NEW OPTIONS OF TREATMENT IN ADVANCED GASTRIC CANCER

Ovejero Gómez VJ *, Alija López V **, Bermúdez García MV *, Pérez Martín A ***, Ingelmo Setien A*

* Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. ** Servicio de Oncología Médica. *** Centro de Salud “Los Valles”. Hospital Sierrallana de Torrelavega. Cantabria.

Correspondencia:

Dr. Víctor J. Ovejero Gómez

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo

Hospital Sierrallana de Torrelavega

Barrio de Ganzo, s/n (39300) Torrelavega. Cantabria

E-mail: vovejerohcas@msn.com

RESUMEN

El cáncer gástrico sigue suponiendo un problema social de primer orden por frecuencia y mortalidad asociada, a pesar de haber presentado modificaciones de influjo cultural en cuanto a su localización y presentación en las últimas décadas.

En la actualidad no disponemos de marcadores específicos ni tratamientos estandarizados que mejoren su pronóstico a largo plazo.

Desconocemos los factores que determinan una evolución imprevisible de la enfermedad pero creemos que la interrelación cáncer/huésped podría jugar un papel importante.

Esbozamos las líneas de investigación en inmunoterapia oncológica y ofrecemos nuestro punto de vista en el manejo de una recidiva localizada tardía por este cáncer de acuerdo con nuestra experiencia particular.

El desarrollo de este tipo de terapias podría mejorar el pronóstico de esta neoproliferación y reducir la toxicidad secundaria a los esquemas de tratamiento tradicional.

Palabras clave: Cáncer gástrico avanzado. Tratamiento. Inmunoterapia.

Key words: Advanced gastric cancer. Treatment. Immunotherapy

Sr. Director:

El cáncer gástrico representa la cuarta neoplasia mundial más frecuente. Su presentación en las últimas décadas ha denotado modificaciones con influencia cultural sobre los factores de riesgo, con un incremento de las tasas a nivel proximal condicionadas por el reflujo gastroesofágico. No obstante, se mantiene la asociación de factores como el Helicobacter pylori, la gastritis atrófica o la metaplasia intestinal con respecto al adenocarcinoma distal.

No existen marcadores específicos de la enfermedad y su manejo exige una gastrectomía subtotal/total con linfadenectomía y un tratamiento adyuvante o neoadyuvante sin ninguna línea estandarizada de quimioterapia (1). Un porcentaje elevado de pacientes desarrollará recurrencia y la supervivencia global no supera el 25% a los cinco años (2).

La identificación de marcadores de interrelación tumor/huésped podría predecir su pronóstico y facilitar el desarrollo de nuevas líneas terapéuticas más efectivas.

Presentamos a una paciente tratada de cáncer gástrico localmente avanzado que recidivó de forma tardía. Sugerimos algunos factores implicados en esta evolución y la posibilidad de nuevas modalidades terapéuticas.

CASO CLÍNICO

Mujer de 70 años sometida gastrectomía subtotal en otro centro hospitalario hacía catorce años por adenocarcinoma de células en anillo de sello tipo linitis plástica y permeación vascular (G3pT4pN1M0 – estadio IIIB), que consultó por alteración del ritmo intestinal de dos meses de evolución. Estudiada mediante enema opaco se objetivó un defecto de replección en colon transverso que motivó una colonoscopia, visualizando una mucosa de aspecto normal en el lugar de la estenosis con biopsia negativa para malignidad. El diagnóstico se completó mediante T.A.C. abdominal sin aportar más información.

Se practicó una hemicolectomía derecha ampliada con reconstrucción ileocólica al encontrar una lesión nodular única en mesocolon transverso que comprometía la pared colónica. El diagnóstico definitivo fue metástasis por adenocarcinoma gástrico pobremente diferenciado con infiltración hasta la submucosa. Su estudio inmunohistoquímico demostró un patrón focal e incompleto de membrana para HER2 (+).

No se indicó ningún tratamiento complementario permaneciendo sin recurrencia a los 48 meses de la intervención.

DISCUSIÓN

Este caso resulta llamativo por presentar una recurrencia tardía y limitada a pesar de existir diversos factores de mal pronóstico (3) como son la linitis plástica, existencia de células en anillo de sello, infiltración serosa, escasa diferenciación celular, afectación ganglionar y permeación vascular; que hubieran hecho prever un pronóstico infausto más precoz.

