Gastrostomía endoscópica percutánea, nuestra experiencia en 10 años.

Introducción

La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) es el método de elección para proporcionar un adecuado aporte nutricional en pacientes con imposibilidad para realizar alimentación oral, pero que preservan una adecuada función del sistema gastrointestinal y esperanza de vida relativamente prolongada.

La GEP fue introducida en la práctica clínica en 1980 por Gauderer et al. como alternativa de la gastrostomía quirúrgica. Su escasa morbimortalidad y que no requiere la administración de anestesia general para su realización ha permitido su rápida difusión y que se haya extendido su uso en una gran variedad de indicaciones[1]. La disfagia secundaria a accidente cerebrovascular así como la enfermedad neurodegenerativa crónica, los tumores de cabeza y cuello, la alteración del nivel de conciencia, las fístulas traqueoesofágicas o problemas secundarios a reflujo crónico constituyen las indicaciones más comunes para realizar este procedimiento[2], [3].

En general el procedimiento es bastante seguro habiéndose descrito una morbilidad de 3-12% y mortalidad de hasta el 2%[3], [4]. El objetivo de nuestro estudio ha sido describir las características de los pacientes a los que se ha colocado una GEP en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid considerando las indicaciones, complicaciones y la morbimortalidad asociada.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo en el que se han incluido únicamente los pacientes a los que se realizó una GEP (aquellos en los que la GEP no se realizó no se han incluidos) en el Servicio de Digestivo (Unidad de Endoscopia Digestiva) del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, en el periodo comprendido entre diciembre del 2004 y agosto del 2015.

Previo a la intervención se realizaba un estudio preoperatorio (que incluía estudio de coagulación, electrocardiograma y radiografía de tórax) y evaluación preanestésica. En los casos de disfagia orofaríngea se realizó una gastroscopia previamente para descartar estenosis de faringe o de esófago infranqueables. La mayor parte de nuestros pacientes son clase III y IV en la clasificación de riesgo anestésico de la ASA, por lo cual el procedimiento fue realizado en quirófano ambulatorio bajo sedación profunda administrada por un anestesista. Se administró profilaxis antibiótica con cefalosporina de 1ª generación (cefazolina 2 gr IV en una sola dosis) a los pacientes que no se encontraban con tratamiento antibiótico de amplio espectro. Aquellos que eran alérgicos a cefazolina se les administró ciprofloxacino (400 mg IV en una sola dosis). Tras la limpieza de la pared abdominal con iodopovidona se procedió a colocar la sonda de GEP según la técnica de Ponsky (pull o tracción). Se emplearon endoscopios Olympus GIFQ16 y sondas de GEP de COOK (PEG-24-PULL-I-S) y de FRESINUS (FREKA PEG ENLock 15F).

La alimentación a través de la GEP se iniciaba aproximadamente 12 horas tras su colocación. En nuestro estudio hemos definido la complicación precoz como aquella que se presentó en las primeras 24 horas después de realizado el procedimiento y la tardía como la que se presentó a partir de las 24 horas. Tras el procedimiento no se realizó un seguimiento continuado de los pacientes. Se ha investigado de forma puntual durante marzo de 2016 cuál ha sido la evolución mediante revisión de la historia clínica electrónica y en su defecto mediante entrevista telefónica.

Resultados

En el periodo de este estudio han sido incluidos 173 pacientes. 96 de ellos eran hombres y 77 mujeres, con una edad media de 71 años (21-97 años).

La mayoría de los pacientes a los que se colocó una sonda GEP procedían del servicio de digestivo (33%) y de medicina interna (31,8%). En menor medida los pacientes provenían de otros servicios como neurología (18,5%), neurocirugía (4%), otorrino (4%), oncología (2,9%), cardiología (1,7%), neumología (1,7%) y endocrinología (1,2%). Un paciente fue aportado por cirugía vascular y otro más por un hospital de enfermos crónicos de la ciudad (Tabla 1).

