ACAD

Pasado, presente y futuro de la endoscopia digestiva

Editorial

Es para mi una gran satisfacción y sobre todo un honor, asomarme a la tribuna de la ACAD mediante esta editorial, dado que me siento tremendamente integrado con dicha Sociedad, de la que fui uno de sus fundadores, sigo siendo socio (jubilado), he sido miembro de su Junta muchos años, Presidente, y he organizado tres de sus congresos anuales…

Me pidieron que hablara de la Endoscopia desde el pasado, presente y futuro, hecho que me apasiona, dado que he sido testigo de cargo de su implantación en nuestro país, a partir de los años sesenta del siglo pasado, de su evolución y de las perspectivas futuras que tiene desde mi modesto punto de vista.

Cuando uno echa una mirada retrospectiva hacia los años sesenta, las sensaciones que experimentamos en aquellos momentos, (yo hice mi primera endoscopia en septiembre del 69, aún me acuerdo) de advenimiento de la fibroendoscopia fueron alucinantes. Pensar que nuestros medios diagnósticos de imagen, estaban basados en la Radiología, la cual dejaba muchas lagunas que intentábamos sustituir por la historia, la imaginación y el llamado «ojo clínico«. Pese a ello siempre quedaba un gran porcentaje de duda. Recuerdo que yo utópicamente, en mis sueños, imaginaba un cuerpo humano abrible con una cremallera… (perdónenme esa elucubración onírica) por todo ello, el advenimiento de la fibroendoscopia, con su significado etimológico hecho realidad… «entrar dentro«, significó una revolución total de nuestra metodología de trabajo y seguridad diagnostica, todo ello, acompañado de unos métodos de sedación perfectamente tolerables que conseguían, no sólo la analgesia, sino un componente importante de amnesia… sobre todo si lo comparamos con nuestro pasajero contacto en la Facultad, con las gastroscopias semirigidas (Shindler) que nos asemejaban a los tragadores de sables, brutales e intolerables, con una definición de imágenes totalmente defectuosa.

Por todo ello, para nosotros fue como un amanecer a otro mundo, a otra medicina, apasionante, bella, didáctica y resolutiva, de tal forma que de manera autodidacta, fuimos paulatinamente haciéndonos nuestros álbumes de diapositivas que nos enseñaban y perpetuaban nuestros «campos descubiertos«. En ese sentido, aún recuerdo la primera reunión de la sociedad de endoscopia, en Barcelona, organizada por los Drs. Armengol y Pou, en la sede del Colegio de Médicos, que maravilla de experiencia.

Pero como todo en la vida, sobre todo en el campo científico, nada permanece inerte, todo evoluciona, y… !a qué velocidad! En este caso, se unieron la ingeniería y la Medicina y el devenir fue vertiginoso, la inmediatez visual de las lesiones, provoco la toma de muestra para estudios histológicos. Concretamente, en aquella época, en mi tesina, presentada en el año 71 sobre mi experiencia en las 1.000 primeras endoscopias, yo la definía como la dermatología del aparato digestivo: visualización de la lesión y tacto de su consistencia con la pinceria, todo enfocado al diagnóstico.

La ingeniería continuó evolucionando y aparecieron los microchips, que sustituyeron los fibros por los videoendoscopios, con gran ventaja respecto a la docencia, la perpetuación de imágenes en vivo, mediante las grabaciones etc., aunque eso si, con la arefacción de la imagen producida por los microchips, que necesitaron nuestra adaptación.

Revolucionario fue el estudio de la vía biliar con la aparición de la ERCP, sobre todo con su vertiente terapéutica, que paulatinamente ha ido adquiriendo mucho más protagonismo que incluso su faceta diagnóstica, modificando totalmente el manejo de estos enfermos.

Dentro de este campo, y en paralelo, surgió una técnica, que vino fundamentalmente del campo de la Ginecología y la tecnología militar (submarinos) que fue la Ecografía, en su vertiente no invasiva y en trayectoria convergente con la endoscopia, apareciendo una nueva exploración, la Ecoendoscopia que abrió campos novedosos diagnostico-terapéuticos, hoy en día rutinarios.

De forma insensible, paulatina, la fase diagnóstica de la endoscopia ha ido completándose con la vertiente terapéutica, adquiriendo tintes “médico-quirúrgicos”, para solucionar, sobre la marcha, los distintos problemas “que teníamos delante, al alcance de la mano”. Quién no recuerda nuestra impotencia terapéutica en las hemorragias digestivas altas, que muchas veces requerían la actuación quirúrgica, y en otras, en las temibles varicorragias, nuestra impotencia llegaba a límites insoportables… hasta que aparecieron los distintos métodos hemostáticos, que nos permitió cohibir y en otras ocasiones, solucionar esos gravísimos problemas.

Y qué decir del capitulo de los pólipos, las lesiones mucosas pequeñas, con su extirpación radical y la puesta en marcha de las campañas preventivas en el cáncer de colon, que, aunque ha costado trabajo convencer a la Administración, hoy en día están instauradas en nuestro territorio de forma oficial.

Las suturas de perforaciones, tratamiento de fístulas, colecciones quísticas, extirpación de tumores y un largo etc. en continua evolución, que ya no es el fututo, sino prácticamente el presente.

A finales del Siglo pasado, apareció una técnica ilusionante, la Cápsula Endoscópica, que se asemejaba a la famosa película de “Un viaje alucinante”, totalmente indoloro, atraumática y con imágenes teóricamente definitorias, la verdad, en mi opinión probablemente no acertada, ha sido algo decepcionante, pues sin negarle su eficacia, hoy por hoy tiene una rentabilidad limitada, aunque espero, que cuando la ingeniería logre poderla conducir y manejar a distancia. La fotografía sea mas objetiva, se logre exploración en vídeo y la localización de la misma sea posible, ello, junto a dotarla de instrumentación “digamos operatorios” abrirá una perspectiva insospechada en las exploraciones mínimamente invasivas.

En el campo de la experimentación, ha surgido hace unos 10 años, la Cirugía endoscópica a través de orificios naturales (NOTES) que aun sigue en el campo de lo experimental y habrá que esperar para ver si tiene alguna rentabilidad su aplicación en la clínica.

En resumen, yo pienso que la Endoscopia diagnóstica, paulatinamente se esta convirtiendo en “endoscopia terapéutica”. No olvidemos que nuestro fin primordial es la terapéutica, curar, y para ello nuestro “medio“ más importante es el diagnóstico, por lo que los digestólogos y endoscopistas tendrán que convertirse en “digestólogos endoscopistas quirúrgicos”. Como ejemplo, recordemos la Laparoscopia, técnica que por los años 70-80 era exclusivamente nuestra, y paulatinamente ha pasado a manos de los cirujanos. Con esto no quiero establecer matices contrapuestos de competencias, sino que ambas especialidades tendrán que paulatinamente converger en beneficio del enfermo con una terapéutica minimamente invasiva, en manos de la endoscopia prioritariamente quirúrgica, realizada por el mayor experto en la técnica, sea de la especialidad que sea.

Con sinceridad, pienso que aunque yo no lo veré, es el futuro inmediato, y deseo sea lo más complementario para los profesionales y lo más beneficioso para el enfermo.

Dr. Eduardo Rodríguez Sánchez

Antiguo Jefe de Sección de Aparato Digestivo

Hospital General Universitario de Ciudad Real

Maestro en Endoscopia Digestiva por la SEED

Cápsula Endoscópica: situación tras 15 años de su lanzamiento

Resumen

Desde su introducción en el año 2001, la cápsula endoscópica se ha convertido en una técnica de primera línea para el estudio de la patología del intestino delgado. En efecto, se han realizado ya más de 3.000.000 de procedimientos en todo el mundo. La cápsula endoscópica se ha mostrado muy eficaz y segura en escenarios clínicos como la hemorragia digestiva de origen oscuro, la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad celíaca o los tumores del intestino delgado. La gran aceptación de la técnica entre médicos y pacientes, ha resultado en constantes mejoras y el diseño de nuevos dispositivos para el estudio de otros tramos del tracto gastrointestinal como el esófago y el colon. El presente artículo es una revisión de la situación actual de la técnica desde sus inicios, así como de sus perspectivas futuras.

Palabras clave: cápsula endoscópica, intestino delgado, patency.

Abstract

Since its introduction in 2001, video capsule endoscopy has become a first-line technique for the study of small bowel diseases. In fact, more than 3.000.000 procedures have already been carried out around the world. Video capsule endoscopy has been shown to be very effective and safe in clinical settings such as obscure gastrointestinal bleeding, inflammatory bowel disease, celiac disease or small bowel tumors. The great acceptance of the technique between doctors and patients has resulted in steadfast improvements and the design of new devices for the study of other parts of the gastrointestinal tract such as the esophagus and colon. This article is a review of the current state of the art from the beginning of the video capsule endoscopy as well as its future perspectives.

Keywords: video capsule endoscopy, small bowel, patency.

CORRESPONDENCIA

Dr. Ignacio Fernández Urién

ifurien@yahoo.es

Introducción

La cápsula endoscópica (CE) es una técnica de diagnóstico endoscópico que empezó a ser desarrollada en Israel a mediados de 1990 por Gavriel Iddan, un ingeniero óptico y mecánico[1]. Tras diversas modificaciones, el prototipo definitivo de CE fue aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) en agosto de 2001. Hasta la aparición de la CE el estudio de la patología del intestino delgado había presentado importantes limitaciones, ya que su extensión cercana a los 6 metros de longitud en el adulto, lo hacía difícilmente abordable para las técnicas de imagen endoscópica existentes hasta ese momento. Por ello, la introducción de la CE ha supuesto un gran avance en el mundo de la gastroenterología y ha cambiado el enfoque diagnóstico de numerosas patologías del intestino delgado gracias a su eficacia, comodidad y seguridad para el paciente.

Material

La cápsula endoscópica (Figura 1) es un dispositivo no reutilizable de 26×11 mm de diámetro y 3,7 g de peso, fabricado en plástico y resistente a la acción de los fluidos del tubo digestivo. Lleva incorporada una microcámara de vídeo en color y una fuente de luz LED. Todas las imágenes capturadas por la cápsula, se transforman en energía gracias a los sensores CMOS (Complementary Metal Oxide Semiconductor), y se envían a través de señales de radiofrecuencia almacenándose en un disco duro que el paciente porta en un cinturón (Figura 2). Estos componentes reciben energía de dos baterías incorporadas en el cuerpo de la cápsula. Una vez concluido el procedimiento, que dura alrededor de 8-10 horas, el disco duro o grabador se conecta a la estación de trabajo (un ordenador que incluye un software específico[2]), descargándose todas las imágenes para su posterior visualización por parte del gastroenterólogo (Figura 3).