Se desconoce qué factores inducen dicha recidiva o activan una población tumoral silente. Su identificación podría facilitar la selección de pacientes de riesgo y un tratamiento de rescate.

La diseminación neoplásica suele convivir con algún grado de inmunodepresión observándose una mayor incidencia de cáncer en pacientes inmunosuprimidos (4). La infiltración tumoral por células inmunitarias ha sido propuesta como barrera inmune ante la progresión neoplásica sugiriendo una relación entre la población linfocitaria peritumoral y la respuesta inmunológica del huésped al cáncer; aunque no siempre efectiva si existe un déficit en su activación (5).

Una inmunosupresión podría ser causa de recurrencia tardía por activación de células malignas que han permanecido silentes a pesar del efecto sistémico de un tratamiento citostático.

Se han desarrollado diversas líneas de investigación prometedoras basadas en la inmunología del cáncer (6,7). La terapia monoclonal enfocada al reconocimiento de antígenos específicos del tumor que evitaría la citotoxicidad de la quimioterapia convencional, la vacunación con péptidos asociados al tumor para su exposición por células presentadoras de antígenos que estimularían la proliferación de células linfocitarias específicas e inducirían la memoria inmunológica y la inmunoterapia estimulante de poblaciones de linfocitos citotóxicos (8) mediada por factores de crecimiento.

Varios ensayos en fase III ya avalan la superioridad del bevacizumab (9) en porcentaje de respuesta objetiva y supervivencia libre de enfermedad, y del trastuzumab (10) en supervivencia global cuando el cáncer sobreexpresa HER2-neu, con respecto a los esquemas citostáticos tradicionales. No obstante, este beneficio se encuentra muy limitado al no superar su sobreexpresión el 20% de la población estudiada.

La actuación del HER2-neu como oncogen codificador de receptores de membrana celular capaz de generar señales de proliferación, invasividad, angiogénesis y metástasis explicaría su mayor positividad en estadios avanzados y su correlación con la supervivencia tumoral.

Un comportamiento silente y escasamente agresivo en el tiempo junto con la negatividad de este marcador a pesar de sus condiciones oncológicas desfavorables descartó la indicación de una terapia complementaria en nuestra paciente.

Consideramos que el tratamiento de una recurrencia tardía localizada exige su resección quirúrgica completa pero no parece justificado siempre un tratamiento adyuvante complementario ya que podría facilitar una inmunosupresión traducible en una recidiva más precoz y agresiva que la previa. Parecería más razonable el desarrollo de terapias que potencien una inmunidad específica o modifiquen el genotipo tumoral para frenar su progresión.

Bibliografía

1. Cervantes A, Roda D, Tarazona N, Roselló S, Pérez-Fidalgo JA. Current questions for the treatment of advanced gastric cancer. Cancer Treat Rev 2013; 39: 60-7.
2. Paoletti X, Oba K, Burzykowski T, Michiels S, Ohashi Y, Pignon JP, et al. Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer: a meta-analysis. JAMA 2010; 303: 1729-37.
3. Viudez-Berral A, Miranda-Murua C, Arias-de-la-Vega F, Hernández-García I, Artajona-Rosino A, Diaz-de-Liaño Á, et al. Current management of gastric cancer. Rev Esp Enferm Dig 2012; 104: 134-41.
4. Goedert JJ. The epidemiology of acquired immunodeficiency syndrome malignancies. Semin Oncol 2000; 27: 390-401.
5. Blanco B, Holliger P, Vile RG, Alvarez-Vallina L. Induction of human T lymphocyte cytotoxicity and inhibition of tumor growth by tumor-specific diabody-based molecules secreted from gene-modified bystander cells. J Immunol 2003; 171: 1070-7.
6. Matsueda S, Graham DY. Immunotherapy in gastric cancer. World J Gastroenterol 2014; 20: 1657-66.
7. Toomey PG, Vohra NA, Ghansah T, Sarnaik AA, Pilon-Thomas SA. Immunotherapy for gastrointestinal malignancies. Cancer Control 2013; 20: 32-42.
8. Ferrone C, Dranoff G. Dual roles for immunity in gastrointestinal cancers. J Clin Oncol 2010; 28: 4045-51.
9. Ohtsu A, Shah MA, Van Cutsem E, Rha SY, Sawaki A, Park SR, et al. Bevacizumab in combination with chemotherapy as first-line therapy in advanced gastric cancer: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III study. J Clin Oncol 2011; 29: 3968-76.
10. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Cheng HC, Shen L, Sawaki A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 687-97.

