Preocupaciones de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Correlación con la calidad de vida. Resultados preliminares.
Berroa E (*), Fernández-Salazar L (*), Rodríguez McCullough N (&), Garrote Adrados JA (#)
Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (*).
Servicio de Cardiología, Papwoth Hospital, Cambridge, Reino Unido (&).
Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid (#)
Trabajo Enviado: 31/12/2014
Aceptado para su publicación: 7/03/2015
Correspondencia:
Luis Fernández Salazar
luisfernsal@gmail.com
RESUMEN
Introducción. El cuestionario RFIPC mide las preocupaciones de los pacientes con EII. La calidad de vida de los pacientes es un aspecto cada vez más tenido en cuenta por los médicos que atienden a estos pacientes.
Objetivos. Nuestro objetivo es describir qué preocupa a los pacientes con EII y relacionar estas preocupaciones con aspectos de la historia clínica de los pacientes y con su calidad de vida.
Métodos. Hemos entrevistado a 61 pacientes con EII (39 con EC y 22 con CU). Durante la entrevista el paciente completó los cuestionarios RFIPC e IBDQ32. Los datos clínicos se obtuvieron de la historia clínica de cada paciente. Los valores clínicos y analíticos de actividad se obtuvieron en la última consulta médica a la que acudió el paciente. Se han empleado media, desviación estándar y porcentajes para describir a los pacientes. Se hizo un análisis factorial de las respuestas a los 25 ítems del RFIPC obteniendo 6 factores. Se ha comparado la puntuación total del RFIPC en función de las diferentes variables clínicas Para la comparación de medias se ha empleado la prueba t de student. Se ha estudiado la correlación entre el RFIPC y sus 6 factores con el IBDQ32 y sus 4 dimensiones. Para las pruebas de correlación se ha utilizado el test de Spearman.
Resultados. La puntuación media del RFIPC del total de pacientes fue 47,1±19,8. Los ítems con mayor puntuación fueron: la posibilidad de tener que llevar una bolsa de ileostomía o colostomía, el riesgo de efectos adversos de las medicinas y el riesgo de tener un cáncer. La puntuación total fue mayor en mujeres que en hombres (52,6±18,5 vs 41,9±19,0, p 0,026). No se encontró mayor puntuación del RFIPC en relación con la edad, tiempo de evolución, tratamiento con corticoides, tratamiento con INM, antiTNF, cirugía previa o ingresos previos. Entre los pacientes con EC se mantiene la mayor preocupación entre mujeres (52,1±21,9 vs 35,8±17,9, p 0,055), y además en pacientes de menos de 40 años (54,4±14,9 vs 39,9±21,2, p 0,047), y con comportamiento inflamatorio (B1 50,9±17,7vs B2 41,2±29,8 vs B3 24,8±6,2, p 0,011). RFIPC e IBDQ32 presentaron correlación entre los pacientes con EC. Las correlaciones fueron más marcadas fueron con el factor “consecuencias de la enfermedad” del RFIPC y con el aspecto emocional del IBDQ32.
Conclusiones. La puntuación total de los pacientes es relativamente alta. Las preocupaciones medidas por cuestionario RFIPC no se relacionan con la historia clínica del paciente o con la actividad de la enfermedad pero en la EC la preocupación es mayor entre mujeres, en pacientes de menos de 40 años, formas inflamatorias, y además está claramente relacionada con la calidad de vida del paciente principalmente con la esfera emocional.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) tiene una prevalencia alta en nuestro medio (1) y provoca síntomas que comprometen la calidad de vida de los pacientes. Su tratamiento puede requerir el ingreso de los pacientes y se basa en fármacos con escasos efectos adversos como la mesalazina y otros que no están libres de riesgos como los corticoides, fármacos inmunosupresores tiopurínicos (azatioprina o mercaptopurina), metotrexate, fármacos biológicos (infliximab, adalimumab o golimumab) o bien requerir tratamiento quirúrgico (2-5).
