Introducción

La colestasis intrahepática familiar progresiva (CIFP) es un grupo heterogéneo de trastornos con herencia autosómica recesiva que se caracteriza por la secreción defectuosa de ácidos biliares o de otros componentes de la bilis secundaria a alteraciones en las proteínas transportadoras de los mismos[1]. Se han identificado alteraciones en el funcionamiento de tres transportadores de membrana dependientes de ATP distintos, cada uno de ellos asociados a la mutación de un gen concreto, dando lugar a los tres subtipos de CIFP. Por lo tanto las manifestaciones clínicas incluyen colestasis de inicio temprano, ictericia, prurito, colangitis o pancreatitis y la gravedad dependerá del grado de déficit de la proteína transportadora, pudiendo llegar hasta la cirrosis y enfermedad terminal hepática antes de la edad adulta en la mayoría de los casos. La CIFP representa el 10-15% de los casos de colestasis neonatal y el 10-15% de los trasplantes hepáticos en niños[2], [3].

CIFP1 y CIFP2 suelen aparecer en los primeros meses de vida. El tipo más frecuente y grave en la infancia es la CIFP2 que está causada por mutaciones en el gen ABCB11 (cromosoma 2q24), encargado de sintetizar la proteína sister P-glycoprotein (SPGP), una ATPasa transportadora de sales biliares desde el hepatocito al canalículo biliar. Los lactantes afectados tienen un curso rápido y grave, con elevaciones importantes de los ácidos biliares séricos y prurito intratable, a veces coagulopatía debido a malabsorción de vitamina K. A pesar de la colestasis grave, las concentraciones de gamma glutamil transpeptidasa (GGT) son paradójicamente normales. Existen descritos colangiocarcinomas y hepatocarcinomas el primer año de vida y también recurrencia tras el trasplante[4]. La CIFP1 o enfermedad de Byler, algo menos frecuente y algo menos grave, es debida a la mutación en el gen ATP8B1 (cromosoma 18q21), responsable de sintetizar la proteína FIC1 (otra ATPasa de la membrana canalicular de colangiocitos y hepatocitos que se encarga de la translocación de los fosfolípidos ácidos a la luz de los ductos biliares). Las concentraciones de GGT en suero también son normales[5].

La CIFP3 suele aparecer más tarde, en la infancia, adolescencia o incluso en la edad adulta. Es debida a mutaciones en el gen ABCB4 (cromosoma 7q21), responsable de la síntesis de la proteína multidrug resistance 3 p-glycoprotein (MDR-3) de la membrana canalicular del hepatocito[6] que actúa como bomba dependiente de ATP liberando a los conductillos biliares fosfatidilcolina (transloca fosfatidilcolina de la membrana lipídica interna del canalículo biliar a la externa) y ésta permite formar junto con el colesterol y los ácidos biliares micelas mixtas. Si la fosfatidilcolina no se transloca, los ácidos biliares dañan la membrana canalicular, causando la destrucción progresiva de los pequeños ductos biliares[7], [8]. De forma característica, la CIFP3 asocia una marcada elevación de la GGT sérica, lo que la distingue de la CIFP1 y CIFP2[9]. En el caso que presentamos a continuación se describe un caso de CIFP3 en un varón joven cuya forma de presentación fueron pancreatitis agudas recurrentes, queriendo resaltar que ésta es una forma atípica de presentación con muy pocos casos similares comunicados en nuestro país[10].

Caso clínico

Se trata de un varón de 36 años sin antecedentes personales de interés, sin hábitos tóxicos y sin tratamiento farmacológico habitual. Había presentado un ingreso en Aparato Digestivo hacía nueve meses por pancreatitis aguda alitiásica con colecciones peripancreáticas en resolución y sin objetivarse una causa concreta. En los siguientes nueve meses acude al Servicio de Urgencias hasta en cuatro ocasiones por dolor abdominal en mesogastrio e hipocondrio derecho con alteraciones analíticas de colestasis disociada (GGT: 310 U/L; FA: 153 U/L; Bilirrubina total: 1,09 mg/dL; AST: 48 U/L; ALT: 86 U/L; amilasa, lipasa y triglicéridos séricos normales) sin otras alteraciones por lo que se pauta analgesia y se le da el alta hospitalaria. En esta última ocasión ingresa de nuevo con cuadro de dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho. En la analítica destaca hiperamilasemia de 416 U/L y persistencia de colestasis disociada con GGT: 372 U/L; FA: 135 U/L; Bilirrubina total: 0,89 mg/dL; AST: 19 U/L; ALT: 18 U/L). Los parámetros del hemograma, coagulación, reactantes de fase aguda, perfil tiroideo y férrico no mostraban alteraciones excepto triglicéridos 610 mg/dL. Autoinmunidad normal incluyendo IgG4. Virus hepatotropos negativos. Se realizaron ecografía abdominal, TAC abdominal, colangioRMN y ecoendoscopia sin apreciar hallazgos significativos, sin coletitiasis, coledocolitiasis ni dilatación de vía biliar. En esta ocasión fue entendido como pancreatitis aguda leve por hipertrigliceridemia, pero sin embargo este dato no se confirmó en ninguna otra analítica posterior ni previa y por este motivo finalmente la hipertrigliceridemia fue interpretada como un hallazgo incidental y puntual por falta de ayuno.