Figura 1

Interior de la cápsula endoscópica

imagenes/capsula1.jpg
Figura 2

Grabadora o disco duro externo

imagenes/capsula2.jpg
Figura 3

Software para visualización de videos (RAPID)

imagenes/capsula3.png

En el momento actual existen tres grandes compañías que fabrican sistemas de CE para intestino delgado (Figura 4) y que han recibido el visto bueno de la FDA: Given Imaging (Yoqneam, Israel) que fabrica la PillCam® SB3, Olympus (Tokio, Japan) que fabrica EndoCapsule® e Intromedic Company (Seul, South Korea) que fabrica MiroCam®. A pesar de que estas tres cápsulas tienen algunas diferencias técnicas, diversos estudios han demostrado que todas ellas ofrecen una capacidad diagnóstica, calidad de la imagen y tasa de procedimientos completos equiparables[3]. Aunque todavía no está aprobada por la FDA, otra compañía china, Jianshan Science and Technology Group, ha desarrollado la OMOM capsule. Los primeros estudios que se han llevado a cabo comparándola con la PillCam SB hablan de que poseen características muy similares, siendo la mayor ventaja de la OMOM capsule su bajo coste[4]. Desde hace algunos meses, existe en el mercado una cápsula endoscópica cuya característica diferencial es que es de visión lateral[5]. Por el momento, no hay demasiada evidencia científica al respecto, pero podría ser una buena alternativa a las cápsulas de visión frontal cuando no se encuentra patología y el índice de sospecha es elevado. Por otro lado, Given Imaging ha desarrollado prototipos para el estudio de otros segmentos del tracto digestivo. Así, existe una cápsula específica para el estudio del esófago (PillCam ESO) y otra para colon (PillCam Colon), ésta última disponible en Europa, EEUU y Japón[6], [7].

Figura 4

Modelos de cápsulas de intestino delgado

imagenes/capsula4.png

Procedimiento

El procedimiento se lleva a cabo en 3 fases: pre-procedimiento, procedimiento y post-procedimiento. Antes del procedimiento hay que explicar detenidamente el procedimiento al paciente, obtener un consentimiento informado y tener en cuenta la preparación intestinal. La preparación intestinal previa a la administración de la CE ha sido un tema controvertido desde el inicio de la técnica. En la actualidad, la mayoría de las exploraciones con CE se realizan tras una preparación con dieta líquida durante las 24 horas previas y ayunas de 12 horas. La preparación intestinal con soluciones purgantes como fosfosoda o polietilenglicol y el uso de procinéticos sigue siendo controvertido, sin haberse establecido todavía un consenso en cuanto a su uso[8], [9]. La idea general es que el empleo de soluciones evacuantes resulta en una exploración más limpia pero que esto no condiciona mejores resultados en cuanto a efectividad diagnóstica. Al margen de esto, es importante tener en cuenta evitar en la medida de lo posible fármacos que puedan interferir con la visualización de la mucosa como por ejemplo el hierro. Tras la administración de la cápsula, ésta técnica no requiere que el paciente esté hospitalizado. El paciente, tras haber realizado 24h de dieta líquida y 12h de ayuno, ingiere la CE. Cuatro horas después puede tomar una comida ligera. Tras 8-12h el paciente regresa al hospital para desconectar la grabadora y se descargan las imágenes. La expulsión de la CE por el ano suele ocurrir a las 48-72h de la ingesta, ya que se desplaza por los movimientos peristálticos del intestino. Si esto no ocurriera habría que valorar la necesidad de realizar una Rx de abdomen para conocer la localización de la cápsula y descartar la retención de la misma. Esto no suele ser necesario o de rutina en aquellos casos en los que se comprueba en el video que la cápsula ha alcanzado el ciego. Tras la descarga de las imágenes se debe realizar la visualización del video. Esto llevará al endoscopista en torno a 60 minutos, siempre en función de la longitud del video. Es recomendable realizar las lecturas en lugares silenciosos, con luz tenue y sin interrupciones frecuentes. Realizar un entrenamiento adecuado en centros acreditados resulta de vital importancia.

Indicaciones y contraindicaciones

La PillCam SB fue aprobada por la FDA en el año 2001 para su uso inicial en adultos y niños mayores de 10 años, aunque en la actualidad se puede usar en niños de hasta 2 años[10]. Actualmente, las principales indicaciones para el estudio con CE son las siguientes:

– Hemorragia digestiva de origen oscuro visible u oculta.

– Sospecha y enfermedad de Crohn confirmada.

– Sospecha de tumores intestinales.

– Poliposis intestinal.

– Enteropatía por AINEs.

– Estudio de cuadros de malabsorción como la enfermedad celíaca.

A pesar de que la cápsula endoscópica es una técnica muy segura posee una serie de limitaciones. Son contraindicaciones para la realización de una CE:

– Obstrucción, estenosis o fístulas del intestino delgado conocidas o sospechadas (absoluta).

– Trastornos de la deglución (relativa).

– Embarazo (absoluta).

– RMN planificada en los días posteriores (relativa).

Complicaciones y limitaciones de la CE

Retención de la cápsula

La principal complicación de la CE es su retención en el intestino delgado (Figura 5), definida como su permanencia en el tracto gastrointestinal durante más de 2 semanas o bien cuando se queda retenida durante un periodo inespecífico de tiempo, siendo necesarios otros procedimientos médicos, endoscópicos o quirúrgicos para ser extraída[11]. La tasa global de retención es de aproximadamente un 1,4%, aunque varía dependiendo de la indicación de la exploración[11]. En un estudio realizado por Höög et al.[12] se identificaron determinados factores de riesgo para la retención de la CE: mientras la hemorragia de origen oscuro o la sospecha de enfermedad de Crohn se asociaban a un riesgo bajo de retención, la enfermedad de Crohn conocida y los tumores de intestino delgado se asociaron a tasas más altas de retención. Estos resultados se han confirmado en estudios posteriores. Por otro lado, es bien conocido que la retención de la cápsula no produce síntomas en la mayoría de los casos y es por ello que la actitud adecuada en casos de retención es el tratamiento conservador[13]. Con esta medida, se pueden llegar a solucionar la mayor parte de los casos de retención. En casos sintomáticos, puede llegar a estar indicada su extracción por vía endoscópica o quirúrgica. Para prevenir esta complicación se ha ideado una cápsula degradable que evalúa la funcionalidad del intestino delgado antes de administrar la CE convencional. Se trata de la cápsula Patency que se comenta en un capítulo independiente.

Figura 5

Retención de la CE en una estenosis intestinal

imagenes/capsula5.jpg

Aspiración bronquial

Aunque es la segunda complicación más frecuente, es francamente muy rara. Su incidencia es de 1 cada 1.000 exploraciones[13]. Para prevenir esta complicación deberían tenerse en cuenta aquellos pacientes con riesgo elevado de aspiración (edad avanzada, problemas neurológicos o alteraciones de la deglución) y en esos casos considerar la colocación directa mediante gastroscopia de la CE en el tracto gastrointestinal. En aquellos casos en los que la deglución haya sido dificultosa, es recomendable confirmar que la cápsula no está en la vía aérea a través del visualizador en tiempo real ya que la aspiración de la cápsula puede condicionar una insuficiencia respiratoria aguda y el fallecimiento del paciente.

Perforación intestinal

Es una complicación muy rara y normalmente deriva de la retención de CE. En los pocos casos publicados hasta la fecha, la enfermedad de Crohn era la patología subyacente más común.

Interferencias

La presencia de interferencias son más una limitación que una complicación. Son frecuentes ante la presencia de otras fuentes de emisión de radiofrecuencia (como por ejemplo la telemetría en las unidades coronarias). Es por ello que los marcapasos o desfibriladores implantables, cuyo mecanismo de transmisión de la señal es diferente, no son actualmente una contraindicación para la realización de esta exploración. Hay varios estudios que demuestran que no hay interferencias entre ambos dispositivos[14].

Cápsula Patency

La cápsula Patency es una cápsula degradable que se emplea para conocer la funcionalidad o permeabilidad del intestino delgado en casos en los que se sospecha una estenosis (Figura 6). Ésta cápsula se degrada al exponerse a los fluidos intestinales en aproximadamente 40h, impidiendo así quedar retenida en casos positivos. Tiene unas dimensiones similares a la PillCam, es radioopaca, con un cuerpo de lactosa en su interior y un “microchip” que permite identificarla por radiofrecuencia mediante un escáner externo. No obstante, en la práctica habitual, muchos centros emplean únicamente una Rx de abdomen simple para su detección. La principal indicación para la utilización de esta cápsula es la sospecha de estenosis intestinales. Una vez se ingiere, si no se excreta en 72 horas, se desintegrará por completo en pocas horas contraindicando la realización de la exploración convencional. Por otro lado, si tras la expulsión de la Patency ésta se encuentra intacta y no ha existido dolor abdominal significativo durante la exploración, se puede proceder al estudio con CE convencional. El rendimiento diagnóstico de la cápsula Patency para predecir la retención de la cápsula convencional se sitúa en torno al 90% con un valor predictivo negativo del 100%[15].

Figura 6

Cápsula Patency

imagenes/capsula6.png

Principales indicaciones de la cápsula endoscópica

Hemorragia digestiva de origen oscuro

La hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) se define como la hemorragia digestiva que persiste o recurre después de un estudio endoscópico inicial negativo (5% de los casos de hemorragia digestiva). Existen dos tipos: HDOO visible (rectorragias, hematoquecia o melenas) y HDOO oculta (anemia ferropénica o sangre en heces positiva repetida). Es muy frecuente que el origen de esta hemorragia esté en el intestino delgado, que es un lugar de difícil y costoso acceso, lo que suele resultar en un elevado consumo de recursos sanitarios. La lesión más frecuentemente encontrada en el intestino delgado en este tipo de pacientes son las lesiones vasculares tipo angiodisplasia aunque cada vez con mayor frecuencia se diagnostican úlceras secundarias al consumo de AINE o enfermedad de Crohn, tumores y divertículos intestinales (Figura 7). La cápsula endoscópica nos ofrece un rendimiento diagnóstico de hasta un 83% dependiendo de las series publicadas en este escenario clínico[16], [17]. La selección correcta de los pacientes (mayor rendimiento en HDOO visible) y la realización precoz de la exploración (24-48h) son cruciales a la hora de llegar a un diagnóstico definitivo. Se han llevado a cabo múltiples estudios comparativos de la cápsula endoscópica con técnicas endoscópicas como la enteroscopia por pulsión, la enteroscopia de doble balón y técnicas radiológicas como el tránsito intestinal, la arteriografía y el angio-TC. Solamente la enteroscopia de doble balón ha demostrado tasas de diagnóstico similares a la CE, sin embargo, ésta se trata de una técnica invasiva y que requiere de más tiempo y entrenamiento. Por tanto, actualmente todas las guías clínicas consideran que la prueba diagnóstica de elección en el estudio de la HDOO, tras una gastroscopia y una colonoscopia no concluyentes, es la cápsula endoscópica, que acorta el tiempo necesario para llegar el diagnóstico y orienta sobre el tratamiento precoz a seguir[18].