La calidad de vida relacionada con la salud es un aspecto que cada vez está recibiendo mayor atención por parte de los clínicos. Para medirla se han desarrollado índices o escalas (6). La calidad de vida no depende solo de los síntomas y actividad de la enfermedad o su tratamiento médico o quirúrgico. En la EII los aspectos psicosociales y emocionales influyen tanto o más (7, 8). Disponemos de una escala de calidad de vida específica de EII, el IBDQ32, traducido al español y validado (9).
Un aspecto aún poco explorado que probablemente está muy relacionado con la calidad de vida de los pacientes son sus preocupaciones. Estas pueden no coincidir con las que tiene el médico (10), pueden relacionarse directamente con la enfermedad o con otros factores sociales, familiares o laborales. El cuestionario RFIPC (Rating Form of IBD Patient Concerns) consta de 25 ítems y con él se mide la intensidad de la preocupación que tienen los pacientes con EII (8, 11). El RFIPC ha sido traducido y validado en numerosos países europeos (12-14).
OBJETIVO
Estudio descriptivo transversal de las preocupaciones que tienen los pacientes con EII según el cuestionario RFIPC traducido al español. Estudio de la relación que pueda existir entre las preocupaciones y la historia clínica y la calidad de vida de los pacientes medida con el IBDQ32.
MATERIAL Y MÉTODOS
Solicitamos la participación en el estudio a 70 pacientes con EII de los que 61 aceptaron (39 con enfermedad de Crohn y 22 con colitis ulcerosa). El estudio consistía en una entrevista a la que también acudía un familiar. En esta entrevista el paciente contestaba por si solo la traducción del cuestionario RFIPC y el IBDQ32. Solo se incluyeron 4 pacientes ingresados.
El cuestionario RFIPC consta de 25 preguntas o ítems. El encabezamiento es común a todos ellos: “Por la enfermedad que padece cómo está usted de preocupado de 0 a 100 por:”. El paciente responde con una marca sobre una escala analógica visual horizontal que puntúa de 0 a 100 de 10 en 10. La traducción del índice RFIPC se llevó a cabo por un conjunto de tres médicos, uno de ellos (NRM) con doble nacionalidad británica y española con residencia y trabajo en el Reino Unido y los otros dos españoles (JAGA y LFS) con residencia y trabajo en España.
Con las respuestas de los pacientes se realizó un análisis factorial con el método de máxima verosimilitud y rotación varimax para agrupar y resumir los 25 ítems obteniendo 6 dimensiones o factores que hemos denominado: “Consecuencias de la enfermedad”, “Autoestima”, “Preocupaciones por el futuro”, “Aspecto social”, “Preocupaciones por la ileostomía”, “Preocupación por la relación de pareja” (Tabla I). En general cada ítem se incorporó al factor en el que mayor peso ejercía, si el peso era inferior a 0,40 el ítem o pregunta no se incorporaba a ningún factor. De esta forma cada paciente cuenta con una puntuación total, una puntuación de cada uno de los 6 factores y una puntuación de cada uno de los 25 ítems.
Análisis factorial que permite agrupar los 25 items del RFIPC en 6 factores. Matriz de factores arotados.
El IBDQ32 es un cuestionario ya traducido y validado al español que incluye 32 ítems agrupados en cuatro dominios: Manifestaciones intestinales, manifestaciones sistémicas, aspectos sociales y emocionales.
Los datos clínicos de la historia clínica del paciente (tiempo de evolución, extensión y comportamiento, tratamiento con corticoides, con inmunosupresores, con antiTNF, antecedentes quirúrgicos) se obtuvieron en la última consulta a la que acudió el paciente en la que se le propuso la participación en el estudio donde además se recogió el índice HBI para la EC y el índice de Mayo (sin valoración endoscópica) para la CU y el valor de la PCR en los 3 meses previos a la consulta.
Las variables se han expresado con medias y desviación estándar y porcentajes. Las medias de las puntuaciones se han comparado con la prueba de t de student. La correlación entre las puntuaciones se investigó con el test de Spearman. La consistencia interna del cuestionario se comprobó con un valor alfa de Cronbach de 0,939.
