Introducción

La inmunodeficiencia variable común (IVC) es un tipo de inmunodeficiencia primaria humoral, que aparece a partir de la adolescencia, y se caracteriza por cifras de inmunoglobulinas bajas, pero con número de linfocitos B normales. La etiología se desconoce, pero se cree que existe un defecto intrínseco del linfocito B que le impide madurar a célula plasmática, siendo incapaz de segregar inmunoglobulinas[1],[2].

El cuadro clínico se caracteriza por infecciones frecuentes del tracto respiratorio (neumonías, sinusitis), y digestivo (diarrea crónica)[3]-[6].

La hiperplasia nodular linfoide, es un hallazgo descrito en estos pacientes, que podría vincularse a infecciones como Giardia lamblia, un protozoo que parasita el tubo digestivo, y que infecta frecuentemente en situaciones de hipogammaglobulinemia, como la IVC[7]-[10].

Caso clínico

Se trata de una mujer de 47 años con IVC con clínica de dispepsia de cuatro meses. En las pruebas solicitadas destaca el déficit de inmunoglobulinas (IgG: 688, IgA <1, IgM: 7) y déficit de vitamina B12 (98 pg/ml). Resto de parámetros analíticos dentro de la normalidad con una hemoglobina de 11,9 g/dl y proteínas totales de 5,8 g/dl.

Se hace gastroscopia, observando una importante atrofia de fundus y cuerpo gástrico (Figura 1). En duodeno se visualizan multitud de formaciones elevadas de aspecto nodular, similares a imágenes polipoideas sésiles de distinto tamaño que se extienden de forma difusa y cubren por completo toda la circunferencia (Figuras 2 y 3).

Las biopsias tomadas informan de gastritis crónica atrófica y presencia de multitud microorganismos compatibles con Giardia lamblia tanto en estómago como duodeno, observando varios trofozoítos de la Giardia lamblia adheridos a las vellosidades intestinales y a los pliegues gástricos. Además, informa de hiperplasia nodular linfoide duodenal.

Se inicia tratamiento con vitamina B12 intramuscular 1 mg/día durante la primera semana y posteriormente 1 mg/semana durante el mes siguiente y también metronidazol 500 mg/8 horas durante diez días para la infección por Giardia lamblia, con mejoría clínica y analítica, con normalización de los valores de vitamina B12 (458 pg/ml). Se realiza gastroscopia de control con biopsias a los tres meses continuando la hiperplasia nodular linfoide, pero con ausencia de microorganismos compatibles con Giardia lamblia en las biopsias.

Figura 1

Importante atrofia gástrica.

Figura 2

Formaciones elevadas de aspecto nodular duodenal.

Figura 3

Formaciones sésiles polipoideas a lo largo de todo el duodeno, compatible con hiperplasia nodular linfoide duodenal.

Discusión

La infección por Giardia lamblia debe considerarse en pacientes con IVC, sobre todo si presenta síntomas gastrointestinales. La Giardia lamblia es un protozoo flagelado patógeno que parasita el tubo digestivo humano y se asocia frecuentemente a situaciones de hipogammaglobulinemia, como la inmunodeficiencia variable común.

Aunque la diarrea crónica es el síntoma más característico, la dispepsia y la malabsorción son frecuentes[10]. Ante un paciente con IVC y síntomas intestinales se deber realizar gastroscopia con toma de biopsias gástricas y duodenales para el diagnóstico de la patología digestiva asociada a esta inmunodeficiencia[4]. En este caso, nos encontramos con una imagen endoscópica duodenal de formaciones nodulares de aspecto polipoideo, que no solemos ver en la práctica clínica diaria, y que tras la toma de biopsias nos informan de hiperplasia nodular linfoide.

La hiperplasia nodular linfoide se caracteriza por presentar centros germinales mitóticamente activos e hiperplásicos, acompañados por un aumento de linfocitos en lámina propia y submucosa[7]. Aunque se puede encontrar en individuos sanos, la hiperplasia nodular linfoide es un hallazgo relativamente frecuente en la imagen endoscópica de pacientes con IVC (38%), y muchas veces, asociada a infección por Giardia lamblia (50% en IVC asociado a giardiasis)[7]-[9].

Para la infección por Giardia lamblia, el tratamiento de elección es metronidazol o tinidazol vía oral. En este caso, se realizó con metronidazol durante diez días, tratamiento al cual respondió adecuadamente la paciente con mejoría clínica de su dispepsia y desaparición de la infección.