Figura 7

a) Angiodisplasia intestinal; b) Sangrado activo en intestino delgado

imagenes/capsula7.png

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal. Sin embargo, una de las localizaciones más frecuentes es el intestino delgado (sólo intestino delgado en el 30-35%, intestino delgado y colon en el 45-50%) donde la detección de lesiones es difícil con técnicas radiológicas y generalmente no es accesible a la endoscopia convencional (Figura 8). En los últimos años la CE está cobrando protagonismo en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes. Sus principales indicaciones son el estudio de pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn, colitis indeterminada, valoración de la extensión de la enfermedad, valoración de la respuesta al tratamiento y valoración de la recidiva posquirúrgica. Un metaanálisis de 12 estudios observó que la cápsula posee un excelente rendimiento diagnóstico en este escenario clínico[19]. Por otro lado, existen estudios que comparan la CE con técnicas radiológicas, como el tránsito intestinal y el TAC abdominal en pacientes con enfermedad de Crohn, que observan una capacidad diagnóstica de la cápsula significativamente superior con respecto a otras técnicas salvo en el caso de la resonancia, donde la capacidad diagnóstica es similar[20]. De hecho, mientras la cápsula es superior a la hora de evaluar la enfermedad superficial y proximal, la resonancia es superior en la evaluación de la enfermedad transmural lo que las convierte en técnicas complementarias y no “excluyentes”. Un aspecto a tener en cuenta en la valoración de los estudios con CE en la enfermedad de Crohn es la ausencia de unos criterios validados para el diagnóstico de la enfermedad. Así, hay hallazgos, como úlceras aftoides y erosiones aisladas, que por sí solos pueden no ser suficientes para hacer el diagnóstico, ya que hasta en un 13,8% de la población sana pueden presentarse lesiones de este tipo. También el consumo de AINE se asocia con lesiones intestinales similares y puede resultar difícil hacer un diagnóstico diferencial. A medida que se vaya acumulando experiencia en este campo, a buen seguro que estas limitaciones irán desapareciendo, dándole el lugar merecido a la CE en este tipo de pacientes.

Figura 8

Úlcera intestinal en el contexto de una enfermedad de Crohn

imagenes/capsula8.png

Tumores intestinales y poliposis intestinal

La incidencia de tumores en el intestino delgado en el contexto de exploraciones con CE es de aproximadamente un 3-6%. De éstos, la mitad son malignos y en el 80% la indicación inicial de la CE fue una HDOO. Los tumores que se observan con más frecuencia son los adenocarcinomas, GIST, carcinoides, linfomas y sarcomas (Figura 9). Los tumores malignos frecuentemente son hipervascularizados, protruyentes, ulcerados y con engrosamiento de los pliegues circundantes. Los tumores submucosos son difíciles de interpretar, aunque una de sus características típicas es que se visualizan en un número muy pequeño de fotogramas. Se acepta que la CE es muy útil en el diagnóstico y seguimiento de los pólipos/síndromes de poliposis intestinal, pero hasta el momento se trata de un método complementario a los tradicionales (entero-RMN o enteroscopia), sin llegar a sustituirlos[21], [22].

Figura 9

GIST ulcerado en intestino delgado

imagenes/capsula9.png

Enteropatía por AINE

Los AINE usados durante periodos prolongados de tiempo pueden producir daño en la mucosa del intestino delgado. Se han descrito numerosas lesiones mucosas asociadas al uso de AINE: eritema, petequias, erosiones, úlceras, estenosis e incluso hemorragia digestiva severa (Figura 10). Tanto la CE como la enteroscopia de doble balón han demostrado una eficacia diagnostica de alrededor del 60% en este tipo de lesiones; no obstante, se prefiere la CE como primer método de screening por su carácter no invasivo, excepto cuando haya sospecha de estenosis[23].

Figura 10

Típica lesión diafragmática de la enteropatía por AINEs

imagenes/capsula10.png

Enfermedad celíaca

Durante una exploración con CE, los hallazgos de una mucosa aplanada y fisurada, con patrón en mosaico, ausencia de vellosidades y disminución de los pliegues intestinales son indicativos de enfermedad celíaca, y en estos casos, habrá que realizar un estudio histológico para confirmar el diagnóstico. Actualmente se considera que el papel de la cápsula endoscópica en la enfermedad celíaca se limita a: pacientes con una firme sospecha serológica y contraindicación de una endoscopia digestiva alta para confirmar el diagnóstico, seguimiento de pacientes en tratamiento con dieta sin gluten y vigilancia de aparición de complicaciones de la enfermedad[24].

Perspectivas futuras de la cápsula endoscópica

Desde su aprobación en el año 2001, la CE ha experimentado grandes avances tanto en los sistemas ópticos, la duración de la batería, la calidad de la imagen y el software, con consecuencias positivas en relación con su capacidad diagnóstica, porcentaje de procedimientos completos y tiempo de lectura. Probablemente el futuro de la cápsula endoscópica nos depare un aumento en la demanda de procedimientos sobre todo en pacientes con enfermedad de Crohn, ya que cada vez con mayor frecuencia se observa que el intestino delgado juega un papel importante en la respuesta al tratamiento de estos pacientes. En este sentido y dados los nuevos prototipos de cápsula endoscópica, parece que a corto plazo la realización de panendoscopias orales con cápsula endoscópica se vuelva de rutina en nuestros hospitales. Desde el punto de vista técnico, una gran parte de los esfuerzos deberían estar siendo dedicados al desarrollo de un software capaz de detectar automáticamente las lesiones con el fin de reducir el tiempo de lectura del endoscopista. Por otro lado, es esperable asistir al desarrollo de cápsulas dirigibles y con capacidad terapéutica. En conclusión, la cápsula endoscópica ha supuesto un gran avance en el campo de la gastroenterología. Durante los próximos años, la demanda de procedimientos va a aumentar sensiblemente, fundamentalmente en pacientes con enfermedad de Crohn y a buen seguro que el futuro nos deparará cambios que ayuden al endoscopista a diagnosticar más y mejor.

BIBLIOGRAFÍA

1 

Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy. Nature 2000; 405: 417.

2 

Wang A, Banerjee S, Barth BA, Bhat YM, Chauhan S, Gottlieb KT, Konda V, Maple JT, Murad F, Pfau PR, Pleskow DK, Siddiqui UD, Tokar JL, Rodriguez SA. Wireless capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2013; 78: 805-815.

3 

Koulaouzidis A, Rondonotti E, Karargyris A. Small-bowel capsule endoscopy: a ten-point contemporary review. World J Gastroenterol 2013; 19: 3726-3746.

4 

Liao Z, Gao R, Li F, Xu C, Zhou Y, Wang JS, Li ZS. Fields of applications, diagnostic yields and findings of OMOM capsule endoscopy in 2400 Chinese patients. World J Gastroenterol 2010; 16: 2669-2676.

5 

Pioche M, Vanbiervliet G, Jacob P, Duburque C, Gincul R, Filoche B, Daudet J, Filippi J, Saurin JC; French Society of Digestive Endoscopy (SFED). Prospective randomized comparison between axial- and lateral-viewing capsule endoscopy systems in patients with obscure digestive bleeding. Endoscopy. 2014 Jun;46(6):479-84.

6 

Fernandez-Urien I, Carretero C, Borda A, Muñoz-Navas M. Colon capsule endoscopy. World J Gastroenterol. 2008 Sep 14;14(34):5265-8.

7 

Fernandez-Urien I, Carretero C, Armendariz R, Muñoz-Navas M. Esophageal capsule endoscopy. World J Gastroenterol. 2008 Sep 14;14(34):5254-60. Review.

8 

Ben-Soussan E, Savoye G, Antonietti M, Ramirez S, Ducrotte P, Lerebours E. Is a 2-liter PEG preparation useful before capsule endoscopy? J Clin Gastroenterol. 2005;39:381-4.

9 

Pons V, González-Suárez B, González C, Perez-Cuadrado E, Fernández-Diez S, Fernández-Urien I, et al. Evaluation of different bowel preparations for the study with capsule endoscopy: a prospective, randomized, controlled study. Gastroenterology. 2006;130.

10 

Argüelles-Arias F, Donat E, Fernández-Urien I, Alberca F, Argüelles-Martín F, Martínez MJ, Molina M, Varea V, Herrerías-Gutiérrez JM, Ribes-Koninckx C. Guideline for wireless capsule endoscopy in children and adolescents: A consensus document by the SEGHNP (Spanish Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) and the SEPD (Spanish Society for Digestive Diseases). Rev Esp Enferm Dig. 2015 Dec;107(12):714-31.

11 

Liao Z, Gao R, Xu C, Li ZS. Indications and detection, completion, and retention rates of small-bowel capsule endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc 2010; 71: 280-286.

12 

Höög CM, Bark LÅ, Arkani J, Gorsetman J, Broström O, Sjöqvist U. Capsule retentions and incomplete capsule endoscopy examinations: an analysis of 2300 examinations. Gastroenterol Res Pract 2012; 2012: 518.

13 

Fernández-Urién, Carretero C, González B, Pons V, Caunedo A, Valle J, Redondo-Cerezo E, López-Higueras A, Valdés M, Menchén P, Muñoz-Navas M, Jiménez J, Herrerías JM. Rev Esp Enferm Dig 2015;Dec;107(12):745-52.

14 

Cuschieri JR, Osman MN, Wong RC, Chak A, Isenberg GA. Small bowel capsule endoscopy in patients with cardiac pacemakers and implantable cardioverter defibrillators: Outcome analysis using telemetry review. World J Gastrointest Endosc 2012; 4: 87-93.

15 

Herrerias JM, Leighton JA, Costamagna G, Infantolino A, Eliakim R, Fischer D, Rubin DT, Manten HD, Scapa E, Morgan DR, Bergwerk AJ, Koslowsky B, Adler SN. Agile patency system eliminates risk of capsule retention in patients with known intestinal strictures who undergo capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2008; 67:902-9.

16 

Sidhu PS, McAlindon ME, Drew K, Sidhu R. Diagnostic yield of small-bowel capsule endoscopy in patients with iron deficiency anemia: does it affect management? Gastrointest Endosc 2013; 78: 800-801.

17 

Neu B, Ell C, May A, Schmid E, Riemann JF, Hagenmüller F, Keuchel M, Soehendra N, Seitz U, Meining A, Rösch T. Capsule endoscopy versus standard tests in influencing management of obscure digestive bleeding: results from a German multicenter trial. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1736-1742.

18 

Holleran G, Hall B, Alhinai M, Zaheer A, Leen R, Alakkari A, Mahmud N, McNamara D. Double-balloon enteroscopy in Ireland in the capsule endoscopy era. Ir J Med Sci 2014; Epub ahead of print.

19 

Dionisio PM, Gurudu SR, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, Shiff AD, Sharma VK. Capsule endoscopy has a significantly higher diagnostic yield in patients with suspected and established small-bowel Crohn’s disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2010;105: 1240-1248.

20 

Jensen MD, Nathan T, Rafaelsen SR, Kjeldsen J. Diagnostic accuracy of capsule endoscopy for small bowel Crohn’s disease is superior to that of MR enterography or CT enterography. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:124.

21 

Plum N, May A, Manner H, Ell C. Small-bowel diagnosis in patients with familial adenomatous polyposis: comparison of push enteroscopy, capsule endoscopy, ileoscopy, and enteroclysis. Z Gastroenterol 2009; 47: 339-346.