RESULTADOS
La puntuación media del RFIPC del total de pacientes fue 47,1±19,8. La Figura 1 muestra los valores medios de los 25 ítems del RFIPC del total de pacientes, de los pacientes con EC y de los pacientes con CU. En general los pacientes con CU tienen puntuaciones más altas que los pacientes con EC. Los tres ítems que más preocupaban a la totalidad de los pacientes fueron: la posibilidad de tener que llevar una bolsa de ileostomía o colostomía que es la mayor preocupación de los pacientes con CU, el riesgo de efectos adversos de las medicinas que es la mayor preocupación de los pacientes con EC y el riesgo de tener un cáncer que fue la segunda preocupación más intensa en pacientes con CU. Otras preocupaciones relacionadas de forma más indirecta con la EII fueron: la preocupación por no ser visto por su médico, el desconocimiento de la causa de la enfermedad y el poder ser una carga para otros. La importancia de estos tres ítems refleja la relevancia de los aspectos no claramente médicos sino asistenciales o familiares que tiene la EII.
Puntuación de RFIPC en 61 pacientes con eii según edad, sexo, tipo de enfermedad y tratamientos.
Tabla II
Puntuación de RFIPC en 39 pacientes con enfermedad de Crohn y 22 pacientes con CU.
Tabla III
Las Tablas II y III muestran las diferencias de la puntuación total del RFIPC según las distintas variables clínicas del total de pacientes, de los pacientes con EC y de los pacientes con CU. En el total de pacientes tan solo hay diferencias estadísticamente significativas en relación al sexo siendo mayor la puntuación de las mujeres que la de los hombres (52,6±18,5 vs 41,9±19,0, p 0,026). Entre los pacientes con EC se mantiene la mayor preocupación de las mujeres (52,1±21,9 vs 35,8±17,9, p 0,055), y se comprueba una mayor preocupación en pacientes de menos de 40 años (54,4±14,9 vs 39,9±21,2, p 0,047), y en pacientes con comportamiento inflamatorio de la EC (B1 50,9±17,7vs B2 41,2±29,8 vs B3 24,8±6,2, p 0,011).
La Tabla IV muestra las correlaciones entre la suma total y los 6 factores del RFIPC con el IBDQ32 y sus 4 dominios del total de pacientes. Se aprecia una correlación entre algunos de los factores del RFIPC y dominios de IBDQ32. El factor “Consecuencias de la enfermedad” del RFIPC es el que muestra una correlación más clara con los diferentes dominios del IBDQ32. La Tabla V muestra la correlación entre el RFIPC y los 4 dominios del IBDQ32 de pacientes con EC y con CU. Sólo en los pacientes con EC existe correlación entre RFIPC e IBDQ32 siendo el dominio de síntomas intestinales del IBDQ32 el que presenta una correlación más clara con el RFIPC (r 0,547 p 0,001).
DISCUSIÓN
La puntuación media total de nuestros pacientes es superior a la descrita en otros estudios europeos o americanos (8, 12, 13). El valor medio total que encontramos es superior al de Italia e inferior al de Portugal según un estudio que recoge datos de 2002 pacientes entre 1991 y 1993 procedentes de Austria, Francia, Israel, Italia, Portugal, Suecia, Canadá y EEUU (14). En este estudio se describe un gradiente de intensidad de preocupación de norte a sur en Europa, siendo mayor la preocupación de los pacientes en el sur que en el norte (14). Con nuestros resultados se podría plantear si no existe un gradiente que aumente en sentido este-oeste dentro de Europa.
