¿Cuándo decir «basta» en una CPRE para evitar complicaciones?
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el método de elección para drenar la vía biliar en la mayoría de los pacientes con anatomía normal. La manipulación de la papila de Vater para canular y desobstruir el colédoco conlleva la posibilidad de que aparezcan complicaciones como pancreatitis aguda, sangrado o perforación del área papilar. Desde las primeras CPRE terapéuticas en el año 1973 los dos aspectos básicos analizados en la técnica son la tasa de éxito en drenar la vía biliar (con obstrucción o fístulas) y el porcentaje de complicaciones.
Hay numerosos estudios publicados que analizan si el éxito en el drenaje y los acontecimientos adversos dependen del número de CPRE que se realizan en un determinado centro[1].
Para valorar estos trabajos hay que tener en cuenta el ámbito socio sanitario en el que se realizan. En muchos países el ejercicio de la Medicina y la gestión de los hospitales se basan en el principio de «oferta-demanda». Los pacientes pueden acceder al Hospital que les ofrezca mayor confianza. En la información en Internet de estos centros se subrayan el éxito en las diversas técnicas, muchas veces refrendados por estudios publicados en revistas científicas o trabajos presentados en congresos. Un centro con gran cantidad de CPRE puede atraer más clientes lo que supone un beneficio para todos.
En los sistemas de salud públicos el presupuesto de un hospital está en gran parte cerrado por unas asignaciones fijadas de antemano, de tal forma que el «atraer» pacientes de fuera del área sanitaria determinada no es una opción válida. En una hipótesis extrema si un gran número de pacientes quisieran ser atendidos en un centro por la relevancia de una técnica y se les permitiera, el hospital tendría unos resultados económicos negativos.
También es cierto que en los sistemas de salud públicos están previstas las derivaciones a centros con disponibilidad en ciertas técnicas. Este aspecto conlleva frecuentemente molestias a pacientes y familiares por el traslado y, habitualmente, listas de espera.
En España, el sistema de formación en especialidades médicas denominado MIR ha supuesto la distribución por toda la geografía nacional de gastroenterólogos muy bien formados que han intentado ser autosuficiente en todos los ámbitos de la especialidad de Aparato Digestivo y en concreto en la terapéutica endoscópica.
Evitar molestias de traslados a pacientes y familiares y disminuir tiempos de espera nos llevó hace años a realizar CPRE en nuestro Hospital. Analizamos luego los resultados de esta técnica de endoscopia terapéutica avanzada en un centro pequeño[2], [3]. Este objetivo ha continuado después en otros estudios posteriores como el trabajo que aparece en este número de la Revista Castellana de Gastroenterología[4].
Se analizan en este estudio 1.276 CPRE realizadas en diez años. Por lo tanto, unas 130 intervenciones anuales, unas diez mensuales y algo más de dos por semana. Observando las cifras de éxito (78,3%) y complicaciones (8,4%), se deduce que cada mes se drenó la vía biliar en ocho de diez pacientes y que hubo algo menos de una complicación mensual. Si se consideran como aceptables unas tasas de éxito estándar superiores al 90% y unas complicaciones alrededor del 10%, el primer análisis de estos datos es que tanto el éxito como las complicaciones son ligeramente inferiores a lo considerado como habitual en una práctica adecuada de la CPRE.
Otra lectura es que se ha evitado derivar a otros centros a ocho de cada diez pacientes a los que se ha drenado la vía biliar con menos complicaciones de lo esperado. Además, la tasa genérica de mortalidad en la CPRE, alrededor del 1%[5], ha quedado reducida en este centro al 0,2%.
La mayoría de las complicaciones en la CPRE provienen de lo que se denomina «canulación profunda difícil» del colédoco. Cada vez que se toca con un catéter o esfinterotomo la papila de Vater el riesgo de pancreatitis aumenta. Saber cuántos intentos hay que efectuar y durante cuánto tiempo, más que ciencia es un arte[6]. Cada endoscopista tiene una sensación distinta de que una papila podrá o no canularse tras intentos repetidos.
Por ejemplo, una CPRE fallida en un paciente con coledocolitiasis sin colangitis es un fracaso que puede solucionarse reintentando la intervención una semana más tarde o remitiendo al paciente a otro centro. Pero una CPRE fallida con una pancreatitis grave como consecuencia de los intentos repetidos de canulación es un desastre.