22 

Urquhart P, Grimpen F, Lim GJ, Pizzey C, Stella DL, Tesar PA, Macrae FA, Appleyard MA, Brown GJ. Capsule endoscopy versus magnetic resonance enterography for the detection of small bowel polyps in Peutz-Jeghers syndrome. Fam Cancer 2014; 13: 249-255.

23 

Mergener K, Ponchon T, Gralnek I, Pennazio M, Gay G, Selby W, Seidman EG, Cellier C, Murray J, de Franchis R, Rösch T, Lewis BS. Literature review and recommendations for clinical application of small-bowel capsule endoscopy, based on a panel discussion by international experts. Consensus statements for small-bowel capsule endoscopy, 2006/2007. Endoscopy 2007; 39: 895-909.

24 

James SP. This month at the NIH: Final statement of NIH Consensus Conference on celiac disease. Gastroenterology 2005;128:6.

Situs inversus totalis: hallazgos por tomografía computarizada

Resumen

El situs inversus totalis es una rara anomalía congénita caracterizada por la inversión completa de las vísceras torácicas y abdominales, conformando una llamativa y característica imagen especular. Describimos e ilustramos con imágenes tomográficas un caso detectado de manera incidental.

Palabras clave: Situs inversus, tomografía computarizada, dextrocardia.

Abstract

Situs inversus totalis is a rare congenital anomaly characterized by the complete inversion of the thoracic and abdominal viscera, forming a striking and characteristic specular image. We describe and illustrate with tomographic images an incidentally detected case.

Keywords: situs inversis.

El situs inversus totalis (SIT) es una anomalía congénita que conlleva la total transposición de las vísceras torácicas y abdominales, conformando una imagen en espejo de los órganos internos normales con respecto al plano sagital[1], [2].

El SIT se considera una malformación genética rara, que afecta a 1 de cada 6.000-8.000 nacidos vivos[2], y que habitualmente cursa de forma asintomática[2]. La etiología de este trastorno es compleja y multifactorial, incluyendo determinantes genéticos y factores ambientales como la diabetes gestacional o la exposición a ácido retinóico[2], y aunque se han descrito formas hereditarias, la mayoría de los casos son esporádicos[2].

En estos pacientes son más frecuentes las anomalías del tracto hepatobiliar incluyendo la atresia de vías biliares y variaciones anatómicas de la arteria hepática[3]. La expectativa de vida es similar a la del resto de la población, excepto en los casos asociados a cardiopatías congénitas o pacientes con síndrome de Kartagener.

En el caso de que no asocie malformaciones, esta anomalía puede pasar desapercibida y descubrirse posteriormente durante estudios radiológicos por otra causa, aunque hoy día con el diagnóstico prenatal este tipo de afecciones suele diagnosticarse antes del nacimiento.

Las siguientes imágenes de tomografía computarizada (imagen axial y reconstrucción MPR-coronal) con contraste intravenoso (Figura 1), ilustran un caso de SIT descubierto de manera incidental en el trascurso de un estudio tomográfico abdominal por epigastralgia. En él, se visualizó la existencia de una dextrocardia (flecha gruesa blanca), y una localización anómala del páncreas (flecha roja), estómago y bazo (estrella blanca) los cuales estaban ubicados en el hemiabdomen derecho, mientras que el hígado (estrella amarilla) y la vena cava inferior (flecha blanca fina) se encontraban en el izquierdo.

Figura 1

Imagen axial (derecha) y reconstrucción MPR-coronal (izquierda) de estudio tomográfico donde se aprecia el ápex cardiaco orientado hacia la derecha (flecha gruesa blanca), hígado (estrella amarilla) y vena cava inferior (flecha blanca) localizado en hemiabdomen izquierdo, mientras que el bazo (estrella blanca) y el páncreas (flecha roja) se sitúan en el lado derecho.

imagenes/g1_fig1.jpg

Dichos hallazgos eran indicativos de la existencia de una inversión completa de los órganos internos abdominales y estructuras vasculares y por lo tanto diagnósticos de SIT, sin otras anomalías asociadas.

BIBLIOGRAFÍA

1 

Applegate K, Goske MJ, Pierce G, et al. Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome. Radiographics 1999; 19:837-852

2 

Peeters H, Devriendt K. Human laterality disorders. Eur J Med Genet. 2006;49:349-62.

3 

Uemura S, Maeda H, Munekage M, et al. Hepatic resection for metastatic colon cancer in patients with situs inversus totalis complicated by multiple anomalies of the hepatobiliary system: the first case report. J Gastrointest Surg. 2009;13:1724-7.

Carcinoide primario del mesenterio

Resumen

Los tumores carcinoides son tumores raros que se originan en las células del sistema neuroendocrino. Pueden localizarse en el tracto gastrointestinal asentando predominantemente en el intestino delgado. Sin embargo, existen localizaciones atípicas extraganglionares que pueden condicionar diferentes manifestaciones clínicas. La afectación del mesenterio, como en el caso que presentamos, es rara y suele deberse a metástasis de un primario circundante si bien en raras ocasiones el origen es primario.

La clínica inespecífica como el dolor abdominal hace que su diagnóstico se demore. La utilización de determinaciones analíticas como cromogranina, los estudios endoscópicos o las pruebas radiológicas dirigidas como el SPECT-TC son claves para su diagnóstico.

Palabras clave: tumor carcinoide, mesenterio.

Abreviaturas: TGI: tracto gastrointestinal. TAC: Tomografía axial computerizada. PAAF: punción aspiración con aguja fina. RM: resonancia magnética. MEN: neoplasia endocrina múltiple. NF: neurofibromatosis. 5 HIAA: ácido 5-hidroxindolacético.

Abstract

Carcinoid tumors are rare tumors that originate in the neuroendocrine system cells. They may be located in the gastrointestinal tract settling predominantly in the small intestine. However, there are extraganclionar atypical sites that can determine different clinical manifestations. The involvement of the mesentery, as in the case presented, is rare and usually due to metastasis from a primary surrounding tumour, although rarely it is a primary tumour.

Nonspecific clinic such as abdominal pain causes a delay on the diagnosis. The use of analytical determinations as chromogranin, endoscopic studies or radiological studies such as the TC SPECT- are key to the diagnosis.

Keywords: carcinoid tumour, mesentery.

CORRESPONDENCIA

Cristina Saldaña Dueñas

crisaldu@hotmail.com

Introducción

Los tumores carcinoides son tumores raros que se originan en las células del sistema neuroendocrino. Pueden localizarse en el tracto gastrointestinal asentando predominantemente en el intestino delgado. Sin embargo, existen localizaciones atípicas extraganglionares que pueden condicionar diferentes manifestaciones clínicas. La afectación del mesenterio, como en el caso que presentamos, es rara y suele deberse a metástasis de un primario circundante si bien en raras ocasiones el origen es primario.

Caso clínico

Se trata de un varón de 59 años con alergia al contraste yodado con antecedentes de hipertensión, dislipemia, cardiopatía isquémica revascularizada y síndrome de dependencia alcohólica. Intervenido previamente de hernia inguinal, menisco, clavícula, varicocele y absceso peneano.

No había recibido transfusiones previas. Ex fumador desde 2008, bebedor de 80 gr/día y ex consumidor de cocaína. Sin antecedentes familiares de interés. Tratamientos previos: omeprazol 20 mg (1-0-0), atorvastatina 40 mg (0-0-1), Adiro® 100 mg (0-1-0), bisoprolol 5 mg (1-0-0), zolpidem 10mg (0-0-1).

Acude a Urgencias por dolor abdominal de 5 días de evolución, localizado en mesogastrio e irradiado hacia ambos flancos y región lumbar. No presenta nauseas, vómitos ni alteración del ritmo intestinal. En la analítica presenta elevación de reactantes de fase aguda (fibrinogeno 572 mg/dL, PCR 32mg/L) por lo que se solicita una ecografía abdominal identificando una masa mesogástrica ovalada, heterogénea, hipoecoica (49 x 35 mm) escasamente definida que se encuentra próxima a las asas intestinales y con focos de vascularización periférica (Figura 1).

Figura 1

Imagen de ecografía abdominal donde se visualiza una masa con captación vascular periférica.

imagenes/mesenterio_fig1.jpg

Se completa estudio mediante TAC abdominal sin contraste presentando en mesogastrio una masa de partes blandas, ovalada, de 49 x 37 x 57 mm adyacente a la pared anterior de tercera porción duodenal y yeyuno. No se identifican ganglios patológicos ni líquido libre.

Al ingreso en hospitalización de Digestivo presentaba a la exploración una presión arterial de 134/75 mmHg, pulso de 58 latidos por minuto, temperatura axilar 35,8 ºC y saturación de O2: 96%. El abdomen es blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. Ligero dolor a la palpación profunda en mesogastrio con peristaltismo presente. No signos de peritonismo.

Se decide completar estudio mediante TAC abdominal con contraste yodado y premedicación confirmando la presencia de una masa a nivel de la raíz del mesenterio ovalada y sugestiva de conglomerado adenopático (Figura 2).

Figura 2

Imagen de tomografía computarizada de abdomen tras la administración de contraste yodado donde se aprecia la masa descrita previamente con captación de contraste.

imagenes/mesenterio_fig2.jpg

Se completa estudio mediante ecoendoscopia identificando una masa redondeada, heterogénea y con pequeñas adenopatías satélites sugestiva de neoplasia. Se realiza PAAF identificando fragmentos de tumor que se dispone en nidos sólidos, constituidos por células de pequeño tamaño con escaso citoplasma y poco pleomorfismo. Sin áreas de necrosis ni mitosis. La Cromogranina A y la Keratina CAM 5,2 son positivas. El índice de proliferación con Ki-67 es menor del 1%. Por lo que finalmente se diagnostica de tumor neuroendocrino bien diferenciado.

Como estudios complementarios se realiza analítica sanguínea completa con: marcadores tumorales negativos (Ca 15,3, Ca 19,9 y CEA), hormonas y péptidos dentro de rangos de normalidad incluyendotirotropina, péptido C, paratinina, calcitol, cortisol, calcitonina, somatotropina, gastrina, anti-factor intrínseco, anti celulas parietales, péptido vasoactivo intestinal, glucagón, histamina y cromogranina. Se solicita gammagrafía de receptores de somatostatina y tras la administración endovenosa de 3 mCi de In 111-Pentetreótida se realiza rastreo corporal total a las 24 horas post-administración y adquisición de imágenes tomográficas centradas en abdomen mediante estudio SPECT-TC con hipercaptación intensa del radiotrazador sobre el mesogastrio, en relación a un tumor que expresa receptores de somatostatina (Figura 3).

Figura 3

Gammagrafía con receptores de somatostatina: captación patológica en la raíz del mesenterio.

imagenes/mesenterio_fig3.jpg

Se descarta un primario intestinal mediante cápsula endoscópica y se comenta el caso con Cirugía decidiéndose resección como tratamiento curativo.

