Introducción
Desde hace unos 40 años[1] la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el tratamiento de elección para una gran mayoría de procesos patológicos coledocianos. La canulación profunda del colédoco es la primera maniobra esencial para llevar a cabo la terapéutica endoscópica.
Parece que la canulación de la vía biliar con un esfinterotomo con guía tiene mayores tasas de éxito y produce menos pancreatitis que la canulación con inyección de contrate a través del esfinterotomo[2]. Sin embargo, algunos autores han observado que aunque la tasa de canulación coledociana es superior con la utilización de guías, el porcentaje de pancreatitis no disminuye. Parece que el efecto más determinante para reducir la pancreatitis es el número de veces que se toca la Papila de Vater en los intentos de canulación[3].
Es conocido desde los inicios de la CPRE que el Wirsung suele ser más fácil de canular que el colédoco, debido a que tiene una posición más horizontal. La inserción de una guía en el páncreas permite realizar determinadas maniobras que conduzcan a una canulación rápida del colédoco y constituyen las denominadas técnicas pancreáticas (TP) que ayudan a canular la vía biliar y tienen como objetivo disminuir el número de veces que se manipula la Papila de Vater para dirigir el catéter hacia el colédoco[4].
Presentamos nuestra experiencia en las TP utilizadas para canular la vía biliar en una serie consecutiva de pacientes no seleccionados que precisaban drenaje del colédoco mediante CPRE.
Material y método
Para la canulación del colédoco se empleó un esfinterotomo de 3,9 french en la punta con una guía de 0,025 pulgadas y 260 cm de longitud que era manipulada por el endoscopista (sistema Rapid Exchange, Boston Scientific). El objetivo era canular la vía biliar, pero si la guía entraba en el Wirsung en vez del colédoco, podía dejarse allí (Figura 1), a discreción del endoscopista y utilizarla como escalón para realizar diversas TP, que permitieran la canulación biliar . En general, solamente se inyectó contraste en la vía biliar una vez que la guía había avanzado profundamente dentro del colédoco. Sin embargo, en ocasiones se realizó una pequeña inyección de contraste en el Wirsung para corroborar su correcta canulación (Figura 2).
Técnicas pancreáticas (Figura 3)
1. Canulación del colédoco sobre la guía previamente colocada en el Wirsung o técnica de la doble guía. Tras comprobar por fluoroscopia que la guía se había situado profundamente en el páncreas se retiraba el esfinteroromo y realizaban intentos de canulación del colédoco con esfinterotomo y nueva guía por encima de la guía pancreática (Figura 2).
2. Canulación del colédoco por encima de una prótesis pancreática. Tras retirar el esfinterotomo se insertó sobre la guía del Wirsung una prótesis plástica de 5 french y de 3 a 6 cm de longitud (GEPD, Cook) y sobre ella trató de canularse la vía biliar (Figura 4).
3. Precorte sobre una prótesis pancreática. Cuando no era posible canular la vía biliar según la técnica 2, por ejemplo, si quedaba poco espacio entre el orificio papilar y la prótesis, la papila se seccionó con un esfinterotomo de aguja siguiendo la dirección de la prótesis pancreática, y, a continuación se intentó la canulación coledociana sobre la prótesis aprovechando la apertura del orificio papilar del precorte.
4. Esfinterotomía pancreática. Una vez que la guía había penetrado en el Wirsung se hacía avanzar el esfinterotomo hasta que la mitad del hilo de diatermia quedara dentro de la Papila. Se procuraba dirigir el corte hacia las 12 (dirección del colédoco). No obstante, la esfinterotomía pancreática para canular el colédoco es muy similar a la esfinterotomía pancreática convencional. Tras la apertura del orificio papilar se intentaba dejar la guía en el páncreas, canular sobre ella el colédoco y colocar una prótesis pancreática al final de la intervención. Cuando no conseguía avanzarse profundamente la guía en el páncreas, como en las situaciones anatómicas de «ansa pancreática» se retiró la guía. En estas circunstancias no se colocaba prótesis pancreática.
5. Esfinterotomía pancreática, colocación de prótesis en el Wirsung y canulación del colédoco sobre la prótesis (Figura 5).