COLONIC PERFORATION AFTER ENDOSCOPIC BIOPSY IN LONG TERM ULCERATIVE COLITIS

G González Redondo, L Fernández-Salazar, J Ortiz de Solórzano (*), E García Lagarto (&), B Velayos Jiménez

Servicios de Aparato Digestivo. Cirugía General y de Aparato Digestivo (*) y Anatomía Patológica (&). Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Correspondencia:

luisfernsal@gmail.com

Luis I. Fernández Salazar

C/ Gamazo, 4-3ºB

47004 Valladolid

KEY WORDS

Colon, perforation, endoscopy, biopsy, ulcerative colitis

Sr director:

El caso trata de un varón de 48 años con colitis ulcerosa de 30 años de evolución, al que en los últimos 15 años se le ha explorado con 5 colonoscopias o rectoscopias con toma de biopsia sin complicación alguna. En el último año y medio se ha comportado como corticodependiente y la azatioprina durante 6 meses no evitó el uso de corticoides. Se indicó metotrexate subcutáneo a dosis inicial de 25 mg que hubo que reducir a 15 mg por mala tolerancia. Además recibía mesalazina oral y tópica. Para valorar la respuesta se hizo una colonoscopia. Se premedicó al paciente con midazolam 4 mg y petidina 30 mg. La exploración duró 17 minutos, fue realizada por un gastroenterólogo con más de 10 años de ejercicio; fue bien tolerada, no se consideró difícil y transcurrió sin complicaciones. Se alcanzó el ciego, se identificaron pseudopólipos sin actividad inflamatoria en colon ascendente, transverso y colon izquierdo hasta los 20 cm de ano. Desde ahí sí había pérdida del patrón vascular, eritema, friabilidad y úlceras. Se tomaron biopsias de forma escalonada de mucosa sin inflamación y del tramo con actividad. Al finalizar el paciente presentaba dolor, distensión y timpanismo abdominal. Con radiología simple se confirmó un gran neumoperitoneo y con una laparotomía se identificó una perforación puntiforme en cara anterior de sigma sin exudado o contaminación peritoneal (Figura 1). Se hizo sutura y epiploplastia, lavados de peritoneo y cierre por planos. La evolución posterior fue buena.

La perforación de colon en el transcurso de una colonoscopia ocurre en 6-9 de 10000 exploraciones y es aún menos frecuente con la colonoscopia diagnóstica (1-3). Aunque en un trabajo retrospectivo reciente, la enfermedad de Crohn sí es un factor de riesgo para esta complicación (1); la enfermedad inflamatoria intestinal no lo es según otro estudio francés (4). El metotrexate tampoco se ha relacionado con mayor riesgo de perforación gastrointestional espontánea en pacientes con artritis reumatoide (5). El tamaño de la perforación nos hizo pensar que ésta se produjo con la toma de una biopsia. La pinza que utilizamos es Captura serrated large forceps de Cook de 2,4 mm. Ninguna de las 15 perforaciones que recoge el trabajo de García Martínez et al fue secundaria a las biopsias (3). En 1997 se publicó un caso muy parecido y los autores comprobaron que en una de las biopsias tomadas era evidente la atrofia de la mucosa y casi desaparición de la submucosa e incluía las dos capas musculares (6). Por esto solicitamos al servicio de Anatomía Patológica de nuestro hospital que revisase las biopsias. Se confirmó que uno de los fragmentos presentaba estos hallazgos (Figura 2). En cualquier caso no hay evidencia de que los pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución sean un grupo de riesgo para la perforación con la toma de biopsias, y creemos que no hay otra recomendación que la de ser cuidadoso, y tener control visual de la pinza en todo momento desde que sale por el extremo distal del endoscopio (7-8).