En este momento, reinterrogando al paciente, explica que su madre, que falleció joven en un accidente, había padecido algún tipo de patología biliar que no sabía precisar y al que tampoco le había dado importancia. Por este motivo y dada la sospecha de antecedentes familiares se solicita estudio genético. Se realiza un estudio molecular para el análisis de pequeñas deleciones/inserciones y mutaciones puntuales en la región codificante y los sitios de splicing del gen ABCB4. Se realiza amplificación mediante PCR de los exones así como de las regiones intrónicas flanqueantes de este gen, detectándose en heterocigosis un cambio de una adenina (A) por una guanina (G) (c.523A>G) que a nivel de la proteína produce, presumiblemente, el cambio del aminoácido treonina de la posición 175 por una alanina (p.Thr175Ala). Este cambio ya ha sido descrito previamente en la literatura como una mutación asociada a CIFP en adultos[11]. Por lo tanto se puede concluir que el paciente es portador heterocigoto del cambio patogénico c.523A>G en el gen ABCB4 compatible con el diagnóstico de CIFP3.

En ese momento se inició tratamiento con ácido ursodesoxicólico (UDCA) 12 mg/Kg/día, con normalización de los parámetros analíticos y actualmente (un año de seguimiento tras el diagnóstico) sin presentar nuevos episodios de dolor abdominal. De momento, no se han realizado estudios genéticos en familiares de primer grado.

Discusión

Cada vez es más frecuente atender a pacientes jóvenes con dolor abdominal y parámetros analíticos de colestasis y en algunas ocasiones tras realizar despistaje de enfermedad infecciosa, metabólica, autoinmune y exámenes radiológicos no se objetiva una causa concluyente. En este artículo se presenta el caso de un paciente de 36 años que presentó cuadros de pancreatitis aguda de repetición en relación con déficit parcial de la proteína MDR-3. Se han descrito más de 60 mutaciones distintas del gen ABCB4[12], presentándose tanto en homocigosis como heterocigosis, y desembocando en proteínas truncadas (nonsense mutation) o en proteínas subdesarrolladas o disfuncionales (missense mutation) que determinarán la gravedad del déficit[1]. Se ha relacionado este déficit con los siguientes síndromes: colestasis progresiva familiar tipo 3, low-phospholipid-associated cholelithiasis (LPAC), colestasis gestacional intrahepática, colestasis neonatal transitoria, hepatopatía inducida por fármacos, así como fibrosis y cirrosis en el adulto[13]. Además del ya mencionado aumento de la toxicidad de la bilis sobre los colangiocitos, el déficit de MDR-3 produce una bilis más litogénica, lo que provoca un aumento de la incidencia de cálculos, tanto a nivel de la vesícula como en la vía biliar intra y extrahepática[14]. En este sentido, además de la característica colestasis con elevación de la GGT en suero, la formación de cálculos puede provocar cólicos biliares de repetición con o sin coledocolitiasis y menos frecuentemente pancreatitis agudas recidivantes. En concreto, en el caso clínico presentado destaca la ausencia de litiasis biliar en las pruebas de imagen realizadas, por lo que el aumento de la densidad de la bilis o posibles microlitiasis no detectadas en dichas pruebas podrían ser los responsables y justificar los cólicos biliares y las pancreatitis de repetición.

Se hace hincapié en esta entidad emergente en la literatura en los últimos años con pocos casos descritos con esta forma de presentación concreta[10]. Es importante valorar esta posibilidad etiológica en pacientes jóvenes que presentan cólicos biliares de repetición una vez descartadas las causas más frecuentes, insistiendo durante la anamnesis en los posibles antecedentes familiares.

Son varios los motivos por los que debemos tener presente esta entidad. En primer lugar porque aproximadamente una tercera parte de los pacientes adultos con colestasis inexplicada tienen una mutación en un alelo del gen ABCB4[15]. Segundo, porque existen test genéticos que permiten confirmar el diagnóstico, evitando pruebas complementarias invasivas innecesarias con los riesgos asociados que conllevan. En tercer lugar por ser una enfermedad con un alto índice de respuesta a UDCA[1], un fármaco económico, bien tolerado y con escasos efectos secundarios. En cuarto lugar, porque pueden presentarse complicaciones graves en su evolución, en forma de cólicos biliares complicados, pancreatitis agudas recurrentes, cirrosis biliar o enfermedad hepática colestásica fibrosante en adultos con o sin síntomas biliares que se podrían prevenir con el tratamiento adecuado[13], [15], [16]. Y finalmente, porque dado su carácter genético, es posible el despistaje en familiares de primer y segundo grado que presenten clínica compatible[12].