Conclusiones

Como conclusión, la infección por Giardia lamblia debe considerarse en pacientes con IVC, sobre todo si presenta síntomas gastrointestinales. Aunque la diarrea es el síntoma más frecuente, la dispepsia y la malabsorción son frecuentes, como se ve en el caso publicado. Ante un paciente con IVC y síntomas intestinales se deber realizar gastroscopia para descartar complicaciones. La hiperplasia nodular linfoide es un hallazgo relativamente frecuente en la imagen endoscópica de estos pacientes y muchas veces se ve asociada a infección por Giardia lamblia.

Introducción

El estómago es una localización inusual de implantación de metástasis y suele existir de forma concomitante diseminación a otros órganos. El tumor primario de células renales presenta metástasis en el momento del diagnóstico en el 20-30% de los casos y un 20% desarrollará la enfermedad metastásica después de haber sido diagnosticado en un estadio precoz[1]. El carcinoma renal de células claras (CRCC) representa el aproximadamente el 85% de todos tumores renales con una incidencia en aumento. Los lugares más frecuentes de asentamiento de las metástasis son el cerebro, médula espinal y pulmón, siendo menos común que lo haga en estómago, como en el caso que exponemos a continuación.

Caso clínico

Varón de 59 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, apnea del sueño y hernia de hiato. Había sido estudiado en otro centro por nódulo pulmonar solitario con biopsia diagnóstica de metástasis pulmonar de probable origen renal por lo que se realizó una segmentectomía atípica del lóbulo pulmonar superior derecho por un nódulo espiculado de 1 cm cuyo resultado anatomopatológico fue de tumor de células claras de probablemente origen renal. Se completó el estudio con un TC abdominopélvico donde se identifica una formación cortical nodular en el polo superior del riñón derecho con amplia necrosis central con semiología radiológica de CRCC sin otros hallazgos significativos en el resto del estudio. Se realiza una nefrectomía radical derecha con linfadenectomía por carcinoma de células claras, grado citológico III de Führman pT2a. Posteriormente completó tratamiento quimioterápico y durante un periodo de dos años, en los sucesivos controles oncológicos se apreció respuesta completa de la enfermedad.

Tras dos años de la nefrectomía radical, durante el seguimiento, es derivado a Aparato Digestivo por presentar clínica de dispepsia a pesar de tratamiento antisecretor. Se realizó una endoscopia digestiva alta evidenciando entre dos pliegues gástricos a nivel de cuerpo distal, hacia pared anterior y tras insuflación; una lesión polipoidea superficial con ligera elevación regular, tipo 0-IIa, de 7 mm de diámetro, con eritema en el centro y de consistencia normal a la toma de biopsia (Figura 1). El resto de la cavidad gástrica y hasta la segunda porción duodenal fueron de aspecto normal. En el estudio anatomopatológico se demostró que correspondía a una mucosa de tipo oxíntico, en la que se observaba una proliferación tumoral de células que infiltraban mucosa y submucosa. El patrón de crecimiento en nidos estaba compuesto por células con abundante citoplasma claro y núcleos redondeados, hipercromáticos e irregulares. El estudio inmunohistoquímico demostró expresión de citoqueratina CAM 5.2, vimentina y CD10, concordantes con origen primario renal (Figura 2).

Para una mejor caracterización de la lesión, en ecoendoscopia se apreció un engrosamiento de la capa mucosa con afectación y en contacto con la submucosa, estando la muscular y la serosa aparentemente conservadas sin objetivar adenopatías adyacentes (Figura 3). En estudio de extensión mediante TC toracoabdominopélvico se evidenció un nódulo hipercaptante en lecho de la nefrectomía, decidiéndose su exéresis quirúrgica junto con gastrectomía parcial de lesión metastásica gástrica descrita.

Al año, en TC de seguimiento se describe aparición de múltiples LOEs hepáticas distribuidas por todo el parénquima con confirmación histológica tras biopsia hepática de infiltración por CRCC. En la actualidad el paciente recibe tratamiento quimioterápico con everolimus en monoterapia, sin asociar inmunoterapia por afectación metastásica múltiple entre otros factores de baja probabilidad de respuesta.

Figura 1

Lesión polipoidea superficial con ligera elevación regular, tipo 0-IIa, con eritema en el centro en cuerpo gástrico.