Se realiza laparotomía visualizando una tumoración voluminosa en mesenterio yeyuno-ileal con afectación de ambas serosas. Macroscópicamente está bien delimitada, encapsulada, de color pardo, multilobulada con consistencia firme y en la zona más central blanda. Micoscópicamente células agrupadas en nidos con núcleos monomorfos, redondeados con pequeño nucleolo, con bajo índice mitótico y Ki-67 del 2%. Las células son positivas para la sinaptofisina, cromogranina y CD-56. Son negativas para gastrina y somatostatina. No se reconoce necrosis y está muy vascularizado e invade los vasos linfáticos. El diagnóstico es de un tumor neuroendocrino bien diferenciado (G1). Ki-67 del 2%. Los bordes de resección quirúrgica están afectados focalmente por el tumor (a menos de 1 mm) y con invasión tumoral de vasos linfáticos.

Se repite gammagrafía postoperatoria sin detectar focos de hiperfijación patológicos (Figura 4).

Figura 4

Gammagrafía con receptores de somatostatina: ausencia de captación en ningún nivel.

imagenes/mesenterio_fig4.jpg

El paciente es derivado a consultas de oncología decidiéndose control ambulatorio sin precisar tratamientos complementarios.

Discusión

Epidemiología

Los tumores carcinoides son tumores raros (2/100.000 habitantes) que se originan a partir de las células del sistema neuroendocrino[1], [2]. De crecimiento lento y curso indolente en ocasiones se diagnostican de forma casual cuando se realizan exploraciones radiológicas con otras indicaciones. Son neoplasias de bajo grado de malignidad y en su mayoría bien diferenciados. Aparecen principalmente en la 5ª-6ª década de la vida sin preferencia entre sexos.

Junto con los adenocarcinomas constituyen los tumores malignos más frecuentes del tracto gastrointestinal. En los últimos años se ha evidenciado un incremento notable en la prevalencia de estos tumores de forma que en algunas series llegan a superar a la de los adenocarcinomas[3], [4]. Esto se debe a los avances en técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TAC), resonancia magnética (RM) o la ecoendoscopia favoreciendo una mayor detección de estas lesiones[5].

Localización

El 90% de los tumores carcinoides asientan en el tracto gastrointestinal[2], [6] y se desarrollan a partir de las células enterocromafines (también llamadas de Kulchitsky)[2]. Las células neuroendocrinas se distribuyen a lo largo de todo el cuerpo y comparten similitudes histológicas presentando gránulos de secreción que albergan distintas sustancias como péptidos u hormonas entre los que se encuentran la gastrina o la somatostatina[5]. Aparecen más frecuentemente en los tejidos originados del intestino embrionario: aquellos derivados del intestino anterior (25%) puede aparecer en pulmón, timo, estómago o duodeno proximal. Los de intestino medio (50%) en intestino delgado, apéndice o colon proximal y los de intestino distal en colon o recto[1], [2], [4], [6].

Afectan con mayor frecuencia a los 60 cm distales del íleon (44,7% en intestino delgado), el recto (19,6%) y el apéndice (16,7%)[5]. Sin embargo, pueden localizarse en otros tramos del tracto digestivo (esófago, estómago, colon, páncreas) o incluso extra digestivos (pulmón, ovario, riñón, etc.)[1], [7].

La localización de pequeñas cantidades de tejido neuroendocrino fuera de la distribución convencional paraganglionar ha sido descrita, pudiendo asentar de forma atípica en septo interauricular del corazón, hilio hepático o vasos mesentéricos que se explican gracias a la capacidad migratoria de las células originarias de la cresta neural[8].

Se caracterizan por su pequeño tamaño, su localización preferente en la submucosa que puede llevar a la aparición de cicatrización y adelgazamiento de la pared[1], y por su potencial multifocalidad (entre 29%-41% de los casos)[1], [3].

Afectación del mesenterio

La afectación del mesenterio suele ser metastásica (del 40% al 80%)[7] y depende en gran medida del tamaño de la lesión primaria ascendiendo a un 80%-90% de afectación metastásica en lesiones mayores a 2 cm[4], [7].

Los tumores sólidos que asientan en el mesenterio suelen ser de origen metastático o por invasión de un primario en un territorio adyacente y se relacionan con reacción desmoplásica[7].

Dentro de los tumores primarios de mesenterio se incluyen los carcinoides, fibromatosis, neurofibromas, teratomas, tumores de células germinales y neoplasias primarias compuestas por musculo liso, vasos o grasa que marcan el diagnóstico diferencial[8].

Presentación clínica

Clínicamente suelen ser de curso indolente, con síntomas vagos e inespecíficos como dolor abdominal intermitente 6 y su diagnóstico suele ser casual (como por ejemplo los de localización apendicular en el contexto de apendicectomía). La mayoría de estos tumores son esporádicos mientras que otros se asocian a síndromes neoplásicos hereditarios como el MEN (neoplasia endocrina múltiple) o la NF (neurofibromatosis) tipo 1[1], [3]. La localización y el tamaño determinan en ocasiones la clínica. En un 25% de los casos puede presentarse en forma de obstrucción intermitente por la distorsión arquitectural debido a la reacción desmopásica de la mucosa y el mesenterio[3]. En muchos casos el diagnóstico no se sospecha hasta que aparece el síndrome carcinoide que típicamente no se desarrolla hasta la aparición de metástasis hepáticas. Sin embargo, solo el 10%-20% de los pacientes con carcinoide desarrollaran esta clínica[1], [2].

El síndrome carcinoide es causado por la liberación de aminas vasoactivas sin degradar en la circulación sistémica. Se asocia a diarrea secretora, telangiectasias, broncoespasmo, flushing facial y lesiones cardiacas asociadas[2]. Debido a que las aminas vasoactivas son correctamente metabolizadas por el hígado, raramente aparece sin metástasis hepáticas a excepción de aquellos tumores cuyo drenaje venoso discurre directamente a la circulación sistémica (primario pulmonar, ovario, tumores de intestino delgado con afectación pélvica o retroperitoneo y aquellos con metástasis óseas extensas)[1], [5], [7]. La afectación cardiaca ocurre en más de 1/3 de los pacientes en relación a el síndrome. Las válvulas cardiacas se engrosan debido a la fibrosis comprometiendo principalmente la tricúspide y la pulmonar. Incluye síntomas como insuficiencia valvular, estenosis pulmonar, disritmias… Esto conlleva a una disminución de la supervivencia global y un mal pronóstico[2]. El diagnóstico clínico suele ser complicado debido a su lento crecimiento. La aparición del síndrome carcinoide indica ya una diseminación a distancia.

Diagnóstico

En cuanto a la determinación en laboratorio, estos tumores neuroendocrinos pueden secretar sustancias, como el ácido 5-hidroxindolacético (5 HIAA) en relación a si son o no funcionantes. El 5 HIAA puede determinarse en orina y tiene una especificidad del 88% aunque con baja sensibilidad (35%)[3]. La determinación de cromogranina en sangre es muy sensible pero poco específica porque también se eleva en otros tumores neuroendocrinos como el cáncer de páncreas o el microcítico de pulmón[1], [7], [10]. Algunos estudios muestran relación entre los niveles de cromogranina y la severidad de la enfermedad sin embargo pueden aparecer falsos positivos con la toma de IBP incluso en periodos cortos y a dosis bajas.

Existen otros biomarcadores como la sustancia P, neurotensina o bradiquininas pero ninguno de ellos con tanta especificidad como el 5 HIAA o la cromogranina[1].

Como hemos comentado el diagnóstico suele ser casual en el contexto de estudios radiológicos por otros motivos. En el diagnóstico dirigido se usan técnicas de medicina nuclear como gammagrafía de somatostatina con Yodo-octreotido, la gammagrafía ósea con tecnecio marcado o el MIBG (una forma de gammagrafía que utiliza yodo-131-metayodobenzilguanidina).

La tomografía computarizada (TAC), la resonancia magnética (RM) la cápsula endoscópica, enteroscopia y la angiografía son técnicas iniciales que permiten valorar la extensión de la enfermedad. Puesto que se tratan habitualmente de tumores de pequeño tamaño suele ser dificultosa la visualización por TC, sobretodo los menores a 1 cm[4]. Característicamente presentan realce de la submucosa tras la administración de contraste[6]. Los carcinoides que infiltran el mesenterio presentan frecuentemente calcificaciones en un 70% de los casos[6], [9]. Las masas mesentéricas pueden aparecer espiculadas con patrón estrellado por la reacción desmoplásica aunque en otras ocasiones el tumor puede parecer quístico[9]. Tanto el TC como la RM son utilizadas para la localización inicial del tumor. Hay que tener en cuenta que en algunas series hasta el 50% de las lesiones no se veían en estos estudios, especialmente la afectación ganglionar y las localizaciones extra hepáticas[1].

El diagnóstico de la tumoración primitiva suele ser difícil y sólo en casos avanzados es posible detectar lesiones polipoides o rigidez e irregularidades de algún segmento intestinal en la radiología con bario. La endoscopia sólo es útil en los casos localizados en el estómago y el duodeno en los de localización alta. Y en los de recto y el colon en los de localización baja mostrando alteraciones en la mucosa que pueden llegar a comprometer la luz[3]. La gammagrafía con anticuerpos dirigidos contra los receptores de somatostatina pueden permitir localizar un carcinoide primario no visualizado en TC o RM, aunque solo el 80% de los tumores carcinoides expresan esta sustancia[6].

Actualmente la cápsula endoscópica ha demostrado ser una técnica de gran utilidad para la detección de lesiones sincrónicas[3]. Las técnicas de medicina nuclear permiten identificar la extensión de la enfermedad y su uso debe hacerse orientado a cada paciente (si son o no secretores)[4]. A menudo, sólo la laparotomía permite detectar la tumoración primitiva.

Histología

Histológicamente los carcinoides presentan 5 patrones de crecimiento: insular, trabecular, glandular, indiferenciado o mixto[5], [7]. Pueden adoptar una forma polipoide y microscópicamente se caracterizan por la proliferación de células pequeñas y uniformes con núcleos redondos hipercromáticos y citoplasma granular que se tiñe con anticuerpos dirigidos contra componentes de los gránulos de neurosecreción como la cromogranina[3]. La determinación de marcadores como queratinas, tinciones que destacan la presencia de cromogranina o el índice mitótico Ki-67 son indispensables para el diagnóstico histológico[5].

Pronóstico

La supervivencia global del tumor carcinoide a los cinco años es del 50%, (esto se incremente en el caso de origen en apéndice (85%) o en el recto (72%).

Los factores determinantes del curso clínico de la enfermedad y la evolución en los pacientes con carcinoide son complejos y multifactoriales y se incluyen los siguientes: localización, tamaño de la tumoración primaria, extensión anatómica de la enfermedad. La expresión elevada del índice mitótico Ki 67 y la supresión de P53 se asocian a peor pronóstico[1]. Factores clínicos de mal pronóstico son: síndrome carcinoide, afectación cardíaca del síndrome carcinoide, elevados niveles de 5 HIAA en orina y cromogranina A en sangre. En general los pacientes con tumores de apéndice o recto presentan una supervivencia mayor que aquellos de estomago, ID o colon. Los localizados en intestino delgado son propensos a realizar diseminación a distancia, incluso los de pequeño tamaño. La presencia de metástasis se asocia con una reducción de la supervivencia a 5 años que varia del 39%-60% si bien algunos tienen un curso indolente durante gran periodo de tiempo[1].