Bibliografía

1. Handan U, Aneen R, Maider F, Banal P, Komar M, Diehl DL, Kirchner HL. World J Gastroenterol 2013; 19: 3596-35601.
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3. García Martínez MT, Ruano Poblador A, Galán Raposo L, Gay Fernández AM, Casal Núñez JE. Rev Esp Enferm Diges 2007; 10: 588-92.
4. Buisson A, Chevaux JB, Hudziak H, bresler L, Bigard MA, Peyrin-Biroulet L. Colonoscopic perforations in inflammatory bowel disease: a retrospective study in a french referral centre. Dig Liver Dis 2013; 45: 569-72.
5. Curtis JR, lanas A, John A, Jonson DA, Schulman KL. Factors associated with gastrointestinal perforation in a cohort of patients with reumathoid arthritis.Arthritis Care Res (Hoboken) 2012: 64: 1819-28.
6. Eckardt VF, gaedertz C, Eidner C. Colonic perforation with endoscopic biopsy. Gastrointest Endosc 1997; 46: 560-2.
7. Arnal-Monreal FM, Lorenzo-Patiño MJ, Robles-Veiga O. Histolpatología, citología y endoscopia. En: Vázquez-Iglesias JL, Alonso Aguirre PA, Vázquez Pérez-Coleman L, editores. Endoscopia digestiva diagnóstica y terapéutica. Madrid: Editorial Médica Panmericana; 2008. pp: 247-59.
8. Vázquez-Iglesias JL. Conceptos básicos en endoscopia digestiva alta. En: Vázquez-Iglesias JL, editor. Endoscopia Digestiva Alta I Diagnóstico. La Coruña: Galicia Editorial SA Gaesa; 1992. pp: 17-52.

Melanoma mesenteric root

Aroa Abascal Amo, Martín-Pérez E, García Sanz I, Largo Flores P

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa, Madrid

Correspondencia:

Aroa Abascal Amo

C/ Cartagena 34, 1H

28028 Madrid (España)

Correo electrónico: aroabas@gmail.com

Teléfono: 662475289

Fax 915202629

Paciente de 58 años intervenido en 2010 de melanoma en región posterior inferior del cuello nivel IV de Clark, de 1,20 mm de espesor (índice de Breslow). En TC abdominal de abril de 2014 se vio una lesión de 3×3 cm en raíz del mesenterio compatible con adenopatía metastásica y engrosamiento mural de asas de yeyuno vecinas. En la PET-TC la lesión mesentérica y los engrosamientos murales captaban intensamente. Se realizó la resección de varias masas intraluminales en intestino delgado a nivel de yeyuno proximal, asociadas a gran masa adenopática en la raíz del mesenterio AP: metástasis de melanoma.

Marcello Di Martino, Marín Campos C, Rodríguez Sánchez A, García Sanz I, Martín Pérez E

Hospital Universitario de la Princesa, Madrid

Correspondencia:

Marcello Di Martino
c/Duque de Sesto 10, 3º2
28009 Madrid
Email: marcellodima@gmail.com
Teléfono: +34 654 583 554

Caso clínico:

Presentamos el caso de una mujer 54 años que acude a Urgencias por un cuadro de obstrucción intestinal. Presentaba un déficit de hierro de 3 años de evolución, no había sido sometido a cirugía abdominal previa, no presentaba hernia complicadas. Se solicitó una TC abdominal donde se visualizaba una gran invaginación colo-cólica que afecta prácticamente todo el colon transverso objetivándose como cabeza de invaginación una lesión endoluminal compatible de proceso neoplásico (Fig. 1). Se interviene la paciente de forma urgente identificando una gran invaginación colo-cólica de casi todo el colon transveso sin identificar metástasis hepáticas ni carcinomatosis peritoneal (Fig 2). Se realiza hemicolectomía derecha ampliada con márgenes oncológicos. Anatomía patológica: Adenocarcinoma mucinoso (12,5 cm) sobre pólipo adenomatoso con infiltración de la muscular propia y de la subserosa. Metástasis en 1 de 46 ganglios. Resección R0. Estadio TNM pT3 N1a Mx , estadio IIIb.