Figura 2

Estudio anatomopatológico: mucosa de tipo oxíntico, con proliferación tumoral. Expresión de citoqueratina CAM 5.2, vimentina y CD10. Concordantes con origen primario renal.

Figura 3

Engrosamiento de la mucosa gástrica con afectación y en contacto con la submucosa.

Discusión

Los tumores gástricos metastásicos constituyen una patología excepcional, con una frecuencia en estudios de autopsias que oscila entre el 0,2% y el 0,7% de los tumores de estómago. Se localizan en el cuerpo y fundus predominando los tumores únicos frente a implantes múltiples. La metástasis gástrica de origen renal es extremadamente rara y tardía, diagnosticándose años más tarde del tumor primario[2]. Los tumores primarios que con mayor frecuencia metastatizan en estómago son el cáncer de mama, de pulmón y melanoma.

El carcinoma de células renales (CRCC), posee un gran potencial metastásico, no sólo al diagnóstico, sino durante todo el curso evolutivo de la enfermedad. Entre sus peculiares características biológicas, destaca su capacidad para evadir los mecanismos de vigilancia del sistema inmune, situación que implica la aparición de metástasis en localizaciones no habituales como la descrita en este caso. Una metástasis en estómago de CRCC en el seno de una enfermedad diseminada de localizaciones múltiples, se puede explicar según las rutas de diseminación clásica (hematógena a través del sistema venoso cava y linfática)[3]. Las localizaciones tumorales gástricas más frecuentes son en el cuerpo y fundus gástrico y tumores individuales predominan sobre múltiples[4].

Generalmente se tratan de metástasis metacrónicas del CRCC con afectación gástrica que pueden debutar con signos y síntomas similares a los que presentan aquellos pacientes con un tumor gástrico primario como la dispepsia, dolor abdominal inespecífico, anemia o hemorragia digestiva; aunque en la mayoría de las ocasiones su presentación clínica va a ser paucisintomática.

Para alcanzar un correcto diagnóstico no solo es importante la oportuna orientación clínica en pacientes con tales antecedentes, sino que resulta primordial la adecuada identificación endoscópica de la lesión mediante una gastroscopia de calidad.

En los casos descritos, se puede apreciar endoscópicamente la presencia de lesiones únicas o múltiples, polipoideas en la mayoría de los casos, o en forma de placas[5]. Generalmente son lesiones de pequeño tamaño y de aspecto submucoso, sobreelevadas en su centro y con una ulceración en el vértice. Estas lesiones metastásicas pueden quedar localizadas en la submucosa gástrica e ir creciendo lentamente hasta infiltrar la mucosa y ulcerarla[6]. El diagnóstico diferencial endoscópico incluye al leiomioma ulcerado, carcinoide, linfoma, sarcoma de Kaposi, granuloma eosinófilo y páncreas heterotópico.

La media de supervivencia de los pacientes con carcinoma renal metastásico es de unos trece meses, pero cuando la enfermedad presenta diseminación gástrica, el curso de la misma puede ser impredecible, existiendo pacientes que fallecen a las pocas semanas dada la frecuente afectación concomitante de otros órganos[7].

El tratamiento de las metástasis gástricas de origen renal es controvertido. Ha de ser necesariamente individualizado de acuerdo al estado general del paciente y sobre todo condicionado por la presencia o no de enfermedad diseminada múltiple. En aquellos casos de localización única estaría indicada la cirugía radical (gastrectomía parcial/total).

El abordaje mediante terapéutica endoscópica de lesiones únicas está reservado para casos muy seleccionados o sin criterios de operabilidad. Por el contrario, ante casos de enfermedad diseminada múltiple otras modalidades terapéuticas utilizadas son la embolización paliativa de la arteria esplénica, la resección quirúrgica en cuña, la electrocoagulación endoscópica, así como la resección endoscópica, todas ellas con fines paliativos y con el objetivo común de detener la hemorragia digestiva.

La comprensión de las complejas alteraciones moleculares involucradas en el desarrollo y progresión del CRCC ha permitido el diagnóstico mediante la inmunohistoquímica o test genéticos, y también ha abierto las puertas a las terapias personalizadas. En el tratamiento de los carcinomas de células renales metastásicos existen datos preliminares que sugieren que la inmunoterapia (mediante inhibidores de tirosin Kinasas o mTOR) en combinación con la terapia dirigida tiene potencial para mejorar de forma significativa la supervivencia[8].