En 116 pacientes se les colocó la GEP por disfagia (67%). En el 9,2% (16) se colocó la GEP de forma preventiva para evitar la desnutrición y/o broncoaspiración. Por imposibilidad para alimentación en 10 pacientes (5,8%), bien por negación voluntaria a la ingesta de alimentos, por imposibilidad para colocar SNG o por extracción de la misma. En 5,2% (9) por episodios repetidos de broncoaspiración. Un total de 8 pacientes eran portadores de SNG de larga evolución o presentaban intolerancia o extracción frecuente de la misma. En 4 casos (2,3%) para suministrar tratamiento antiparkinsoniano con duodopa. En un paciente la GEP se colocó por fístula esofágica. Por último, en 2 enfermos no fue posible identificar el motivo de la solicitud de colocación de sonda GEP (Tabla 2).

La disfagia era secundaria a problemas neurológicos en 150 (86,7%) pacientes, de los cuales la mayor parte el 24%, había sufrido un accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad de Alzheimer el 22,7%, enfermedad de Parkinson el 16%, esclerosis lateral amiotrófica (ELA) el 15,3%, hemorragia cerebral el 6%, encefalopatía de distintas etiologías en el 5,3%, neoplasias en el 3,3%, parálisis supranuclear progresiva en 2% y otros en el 5,3% (Tabla 3).

En 8 pacientes la disfagia era secundaria a neoplasias obstructivas (amígdala, hipofaringe, laringe, base de lengua y esófago) y de ellos 3 presentaban fístulas traqueoesofágicas. En nuestros pacientes la media de días de espera desde la indicación del procedimiento hasta que se realizó fue 17,25 días.

En cuanto a las complicaciones estas aparecieron en 26 enfermos que supone un 15%. La mayor parte de ellas han sido tardías, en 21 pacientes. Dentro de las complicaciones menores se identificaron: celulitis periestomal en 5 pacientes, pérdida de la GEP en 4, perforación de la sonda en 2 casos, hematoma intramural con anemización secundaria en 1 paciente, neumoperitoneo también en uno y en una paciente extrusión de la sonda. Como complicaciones mayores hemos contabilizado: peritonitis en un paciente que perdió la sonda 15 días tras el procedimiento al cual se le recolocó nuevamente en el servicio de Urgencias, presentando posteriormente la peritonitis y precisando ingreso hospitalario. Este paciente presentó, además, otras complicaciones como pérdidas reiteradas y reflujo de contenido alimenticio por la estoma. Hemorragia digestiva alta (HDA) en 2 pacientes, sepsis en un caso (por Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae y Cándida albicans), infección periestomal que requirió cambio y tratamiento antibiótico endovenoso en 6 casos, y 2 pacientes se arrancaron la sonda de forma accidental (Tabla 4).

Dentro de las complicaciones de aparición precoz tres pacientes presentaron infección de la herida quirúrgica, uno perdió la sonda y otro paciente neumoperitoneo sin repercusión clínica (Tabla 5).

A la fecha del inicio del estudio 112 pacientes (64,73%) habían fallecido, en ningún caso por complicaciones secundarias a la colocación de la GEP. Se conoce la causa del exitus en 48 pacientes (Tabla 6).

Sólo se conoce el tiempo de supervivencia de 61 de los pacientes fallecidos (30 mujeres y 31 hombres). La media de supervivencia ha sido 9,2 meses (entre 4 días y 6,2 años). El 87% de los fallecidos tenían más de 60 años.

Discusión

En nuestro estudio a 116 pacientes se les colocó la GEP por disfagia orofaríngea (67%), constituyendo la indicación más frecuente. En Estados Unidos de América (EUA) se ha publicado una prevalencia de 0,51% de disfagia entre las personas de 65 años en adelante. Esta patología provoca desnutrición que es más patente en personas de edad avanzada. Por ello las sondas de nutrición enteral están recomendadas en la mayoría de las guías para prevenir este problema[5]. En 16 se colocó la GEP de forma profiláctica, aunque en este contexto no se ha establecido un acuerdo para seleccionar los pacientes en los que está indicado colocar una GEP. Sin embargo, se ha observado que la alimentación precoz por GEP es bien tolerada por los pacientes, mejora su calidad de vida y disminuye la morbilidad asociada al tratamiento de la enfermedad de base. Algunos estudios reportan el riesgo de neumonía por aspiración tras la colocación de una GEP, pero a pesar del riesgo existente, la frecuencia de infección respiratoria es baja[6]. En nuestra serie no hemos tenido ningún caso de neumonía por aspiración.