La invaginación intestinal es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal en adultos. A diferencia de la infancia, suele deberse a lesiones orgánicas o iatrogénicas, como tumores o suturas intestinales. La TC es el método de diagnóstico más adecuado y que permite en ocasiones identificar la causa de la invaginación. Dado que en adultos la mayor parte son secundarias a causa orgánica, no se recomienda la reducción mediante endoscopia, sino que se debe intervenir para la revisión de la etiología. Los pacientes con poliposis, y episodios de repetición, pueden ser candidatos a polipectomía endoscópica para una prevención de estos cuadros.

Nuestro querido amigo, el Dr. Jorge Mendoza, editor de la Revista de la Asociación Castellana de Aparato Digestivo, me pide que le escriba un editorial acerca de nuestra Reunión Anual. Como sabéis, en 1982 celebramos en Santander la V Reunión de la ACAD, presididapor el Dr. Fernández Marqués. Posteriormente, en el año 2004, celebramos la XXVII reunión de nuestra Asociación, presidida por el Dr. Fernando Pons y, este año 2014, la Junta Directiva de la Sociedad me ha encargado la organización de la Reunión Anual, que asumo he aceptado con placer y asumo como un honor.

Pero tras meditar detenidamente acerca de qué tipo presentación debo o no hacer, no puedo olvidarme que este honor se debe, en gran medida, a la institución en la que trabajo y, a la que sin duda, me honro en pertenecer. Y, probablemente, parte del discurso de bienvenida a los residentes que recientemente tuve la oportunidad de dictar, pueda reflejar el sentimiento que tienen para mí, y espero que para vosotros, el aprendizaje al que estamos obligados por nuestra profesión y vocación. Al fin y al cabo, nuestras reuniones son, esencialmente, aprendizaje. Os reproduzco parte del mismo y os animo a cambiar Valdecilla por el nombre de vuestra Institución.

Algunos de los que estáis sentados conocéis, al menos de forma parcial, nuestra institución, pero otros muchos no sabéis realmente en que sitio habéis recalado. Es probable, que os preguntéis, que os pregunten, ¿a dónde vas?.Y antes de responder a esta pregunta, sin miedo a equivocarme, sin ningún género de duda, quiero deciros que habéis hecho una buena elección. Una buena elección que tiene que ver con el centro al que llegáis, con la tierra en la que asienta y con el oficio que habías escogido.

¿Qué os ofrece Valdecilla?; ¿Qué os ofrecemos?Iniciar esta intervención con un recorte de prensa publicado el 29 de diciembre de 1929 y escrito por el Dr. Gregorio Marañón, nos aproxima a nuestra Institución: “La vida de la ciencia, como la de los hombres, tiene episodios de fecundidad y episodios de aparente calma. Nuestra ciencia, la Medicina, ha pasado en el año 1929 por una de esas fases de sopor…..Una excepción consoladora, magnífica, capaz de compensarlo todo, por lo que es en realidad, y más aún por lo que representa como intención y como esperanza, es el Hospital creado en Santander por el marqués de Valdecilla. Supone tal progreso en la compresión de la asistencia pública y en la orientación pedagógica, que, probablemente, tardaran varios años en darse cuenta de ello los propios enfermos y hasta los mismos médicos. Como toda obra extraordinaria se hace contra el consejo y asentimiento de las mentes llamadas sensatas. Pero esto mismo garantiza su larga vida y su excelencia. Yo tengo por cierto que este Hospital, antes de poco tiempo, será un arquetipo de hospitales y aún de facultades futuras.”

Valdecilla nació bajo el mecenazgo del Marqués de Valdecilla, don Ramón Pelayo, la ideología de don Gregorio Marañón, un referente moral e intelectual, y el liderazgo de don Wenceslao López Albo, un eminente neuropsiquiatra que compartió laboratorio con don Santiago Ramón y Cajal. La unión de estas tres personalidadesdio lugar a un cambio de paradigma en el concepto de hospital, fundando un hospital centrado en el paciente, moderno e innovador. El Dr. López Albo diseña un hospital revolucionario para la época, con un organigrama basado en servicios médico-quirúrgicos especializados y coordinados entre sí para formar equipos de trabajo altamente estructurados. Pero la innovación fue más allá y se diferenció del resto de los hospitales españoles de la época al sumar las funciones docente, investigadora y preventiva a la clásica (y única en aquella época) función asistencial. De la Casa Salud Valdecilla no solo se beneficiaron los pacientes de nuestra tierra, sino que contribuyó de forma notable a la Sanidad española, fundamentalmente con dos aportaciones, el Instituto de Postgraduados y la Escuela de Enfermería, en un momento en el que nuestro país carecía de escuelas de especialización.