Por tanto, a pesar de su rareza, este caso nos recuerda la necesidad de considerar las metástasis como un importante diagnóstico diferencial, especialmente si coexisten antecedentes de enfermedad primaria. Por otro lado, con el objetivo de optimizar la detección de lesiones gastrointestinales precoces mediante gastroscopia, se han aportado recientemente algunas evidencias que recomiendan aplicar patrones de calidad similares a los empleados en la colonoscopia de cribado para la endoscopia digestiva alta aunque es una cuestión que aún no se ha abordado lo suficiente en nuestro medio[9],[10].

Editorial

No quiero empezar a escribir estas páginas sin agradecer la oportunidad que me ofrece la Asociación Castellana de Aparato Digestivo para desarrollar un tema que será Editorial de su revista en este número de noviembre de 2017, aprovechando la organización de nuestra reunión anual en Burgos. Me siento muy orgullosa de pertenecer a este grupo de gastroenterólogos de múltiples regiones diferentes que en su día decidieron unir sus fuerzas para mejorar la calidad asistencial de los pacientes a los que atienden, trabajando juntos para mantener un conocimiento científico actualizado que permita una calidad asistencial óptima.

La evolución en la calidad asistencial desde el juramento hipocrático en el que se dice “estableceré el régimen de los enfermos de la manera que les sea más provechosa según mis facultades y a mi entender, evitando todo mal y toda injusticia” hasta 1980, fecha en la que Donabedian definió calidad asistencial como “aquella que se espera que pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar después de valorar el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas sus partes”, ha experimentado un profundo cambio tanto en el conocimiento científico, en su acceso universal con la nuevas tecnologías y sobre todo en la sociedad en la que actualmente viven nuestros pacientes.

En el año 2009, durante el desarrollo del congreso de la Asociación Española de Gastroenterología en Madrid, y al terminar una de sus multitudinarias sesiones científicas el Dr. Juliá Panés, entonces ya figura de referencia de la gastroenterología española y europea, me propuso participar en un proyecto multidisciplinar muy ambicioso en el que se pretendían establecer los estándares de calidad que toda unidad de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) debería tener para atender con calidad a los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) o colitis ulcerosa (CU). En aquel momento mi situación personal estaba entre dos comunidades; seguía trabajando en Aragón pero mi traslado a Burgos era inminente y no tenía la certeza de si mi trayectoria profesional iba a seguir desarrollándose en el campo de las EII. Pero según iba explicándome el proyecto pensé que aunque fuera lo último que hiciera en esta línea, y aunque estuviera fuera de donde había realizado mi actividad asistencial durante los años previos desde mi residencia, debía intentarlo.

En los años sucesivos, siguiendo la metodología Delphi, con mucho trabajo y reuniones “virtuales” y también presenciales, elaboramos 56 estándares de calidad que debía tener toda unidad de EII que pretendiera prestar asistencia con calidad a estos pacientes. 12 de estos estándares son de estructura, es decir, de instalaciones, medios materiales y personales; 20 son estándares de proceso, que incluyen métodos diagnósticos, necesidad de formación, actualización médica y seguimiento de protocolos internacionales, nacionales y propios; y 24 de resultados, es decir profilaxis e indicaciones de tratamiento y monitorización adecuada. Todos ellos están publicados en la revista internacional Journal of Crohn’s and colitis (JCC) en 2014[1].

En octubre de 2016, en nuestra reunión nacional del grupo Español de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU), se puso en marcha un programa de auditoría para certificar en cada una de las unidades de EII del país que lo solicitaran, la existencia y cumplimiento de estos estándares de calidad que previamente habíamos definido. La primera unidad de EII en conseguir la acreditación fue la del hospital de la Princesa en Madrid; posteriormente la de Sagunto y como tercera unidad acreditada de calidad y primera de Castilla y León nuestra unidad de EII de Burgos. Actualmente, están acreditadas nueve unidades y es mi deseo que progresivamente vayan acreditándose el resto de Unidades de EII de España, ya que conseguir esta meta será la culminación de este largo proyecto que sin ninguna duda habrá logrado que la atención a nuestros pacientes con EII sea de calidad allí donde quiera que se encuentren dentro de todas las áreas de la geografía española.