Antes de la CPRE se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes o sus familiares. Todas las CPRE fueron realizadas por un mismo endoscopista que administró también sedación con midazolam y dolantina. Se utilizó buscapina para relajar la motilidad duodenal. Los pacientes se colocaron en decúbito prono o decúbito lateral izquierdo. Al finalizar la intervención endoscópica se administraron 75 mg de diclofenaco i.v. para intentar prevenir una pancreatitis post-CPRE. Todos los pacientes permanecieron ingresados al menos la noche de la intervención endoscópica. Se realizaron determinaciones analíticas de hemograma y bioquímica que incluía la amilasa sérica a las 6 horas y a la mañana siguiente.
Los resultados de cada CPRE se introdujeron de forma prospectiva en una base de datos específica realizada en el programa Excel (Microsoft).
Resultados
Durante un periodo de 18 meses se incluyeron 161 pacientes con Papila de Vater intacta que precisaban tratamiento endoscópico de una obstrucción biliar (coledocolitiasis 45%, tumores 35%, estenosis benignas 17%) o fístulas biliares (3%). El éxito global de canulación del colédoco fue de 93,2%. La canulación directa de la vía biliar con esfinterotomo y guía se consiguió en el 58,3% (94/161), por medio de precorte con esfinterotomo de aguja o con el esfinterotomo convencional en el 8% (13/161) y con TP en el 26,7% (43/161). No pudo canularse el colédoco en el 6,8% (11/161). En 11 de estas ocasiones la guía no entró ni en la vía biliar ni en el páncreas y en 2 casos, tras canularse el páncreas con la guía, las TP fueron infructuosas para canular el colédoco. No se encontraron diferencias en el uso de TP entre los distintos grupos de obstrucción biliar (coledocolitiasis, tumores, estenosis benignas) o fístulas biliares.
Las TP fueron eficaces para obtener la canulación biliar en el 95,5% (43/45). Los métodos empleados fueron: 1) canulación sobre la guía en el páncreas o técnica de la doble guía 4/43 (9.3%), 2) Canulación sobre una prótesis páncreática 3/43 (6.9%), 3) precorte con esfinterotomo de aguja sobre una prótesis pancreática 3/43 (6.9%), 4) esfinterotomía pancreática 21/43 (48,8%) y 5) canulación sobre una prótesis pancreática tras esfinterotomía pancreática 12/43 (27.9%). De tal forma que la esfinterotomía pancreática seguida de las técnicas 4 ó 5 se realizó en el 76,7% % de las ocasiones (Tabla 1).
Tabla 1
Se produjo una pancreatitis leve-moderada en 2 (4,4%) ocasiones en las que tras realizar una esfinterotomía pancreática (técnica 4) no pudo insertarse una prótesis en el Wirsung.
La tasa de pancreatitis en la canulación convencional o con precorte fue de 3,7% (4/107). Diferencia no significativa con respecto a la tasa de pancreatitis en las TP.
Discusión
Las TP como ayuda a la canulación del colédoco se han ido desarrollando a lo largo de los 40 años de existencia de la CPRE terapéutica. De tal forma que previamente se han descrito la técnica de la canulación biliar sobre una guía en el páncreas o técnica de la doble guía[5]-[9], la canulación sobre una prótesis pancreática[10]-[12], el precorte con esfinterorotomo de aguja sobre una prótesis pancreática[13] o la esfinterotomía pancreática como método de acceso al colédoco[14]-[17].
Una de las novedades de este estudio es presentar cómo pueden combinarse las distintas TP en una situación clínica habitual, en una serie consecutiva de pacientes no seleccionados. De forma global la TP más utilizada fue la esfinterotomía pancreática en el 76,7% de las ocasiones y en un 48,8% se siguió con la inserción de una prótesis pancreática y canulación del colédoco por encima de la prótesis (Figura 5).
El objetivo fundamental era conseguir el acceso al colédoco de la forma más rápidamente posible. Por un lado porque se había administrado a los pacientes sedación superficial o consciente por el mismo endoscopista y, por otro, es conocido que cuanto mayor es la duración de la CPRE mayor son también la incidencia de complicaciones[18].