Pero, hablemos del presente, del futuro de nuestra Institución. No penséis que este venerable anciano, nuestro hospital, a sus 85 años está fatigado, obsoleto o trasnochado. Se encuentra en plena forma. A pesar del cambio de fisonomía, a pesar de los profundos cambios de nuestra Sociedad, el espíritu Valdecilla, ese edificio moral e inmaterial que hemos heredado de las personas que formaron y forman parte de esta Institución, sigue siendo el mismo que en el momento de la Fundación. Los tres pilares básicos sobre los que se fundó la Casa de Salud Valdecilla: asistencia, investigación y docencia, están hoy representados por el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, el Instituto de Investigación Sanitaria (IDIVAL) y el Hospital Virtual Valdecilla, a los que se une de forma indisoluble la Facultad de Medicina. Hoy, y al igual que hace 85 años, nuestro Hospital mantiene una apuesta continuada por la asistencia de excelencia. Es un centro pionero en la formación continuada; el HvV, un moderno centro de simulación, es un nuevo paradigma en la enseñanza de la Medicina, reducido a un número muy pequeño de hospitales en todo el mundo. Pero sin duda, el matrimonio indisoluble salud y ciencia, sigue siendo nuestro sello de identidad.Los mejores profesionales, los mejores servicios, los mejores hospitales de cualquier parte del mundo, investigan, y Valdecilla lleva en su ADN el amor por la investigación. Nuestra obligación es y vuestra obligación será, también, investigar, innovar, ayudar a mantener a Valdecilla como un centro de excelencia. En definitiva, llegáis a un hospital con alma, donde todas y cada una de las personas que trabajamos, aportamos lo poco que tenemos para hacer un gran hospital. Recuerda, lo que hizo grande, lo que hace grande a Valdecilla, son las personas.Espero que, al igual que muchos de nosotros, dentro de unos años, el espíritu Valdecilla marque vuestros corazones y, con vuestro esfuerzo y sacrificio, irradies con orgullo este espíritu haya donde trabajéis.

Las expectativas acerca de las cualidades del médico siempre han sido altas. Un médico español del siglo XIII, Arnau de Vilanova, en una de sus obras “De la Práctica Médica y de la Prudencia de los médicos” dice acerca de las mismas: “El médico debe ser estudioso, para saber. Debe ser cauto y ordenado en el prescribir. Prudente en sus respuestas y pronósticos. Fiel en sus promesas, pero no asegure la salud porque ello sería usurpar el poder de Dios y ofenderlo. Constante y diligente. Discreto en las visitas. Parco en el hablar. Moderado en sus afectos y benévolo con los pacientes”.

Esperamos vuestra fuerza, ilusión, trabajo, entrega, esfuerzo, sacrificio…. Y además:

Esperamos ser capaces de enseñaros a tratar enfermos, no enfermedades. Sin renegar del paradigma osleriano, que ante todo trata de identificar entidades nosológicas, queremos un médico capaz de adaptar la enfermedad a la realidad de cada paciente. Queremos que hagáis “cosas” al paciente, pero sobre todo que hagáis “cosas” con el paciente, haciéndole un elemento activo de su propia enfermedad y, especialmente, de su recuperación. En un momento de continuos cambios, la medicina personalizada, quizás constituya el paradigma del médico centrado en el paciente que deseamos. De hecho, es posible esta medicina personalizada nos lleve no solo a añadir años a la vida, sino a añadir vida a los años.

Pretendemos formar a un profesional que escuche y mire a su paciente.No basta con ser extraordinariamente competente en el diagnóstico y/o en el tratamiento. Sed empáticos, intentad entender la enfermedad desde la perspectiva del paciente. Francesc Borrell, definela empatía verdadera no tanto como un sentimiento sino como una actitud que nace del “esfuerzo por entender la posición del paciente durante una relación asistencial”. Evitad la fascinación por las nuevas tecnologías y, sin embargo, entusiasmaros con las posibilidades que os ofrecen para ayudar a vuestros pacientes. Analiza, reflexiona, utiliza los avances tecnológicos, adopta un esquema de pensamiento científico, pero sobre todo ESCUCHA a tu paciente, MIRA a tu paciente. Se efectico y afectivo; quizás sea mejor cambiar el orden: se afectivo y efectivo. Un médico debe ser capaz de establecer una convivencia íntima entre lo racional y lo sentimental; la racionalidad sin sentimientos es mala medicina, los sentimientos sin racionalidad no es medicina.

