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Presentación

La esofagitis eosinofílica (EoE), se define en el último documento de consenso como un trastorno crónico clínicopatológico caracterizado por síntomas de disfunción esofágica y una reacción inflamatoria con predominio de eosinófilos con >=15 eosinófilos/cga, siendo la esofagoscopia con toma de biopsias por tramos, la herramienta fundamental en el diagnóstico y seguimiento clínico de la enfermedad.

Aunque la EoE puede manifestarse en ausencia de signos endoscópicos hasta en un 30 % de casos, clásicamente se han descrito una serie de signos endoscópicos típicos (pseudoanillos, surcos longitudinales, exudados blanquecinos, edema de la mucosa, estenosis), pero ninguno de ellos patognomónico de la enfermedad ya que en ocasiones pueden aparecer en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Analizando la utilidad de dichos signos endoscópicos para el diagnóstico de la enfermedad, Kim HP y cols. han publicado recientemente un metaanálisis recogiendo 4.678 casos de EoE y 2.742 controles, donde determinan una sensibilidad del 15 al 48% y una especificidad del 90% con un valor predictivo positivo del 51 al 73%. Si bien es cierto, los autores especifican la gran variabilidad encontrada entre los estudios analizados.

Un inconveniente importante a la hora de analizar los distintos signos endoscópicos de EoE es la variabilidad intra e interobservador existente, como pone de manifiesto el estudio de Peery y cols. en el que se detecta una variabilidad interobservador aceptable en la detección de pseudoanillos y surcos longitudinales (k=0,56 y 0,48 respectivamente), pero pobre en la detección de exudados blanquecinos (k=0,29). Así mismo, los autores reportan un rango amplio de k en la variabilidad intraobservador (de 0,2 a 0,9). Estos resultados no mejoraron con la aplicación de técnicas de cromoendoscopia virtual (narrow band imaging).

Se han estudiado de forma aislada técnicas de cromoendoscopia para la detección de signos endoscópicos con resultados prometedores pero escasamente evaluados.

La correlación entre los hallazgos endoscópicos y su manifestación histopatológica es algo escasamente evaluado, de este modo se ha demostrado la existencia de paralelismo entre la presencia de exudados blanquecinos y la existencia de microabscesos (agregados de =4 eosinófilos) y un incremento en la densidad de eosinófilos, así como la desaparición de las manifestaciones endoscópicas e histológicas tras la respuesta satisfactoria al tratamiento. Siguiendo esta línea Hori y cols. han demostrado recientemente como la existencia de surcos longitudinales y pseudoanillos, se correlaciona con un incremento en el número de eosinófilos/cga, Pero curiosamente, esta correlación no se da con la presencia de exudados blanquecinos. Esta correlación clínico-patológica se pone de manifiesto también en presencia de estenosis, ya que se ha reportado un aumento del grosor en la muscular propria (valorado mediante USE) en áreas con densidad elevada de eosinófilos, por lo que estas áreas de estenosis pueden ser el fruto de una constricción funcional causada por la hiperestimulación del plexo mientérico a causa de la respuesta inflamatoria mediada por eosinófilos.

Ante la gran variabilidad existente a la hora de describir tanto los hallazgos endoscópicos como anatomopatológicos en la práctica clínica, urge la creación de protocolos y escalas que ayuden a homogeneizar la evaluación de la enfermedad, como ya se pone de manifiesto en anteriores documentos de consenso. En base a esto, Odze propuso en 2009 una clasificación anatomopatológica de la enfermedad basada en criterios mayores y menores (19), que facilita el diagnóstico diferencial con la ERGE, y ayuda a homogeneizar la lectura de las biopsias. De hecho debido al no consenso en la definición del tamaño de los campos de gran aumento por los que definir el número de eosinófilos, lleva a ampliar o restringir el recuento de eosinófilo necesarios para el diagnóstico de EoE. De este modo Peterson y Cols. usan como punto de corte 15 eo/0,53 mm2, lo cual equivale a 7 eo/0,24 mm2 (que es lo comúnmente usado), sin embargo Hori y cols. usan como punto de diagnóstico 24 eo/0,24 mm2 (ya que según los autores es el punto medio más repetido en la literatura).

Desde el punto de vista endoscópico, recientemente Hirano y cols. han publicado un sistema de graduación de signos endoscópicos de EoE, dividiendo estos en signos mayores (traquealización, exudados, surcos longitudinales, edema, estenosis) y signos menores (fragilidad mucosa). En dicho estudio, los autores encuentra una variabilidad interobservador clasificada como aceptable (k=0,54 para signos mayores y 0,58 para signos menores), y mayor que la encontrada con la clasificación de Los Ángeles para la ERGE.

Estos dos sistemas de graduación, aunque atractivos para su uso en la clínica, hasta la fecha no han sido validados ni correlacionados entre sí, por lo que su aplicabilidad práctica está por demostrar.