Editorial

La búsqueda continua de explicaciones para entender la fisiopatología de las enfermedades, desembarcó ya hace unos años en el mundo de la colonización del tubo digestivo por los diferentes microbios que hacen posible nuestra existencia, y sin los cuales no seríamos seres autónomos. Existen evidencias de que las alteraciones en la flora intestinal (disbiosis) son causa y no consecuencia de enfermedades en personas genéticamente predispuestas.

La compleja clasificación taxonómica de los seres vivos nos exige un esfuerzo adicional antes de ahondar en este tema. Las diferentes categorías taxonómicas van subclasificando a todos los seres vivos. De un dominio (término muy general, por ejemplo, las bacterias, las arqueas y eucariontes) vamos acotando en reino, filo o división, clase, orden, familia, género y finalmente la especie. Esto nos puede permitir entender el concepto de microbiota o conjunto de microbios que componen un determinado ecosistema, por ejemplo, nuestro tubo digestivo, nombrándolos por su nombre y todos sus apellidos.

El avance de la ciencia obligó a introducir nuevos términos como microbioma, referido al conjunto de genomas de estos microbios que componen un ecosistema, y que podemos analizar y estudiar con diferentes técnicas. Éstas incluyen la determinación del ARN ribosomal, metagenomas o metatranscriptomas, de las proteínas que expresan (metaproteómica) o sus metabolitos (metabolómica). El prefijo “meta” se refiere a su determinación en todo un ecosistema. Cada una de estas técnicas tiene ventajas e inconvenientes. Entre estos últimos destacan: el coste, la dificultad para realizar un censo completo, no solo porque existen casi 10 millones de genes en nuestro microbioma intestinal sino también por la imposibilidad de nombrar de forma completa aquellos que hemos detectado. Otro inconveniente es la incapacidad para discernir qué proteínas o metabolitos provienen de nuestra microbiota, de la dieta o simplemente generamos en calidad de anfitriones[1]. Por otro lado, se conoce que la composición de la microbiota se modifica de forma fisiológica en las diferentes etapas de nuestra vida, que depende de la dieta que tengamos y, que en un mismo individuo, varía a lo largo de los 30 m² de superficie del epitelio intestinal, por lo que es importante analizar y comparar muestras similares, utilizando las heces en la gran mayoría de los estudios. En pacientes adultos sanos la microbiota bacteriana intestinal es estable y está dominada por los filos Bacteroidetes y Firmicutes, con menor proporción de otros filos como Actinobacteria, Proteobacteria y Verrucomicrobia. A nivel de especies, por el contrario, las proporciones varían de forma importante entre personas. Finalmente deberemos de ser cautos a la hora de extrapolar resultados obtenidos en estudios realizados en roedores.

En un futuro estas técnicas irán enterrando a las formas clásicas de estudiar a nuestros huéspedes, como son los cultivos convencionales o formas indirectas como evaluar en el aire espirado concentraciones de carbono, hidrógeno o metano tras la toma de un sustrato, pues en muchas ocasiones tienen valores predictivos bajos y poco fiables[2].

También se ha estudiado el papel de la microbiota en la obesidad, enfermedad cada vez más prevalente y de origen multifactorial. En diferentes estudios se han observado cambios tanto en la composición de la microbiota, con un aumento de la proporción entre el filo Firmicutes respecto al filo Bacteroidetes, como en su capacidad metabólica. El dominio más estudiado ha sido el de las bacterias aunque también se han implicado a las arqueas y eucariontes como las levaduras. Tras la cirugía bariátrica, la disminución en el peso y la grasa corporal, la mejora en la tolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina, ocurren de forma paralela al cambio en la microbiota y a su probable interacción con los ácidos biliares y hormonas gastrointestinales como GLP-1 y el péptido YY[3].

La Dra. Nistal y colaboradores[4] han revisado en dos poblaciones distintas, aunque cercanas, la microbiota intestinal de individuos obesos y no obesos, con una técnica semicuantitativa coste-efectiva como es la determinación en heces del 16S ARN ribosomal seguida de un análisis de pirosecuenciación. Los hallazgos, con cierta concordancia en ambas regiones, lo que da mayor validez al estudio, complementan lo aportado por otros trabajos acerca de la diferencia en la microbiota de individuos obesos frente a aquellos sin sobrepeso.