Aspiramos a educar profesionales críticos. Debéis mantener la actitud crítica propia del métodocientífico. Pero, simultáneamente, debéis entender que el abordaje científico capaz de dar respuesta a determinadas cuestiones de la naturaleza, es incapaz de ofrecerla a muchos de los problemas que afligen a los pacientes, relacionados con el sufrimiento y la muerte. De hecho, como afirmara E. Fromm, un psicoanalista alemán “cuanto más ahondemos en la profundidad de nuestro ser o en la del otro, tanto más se alejara de nosotros la meta del conocimiento total”. Si somos científicos seremos escépticos;contraeréis la escepticemia; “un trastorno raro y generalizado de baja infectividad”, cuyo fin esfomentar en el profesional la lectura crítica de la información médica, desarrollando “escepticismo científico”, un pensamiento crítico.Sed críticos y medid el impacto de vuestras intervenciones.

Queremos educar a profesionales honestos y honrados. No seáis petulantes, la aportación de los profesionales sanitarios a la salud de la población y del individuo es discreta. Expón a tus pacientes las limitaciones de la Medicina actual y la inevitabilidad de la misma enfermedad y de la muerte, de la que no debes rehuir hablar, en términos adaptados a cada caso y a cada circunstancia. De hecho, tu paciente y sus allegados esperan oírte hablar de la muerte con serenidad y respeto, pero sin reticencias ni tapujos. Si no lo haces, y dejas esta labor en manos de otros, tú privilegiada relación con tú paciente se deteriorará de forma irreversible y dejarás que tú papel sea el de un mero técnico superior, que únicamente sabe aportar soluciones científico-técnicas.

Deseamos que seáis leales con la Institución y el Sistema de Salud. Por desgracia, la salud SÍ tiene precio. Esperamos que aprendáis a adoptar las decisiones más correctas para vuestros pacientes haciendo un uso razonable y responsable de los recursos sanitarios. Sin duda, os enfrentareis con múltiples dificultades y problemas. La desproporción entre la demanda incesante de los pacientes y la oferta limitada; la indefinición de los límites de la medicina y de las funciones del médico; los cambios en la relación médico-enfermo; la entrada en escena de las ciencias OMICAs y la medicina predictiva son algunos de ellos. Debes actuar conprudencia y sensibilidad, buscando en todo momento un equilibrio razonableentre los beneficios individuales y comunitarios de tus actuaciones.Un refrán de nuestra tierra dice: al temeroso, una pulga le parece un oso. Sé valiente y decidido en la resolución de los problemas, y original en su planteamiento. Como nos dijo Rita Levi Montalcini (neuróloga y política italiana que obtuvo el Premio Nobel de Medicina), “no temas las dificultades, lo mejor surge de ellas”.

Esperamos que huyáis de la rutina. En esta etapa de juventud (que espero os dure siempre), puedes pensar que ya sabes lo importante. Quizás, la mejor medicina para evitar este síndrome sea la habilidad de interrogarnos sobre nuestro quehacer diario con espíritu crítico. Steve Jobs nos dió alguna clave con su actitud: “Cada día me miro en el espejo y me pregunto: «Si hoy fuese el último día de mi vida, ¿querría hacer lo que voy a hacer? Si la respuesta fuese ‘no’ durante demasiados días seguidos, sabría que necesitaba cambiar algo».

Trabaja, estudia, investiga. Perdón, olvidé recordaos una obligación más: disfruta de este momento único en tu vida y no olvides ser feliz. Como dijo Gabriel García Marquez en su obra “Del amor y otros demonios”, “No hay medicina que cure lo que no cura la felicidad”.

Bienvenidos a Santander.

 

Javier Crespo
Presidente de la XXXVII Reunión de ACAD