Algo similar puede decirse de los intentos de sección externa de la papila (Figura 1) con esfinterotomo de aguja (Needle-Knife) ya sea en su variedad clásica de comenzar a cortar desde el orificio papilar o por encima de él (infundibulotomía). Además de pancreatitis, esta técnica puede ocasionar perforación del área papilar. Un paciente perforado por un precorte de aguja sin la vía biliar drenada es una situación bastante angustiosa, aunque en la literatura se comente que las perforaciones de esta zona por intentos de canulación biliar pueden curar con tratamiento conservador sin necesidad de intervención quirúrgica.
Es cierto que en un hospital pequeño en el que puede no existir radiología intervencionista toda la carga del drenaje biliar puede recaer sobre el endoscopista que realiza CPRE. En un estudio realizado en nuestro hospital[7] se analizaron las CPRE con un tiempo de canulación prolongado de más de sesenta minutos. Las conclusiones fueron que aunque se logró resolver la obstrucción biliar hasta en un 75% de los pacientes, hubo complicaciones graves (perforaciones del área papilar) que llevaron al fallecimiento a cinco enfermos (mortalidad del 2%). Por lo tanto, no parece adecuada la práctica de prolongar en exceso el tiempo de canulación.
Un campo que debe desarrollarse en los centros pequeños de CPRE es el drenaje biliar por ecoendoscopia. El endoscopista biliopancreático está muy acostumbrado al manejo de distintos tipos de guías, utensilios de diatermia, dilatación, etc. Por ejemplo, la coledocoduodenostomía por ecoendoscopia puede ser una alternativa para el drenaje de la ictericia obstructiva tumoral, en donde la CPRE es mucho más compleja cuando el área papilar está infiltrada.
Parece por lo tanto que en un centro pequeño (menos de 200 CPRE anuales) y tal como muestra el artículo que comentamos[4], es más adecuado reducir ligeramente la tasa de éxito, acompañada también de una disminución en las complicaciones, proporcionando una CPRE segura al 80% de los pacientes. Muy probablemente estos resultados provienen de saber hasta cuándo hay que insistir en la canulación del colédoco.
Hay que estar también preparados para realizar CPRE urgentes con el objeto de tratar complicaciones de CPRE previas. Por ejemplo, en ocasiones el tratamiento de la hemorragia post esfinterotomía biliar se realiza mejor con el duodenoscopio que con el gastroscopio. A veces hay que insertar una prótesis biliar metálica recubierta para detener una hemorragia papilar o una perforación del colédoco (Figura 2).
Figura 2
Perforación del colédoco tras una esfinteroplastia tratada mediante la inserción de una prótesis metálica recubierta.
Para 1.276 CPRE parecen haber intervenido muchos endoscopistas en fases de formación distintas que reflejan el recambio frecuente de profesionales en ciertos centros y falta de continuidad en el mismo hospital. Para asegurar una CPRE eficaz y sin complicaciones es necesario la dedicación contínua de pocos endoscopistas.
Este estudio apoya, una vez más, que puede realizarse CPRE, especialmente biliar, en centros pequeños si se tienen en cuenta algunos aspectos básicos.
Debe explicarse en el consentimiento informado que no es una endoscopia convencional y que el procedimiento se parece más a una intervención quirúrgica. Que la CPRE no está exenta de posibles complicaciones graves pero, en todo caso, es menos invasiva que la cirugía.
El endoscopista debe tener claro y explicar al paciente y a sus familiares qué opciones tomar en caso de no poder canular el colédoco o de no conseguir un drenaje biliar satisfactorio. Haber definido antes de la CPRE unas alternativas en el caso de no poder acceder a la vía biliar en un tiempo razonable es uno de los factores más importantes para evitar complicaciones.
En un centro en el que se realizan unas 130 CPRE anuales, como en el trabajo que comentamos, no parece conveniente que haya más de dos endoscopistas que realicen las algo más de dos CPRE semanales. Durante la intervención endoscópica hay que tomar decisiones rápidas que solo pueden ser correctas si al menos cada siete días hay que resolverlas. Incluso tras muchos años y miles de CPRE, cada papila es distinta. Si es posible, debería asistir también la misma enfermería. La CPRE es una labor de equipo en que si un eslabón falla el procedimiento puede ir del éxito al fracaso más estrepitoso en pocos instantes.
Un centro con unas 130 CPRE anuales no parece un lugar indicado para la enseñanza de la técnica sino más bien para perfeccionar la destreza de las personas que habitualmente llevan a cabo el procedimiento.
Es preciso llevar un registro continuo de las tasas de éxito y complicaciones. La autocrítica es un buen método para perfeccionar la técnica.