Creo que lo que hemos conseguido juntos, gastroenterólogos, cirujanos, enfermeras y pacientes de diferentes comunidades es un HITO con mayúsculas en lograr una calidad que asegura la mejor asistencia disponible a los pacientes con EII. Porque no debemos olvidar, y esto no ha cambiado desde la época de Hipócrates, que los pacientes deben ser siempre el centro de todas nuestras iniciativas y proyectos como médicos, nuestro “leitmotiv” en términos musicales y que es por ellos por los que debemos mantenernos al más alto nivel científico, condición sin la cual es imposible hoy y siempre el ejercicio del arte de la medicina.

Introducción

La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) es una causa frecuente de dispepsia, úlcera gastroduodenal, atrofia gástrica y cáncer gástrico[1]. El tratamiento usado clásicamente en España ha sido la terapia triple clásica, la cual consiste en la combinación de un inhibidor de la bomba de protones (IBP), junto con claritromicina y amoxicilina[2], [3]. No obstante, la eficacia de la terapia triple clásica ha descendido en los últimos años por debajo del 80%, que es el umbral que se ha considerado aceptable hasta la fecha[4], [5]. Este descenso en la eficacia de las terapias basadas en claritromicina se relaciona fundamentalmente con el incremento en la tasa de resistencias de H. pylori a dicho antibiótico[6]-[8]. En el Complejo Hospitalario de Toledo, se han llevado a cabo estudios sobre la eficacia de la erradicación de H. pylori con la terapia triple clásica, obteniendo de forma progresiva tasas cercanas e inclusos inferiores al 80%[9]-[11], por debajo de la cual los resultados se consideran inaceptables; más aún hoy en día, en el que se considera efectivo un tratamiento que sea capaz de erradicar la infección en un porcentaje superior al 90% de los pacientes[12], [13].

Las guías de consenso sobre la infección por H. pylori publicadas antes de 2016 sugerían como tratamiento de primera línea frente a H. pylori la terapia cuádruple concomitante con claritromicina, amoxicilina, metronidazol, y un inhibidor de la bomba de protones (IBP), durante al menos 10 días[14], [15]. Con esta pauta, se han logrado tasas de erradicación por intención de tratar (ITT) cercanas al 90%[16]-[20]. Esas mismas guías sugerían que la terapia triple clásica sería aceptable en áreas donde la efectividad fuera superior al 80%[14], [15], recomendando para ello una optimización del tratamiento con pautas largas (10-14 días) y con doble dosis de IBP.

El propósito de nuestro estudio es doble: 1) determinar cuál es la eficacia de la terapia cuádruple concomitante y 2) evaluar si una optimización de la triple terapia podría obtener resultados aceptables o si debe ser definitivamente desestimada en el área sanitaria de Toledo.

Material y métodos

Erradicación de H. Pylori

Los pacientes fueron asignados a recibir uno de los dos tratamientos del estudio usando una lista de números aleatorios creada por un programa informático (QuickCalcs, GraphPad Software, San Diego USA). Se emplearon dos tratamientos de erradicación: 1) terapia cuádruple concomitante (OCAM10): omeprazol (20 mg/12 h), claritromicina (500 mg/12 h), amoxicilina (1 g/12 h) y metronidazol (500 mg/12 h) durante 10 días; 2) optimización de la triple terapia (OCA10): omeprazol (40 mg/12 h), claritromicina (500 mg/12 h) y amoxicilina (1 g/12 h) durante 10 días.

Durante el estudio se excluyeron 25 pacientes por diversas causas, que aparecen reflejadas en la figura 1. En los 215 pacientes que completaron el protocolo, la erradicación se evaluó en 196 casos con un test de antígeno en heces. En 19 pacientes en los que se había realizado una gastroscopia de control, el diagnóstico se hizo o bien por test de Ureasa (n=11), bien por examen histológico de biopsias gástricas (n=6), o bien por ambos métodos (n=2). Los motivos por los que se solicitó una gastroscopia en vez de un test no invasivo como control tras el tratamiento erradicador tuvieron que ver con la necesidad que había en algunos pacientes de tomar biopsias (control de úlceras gástricas, AF de cáncer gástrico, déficit de Vitamina B12 o sospecha de enfermedad celíaca). En todos los casos los test post-erradicación se realizaron al menos un mes después de finalizar el tratamiento y a todos los pacientes se les indicó que suspendieran los IBPs las dos semanas anteriores al test. Durante la evaluación del paciente en una consulta posterior al test de control de erradicación se registraron la adherencia y los efectos adversos del tratamiento recibido.