La incidencia de pancreatitis post-CPRE, aunque muy variada, suele oscilar entre 1.6%-15.1%[20]. Por lo tanto, a pesar de la manipulación pancreática que conllevan las TP, el porcentaje de 4,4% en este grupo se encuentra en el límite bajo de las cifras descritas. Puede deberse a varios factores. La guía utilizada por nosotros de 0,025 pulgadas es, como se ha indicado previamente, menos rígida que la habitual de 0,035. La colocación de una prótesis pancreática al final de las intervenciones y la utilización sistemática de un antiinflamatorio como el diclofenaco pueden haber contribuido también a desarrollar una tasa baja de pancreatitis aguda post-CPRE.
En los pacientes en que se utiliza una guía pancreática como ayuda para canular la vía biliar, parece conveniente insertar de forma temporal una prótesis plástica al finalizar la intervención para impedir que se pueda producir edema en el esfínter pancreático(21). Más aún cuando se lleva a cabo una esfinterotomía pancreática. De hecho, las pancreatitis agudas en nuestra serie se produjeron en aquellos pacientes en los que tras una esfinterotomía pancreática no pudo insertarse una prótesis.
La indometacina en supositorios ha demostrado reducir la incidencia de pancreatitis aguda post-CPRE[22]. La utilización por nuestra parte del diclofenaco intravenoso como prevención es totalmente empírica, al no disponer en nuestro Hospital de indometacina rectal y al resultarnos más sencillo la inyección intravenosa. Precisamente, por la sencillez de administración no se han utilizado otros fármacos que pudieran prevenir la pancreatitis aguda como la nitroglicerina. Evidentemente, se necesitan más estudios para dilucidar si la utilización de guías de 0,025 pulgadas junto con prótesis pancreáticas y antiinflamatorios consiguen una mayor reducción de la pancreatitis post-CPRE que el uso aislado de cada una de estas medidas.
El éxito en la canulación del colédoco utilizando TP puede estar también relacionado con la manipulación de la guía por el propio endoscopista. López y cols.[23] comunicaron una tasa elevada de canulación con esta técnica, ya que, en ocasiones es difícil contar con un ayudante entrenado que pueda manejar la guía de forma adecuada. Hoy en día hay varios sistemas de distintas casas comerciales que permiten que el endoscopista pueda manejar la guía por sí mismo.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones, derivados, principalmente, de que no se siguió un protocolo previo, sino que en cada circunstancia se dependía del criterio del endoscopista. En primer lugar, la decisión de cuándo había que utilizar una TP en vez de seguir intentando la canulación biliar directa. Herreros de Tejada y cols.[19] no encontraron más eficaz la técnica de la doble guía comparada con persistir en las técnicas de canulación directa. Además, encontraron más pancreatitis en el grupo de la doble guía. En este estudio se empleó una de 0,035 pulgadas que es ligeramente más rígida que la empleada por nosotros.
En segundo lugar, también el criterio del endoscopista decidió qué TP utilizar. En la gran mayoría de los pacientes con TP se realizó una esfinterotomía pancreática que, al abrir el orificio papilar, facilitó la canulación del colédoco por encima de una guía o de una prótesis.
En conclusión, en este estudio, tras la inserción de una guía de 0,025 pulgadas en el páncreas se obtuvo la canulación del colédoco en la mayoría de las ocasiones por medio de diversas TP. La tasa de éxito ascendió de 58,3% con canulación biliar directa a 93,2%, en gran medida, gracias a las TP. La tasa de pancreatitis no fue elevada, a pesar de la manipulación pancreática, quizás en relación con la inserción de la prótesis y/o la administración de un fármaco antiinflamatorio. Son precisos estudios aleatorizados para comprobar la utilidad real de las TP en endoscopistas con distintos grados de experiencia en CPRE. También comparar las distintas TP entre sí y valorar la utilidad que conlleva la canulación con guías de poca rigidez, las prótesis pancreáticas y la administración de antiinflamatorios con respecto al éxito de la intervención y en la disminución de la tasa de complicaciones.