Se han publicado varios estudios que han mostrado que la alimentación mediante vía percutánea con GEP es superior a la nutrición con SNG[5]. Esta es mínimamente invasiva, pero tiene complicaciones como la neumonía por aspiración, sinusitis paranasal, esofagitis por reflujo e inflamación esofágica. Además, otra limitación de la SNG es que debe cambiarse por lo menos una vez al mes[7]. Nosotros hemos sustituido la SNG por GEP en 8 pacientes mejorando su calidad de vida y su estado nutricional.

Se identificaron 150 pacientes (86,7%) con enfermedad neurológica que presentaban entre otros síntomas disfagia. De los cuales la mayor parte (24%) había sufrido un accidente cerebrovascular (ACV). Una revisión sistemática de la Cochrane de nutrición por GEP vs. SNG en pacientes con ACV reportó que existe una reducción significativa en la incidencia de mortalidad y fallos en el tratamiento en pacientes que recibían nutrición por GEP comparado con los pacientes que recibían nutrición por SNG. Los que recibían alimentación por GEP también tenían mejor nutrición, con significación estadística[5]. El 22,7% de nuestros pacientes estaban diagnosticados de enfermedad de Alzheimer. Se estima que la prevalencia de la demencia a los 85 años es de aproximadamente 50%[8]. La demencia en estadios avanzados, cuando el paciente ha perdido la capacidad para desarrollar las actividades básicas y que incluso le impide mantener la autonomía para alimentarse, constituye una de las principales indicaciones para la colocar una GEP.

El cáncer es la principal causa de las fístulas traqueoesofágicas adquiridas. La invasión del árbol traqueobronquial por cáncer de esófago provoca hasta el 77% de las fístulas traqueoesofágicas malignas. La GEP con o sin extensión yeyunal ha probado ser una opción segura y eficaz para el soporte nutricional, como medida paliativa en pacientes con cáncer. Para asegurar un adecuado estado nutricional, la alimentación por GEP o yeyunostomía se debe iniciar precozmente, antes de que se inicie el deterioro[9].

La GEP es un procedimiento mínimamente invasivo, las complicaciones mayores ocurren en 1-3% y las menores en 6%[10], [11]. Las complicaciones mayores relacionadas con la GEP incluyen la aspiración, hemorragia, peritonitis, infección de la pared, y lesiones a órganos adyacentes. También se han referido algunos casos aislados de perforación iatrogénica del esófago, intestino delgado, colon, y laceración hepática[10]. La incidencia de complicaciones asociadas a la colocación de una GEP varía entre el 0,4% al 22,5% en estudios previos[7], [12]. En nuestro estudio se ha observado algún tipo de complicación en el 15% de los pacientes, algo inferior a las series referidas anteriormente. Se considera que las complicaciones relacionadas con la GEP están asociadas a múltiples factores de riesgo, por ejemplo, enfermedad maligna, cirrosis, quimioterapia o radioterapia previa, sin embargo, en el estudio de Oh OJ. et al. no se ha objetivado asociación entre las complicaciones derivadas de la GEP con la edad avanzada[7].

Wojtowycz, MM et al. han publicado una incidencia de hasta el 57% de neumoperitoneo tras la colocación de la GEP[13]. Este hallazgo en general no se considera una complicación porque generalmente no conlleva consecuencias desfavorables[14]. En nuestra serie este efecto se observó en un caso, sin embargo, no hubo repercusión clínica. Un paciente ha presentado un hematoma mural y anemización secundaria al mismo, sin embargo, este no se incluye dentro de las complicaciones mayores descritas por Gómez Senet et al. asimismo como en el resto de la literatura consultada.