Figura 1

Diagrama de flujo que muestra los pacientes excluidos el estudio durante el reclutamiento y los pacientes excluidos tras la aleatorización por no completar el tratamiento o por no acudir al test de control post-tratamiento.

Resultados

Se incluyeron 240 pacientes (125 mujeres; mediana de edad: 50 años; rango: 18-88 años). 116 pacientes recibieron tratamiento con OCAM10 y 124 recibieron tratamiento con OCA10. Las características demográficas de los pacientes incluidos en los dos grupos de tratamiento aparecen reflejadas en la tabla 1. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento en ninguna de las características estudiadas (antecedente de cáncer gástrico, procedencia extranjera, consumo de tabaco o alcohol, consumo de AINEs o prevalencia de úlcera péptica), incluso después de ajustar por edad y sexo.

La tasa de erradicación por protocolo obtenida con OCAM10 fue superior a la obtenida con OCA10 (98/106 = 92,5 vs. 85/109 = 77,9%; p=0,0037) (Figura 2), siendo la diferencia entre ambos tratamientos de un 14,47% (IC95%: 5,2-23,7%). La tasa de erradicación por ITT obtenida con OCAM10 también fue superior a la obtenida con OCA10 (98/116 = 84,5 vs. 85/124 = 68,5%; p=0,004) (Figura 2), siendo la diferencia entre ambos tratamientos de un 15,93% (IC95%: 5,5-26,4%). En cuanto al número necesario para tratar, la diferencia a favor del tratamiento OCAM10 fue de 7 (IC95%: 4,2-19,2) en el análisis por protocolo y de 7 (IC95%: 3,8-18,4) en el análisis por ITT. Al analizar el subgrupo de pacientes en que se había realizado gastroscopia (n=154) se observó que la tasa de erradicación de H. pylori era significativamente mayor en los 22 pacientes ulcerosos que en los 132 pacientes no ulcerosos, tanto en el análisis por protocolo (100 vs. 83,5%; p=0,043) como en el análisis por ITT (95,5 vs. 72,7%; p=0,027).

Figura 2

Tasas de erradicación en 116 pacientes tratados con terapia cuádruple concomitante (OCAM 10) y en 124 pacientes tratados con optimización de la triple terapia (OCA10).

En relación a los efectos adversos de los tratamientos de erradicación, se disponía de datos en 102 de 116 pacientes (87,9%) del grupo OCAM 10 y en 113 de 124 pacientes (91,1%) del grupo OCA10. En el resto de los casos no se había registrado la presencia o ausencia de efectos adversos durante la consulta de revisión. La incidencia de efectos adversos fue del 25,5% (26 de 102) en el grupo OCAM10 y del 16,8% (19 de 113) en el grupo OCA10. La frecuencia de efectos adversos con el tratamiento OCAM10 no fue significativamente superior a los del tratamiento OCA10, siendo la diarrea el efecto secundario predominante en ambos grupos de tratamiento (Tabla 2).

Discusión

Este estudio sugiere que en el área sanitaria de Toledo (Castilla La Mancha) la terapia cuádruple concomitante durante 10 días (OCAM10) consigue tasas de erradicación de H. pylori superiores al 90% en el análisis por protocolo y al 80% en el análisis por ITT. Las tasas de erradicación obtenidas con la terapia OCAM10 superan en más de un 14% a las obtenidas con la terapia OCA10 en ambos tipos de análisis. En este estudio se vuelve a demostrar una baja eficacia de la terapia triple a pesar de optimizarla con dosis altas de IBPs. En el presente estudio, en el análisis por ITT la terapia OCA10 optimizada obtuvo tasas de erradicación muy por debajo del 80% que es el umbral mínimo que se consideraba aceptable hasta hace poco tiempo[4].

La terapia OCAM10 es uno de los tratamientos de erradicación de primera línea recomendado por las guías de consenso actuales[12], [13]. Hay varios estudios en los que la pauta cuádruple concomitante obtiene tasas de erradicación cercanas al 90% en el análisis por ITT[16]-[20]. Sin embargo, la tasa de erradicación en el análisis por ITT que obtuvimos en nuestro estudio fue del 84,5%, resultados que están por debajo por debajo del objetivo actual[12], [13].