En dicho estudio se hace también referencia a aquella población obesa que además presenta un hígado graso no alcohólico (HGNA), uno de los marcadores del síndrome metabólico, que añade morbilidad a este tipo de pacientes. El hígado graso en esta población tiene una prevalencia claramente mayor que en la población general, aunque tampoco es sinónimo pues en poblaciones de obesos supermórbidos, hasta un tercio presentan un hígado sano[5]. El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado se ha relacionado con mayor grado de esteatosis[5],[6] y de aumento de la permeabilidad intestinal[6]. La presencia en la microbiota intestinal de un mayor número de bacterias del género Bacteroides (filo Bacteroidetes) y del género Ruminococcus (filo Firmicutes) se asocia con mayor grado de esteatohepatitis y de fibrosis hepática significativa, respectivamente[7]. Los pacientes obesos con HGNA tuvieron en el estudio de la Dra. Nistal diferencias estadísticamente significativas con respecto a los obesos sin HGNA en el porcentaje de bacterias del filo Firmicutes.

Estamos todavía en fases iniciales de la relación entre obesidad y microbiota intestinal, pero la capacidad para modularla con ciertas dietas, con la toma de probióticos, prebióticos, simbióticos, posbióticos, con una técnica de cirugía bariátrica o tras un trasplante de heces[8] abre expectativas terapéuticas en este tipo de pacientes en un futuro.

Dr. Francisco Domper Bardají

Departamento de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina de Ciudad Real. Universidad de Castilla la Mancha. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario de Ciudad Real.

Introducción

La obesidad es actualmente uno de los principales problemas de salud pública, debido a su creciente prevalencia, y se asocia a otras enfermedades como la resistencia a la insulina, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) o el síndrome metabólico[1]. El desarrollo de la obesidad está determinado por una compleja interacción entre factores genéticos, ambientales, culturales, sociales y el gasto energético, el cual está altamente influenciado por el nivel de actividad física de cada individuo[2]-[5]. Recientemente, la microbiota intestinal ha pasado a ser considerada como uno de los nuevos factores clave que participan en la obesidad y en los trastornos metabólicos asociados. De hecho, se ha demostrado que ratones carentes de microbiota intestinal son resistentes a desarrollar obesidad, esteatosis y resistencia a la insulina inducida por una dieta rica en grasa[6], [7]. Por otro parte, también se ha confirmado la capacidad de la microbiota intestinal de asimilar nutrientes, así como su participación en la regulación de genes encaminados a favorecer el almacenamiento lipídico en el tejido adiposo y en el hígado[8], lo que podría explicar en parte dicho efecto sobre el peso y su relación con el desarrollo de síndrome metabólico y de hígado graso no alcohólico[9], [10]. Además, se han mostrado cambios en la composición de la microbiota intestinal tanto en animales como en pacientes humanos obesos en comparación con individuos delgados[11]. La mayoría de los estudios han reflejado un descenso relativo en la abundancia de filo Bacteroidetes frente un incremento en el filo Firmicutes asociado a la población obesa, así como un descenso en la diversidad bacteriana en dichos pacientes[12], [13]. Sin embargo, estos hallazgos están sujetos a una gran controversia por lo que no se pueden generalizar[14], [15].

Los tratamientos tradicionales basados en dietas hipocalóricas y el aumento de la actividad física han tenido cierto éxito en el control de la obesidad. Sin embargo, por lo general estas estrategias dan lugar a reducciones de peso limitadas y temporales, lo que justifica el planteamiento de nuevos enfoques terapéuticos como podría ser la modulación de la microbiota intestinal. Estas estrategias incluyen la administración de prebióticos que estimulan el crecimiento y/o la actividad metabólica de las bacterias beneficiosas o el aporte de probióticos en forma de alimentos funcionales y/o suplementos[16]-[18]. Asimismo, recientemente se ha propuesto la utilidad del trasplante de microbiota intestinal como mecanismo terapéutico[19]. Por todo ello, el objetivo del presente estudio fue comprobar la relación existente entre una determinada riqueza y diversidad de la microbiota intestinal y la presencia de un fenotipo metabólico concreto, comparando dicha microbiota en individuos sanos frente a obesos y a su vez dentro de estos últimos, considerando las diferencias asociadas al desarrollo de síndrome metabólico y su manifestación hepática, la enfermedad de hígado graso no alcohólico.