Correlación entre los factores del RFIPC y el RFIPC total y los cuatro dominios de IBDQ32 e IBDQ total del total de pacientes (Spearman, R y P)…
Tabla IV
Correlación entre la puntuación de RFIPC y la puntuación de IBDQ32 en los 39 pacientes con enfermedad de Crohn y los 22 pacientes con CU…
Tabla V
La puntuación total del RFIPC representa en realidad el promedio de un conjunto numeroso y heterogéneo de preocupaciones. Para disminuir esta heterogeneidad y facilitar las comparaciones se ha tratado de agrupar los ítems con análisis factoriales creando dimensiones o factores que permitan resumir la información, como hemos hecho también nosotros, pero estos análisis difieren en cada estudio con las diferentes respuestas a las preguntas y la agrupación de los ítems no es la misma lo que impide las comparaciones (15). Una opción sería comparar ítem por ítem.
Los ítems que más puntúan en otros trabajos previos al nuestro son la necesidad de cirugía, la necesidad de una bolsa de ileostomía, un fallecimiento prematuro, perder el control esfinteriano, el nivel de energía, o el efecto adversos de las medicinas (8, 12-14, 16). En nuestros pacientes las preocupaciones con mayor puntuación también fueron la necesidad de una bolsa de ileostomía, los efectos adversos de las medicinas y desarrollar un cáncer. La cuarta preocupación más importante es la debida a la falta de energía o cansancio. Este es un aspecto que también está recibiendo cada vez más atención por parte de los especialistas en EII y está relacionado con factores como la actividad de la enfermedad, la anemia o ferropenia, los trastornos del sueño, las preocupaciones del paciente y su calidad de vida (17).
A la hora de interpretar los resultados del estudio tenemos que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes incluidos son pacientes en una situación clínica estable, con escasa actividad de su enfermedad y que acuden a la consulta a revisiones programadas. Es evidente, y así se ha demostrado, que las preocupaciones de los pacientes ingresados son diferentes y en general más intensas (8). En este sentido nuestro grupo de pacientes sería equiparable al de un estudio prospectivo noruego (13). Nos llama la atención que los antecedentes de ingreso hospitalario o de cirugía, el uso de determinadas medicinas, y los índices de actividad no se asocian a mayor puntuación total del RFIPC. En el trabajo noruego antes mencionado los datos clínicos o la historia pasada tampoco se asociaba a mayor preocupación, pero sí lo hacía la presencia de síntomas (13). La relación entre preocupación y síntomas también ha sido establecida en un estudio canadiense (16) en el que además, una vez controlada la variable “síntomas” se encuentra una relación estrecha entre preocupaciones y calidad de vida. En nuestros pacientes sí se encuentra mayor preocupación entre pacientes con EC con comportamiento inflamatorio comparados con los que tienen forma estenosante y fistulizante probablemente por estar más sintomáticos aunque no hemos encontrado relación con datos de actividad.
Se ha descrito que las preocupaciones se correlacionan más con la calidad de vida que con los índices de actividad (15, 16). Comprobamos que los dominios del IBDQ32 más claramente correlacionado con la puntuación total del RFIPC son el emocional para el total de los pacientes, y el dominio de síntomas intestinales en los pacientes con EC. No hemos incluido en este trabajo test que valoren la ansiedad o la depresión u otros test de calidad de vida relacionada con la salud no específicos de la EII que probablemente contribuirían a clarificar estos hallazgos.
El trabajo es un estudio preliminar con un número aún reducido de pacientes y además aunque el cuestionario ha demostrado buena consistencia interna tenemos pendiente aún su validación.
Aunque las preocupaciones de los pacientes con EII pueden no coincidir con las de sus médicos (10), es evidente que hay preocupaciones comunes a pacientes y médicos como son los efectos adversos de las medicinas, la necesidad de cirugía, y por supuesto el riesgo de cáncer. La asociación con la calidad de vida es de correlación y no es una relación de causa-efecto. No podemos saber si los pacientes están preocupados por tener peor calidad de vida, o si tienen peor calidad de vida por estar preocupados, pero en cualquier caso probablemente se pueda intervenir en el grado de preocupación mediante una información más específica o dirigida a los aspectos de más importancia, lo que quizá podría mejorar la calidad de vida de los pacientes.
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