Tratamiento

En cuanto al tratamiento, la escisión quirúrgica es el tratamiento de elección en los tumores carcinoides no metastásicos. Los tumores de mayor tamaño se asocian con invasión local o metástasis (45% al diagnóstico). Habitualmente los tumores de >2 cm con afectación del mesenterio y ganglios linfáticos afectados requieren una resección amplia del intestino, mesenterio y disección ganglionar por su alta incidencia de metástasis[3], [7]. La cirugía tipo “debulking” (que se refiere a la disminución de la carga de enfermedad) en los tumores grandes y metastáticos se asocia a mejoría de los síntomas y mayor supervivencia, aunque no se han realizado estudios randomizados[7]. En los casos metastáticos el uso de octreótido, un análogo de la somatostatina, antes de la cirugía, evitar la aparición de crisis carcinoides[3], [4]. La embolización de la arteria hepática también es una alternativa válida en los pacientes con metástasis hepáticas no resecables, en especial si son sintomáticas. La utilidad de la quimioterapia no está bien establecida, aunque puede obtenerse una tasa de respuesta del 15%-30% y contribuir al control de los síntomas del síndrome carcinoide.

Los fármacos más utilizados son 5-fluoruracilo, adriamicina y ciclofosfamida, utilizados en diferentes combinaciones y en general asociados a estreptozotocina. El octreótido tiene también un cierto efecto antimicótico. En la mayoría de los pacientes con síndrome carcinoide, la administración de octreótido a dosis de 150 μg/8 horas por vía subcutánea permite paliar los síntomas derivados del exceso de sustancias vasoactivas[1].

BIBLIOGRAFÍA

1 

Kulke MH. Neuroendocrine tumours: clinical presentation and management of localized disease. Cancer Treat Rev 2003;29 (5): 363-70.

2 

Tun N.T, Oza R. Atypical presentation of carcinoid tumor with unresolved right shoulder pain: a case report. J Med Case Rep. 2014;8:142.

3 

Pellise M, castells A. Gastroenterología y hepatología: problemas comunes en la práctica clínica, tumores del intestino delgado. 2012,435-442.

4 

Karahan O.I., Kahriman G, Yikilmaz A, Ozkan M, Bayram F. Gastrointestinal carcinoid tumors in rare locations: imaging findings. Clin Imaging. 2006;30(4):278-82

5 

Fenoglio-Preiser CM, Stemmermann A, Isaacson P. Gastrointestinal Neuroendocrine Lesions. Gastrointestinal Pathology. 2008;17:1-128

6 

Horton K.M., Kamel I, Hofmann L, Fishman E. K. Carcinoid Tumors of the Small Bowel : A Multitechnique Imaging Approach, AJR Am J Roentgenol. 2004 Mar;182(3):559-67.

7 

Park I, Kye B, Kim H, Kim H,Cho H. Primary mesenteric carcinoid tumor, J Korean Surg Soc. 2013;84(2):114-7.

8 

Yamanuha J., Ballinger R., Coon D., Navin, J.Carcinoid Tumor Presenting as a Primary Mesenteric Mass : A Case Report and Review of the Literature. Hawaii Med J. 2009;68(6):137-9.

9 

Udare A. S., Mondel P. K., Raut A, Hira P. Mesenteric carcinoid. Indian J Gastroenterol. 2013;32(1):69.

10 

Fasshauer M, Lincke T, Witzigmann H, Kluge R, Tannapfel A, Moche M et al. Ectopic Cushing’ syndrome caused by a neuroendocrine carcinoma of the mesentery. BMC Cancer. 2006;27;6:108.

Tumor neuroendocrino del estómago. ¿Un tumor pequeño o un gran problema emergente?

Resumen

Introducción: los tumores neuroendocrinos (TNE) gástricos tienen una incidencia de 0.2 casos por 100.000 habitantes/año, suponen un 6 % de los TNE y un 1,8% de las neoplasias gástricas.

Material y métodos: se presenta un estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados de un tumor neuroendocrino gástrico. El periodo de estudio fue desde enero del año 2000 a julio del 2015.

Resultados: se diagnosticaron 22 pacientes. El 59% fueron varones. La mediana de edad fue 66,4 años (rango 50-87). El 82% tenían antecedentes de una gastritis atrófica. El diagnóstico fue incidental en 10 casos (45,4%). Los niveles de Cromogranina A estaban elevados en 8 de 14 casos (57%) en los que se determinó y la gastrina estaba aumentada en 14 de 17 pacientes (82%). En 12 casos (54,5%) la endoscopia mostró lesiones únicas. La gammagrafía con octeotrido fue positiva en 3 de 14 estudios (21%). El tratamiento fue endoscópico en 13 pacientes (59%) y quirúrgico en 9 (41%). El 82 % de las lesiones fueron T1 (n=16) o Tis (n=2). El grado de agresividad G1 fue el más frecuente (86%). La mediana de seguimiento fue de 6,5 años (rango 0,6-14). Ninguno de los tres pacientes que fallecieron en el seguimiento, fue a causa del tumor neuroendocrino.

Conclusiones: los tumores neuroendocrinos gástricos son una patología cada vez más frecuente que puede suscitar problemas diagnósticos y terapéuticos. Se recomienda que sean atendidos por grupos multidisciplinares de acuerdo con guías clínicas y consensos aceptados por las organizaciones científicas nacionales o internacionales.

Palabras clave: tumor neuroendrocrino, neoplasia gástrica, carcinoide.

Abstract

Introduction: gastric neuroendocrine tumors (NETs) have an incidence of 0,2 cases per 100,000 habitants a year (6% of TNE and 1.8% of gastric neoplasms).

Methods: a retrospective study of patients diagnosed with gastric neuroendocrine tumor is presented. The period covered by the study is from january 2000 to july 2015.

Results: 22 patients were diagnosed. 59% of them were male. The median age was 66.4 years (range 50-87). 82% had a history of atrophic gastritis. The diagnosis was incidental in 10 cases (45.4%). Chromogranin A levels were elevated in eight out of 14 detected cases (57%) and gastrin had increased in 14 of 17 patients (82%). In 12 cases (54.5%) they showed single lesions on endoscopy. Octreotide scintigraphy was positive in 3 out of 14 studies (21%). The treatment was endoscopic in 13 patients (59%) and surgical in 9 (41%). 82% of the lesions were T1 (n = 16) or Tis (n = 2). The degree of aggressiveness G1 was the most frequent (86%). Median follow-up was 6.5 years (range 0.6 to 14). None of the three patients who died during the follow-up, was as a consequence of the neuroendocrine tumor.

Conclusions: gastric neuroendocrine tumors are an increasingly common entity that can raise diagnostic and therapeutic problems. It is recommended to be handled by multidisciplinary groups, according to clinical guidelines and consensus, accepted by national and international scientific organizations.

Keywords: neuroendocrine tumor, gastric neoplasm, carcinoid.

CORRESPONDENCIA

F. J. Ortiz de Solórzano Aurusa

Servicios de Cirugía General, Aparato Digestivo y Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. España.

C/ Ramón y Cajal, 3

47005 Valladolid (España)

fjortiz@saludcastillayleon.es

Introducción

En el año 1907, Oberndorfer empleó el término de “tumor carcinoide” para definir a un grupo de neoplasias que compartían determinadas características biológicas. En la actualidad se prefiere denominarlas como “tumores neuroendocrinos” (TNE) por su mayor precisión al describir su etiología y localización[1]-[3]. Los tumores neuroendocrinos gástricos (TNEG) tienen una incidencia de 0,2 casos por 100.000 habitantes/año, suponen un 6% de todos los TNE y un 1,8% de la neoplasias gástricas[2], [4]-[6].

Los (TNEG) que se originan en las células enterocromafin-like (CECL), productoras de histamina, se han clasificado en: Tipo I, causados por el estímulo mantenido de una hipergastrinemia asociada a una gastritis crónica atrófica. Tipo II, asociado a un gastrinoma esporádico o a un síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN). Tipo III, esporádicos, únicos y con una mucosa gástrica normal, frecuentemente invasivos con metástasis ganglionares (70%) y hepáticas (50%). Tipo IV, la hipergastrinemia se debe a un defecto en la secreción ácida de las células parietales, causado por un fallo en la bomba de protones[7]-[8].

Los TNEG que se originan de las células productoras de somatostatina, gastrina o serotonina son más raros, se suelen localizar en el antro gástrico y hasta en un 18% tienen criterios de malignidad[8]-[9].

En el trabajo presentamos nuestra experiencia con los TNEG y realizamos una revisión de sus aspectos clínicos, diagnósticos, terapéuticos y seguimiento.

Métodos

Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados de un TNEG entre enero del año 2000 y julio del año 2015. El estudio fue aprobado por el Comité Ético y forma parte del proyecto de investigación “Estudio de los tumores neuro-endocrinos gastrointestinales y pancreáticos” aprobado por la Comisión de Investigación.

Para la búsqueda informatizada se emplearon los códigos morfológicos de tumor neuroendocrino o carcinoide, en el programa SNOMED del Servicio de Anatomía Patológica.

En todos los casos se realizó una tinción de Hematoxilina–Eosina y técnicas de inmunohistoquímica para los marcadores neuroendocrinos Cromogranina A (CgA) y Sinaptofisina, así como el índice de proliferación Ki-67 (Figura 1).

Figura 1

Estudio histológico de los tumores neuroendocrinos gástricos. A) TNEG asociado a gastritis crónica con metaplasia intestinal. H-E 40x. B) Positividad para la Cromogranina A 40x. C) Positividad a Sinaptofisina. 40x D) Ki-67 <2% 40x.

imagenes/or1_fig1.jpg

Para la clasificación y estadificación se empleó el sistema TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer del año 2009[10]. Para la graduación de la agresividad, se siguieron los criterios de la Organización Mundial de la Salud del año 2010 para los TNEGP[11].

Resultados

En la primera mitad del estudio (años 2000-2007) se diagnosticaron 11 TNEG (50%) los mismos que en la segunda (2008-2015). La incidencia media por año fue de 1,4 casos.

La media de edad de los pacientes fue de 66 años, mediana 66,4 (rango 50-87). La distribución por género fue de 13 pacientes varones (59%) y 9 mujeres (41%).

En 18 pacientes (82%), existían antecedentes de una gastritis crónica, 14 (63%) del tipo autoinmune con déficit de vitamina B12. Los anticuerpos anti-células parietales fueron positivos en 8 (53%) de los 15 pacientes en los que se analizaron.

El diagnóstico fue incidental en 10 casos (45,4%). Los 12 pacientes sintomáticos presentaban: dolor abdominal en 4 (18%); hemorragia digestiva en 3 (13%); diarrea en 3 (13%); un reflujo y una pérdida ponderal (4%) respectivamente.

En la gastroscopia se diagnosticaron 12 TNEG únicos (54%), en 10 casos existía más de una lesión. En el fundus gástrico se localizaron 7 tumores, en cuerpo 6 y en el antro 2. En 7 casos afectaban a más de una región gástrica (Figura 2).