Material y métodos

Resultados

Composición de las comunidades de bacterias a nivel de filo

Se obtuvo un total de 19.683.256 secuencias mediante un análisis de pirosecuenciación a partir de 73 muestras fecales con una media de 269.634 ± 145.866 secuencias por muestra. Cada librería contenía entre 41.604 y 999.815 lecturas. La mayoría de las secuencias identificadas a partir de las muestras fecales se clasificaron dentro de tres filos. Los filos Firmicutes (46%) y Bacteroidetes (45%) fueron los más representativos, seguidos por el filo Proteobacteria (4%) que aparece en menor proporción. Estos tres filos representan más del 90% de las secuencias analizadas. La figura 1A muestra la composición relativa de bacterias a nivel de filo para ambos grupos, control y obeso. El análisis estadístico mostró diferencias significativas asociadas a la obesidad en el filo Proteobacteria (p<0,05; prueba U de Mann-Whitney) respecto a los individuos control (Figura 1B). Asimismo, cabe destacar la existencia de diferencias significativas dentro del filo Firmicutes entre pacientes obesos con NAFLD y sin NAFLD (p<0,05) (Figura 1B). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en el ratio Firmicutes/Bacteroidetes entre pacientes obesos e individuos control.

Figura 1

A) Diagrama sectorial mostrando la distribución de los filos bacterianos en muestras fecales de individuos control y pacientes obesos. En cada sector se indica el porcentaje correspondiente de cada uno de los filos. B). Box plot reflejando las principales diferencias significativas a nivel de filo mediante el Test U de Mann-Whitney (p<0,05).

Composición de las comunidades de bacterias a nivel de género

El análisis filogenético de las secuencias determinó la presencia de 617 géneros de bacterias conocidas a partir de muestras fecales de pacientes obesos e individuos control. En la figura 2 aparecen representados los géneros que presentaban más de 1.000 secuencias, mientras que la detección del resto de los géneros tuvo lugar en menor proporción. La mayoría de las secuencias pertenecieron a los géneros: Bacteroides, Prevotella, Blautia, Faecalibacterium, Clostridium y Oscillospira (Figura 2).

Figura 2

Número medio de secuencias de los géneros bacterianos conocidos encontrados en las muestras fecales de individuos control y pacientes obesos. Los géneros representados en la gráfica mostraron más de 1.000 lecturas.

El número de secuencias de Blautia, Oscillospira, Flavobacterium, Alkaliphillus y Eubacterium fue menor en pacientes obesos que en individuos control. El Test U de Mann-Whitney indicó que estas diferencias fueron significativas (p<0,05) en función del diagnóstico de obesidad. Por el contrario, el número de secuencias de Prevotella, Megasphaera, Lactobacillus, Meganomas y Acidaminococcus reveló un incremento significativo en pacientes obesos (p<0,05) (Figura 3).

Figura 3

Box plot representando las principales diferencias a nivel de género entre los individuos control y los pacientes obesos en función del diagnóstico empleando el Test U de Mann-Whitney (p<0,05).

Riqueza de las comunidades de bacterias

Se estudió la riqueza bacteriana en los pacientes obesos y en los individuos control de ambas localizaciones geográficas. El análisis de riqueza bacteriana en la provincia de León mostró la presencia de 182,82 ± 22,87 OTUs en los individuos control y 249,86 ± 27,41 OTUs en pacientes obesos. Resultados similares se obtuvieron a partir de las muestras fecales de la provincia de Santander. En los individuos control la riqueza bacteriana (178,42 ± 31,22 OTUs) fue inferior a la detectada en los pacientes obesos (232,52 ± 53,76 OTUs). Respecto a los individuos control, las muestras fecales de Santander presentaron una riqueza bacteriana menor que la correspondiente a los individuos control procedentes de León. Resultados similares se observan en los pacientes obesos. El análisis estadístico mostró que existían diferencias significativas en la riqueza bacteriana entre los dos grupos, con normopeso y obesos, tanto en conjunto como considerando ambas localizaciones geográficas por separado (p<0,05) (Figura 4).

Figura 4

Comparación de la riqueza bacteriana entre individuos control y pacientes obesos en ambas localizaciones geográficas. Las flechas entre las columnas representan las diferencias significativas que existen entre las comunidades bacterianas determinadas mediante el Test U de Mann-Whitney (p<0,05).

Discusión

Durante décadas, el estudio de la microbiota bacteriana que forma parte del ecosistema intestinal se ha realizado a través de técnicas clásicas obteniendo cultivos puros. Sin embargo, muchas de las bacterias no se cultivan fácilmente en el laboratorio[21], por lo que es necesario recurrir al empleo de las técnicas moleculares para obtener una idea más detallada de la composición de la microbiota intestinal. El avance más reciente en el desarrollo de estas técnicas es la “metagenómica” que permite el análisis rápido de comunidades microbianas presentes en un determinado nicho ecológico, obteniendo un rendimiento mayor de lo que anteriormente era posible[22]. Durante los últimos años, varios proyectos han intentado mediante estas técnicas descifrar la estructura y funcionalidad de la microbiota intestinal humana, así como su relación con determinadas enfermedades gastrointestinales[23]-[27]. Esto ha permitido considerar a la microbiota intestinal como un nuevo factor implicado en la regulación del peso corporal y las enfermedades asociadas a la obesidad[28].