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, hemos utilizado la pauta OCAM10, siguiendo las guías vigentes cuando se inició el estudio[14], [15], es decir, se emplearon 10 días de tratamiento en lugar de los 14 que se recomiendan actualmente. En segundo lugar, el estudio se realizó sin disponer de datos sobre la prevalencia de resistencias de H. pylori a antibióticos en nuestro área sanitaria y sin haber realizado un estudio de resistencias de forma paralela. Otra limitación del estudio es que no se excluyó a pacientes con comorbilidades importantes, lo cual explica la pérdida de dos pacientes que fallecieron durante el estudio por causas no relacionadas con la infección por H. pylori (un paciente falleció por patología oncológica y otro por shock cardiogénico). Finalmente, una última limitación de este estudio es el uso de un test monoclonal para la detección de antígeno de H. pylori en heces, en vez del test de aliento C13 Urea, que es el recomendado por la conferencia de consenso española[14]. Hay algún estudio que muestra que los test monoclonales de antígeno de H. pylori en heces infravaloran ligeramente la tasa de curación de la infección[22]. Por tanto, el efecto de usar como prueba de erradicación el test monoclonal de antígeno en heces sería obtener tasas de erradicación levemente inferiores a las que se habrían obtenido si se hubiera usado el test de aliento C13 Urea.

En conclusión, los resultados obtenidos en nuestro estudio indican que en el área sanitaria de Toledo la terapia de primera línea con OCAM10 presenta tasas de erradicación superiores a la terapia OCA10. En segundo lugar, la optimización de la triple terapia ha dejado de ser una alternativa válida como tratamiento de primera línea en nuestro área sanitaria. Por último, dado que la tasa de erradicación obtenida con OCAM10 en el análisis por ITT está por debajo de los objetivos terapéuticos recomendados, sería importante aumentar la duración del tratamiento concomitante a 14 días tal como proponen las últimas conferencias de consenso o estudiar las tasas de erradicación que se obtienen con terapias diferentes a la cuádruple concomitante.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Rafael Cuena Boy, Jefe de la Unidad de Metodología de la Investigación del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, por su ayuda en el análisis estadístico de nuestro estudio. Agradecemos a los Médicos de Atención Primaria de los Centros de Salud de Buenavista y de Santa María Benquerencia, pertenecientes al área sanitaria de Toledo, su colaboración en la inclusión de pacientes para nuestro estudio.

Introducción

Los tumores neuroendocrinos pulmonares representan el 25-30% de los cánceres primitivos de pulmón, de los cuales el 80% son microcíticos (SCLC). Aproximadamente el 50% de los SCLC son diagnosticados en estadio metastásico[1] con una supervivencia a los dos años menor del 10%. Las metástasis más frecuentes de este tumor son en cerebro, hígado, glándulas adrenales, hueso y médula ósea; siendo las gastrointestinales y sobre todo las gástricas excepcionales[2], [3]. Pueden cursar de forma asintomática, con epigastralgia, sangrado crónico y anemia y/o hematemesis[1]. Presentamos un caso de hemorragia digestiva alta (HDA) secundaria a una metástasis gástrica de un SCLC.

Caso clínico

Varón de 85 años con SCLC estadío IV diagnosticado hace un año que acude a Urgencias por melenas de diez días de evolución, con estabilidad hemodinámica y anemización secundaria con Hb 9,4 gr/dL (previa 11,5). Se realiza gastroscopia urgente observándose en cuerpo gástrico distal una masa mamelonada, eritematosa, con úlceras profundas cubiertas de fibrina, con alta sospecha de metástasis, de la cual se toman biopsias (Figura 1). Histológicamente, se confirmó la presencia de datos compatibles con SCLC (Figura 2).

Figura 1

Lesión gástrica con alta sospecha de metástasis gástrica.

Figura 2

Infiltración vascular (Fig. 1 – HE) e intersticial (Fig. 2 – HE) de la mucosa gástrica por una proliferación de células de pequeño tamaño, escaso citoplasma, núcleos con carioteca irregular y cromatina granular, mostrando positividad inmunohistoquímica intensa y difusa nuclear frente a TTF-1 (A) y de membrana frente a CD56 (B).

Discusión

A pesar de la baja frecuencia de las metástasis gástricas del SCLC, este caso pone de manifiesto la importancia de considerarlas como causa de HDA en pacientes con este tipo de tumor.