Figura 2

Aspectos endoscópicos de los tumores neuroendocrinos gástricos. A) Lesión única. B) Múltiple. C) Formación polipoidea. D) Neoplasia antral.

imagenes/or1_fig2.jpg

La ultrasonogragrafía endoscópica (USE) se empleó para el control de tres resecciones endoscópicas sin hallar lesión residual.

Los niveles de gastrina se determinaron en 17 casos (77%), estando elevada en 14 (82%). La CgA se analizó en 14 casos (63%) y fue patológica en 8 (57%). El ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) en orina fue normal en las 8 ocasiones en que se analizaron.

Se realizó una tomografía computarizada (TC) en 8 pacientes, sólo en un caso mostró una tumoración gástrica.

En 14 casos (64%) se realizó una gammagrafía con análogos de la somatostatina (GASS), en 11 asociada a una tomografía computarizada de emisión monofotónica (SPECT-TC). La captación en el estómago fue patológica en 3 casos (21%) (Figura 3). En un paciente se detectó un acúmulo patológico en la glándula tiroides, causado por carcinoma papilar que se trató con una tiroidectomía total.

Figura 3

SPECT-CT en proyección axial, lateral y coronal, con captación patológica en epigastrio de un TNEG (flechas).

imagenes/or1_fig3.jpg

El tratamiento fue endoscópico en 13 casos (59%). En 9 pacientes se realizó una resección en un tiempo; 2 requirieron dos o más sesiones y 2 sólo se biopsiaron.

En 9 pacientes (41%) se realizó un tratamiento quirúrgico. La indicación quirúrgica fue: multicentricidad (n=3), recidiva tras resecciones endoscópicas (n=3), tamaño >2 cm (n=2) y carcinoma gástrico (n=1). Las técnicas quirúrgicas empleadas fueron: 4 gastrectomías subtotales, 3 gastrectomías totales y 2 antrectomías laparoscópicas.

Dos pacientes presentaron complicaciones postoperatorias mayores (absceso intraabdominal, dehiscencia de anastomosis) y ambos requirieron una reintervención. No existió mortalidad operatoria.

La clasificación TNM, el Estadio y el Grado de agresividad de los TNEG se muestran en la Tabla 1. El 81,8% de las lesiones fueron T1 (n=16) o Tis (n=2). Uno de los tumores intervenidos quirúrgicamente presentó una afectación ganglionar regional (T3N2M0). El 86% (n=19) fueron G1.

Tabla 1
Tn (%)Nnº (%)Mnº (%)ESTADIOnº (%)GRADOnº (%)
TxNx15 (68)M022 (100)02 (9)G119 (86)
T0N06 (27)M1I16 (72)G22 (9)
Tis2 (9)N11 (4)IIa3 (13)G31 (4)
T116 (72)IIb
T23 (13)IIIa1 (4)
T31 (4)IIIb1 (4)
T4IV

En el estudio histopatológico, asociadas a los TNEG se encontraron las siguientes lesiones: gastritis crónica en 19 (86%), asociada a una metaplasia intestinal en 14 (63,6%); pólipos hiperplásicos en 3 (13,6%) y una hiperplasia de células neuro-endocrinas en 3 (13,6%). Un paciente presentaba asociado un lipoma duodenal que se resecó por endoscopia tras estudio con USE

Ningún paciente recibió tratamiento oncológico.

La mediana del seguimiento de la serie fue de 6,5 años (rango 0,6-14). Tras las resecciones endoscópicas se detectaron 4 recidivas, en 3 se realizó una gastrectomía y en el otro control clínico y tratamiento con ASS. En ninguno de los pacientes intervenidos quirúrgicamente se ha objetivado recidiva.

En el seguimiento de la serie fallecieron tres pacientes. Un paciente de 80 años con una cardiopatía severa presentó, tras 6 años del diagnóstico de un TNEG G2, un carcinoma gástrico y rechazó el tratamiento quirúrgico, los otros dos fallecieron por causas diferentes al TNEG.

Discusión

La generalización de los estudios endoscópicos, el control de los pacientes con gastritis atrófica y una posible relación con la hipergastrinemia asociada al uso prolongado de inhibidores de la secreción gástrica, han convertido a los TNEG de ser un tumor raro a aparecer como una patología emergente y que puede condicionar problemas para su adecuada valoración clínica[5], [8], [12].

En las series más recientes y amplias, de Estados Unidos y Europa, los TNEG ocupan el 4º y 5º lugar, lo que supone un 4%-6% del total de los TNE[2], [4]-[6], [12], [13]. En el Registro Nacional del Cáncer en España (RGETNE), que recoge la primera serie de TNEGEP en un país del sur de Europa, los TNEG ocupan el tercer lugar (6%), tras los de intestino delgado (16%) y apéndice (9%)[14].

Los TNEG son muy raros en edades tempranas[15]; la media de edad es de 63-64 años, algo inferior respecto a los 66 años de nuestra experiencia[4], [5]. El sexo femenino parece tener una predisposición para desarrollar un TNEG[5]; aunque el sexo masculino ha sido el mas frecuente en nuestra serie y en el RGETNE[14]. En Estados Unidos los TNEG parecen tener una mayor incidencia en la raza negra y en hispanos[12].

Los TNEG tipo I son los más frecuentes (70%-80%)[9], [16] un 86% en nuestra serie. No encontramos ningún TNEG asociado a un gastrinoma (Tipo II) y tres casos, al no tener asociada una gastritis crónica, se consideraron como esporádicos o Tipo III.

La mayor parte de los TNEG cursan de forma asintomática, un 45% en nuestra experiencia, y se diagnostican en estudios de pacientes con anemia, epigastralgias u otra sintomatología inespecífica[16], [17]. Ningún paciente de nuestro estudio presentó un síndrome carcinoide, aunque se ha comunicado una incidencia del 0,5-11% más frecuentemente en el Tipo III[2], [18].

La gastroscopia es la prueba diagnóstica principal de los TNEG. Los Tipos I y II se suelen presentar como lesiones pequeñas (<10 mm) submucosas y polipoideas, en el fundus o cuerpo y son generalmente múltiples. Los Tipo III suelen ser >2 cm, polipoideos y ulcerados[16], [19]. Además de la biopsia del tumor, es imprescindible tomar muestras del fundus, cuerpo y antro gástrico. La mucosa gástrica puede ser normal, presentar una gastritis atrófica y diversos grados de hiperplasia o displasia de CECL. Estos hallazgos son importantes para establecer el tipo de tumor, su tratamiento, pronóstico y seguimiento [8], [16].

Al tratarse generalmente de tumores submucosos, la USE es muy útil para la biopsia, en la determinación de la invasión de la pared gástrica y para la valoración de la afectación ganglionar regional[3], [19]-[21]. Los TNEG suelen presentarse como una lesión hipoecoica en la segunda (mucosa profunda) o tercera (submucosa) capas ecogénicas[16].

En el estudio bioquímico de los TNEG se recomienda la determinación sérica de CgA y gastrina; también son de utilidad: el 5-HIAA en orina, una pH-metría gástrica y niveles de vitamina B12[19].

La elevación de los niveles de CgA no es específica de los TNEG ya que puede estar alterada en presencia de hipergastrinemia y en pacientes con insuficiencia hepática o renal, por lo que debe de emplearse como marcador en el seguimiento. También la gastrina pueden elevarse con el uso de inhibidores de la secreción ácida del estómago, algunas enfermedades digestivas o tras una cirugía gástrica[19], [22].

Las pruebas de imagen (TC, RMN, GASS) deben de reservarse para cuando exista sospecha de enfermedad avanzada, una gastrinemia normal o ante tumores grandes o ulcerados[22]. En nuestra experiencia han tenido escaso rendimiento diagnóstico ya que se ha empleado de una forma discrecional.

Las posibilidades de tratamiento de los TNEG varían dependiendo de su Tipo, número, tamaño y la presencia de factores de riesgo (invasión de la muscular propia, índice de proliferación elevado, invasión ganglionar o metástasis)[16], [23], [24].

En los Tipo I 2 cm limitados a la submucosa, el tratamiento de elección es la resección endoscópica[16], [23]-[27].

Las indicaciones más aceptadas para el tratamiento quirúrgico de los TNEG son: tumores > de 2 cm no resecables por endoscopia; invasión vascular o de la muscular propia; recurrencia después de una resección endoscópica; tumores múltiples (>5); aparición en el seguimiento de nuevas lesiones o aumento de las preexistentes. La técnica quirúrgica varía desde una gastrectomía parcial a una total. La antrectomía elimina la estimulación crónica de las células ECL al suprimir la producción de gastrina y, aunque se han comunicado buenos resultados[28], no siempre es curativa. La gastrectomía total puede estar indicada en tumores grandes o multicéntricos[29]. En los tumores > 2 cm o con invasión de la muscular propia, está indicado una linfadenectomía ya que hasta en un 8% presentan afectación ganglionar[18], [21], [22], [23], [25], [30], [31]. Los análogos de somatostatina (ASS) son una alternativa a la cirugía, en casos seleccionados, con el objeto de disminuir la gastrinemia y la proliferación de las células ECL; aunque no existe una recomendación aceptada de forma general por sus efectos a corto plazo y por su coste económico[16], [19], [22].

En el Tipo II se recomienda la extirpación de los gastrinomas mediante una duodenotomía o una pancreatectomía; para las lesiones gástricas sirven las mismas indicaciones que en el Tipo I. Los Tipo III se deben de tratar como los mismos criterios que los adenocarcinomas[19], [21], [22], [32].

Ante una enfermedad loco-regional y/o metástasis a distancia está indicado, en casos seleccionados, una resección del tumor primario y de las metástasis o una cirugía citoreductora[9], [22].

Como tratamiento oncológico en casos de enfermedad avanzada, se emplean: ASS, everolimus, interferón alfa, quimioterapia citotóxica y péptidos marcados con radiofármacos[20], [24], [33], [34].

La finalidad del seguimiento en los pacientes con TNEG es el diagnóstico de recidivas, la aparición de nuevas lesiones o de un adenocarcinoma en las gastritis crónicas con metaplasia intestinal (un 63% de los casos en nuestra serie). La duración de los controles depende de la agresividad del TNEG, oscilando entre los 5 y 10 años[19], [22]. Se recomienda una gastroscopia asociada o no a una USE, cada 6, 12 o 24 meses. Como marcador tumoral se emplea la CgA. Una resonancia magnética y/o una TC está indicada los tipo I-II > 2 cm. y en los III. La GASS no está indicada de forma rutinaria en el seguimiento, aunque es útil para la predicción o monitorización de respuesta en los tratamientos con ASS o radionúclidos[3], [19], [22].

La integración de los índices de proliferación (Ki-67 y/o número de mitosis) junto a criterios clínico-patológicos ha logrado una mejor clasificación para el pronóstico de los TNEG[8], [10], [33]-[37]. Otros marcadores, aunque se necesitan más estudios para su validación y aplicación clínica son[23]: La determinación de células tumorales circulantes; el mTOR (mammalian Target of Rapamycin) y la pérdida de expresión del inhibidor 1B de quinasa dependiente de ciclina[38]-[40].