En este estudio, la composición y la diversidad de las comunidades de bacterias presentes en muestras fecales de individuos sanos con normopeso y pacientes obesos se han realizado mediante una de las técnicas más resolutiva de secuenciación de alto rendimiento, la pirosecuenciación. Los resultados han mostrado que la mayoría de las secuencias identificadas a partir de las muestras fecales tanto en individuos control como en pacientes obesos pertenecen principalmente a los filos Firmicutes, y Bacteroidetes, y en menor proporción al filo Proteobacteria. En varios trabajos se ha observado que los pacientes obesos presentan un incremento del filo Firmicutes y una reducción del filo Bacteroidetes con respecto a los individuos delgados[29]-[32]. Sin embargo, en nuestras muestras no se han encontrado diferencias significativas en la frecuencia relativa de los filos Firmicutes y Bacteroidetes entre pacientes obesos e individuos control, mientras que si se encontraron diferencias significativas asociadas al filo Proteobacteria. Los pacientes obesos presentan una frecuencia relativa mayor de este filo que los individuos control, permitiendo asociar este filo como un posible marcador asociado a la obesidad. Resultados similares con relación a este filo han sido obtenidos tanto en humanos como en ratones[33]-[35]. Esta discrepancia en los resultados a nivel de filo sugiere que el estudio de la composición de la microbiota intestinal podría estar asociado a varios factores como los criterios de selección de los pacientes, la dieta, la evolución de las técnicas moleculares, los diferentes métodos de extracción de ADN de las muestras, los métodos de amplificación y/o las tecnologías de secuenciación[36], [37].

Estudios previos han mostrado cambios en la composición de la microbiota intestinal entre pacientes obesos y no obesos y la existencia de determinados géneros o especies significativamente asociados con cada grupo[38], [39]. En nuestro estudio, además de observar cambios a nivel de filo, también se han encontrado diferencias en la proporción de determinados géneros bacterianos dentro de la microbiota de pacientes obesos con respecto a los individuos control, además de una riqueza bacteriana observada mayor en los pacientes obesos. Géneros como Blautia, Oscillospira, Flavobacterium, Alkaliphillus y Eubacterium fueron detectados en menor proporción de manera significativa en los pacientes obesos con respecto a los individuos control. Mientras que, por el contrario, los géneros Prevotella, Megasphaera, Lactobacillus, Meganomas y Acidaminococcus aparecían significativamente incrementados en pacientes obesos. La elevación de la concentración de bacterias pertenecientes al género Lactobacillus en pacientes obesos ya ha sido previamente descrita, lo que podría indicar un posible papel del género Lactobacillus sobre la ganancia de peso y la obesidad[40]-[42]. Otros géneros que también han mostrado resultados similares en distintos estudios y que podrían estar asociados a la patogénesis de la obesidad son Prevotella y Megamonas[39], [43]. Estos resultados demostrarían que no hay única bacteria implicada en la patogénesis de la obesidad, sino la existencia de una disbiosis intestinal. Sin embargo, una de las principales cuestiones que se plantean es si los cambios en la microbiota intestinal preceden al desarrollo de obesidad o si por el contrario son una consecuencia de dicho fenotipo. En este estudio, las comunidades de bacterias de los individuos control se agrupan de forma separada de las comunidades de pacientes obesos, lo cual determina a la obesidad como un factor importante en la agrupación de las comunidades de bacterias, justificando así la relación entre la composición de la microbiota intestinal y la obesidad.

En conclusión, estos resultados muestran una disbiosis intestinal, fundamentalmente observada a nivel de género, implicada en el desarrollo de obesidad, justificando así la importancia de la modulación de la microbiota intestinal como posible alternativa terapéutica para la prevención y el tratamiento de esta enfermedad.

Reconocimientos

Este trabajo ha sido financiado por los proyectos del Ministerio de Economía y Competitividad/FEDER (BFU2013-48141-R), de las Consejerías de Sanidad (LEU35U13) y de Educación de la Junta de Castilla y León y Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) (LE063U16) y de la Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León (GRS 1428/A/16). CIBERehd está financiado por el Instituto de Salud Carlos III. Esther Nistal, Maite Arias-Loste y Begoña Álvarez recibieron la Beca ACAD 2015 para la realización de dicho trabajo.