La extrusión de la sonda de GEP ocurre en aproximadamente 0,3-2,4% de los pacientes, pero en nuestro estudio sólo hemos tenido un caso aislado. Esta complicación asocia una morbilidad significativa. Cuando este problema sucede se produce dificultad para administrar la nutrición a través de la sonda, absceso de la pared abdominal, peritonitis o fascitis necrotizante entre otros. Puede requerir tratamiento quirúrgico, y se puede prevenir manteniendo una distancia de 1-2 cm entre la pared abdominal y el fijador externo[14], [15].

Hay situaciones en las que se produce desplazamiento de la sonda por tracción o por mal manejo de ésta y se estima que ocurre en 1,6- 4,4% de los pacientes con GEP. Se han descrito casos de inserción de la sonda de sustitución en la cavidad peritoneal en pacientes cuando el tracto de la estoma ha madurado, pero se desconoce la incidencia de esta complicación. Para evitar o identificar precozmente éste problema se recomienda la infusión de 50 cc de solución estéril y en caso de objetivar resistencia o dolor a la infusión confirmar la posición de la sonda con estudio radiológico con gastrografin[16].

Dos de nuestros pacientes han presentado hemorragia digestiva alta, una complicación que aparece en aproximadamente 2,5% de los procedimientos[17]. Es una complicación mayor que usualmente puede ser controlada con simple presión sobre la pared abdominal, sin embargo, la exploración endoscópica o quirúrgica puede ser necesaria en algunos casos.

Dentro de las complicaciones menores la infección local es la más frecuente. Puede ser precoz o tardía. Varnier et al. describen una incidencia de esta complicación de 30,9% tras la colocación de una GEP[18]. Frecuentemente se resuelve con tratamiento tópico. La eficacia de la administración de antibiótico profiláctico en la prevención de la infección local y sistémica ha sido estudiada en numerosos artículos. En este contexto una revisión sistemática que incluyó 10 ensayos controlados y randomizados que evaluó la profilaxis antimicrobiana en 11.000 pacientes, mostró una reducción en la incidencia de infección periestomal estadísticamente significativa. El antibiótico «gold estándar» para la profilaxis en una cefalosporina en dosis única administrada en la primera hora antes de la inserción de la GEP. Recientemente se ha visto que el cotrimoxazol también puede ser efectivo como profilaxis antibiótica[14]. Seis de nuestros pacientes han presentado alguna complicación precoz, en 4 de esta infección periestomal, asimismo otros nueve presentaron infección tardía. En nuestra serie como complicaciones infecciosas se ha observado celulitis periestomal en 5 casos, infección periestomal que requirió cambio de sonda y tratamiento antibiótico endovenoso en 6 y sepsis en un caso.

Se ha visto que la extracción inadvertida de la GEP antes de la maduración del tracto tiene gran impacto en la morbilidad y la mortalidad. Se ha descrito una incidencia de 1-7%[19], en nuestro estudio hemos tenido 2 pacientes que se arrancaron la sonda de forma accidental.

Aunque la obstrucción intestinal es una complicación rara, ha sido descrita en la literatura. Es de difícil diagnóstico y se puede presentar cuando hay factores de riesgo como la cirugía previa que produce adherencia del intestino delgado en el abdomen superior[20].

Hemos considerado que los fallecimientos no se encontraban en relación con el procedimiento dado que a pesar de desconocer la causa del exitus en muchos casos, éste ocurrió incluso años después del procedimiento disminuyendo así las posibilidades de complicaciones graves asociadas a la GEP. Por otro lado, en los casos en los que se realizó entrevista telefónica aunque los familiares no podían precisar la causa no han referido problemas o complicaciones con la GEP en relación con el exitus. Según la literatura revisada por nosotros, la hipersedación, la aspiración, el laringoespasmo, la peritonitis y la insuficiencia cardiaca son las oscila entre 0 y el 1% en algunas series[1], [21].

En conclusión, en nuestras manos la GEP ha demostrado ser un procedimiento seguro con baja morbimortalidad asociada en el momento de la realización del mismo. Sin embargo, es una técnica que no está exenta de complicaciones que en ocasiones pueden comprometer la vida del paciente, pero que se pueden minimizar con los cuidados adecuados. Creemos que la GEP constituye el procedimiento de elección para proporcionar una adecuada nutrición a pacientes incapaces de alimentarse.