Introducción
El bezoar gástrico se define como un cuerpo extraño que se forma en la luz del estómago por la deficiente fragmentación de los alimentos o por el acúmulo de un exceso de material insoluble[1]. La formación del bezoar gástrico no suele causar síntomas, pero puede producir diversa sintomatología por ocupación del espacio gastrointestinal. Aunque es una entidad rara, es importante su diagnóstico y tratamiento, pues la evolución natural de la enfermedad podría tener complicaciones graves.
Caso clínico
Mujer de 66 años con antecedentes de dislipemia, hemicolectomía izquierda por adenocarcinoma de colon sin recidiva posterior y piloroplastia con vagotomía como tratamiento de una úlcera gástrica hace 27 años. Acude a la consulta de Digestivo debido a cuadro clínico de varias semanas de evolución consistente en vómitos tardíos con la ingestión tanto de alimentos sólidos como líquidos, sensación de plenitud gástrica y dolor abdominal intermitente, que mejora con el ayuno. A la exploración física, refiere dolor a la palpación epigástrica, sin objetivarse masas ni datos de irritación peritoneal, y en la analítica no se observaron alteraciones significativas. Se decidió realizar una gastroscopia, que mostró ocupación de la cavidad gástrica por un fitobezoar formado por restos alimentarios (Figura 1), que se fragmentaron con éxito con el asa de polipectomía. Tras ello, se añadió tratamiento con dieta sin fibra, bebidas carbonatadas, procinéticos y endoscopia de control.
Antes de la gastroscopia de revisión, la paciente acude por empeoramiento de la sintomatología, por lo que se intenta fragmentar el bezoar de nuevo (Figura 2).
Debido a la evolución tórpida del cuadro, se decidió pautar tratamiento con Coca Cola ® (solución química disolvente) y celulasa (a concentración de 2’1 gr en 600 cc a repartir en tres tomas diarias), asociado a acetilcisteína. Tras tres semanas de tratamiento, se revisó a la paciente gastroparesia diabética, deshidratación, obstrucciónpilórica…[2].
Los bezoares pueden ser de diferentes materiales, siendo el más frecuente los alimentos con fibra: fitobezoar, y en segundo lugar la ingesta patológica de cabellos: tricobezoar. Hay otras entidades menos frecuentes, entre ellas se encuentra el farmacobezoar (por anticolinérgicos, opiáceos, sucralfato, fármacos con cubiertas insolubles…).
El fitobezoar se suele diagnosticar en varones de edad comprendida entre 40-60 años. Sin embargo, la epidemiología varía en los tricobezoares, que se encuentran frecuentemente en mujeres jóvenes con patología psiquiátrica (tricofagia)[3], sin necesidad de predisposición por alteración del vaciado gástrico. El color del depósito va a variar en las diversas etiologías, siendo el acumulo de material de color verdoso en los fitobezoares y negro en los tricobezoares, debido a la oxidación que se produce de las fibras del cabello por la acción del ácido gástrico.
Debido a la ocupación de la cámara gástrica, se pueden desencadenar vómitos, sensación de plenitud y dolor abdominal, y hasta en un 50% se logra palpar una masa a nivel epigástrico que, de seguir evolucionando, puede producir ulceraciones (en un 25%) o, de forma más aislada, obstrucción o incluso perforación intestinal como complicación más grave.
Para el diagnóstico es imprescindible realizar una endoscopia digestiva alta (otras técnicas de imagen, como por ejemplo el TAC abdominal, pueden precisarse si se sospechan complicaciones asociadas) y para el tratamiento se suele intentar primero la disolución química y, de no ser posible o hallarse complicaciones, técnicas de fragmentación endoscópica o cirugía.
Como productos que favorecen la disolución química (se trata de la primera medida por ser la menos agresiva, aunque no hay una estrategia óptima confirmada con estudios) encontramos la celulasa como primera opción, ya que ha demostrado la mayor tasa de éxitos, aproximadamente un 80%, con menor número de complicaciones, y cuya pauta es variable según diferentes estudios, aceptándose una dosis de 2 a 5 gramos disueltos en 500-600 ml de agua al día durante más de tres días, con duración variable en función del tamaño del bezoar. Uno de los inconvenientes que presenta es el alto precio. Otro, la posibilidad de obstrucción intestinal tras la disminución del tamaño, al migrar distalmente los fragmentos de bezoar. Otros productos que se han pautado con éxito son la Coca Cola® (eficaz por el ácido fosfórico y el ácido carbónico que contiene, que producen un pH de 2’6)[4], que se toma a dosis de 1-3 litros en 12 h y posteriormente 500-1000 ml cada 24 h durante 14 días, el zumo de piña o la acetilcisteína. Hay que tener presente que, en caso de precisar dieta absoluta por vómitos persistentes, es posible aplicar el tratamiento disolvente a través de una SNG. Existe un complejo enzimático comercializado en España con el nombre de Digestomen Complex® con papaína, celulasa, lipasa, pancreatina, pepsina y diastasa, que se ingiere aproximadamente durante 10 días, aunque las concentraciones de los compuestos son menores de las deseadas para la disolución de un bezoar, siendo más rentables en otras patologías.
Hace un tiempo se usaba la papaína, pero se ha comprobado que tiene menor tasa de éxito y que además provoca un mayor número de complicaciones (úlceras, hipernatremia…). Debemos vigilar una posible obstrucción gastrointestinal tras la introducción del tratamiento, ya que al fragmentar el bezoar algún fragmento puede desplazarse de forma distal y producir esta complicación[5]. Si no hay resultado con esta terapia o se trata de un tricobezoar (que es intrínsecamente insoluble)[6], se deberá pasar a una segunda línea con fragmentación o extracción del bezoar endoscópicamente (asa térmica, irrigación, pinzas de biopsia, asas de polipectomía…) y, de ser el bezoar resistente o producirse alguna complicación, se realizará cirugía (gastrotomía convencional o laparoscopia), como tratamiento de tercera línea.
Conclusiones
El fitobezoar puede producir importante sintomatología por ocupación de la cámara gástrica y complicaciones asociadas de gran gravedad, por lo que precisa de un diagnóstico precoz mediante la gastroscopia y de tratamiento con disolventes enzimáticos como primera opción, sin descartar el uso de técnicas endoscópicas o cirugía si las previas no son eficaces. En torno al 20% recidivará, por lo que es necesario y muy importante recordar mantener una dieta libre de fibra, asociar procinéticos de forma indefinida e incluso mantener ingesta de, aproximadamente, una lata de Coca Cola® diaria, ya que la dieta líquida por sí sola no es suficiente en todos los casos para prevenir la recidiva.