Introduction

Mesenteric panniculitis (MP) is a rare, chronic inflammatory disease that affects the adipose tissue of the intestinal mesentery. According to the different histopathological patterns it presents, other terms such as mesenteric lipodystrophy, sclerosing or retractile mesenteritis are used to describe MP[1]. Its prevalence has been estimated at 0,6%, though its specific etiology and clinical significance remain unknown[2], [3]. MP has been related to many factors such as abdominal trauma (including surgery), rheumatic diseases or abdominal inflammatory diseases (pancreatitis, diverticulitis, inflammatory bowel disease), and a strong relationship has been reported with malignant disorders[2]-[6]. Presentation symptoms vary widely from no symptoms to abdominal pain, abdominal mass, constitutional symptoms, or obstruction signs, among many others. Its diagnosis is usually based on imaging studies and is often incidental. Several treatments have been proposed with no established consensus including no treatment, pharmacological treatment or surgery[6].

This study sought to describe a cohort of patients diagnosed with MP at our center over a 20 year period (1994-2014) and to identify any possible variables associated with malignancy.

Methods

The setting for our study was the Gastroenterology Unit of the teaching hospital Hospital Universitario Ramón y Cajal, which serves approximately 650.000 inhabitants of Madrid. Data were retrieved from the hospital database corresponding to all patients diagnosed with MP from january 1994 to december 2014.

The diagnosis of MP was based on computerized tomography (CT), magnetic resonance (MR) or on histological findings after surgery. The CT or MR diagnosis of MP required that patients met 3 out of 5 criteria: (a) a well-defined fatty mass at the root of the intestinal mesentery displacing neighboring structures; (b) higher attenuation of this mass than that of retroperitoneal or subcutaneous fat tissue; (c) lymph nodes within this fatty mass; (d) hypodense halo surrounding blood vessels and nodes; (e) hyperdense pseudocapsule enveloping mesenteric fat and lymph nodes within it. Images for each patient were reviewed by a radiologist to confirm the presence of MP. Clinical data were compiled from the patients’ clinical records.

Standard statistical tests were used to describe qualitative and quantitative variables. Possible relationships between patient variables and a diagnosis of malignancy were assessed through uni- and multivariate analysis. Significance was set at 0,05. All statistical tests were performed using the software package SPSSv 15.0. (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Results

Over the 20-year study period, 103 patients were diagnosed with MP at our hospital. Mean patient age at diagnosis was 66 years (range, 17-88 years). There was a slight predominance of affected men (55%). The different departments where the diagnoses were made were Internal Medicine (38%), Gastroenterology Unit (34%), Surgery (21%), and other (7%).

As many as 37 patients (36%) showed no symptoms at the time of diagnosis. Among those with symptoms, abdominal pain was the most frequently reported (44,6%).

The characteristics of the patients, symptoms and the different treatment strategies employed are shown in table 1.

CT was the most frequent diagnostic method (93 patients, 90%). In 6 patients, the diagnosis of MP was based on MR observations (5,8%). Among all these patients diagnosed by imaging techniques, the “fat ring sign” was only described in 26 (26,2%). Of all 103 patients diagnosed with MP, in only 14 (13,6%) was this diagnosis histologically confirmed. In 4 patients (3,8%) the diagnosis was based on histological findings in the surgical specimen without an imaging study suggesting MP before.

Diagnosed cases were examined per 5 year period (Table 2). The number of patients diagnosed with MP has increased over the time.

A factor related to MP was identified in 68 patients (66%). A malignant disease was identified in 26 patients (25,2%). In 35 cases (34%), no associated conditions were detected and MP in these patients was considered of idiopathic origin. Among the malignancies observed, the most common were lymphoma (11 patients, 10,7%) and colorectal cancer (8 patients, 7,8%). Complete results are shown in table 3. These malignancies were all detected at around the same time as the MP: in 66% they were diagnosed almost simultaneously (mean 8 days; range -19 to 43) and all were detected within a period of under 90 days (mean: 47 days; SD: 21 days).

Most patients required no treatment (33 patients, 32%) or treatment was targeted at the underlying disease (50 patients, 48,5%). Specific treatments for MP are included in table 1. Only 3 patients (2,9%) needed surgery to alleviate symptoms. As many as 78% of patients given specific treatment showed improved symptoms.

Factors related with the presence of malignancies including fat ring sign and maximum lymph node side and the presence of abdominal pain weren’t found in the univariate analysis in this study, so a multivariate analysis could not be performed.

Discussion

Mesenteric panniculitis is a rare disease of unknown origin. Studies have related MP to many conditions such as abdominal trauma and a wide spectrum of inflammatory disorders though a particularly strong association with numerous malignant diseases has been reported[2]-[6]. In our series, 25% of patients had a neoplasm associated with MP.

The first known series of MP comprising 34 cases was described in 1924[7]. Subsequent retrospective reports have had variable sample sizes; clinical studies usually including under 100 patients[3], [6], and epidemiological studies over 100 patients[4], [5], [8]. In recent years there have been few prospective studies[3], [9], [10].

