toxic peptide generation during digestion. J Cell Biochem 2010; 109(4): 801-7.

10. Sánchez E, Laparra JM, Sanz Y. Discerning the Role of Bacteroides fragilis in Celiac Disease Pathogenesis. Appl Environ Microbiol 2012; 78(18): 6507-15.

11. Caminero A, Herrán AR, Nistal E, Pérez-Andrés J, Vaquero L, Vivas S, et al. Diversity of the cultivable human gut microbiome involved in gluten metabolism: isolation of microorganisms with potential interest for coeliac disease. FEMS Microbiol Ecol 2014; 88: 309-19.

12. Forsberg G, Fahlgren A, Horstedt P, Hammarstrom S, Hernell O, Hammarstrom ML. Presence of bacteria and innate immunity of intestinal epithelium in childhood celiac disease. Am J Gastroenterol 2004; 99: 894-904.

13. Collado MC, Calabuig M, Sanz Y. Differences between the fecal microbiota of coeliac infants and healthy controls. Curr Issues Intest Microbiol 2007; 8: 9-14.

14. Nadal I, Donat E, Ribes-Koninckx C, Calabuig M, Sanz Y. Imbalance in the composition of the duodenal microbiota of children with coeliac disease. J Med Microbiol 2007; 56: 1669-74.

15. Sanz Y, Nadal I, Sánchez E. Probiotics as drugs against human gastrointestinal infections. Recent Pat Antiinfect Drug Discov 2007;2:148-56.

16. Walter. J, Tannock GW, Tilsala-Timisjarvi A, Rodtong S, Loach DM, Munro K, et al. Detection and identification of gastrointestinal Lactobacillus species by using denaturing gradient gel electrophoresis and species-specific PCR primers. Appl Environ Microbiol 2000;66:297-303.

17. Matsuki T, Watanabe K, Tanaka R, Oyaizu H. Rapid identification of human intestinal bifidobacteria by 16S rRNA-targeted species- and group-specific primers. FEMS Microbiol Lett 1998;167:113-21.

18. Sullivan A, Tornblom H, Lindberg G, Hammarlund B, Palmgren AC, Einarsson C, et al. The micro-flora of the small bowel in health and disease. Anaerobe 2003;9:11-4.

19. Zilberstein B, Quintanilha AG, Santos MA, Pajecki D, Moura EG, Alves PR, et al. Digestive tract microbiota in healthy volunteers. Clinics (Sao Paulo) 2007;62:47-54.

20. Fernandez-Feo M, Wei G, Blumenkranz G, Dewhirst FE, Schuppan D, Oppenheim FG, et al. The cultivable human oral gluten-degrading microbiome and its potential implications in coeliac disease and gluten sensitivity. Clin Microbiol Infect 2013;19:E386-94.

21. Tian N, Wei G, Schuppan D, Helmerhorst EJ. Effect of Rothia mucilaginosa enzymes on gliadin (gluten) structure, deamination, and immunogenic epitopes relevant to celiac disease. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2014;307:G769-76.

22. Laparra JM, Olivares M, Gallina O, Sanz Y. Bifidobacterium longum CECT 7347 modulates immune responses in a gliadin-induced enteropathy animal model. PloS One 2012;7: e30744.

23. Cosseau C, Devine DA, Dullaghan E, Gardy JL, Chikatamarla A, Gellatly S, et al. The commensal Streptococcus salivarius K12 downregulates the innate immune responses of human epithelial cells and promotes host-microbe homeostasis. Infect Immun 2008;76:4163-75.

24. Sliepen I, Van Damme J, Van Essche M, Loozen G, Quiryne M, Teughels W. Microbial interactions influence inflammatory host cell responses. J Dent Res 2009;88:1026-30.

25. Sanz Y, Sánchez E, Marzotto M, Calabuig M, Torriani S, Dellaglio F. Differences in faecal bacterial communities in coeliac and healthy children as detected by PCR and denaturing gradient gel electrophoresis. FEMS Immunol Med Microbio 2007;51:562-8.

26. Collado MC, Donat E, Ribes-Koninckx C, Calabuig M, Sanz Y. Specific duodenal and faecal bacterial groups associated with paediatric coeliac disease. J Clin Pathol 2009;62:264-9.

27. Bernardo D, Garrote JA, Nadal I, León AJ, Calvo C, Fernández-Salazar L, et al. Is it true that coeliacs do not digest gliadin? Degradation pattern of gliadin in coeliac disease small intestinal mucosa. Gut 2009;58:886-7.

28. Arumugam M, Raes J, Pelletier E, Le Paslier D, Yamada T, Mende DR, et al. Enterotypes of the human gut microbiome. Nature 2011;473:174-80.

29. Cocolin L, Manzano M, Cantoni C, Comi G. Denaturing gradient gel electrophoresis analysis of the 16S rRNA gene V1 region to monitor dynamic changes in the bacterial population during fermentation of Italian sausages. Appl Environ Microbiol 2001;67:5113-21.

30. Van Beek S, Priest FG. Evolution of the lactic acid bacterial community during malt whisky fermentation: a polyphasic study. Appl Environ Microbiol 2002;68:297-305.

31. Yun JH, Yim DS, Kang JY, Kang BY, Shin EA, Chung MJ, et al. Identification of Lactobacillus ruminus SPM0211 isolated from healthy Koreans and its antimicrobial activity against some pathogens. Arch Pharm Res 2008;28:660-6

32. Sainsus N, Cattori V, Lepadatu C, Hofmann-Lehmann R. Liquid culture medium for the rapid cultivation of Helicobacter pylori from biopsy specimens. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27:1209-17.

 

CORRESPONDENCIA:

Esther Nistal
Área de Microbiología, 
Facultad de Ciencias Biológicas y Ambientales. 
Universidad de León. 
Telf: 987 291 504; 
esthernistal@hotmail.com