La supervivencia a los 5 años de los TNEG oscila entre un 69%-73% en los casos localizados, un 38%-65% cuando hay diseminación regional, a un 21%-25% en enfermedad metastásica). El Tipo III tiene peor pronóstico con una supervivencia media de 6,5-15 meses[4], [6], [9], [13], [41].

Tras el análisis de nuestra serie hemos apreciado una falta de uniformidad en los procedimientos diagnósticos (laboratorio y pruebas de imagen) con un rendimiento clínico escaso y con el consiguiente aumento del gasto económico. También hemos constatado una variada actitud terapéutica como consecuencia de haber sido tratados por diferentes especialistas (internistas, digestólogos, cirujanos etc.).

Como conclusión creemos que para el facultativo que se enfrenta a un TNEG es de gran utilidad la creación grupos de trabajo, que elaboren protocolos de actuación ajustados a los recursos de cada hospital, de acuerdo con las guías y consensos nacionales o internacionales. De esta forma se logrará optimizar recursos, unificar criterios diagnósticos, terapéuticos y de seguimiento, en esta patología que con seguridad, va a presentar en el futuro una prevalencia cada vez mayor[14], [18], [19], [22], [30], [31], [42]-[45].

BIBLIOGRAFÍA

1 

Oberndorfer S. Karzinoid tumore des Dunndarms. Frankf Z Pathol 1907; 1: 426–30.

2 

Pasieka J. Carcinoids tumors. Surg Clin N Am 2009; 89: 1123-1137.

3 

Ramage J, Ahmed A, Ardill J, Bax N, Breen D, Caplin M et al. Guidelines for the management of gastro-enteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours (NETs) Gut 2012; 61: 6-32.

4 

Yao J, Hassan M, Phan A, Dagohoy C, Leary C, Mares J, et al. One hundred years after “carcinoid”:epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. J Clin Oncol 2008; 26: 3063-3072.

5 

Modlin I, Lye K, Kidd M. A 50-year analysis of 562 gastric carcinoids: small tumor or larger problem? Am J Gastroenterol 2004; 99:23-32.

6 

Modlin I, Lye K, Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cáncer 2003; 97:934-959.

7 

Rindi G, Luinetti O, Cornaggia M, Capella C, Solcia E. Three subtypes of gastric argyrophil carcinoid and the gastric neuroendocrine carcinoma: a clinicopathologic study. Gastroenterology 1993; 104: 994-1006.

8 

La Rosa S, Vanoli A. Gastric neuroendocrine neoplasms and related precursor lesions. J Clin Pathol 2014; 67: 938-948.

9 

Ting-Ting L, Feng Q, Zhi Rong Q, Jun W, Xiao-Kun Q, Ben-Yan W, Classification, clinicopathologic features and treatment of gastric neuroendocrine tumors. World J Gastroenterol 2014; 20: 118-125.

10 

UICC (International Union Against Cancer). TNM Classification of malignant tumours. 7th edition. Sobin L, Gospodarowicz M, Wittekind C. Eds. Wiley-Blackwell, 2009.

11 

Bosman F, Carneiro F, Hruban R, Theise N. Eds. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Lyon, France: IARC, 2010.

12 

Fraenkel M, Kim M, Faggiano A, De Herder W, Valk G and On behalf of the Knowledge NETworK. Incidence of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours: a systematic review of the literature. Endocrine-Related cáncer 2014; 21: 153-163.

13 

Hauso O, Gustafsson B, Kidd M, Waldum H, Drozdov I, Chan A et al. Neuroendocrine tumor epidemiology: contrasting Norway and North America. Cancer 2008; 113: 2655-2664.

14 

Garcia-Carbonero R, Capdevila J, Crespo-Herrero G, Díaz-Pérez J, Martínez del Prado M, Alonso Oruña V et al. Incidence, patterns of care and prognostic factors for outcome of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors (GEP-NETs): results from the National Cancer Registry of Spain (RGETNE). Ann Oncol 2010; 21: 1794-1803.

15 

Johnson P. Gastroenteropancreatic neuroendocrine (carcinoid) tumors in children. Semin Ped Surg 2014; 23: 91-95.

16 

Sato Y. Endoscopic diagnosis and management of type I neuroendocrine tumors, World J Gastrointest Endosc 2015; 7: 346-353.

17 

Sáenz A, Lozano C, López B, López R. Tumor carcinoide gástrico como causa rara de anemia ferropénica. Gastroenterol Hepatol 2015; 38: 382-383.

18 

Gilligan C, Phil M, Lawton G, Tang L, West A, Modlin I. Gastric Carcinoid Tumors: The Biology and Therapy of an Enigmatic and Controversial Lesion. Am J Gastroenterol 1995; 90: 338-352.

19 

Capdevila Castillón J, Castellano D, Díaz Pérez J, Escudero Emperador M, Grande Pulido E, López Vivanco G et al. Guía práctica de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de tumores neuroendocrinos. Versión 2 Marzo. 2ª ed. IPSEN PHARMA Barcelona: Edikamed S.L. 2013.

20 

Attili F, Capurso G, Vanella G, Fuccio L, Delle Fave G, Costamagna G et al. Diagnostic and therapeutic role of endoscopy in gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms. Digestive and Liver Diseases 2014; 46: 9-17.

21 

Modlin I, Kidd M, Latich I, Zikusoka N, Shapiro M. Current Status of Gastrointestinal Carcinoids. Gastroenterology 2005; 128: 1717-1751.

22 

Kulke M, Shah M, A Benson, Bergsland E, Berlin J, Blaszkowsky L et al. NCCN Guidelines in Oncology. Neuroendo crine Tumors. Version I. 2015, NCCC.org.

23 

Saund M, Al Natour R, Sharma A, Huang Q, Boosalis V, Gold J et al. Tumor size and depth rate of lymph node metástasis and utilization of lymp node sampling in surgically managed gastric carcinoids. Ann Surg Oncology 2011; 18: 2826-2832.

24 

Borch K, Ahren B, Ahlman H, Falkmer S, Granerus G, Grimelius L. Gastric carcinoids: biologic behavior and prognosis after differentiated treatment in relation to type. Ann Surg 2005; 242: 64-73.

25 

Fernández-Ruíz M, Rodríguez-Gil Y, Sáenz-López S, Guerra-Vallés J, Guillén-Camargo V. Tumor carcinoide gástrico solitario y anemia perniciosa: tratamiento mediante polipectomía endoscópica. Rev Esp Enf Dig. 2008; 100: 179-180.

26 

Muro N, Jiménez A, Múgica F, Alzate L, Bujanda L. Tratamiento de un tumor carcinoide gástrico tipo I mediante resección mucosa endoscópica con cabezal. Gastroenterol Hepatol 2009; 32: 533-534.

27 

Ichikawa J, Tanabe S, Koizumi W, Kida M, Salgenji K, Mitomi H. Endoscopic mucosal resection in the management of gastric carcinoid tumors. Endoscopy 2003; 635: 203-206.

28 

Hirschowitz B, Griffith J, Pellegrin D, Cummings O. Rapid regression of enterochromaffin-like cell gastric carcinoids in pernicious anemia after antrectomy. Gastroenterology. 1992; 102: 1409-1418.

29 

Larrad A. Síndrome carcinoide. Cir Esp 1997; 62: 224-233.

30 

Akerström G, Hellman P. Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metabol 2007; 21: 87-109.

31 

Kunz P, Reidy-Lagunes D, Anthony L, Bertino E, Brendtro, K, Chan J et al Consensus guidelines for the management and treatment of neuroendocrine tumors. Pancreas 2013; 42: 557-577.

32 

Partelli S, Maurizi A, Tamburrino D, Baldoni A, Polenta V, Crippa S et al. A review on surgery of gastro-entero-pancreatic neuroendocrine tumors. Eur J Endocrinol 2014; 171: 153-162.

33 

Palazzo M, Lombard-Bohas C, Cadiot G, Matysiak-Budnik T, Rebours V et al. Ki67 proliferation index, hepatic tumor load, and pretreatment tumor growth predict the antitumoral efficacy of lanreotide in patients with malignant digestive neuroendocrine tumors. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013; 25: 232-238.

34 

Toumpanakis C, Caplin M. Update on the role of somatostatin analogs for the treatment of patients with gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Semin Oncol 2013; 40: 56-68.

35 

Sorbye H, Strosberg J, Baudin E, Klimstra D, Yao J, Gastroenteropancreatic High-Grade Neuroendocrine Carcinoma. Cancer 2014; 120: 2814-2823.

36 

La Rosa S, Inzani F, Vanoli A, Klersy C, Dainese L, Rindi G et al. Histologic characterization and improved prognostic evaluation of 209 gastric neuroendocrine neoplasms. Human Pathology 2011; 42: 1373-1384.

37 

La Rosa S, Sessa F. High-Grade poorly differentiated neuroendocrine carcinomas of the gastroenteropancreatic system: from morphology to proliferation and back. Endocr Pathol 2014; 25: 193–198.

38 

Khan M, Kirkwood A, Tsigani T, García-Hernández J, Hartley J, Caplin M et al. Circulating tumor cels as prognostic markers in neuroendocrine tumors. J Clin Oncol 2013; 31: 365-372.

39 

Qian Z, Ter-Minassian M, Chan J, Imamura Y, Hooshmand S Kuchiba A et al. Prognostic significance of MTOR pathway component expression in neuroendocrine tumors. J Clin Oncol 2013; 31:3418-3425.

40 

Kim H, Lee H, Nam K, Choi J, Kim W. p27 loss is associated with por prognosis in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Cancer Res Treat 2014; 46: 383-392.

41 

Raut C, Kulke M, Glickman J, Swanson R, Ashley S. Carcinoid tumours. Curr Probl Surg 2006; 43: 383-450.

42 

Ruszniewski P, Delle Fave G, Cadiot G, Kominoth P, Chung D, Kos-Kudla B et al.; Frascati Consensus Conference; European Neuroendocrine Tumor Society. Well-differentiated gastric tumors/ carcinomas. Neuroendocrinology 2006; 84:158-164.

43 

García-Carbonero R, Vilardell F, Jiménez-Fonseca P, González-Campora R, González E, Cuatrecasas M et al. Guidelines for biomarker testing in gastro-enteropancreatic neuroendocrine neoplasms: a national consensus of the Spanish Society of Pathology and the Spanish Society of Medical Oncology. Clin Transl Oncol 2014; 16:243–256.Kocha W, Maroun J, Kennecke H, Law C, Metrakos P, Ouellet J et al. Consensus recommendations for the diagnosis and management of well-differentiated gastroenterohepatic neuroendocrine tumours: a revised statement from a Canadian National Expert Group. Current Oncology 2010; 17:49-63.

44 

Kocha W, Maroun J, Kennecke H, Law C, Metrakos P, Ouellet J et al. Consensus recommendations for the diagnosis and management of well-differentiated gastroenterohepatic neuroendocrine tumours: a revised statement from a Canadian National Expert Group. Current Oncology 2010; 17:49-63.

45 

Öberg K, Knigge U, Kwekkeboom D, Perren A on behalf of the ESMO Guideliness Workig Group. Neuroendocrine gastro-entero-pancreatic tumors: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow up. Ann Oncol 2012; 23:124-130.