MP is usually described as a rare disease. Studies including different population sizes (between 613 and 13.485 patients) have addressed its prevalence in radiological examinations. The smallest of these studies indicated a prevalence of 7,8%[9]. However, in the two largest studies a much lower prevalence of 0,6% was detected[2], [3]. Explanations for these discrepancies could be: 1) heterogeneity between the different study populations, 2) the use of different non-standardized diagnostic criteria, or 3) different diagnosis rates over time due to improved imaging technology[11] (as clearly seen in our study, table 2).

In our series, mean age at diagnosis was 66 years. This age is consistent with reports in which MP is most common in the fifth to seventh decades[5]. Most studies have revealed a predominance of men[9]. We detected a less pronounced male predominance than described by others, the male/female ratio being 1,3:1.

MP can be asymptomatic but is frequently associated with abdominal pain. Pain has been attributed to a direct mass effect on the bowel or on the vascular/lymphatic vessels. Similar to the figures reported for other patient series, 34% of our patients were asymptomatic and 64% had symptoms. The most common symptom observed was abdominal pain (44,6%), and this has been also described by other authors[6], [12].

Various predisposing factors for MP have been described such as abdominal trauma, rheumatic and abdominal inflammatory diseases, and malignancies[2], [3], [5]. In our series, 26 patients (25%) suffered from a neoplasm that was detected just before or after the diagnosis of MP (all within 90 days of diagnosis). Other studies have indicated similar rates of malignancies (10-23%)[6], [8], [9] while some authors have reported incidences of 38-70%[2]-[5], [10] though all but one of these studies detected rates <50%. This discrepancy in the incidence of malignancy among the different studies cannot be easily explained. Possible causes could be: i) a different frequency of abdominal imaging among the clinical settings; ii) differences in study period, study design, target population or geographical variations; iii) different radiological criteria used to diagnose MP since these have not been fully established or validated; iv) in the case of a clear diagnosis of MP, the radiologist could miss any mesenteric abnormality.

Despite such differences, reported rates of the main malignancies associated with MP have been similar. In our patients, the most frequent malignancies were lymphoma (11%) and colorectal cancer (8%), consistent with the findings of others. Cited figures have been 8%-12%[2], [3], [5] for lymphoma and 10-16% for colorectal cancer[2], [3], [5]. Apart from hematological or gastrointestinal tumors, other malignancies have been described practically case by case including non-uniform frequencies of ovarian, breast, prostate, lung and renal cancers, melanoma etc.

Some studies have addressed possible factors able to predict malignant disease. Wilkes et al.[5] related the radiological findings of lymph node size and fat ring sign to the detection of a neoplasm. However, as mentioned by these authors, given their small sample size and that these findings were only significant in the univariate analysis, the results could reflect a type 2 error. In effect, these radiological findings have not been linked to MP in other series. Indeed, we detected no variables predictive of malignancy including “fat ring sign”. Furthermore, in a recent case-controlled study neither did the authors identify any variable that could predict the presence of malignancy[3]. More recently, Van Putte-Katieret et al.[10] detected similar proportions of malignant disease in cases and controls, finding no variable able to predict a malignancy. However, it should be noted that the findings of this last study did indicate an increased incidence of cancer in the MP patients over 5 years of follow up (14,6% MP vs 6,9% controls). This is a novel feature of the clinical significance of MP[10].

Our study has several limitations: 1) MP was histologically confirmed in only 13,6% of patients; 2) it was a unicenter, retrospective study; 3) its small sample size could mean underreporting of MP by the radiologist, who may consider it a finding rather than a diagnosis and also only focus on the more evident radiological signs of its associated diseases; and 4) the heterogeneity of this disease (many presentations, many associated diseases) makes it difficult to identify significant univariate or multivariate correlations.

There is no consensus as to the best treatment option for MP[6], [13], [14]. The first approach is treating the underlying disease, which may resolve the problem and improve symptoms. In asymptomatic patients, no treatment is a good option. The treatment options used in our patients were similar to those recommended by others and included corticosteroids, tamoxifen, hormone treatment, thalidomide, analgesics and colchicines[6], [12]-[17]) Surgery is only indicated if there are symptoms arising from the presence of a mass such as obstruction signs or intractable pain[12].

Conclusions

In 25% of our study population, MP was related to malignancy. The tumors most frequently detected were lymphoma and colorectal cancer. Treating physicians might consider complementary exams to assess these tumors. No associated disease (idiopathic) was seen in 34% of our patients and no epidemiological, clinical or radiological factors could be linked to malignant disease. Larger series and prospective studies are required to clarify the significance of MP and its relationship with malignancy. However, a diagnosis of MP should alert the treating physician about the possible paraneoplastic nature of this disease.