Listado de miembros

Promotor

Dr. Joaquín Rodríguez-Sánchez Unidad de Endoscopias. Hospital Gutiérrez Ortega de Valdepeñas (Ciudad Real) Grupo de trabajo de EoE HGUCR/HGOV

Contacto

joakinrodriguez@gmail.com Telf: 638489515

Investigadores colaboradores

Dra. Eva De la Santa Belda Hospital General Universitario de Ciudad Real Grupo de trabajo de EoE. HGUCR/HGOV Dr. Alfredo Lucendo Villarín Hospital General de Tomelloso Dr. Javier Molina Infante Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres Dr. Manuel Rodríguez-Téllez Hospital Virgen Macarena de Sevilla Dr. Oscar Nantes Hospital de Navarra Dr. Jesús Barrio Hospital Rio Hortega de Valladolid Dra. Beatriz Madrigal Rubiales Hospital Rio Hortega de Valladolid Dr. Eduardo Albéniz Albizu Hospital Virgen del Camino de Pamplona Dr. Antonio Hervás Molina Hospital Reina Sofía de Córdoba Dra. Isabel Pérez Martínez Hospital Central de Asturias. Oviedo Dra. Noelia Alcaide Suárez Hospital Clínico Universitario. Valladolid

Definición de objetivos

El objetivo principal de nuestro estudio será correlacionar los hallazgos endoscópicos basados en el sistema de graduación de Hirano y cols. con las manifestaciones histológicas basadas en la clasificación de Odze, con el fin de demostrar interrelación. Así mismo, pretendemos correlacionar ambos sistemas de clasificación con la situación clínica de los pacientes en el momento de la endoscopia mediante VAS-EoEs.

Objetivos primarios

  • Correlacionar los hallazgos endoscópicos de pacientes con EoE (Clasificados según la Escala de Hirano (Anexo1), con los hallazgos histopatológicos divididos en criterios mayores y menores según los clasificación de Odze.
  • Correlacionar la actividad endoscópica (Escala de Hirano) con la actividad clínica de la enfermedad medida mediante la Dysphagia Score (Anexo 3) y VAS-EoEs

Objetivos secundarios

  • Correlacionar el tiempo de evolución de la enfermedad en años, con la presencia de signos endoscópicos e histológicos.
  • En base a los antecedentes de atopia y parámetros alergológicos, evaluar si existe variabilidad en las manifestaciones endoscópicas.
  • En base a los antecedentes de atopia y parámetros alergológicos, evaluar si existe variabilidad en las manifestaciones histopatológicas.

Presentación

La resección endoscópica mucosa (REM) es un procedimiento aceptado para el tratamiento de lesiones superficiales de tubo digestivo, fundamentalmente si estas son sésiles o planas. A diferencia de la polipectomía estándar, esta técnica nos permite llevar a cabo una resección de la totalidad de la superficie mucosa y parte de la submucosa, con lo que podemos extirpar lesiones premalignas en su totalidad y carcinomas intramucosos. REM-asistida por inyección submucosa es la técnica más frecuentemente usada y se describió por primera vez en 1973 por Dehyle y cols. Consiste en inyectar una solución salina en la base de la lesión, que permita la separación de la muscular propia de parte de la submucosa, con el fin de conformar un cojín de seguridad, que evite daños en las capas profundas de la pared intestinal en el momento de la resección, esta técnica recibe el nombre de “lift and cut EMR technique”. Dependiendo del tamaño de la lesión, podemos llevar a cabo una exéresis en bloque “EMR-En bloc technique”, pero si esta supera los 2 cm debemos extirparla en varios fragmentos “EMR-Piecemeal technique”.

A pesar de la ventaja que supone la técnica, no está exenta de complicaciones, así en series amplias con más de 200 resecciones llevadas a cabo en centros de referencia, se detecta cerca de un 10% de complicaciones, fundamentalmente hemorrágicas.

En el colon, la aplicación clínica fundamental de esta técnica es la posibilidad de resecar neoplasias en estadios iniciales (pTsm1N0), siempre y cuando la infiltración submucosa sea inferior a 1000μ y no exista infiltración vascular ni linfática. Por otro lado, nos proporciona especímenes de mayor tamaño para el análisis histológico y podemos llevar a cabo una estadificación más exacta de T.

En cuanto a la tasa de recidivas, se aprecia aproximandamente un 27% de recurrencia de tejido adenomatoso en la escara de la resección (1), siendo factores significativos para ello: el tamaño de la lesión, los bordes de resección con tejido adenomatoso, tipo de técnica a utilizar (En bloque menor tasa de recurrencia que piecemeal) y el grado de displasia.

Debido a todo esto, la REM es la técnica recomendada para resecar lesiones sésiles o planas de colon, y más aun si estas son de gran tamaño (>20 mm). Ya que proporcionan una resección curativa (R0), obviando la comorbilidad y el coste asociado a la cirugía. A pesar de todas las ventajas que ofrece y recomendarse en la última guía de consenso de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), no es un procedimiento extendido en la práctica clínica, ya que no se encuentra dentro del programa de formación de la especialidad de Aparato digestivo. El aprendizaje de la técnica, requiere la estancia en centros de referencia acreditados, que permitan el adiestramiento de forma segura y eficaz, para así conseguir una curva de aprendizaje adecuada.

Hasta la fecha no existe un consenso en cuanto a los principios de la técnica, lo cual es necesario para optimizar la práctica generalizada de la misma. Estos principios incluyen: la selección adecuada de lesiones susceptibles de resecar, el tipo de técnica a utilizar, así como las medidas de profilaxis a llevar a cabo para evitar complicaciones (perforaciones y hemorragias).

Son múltiples los estudios que evalúan la eficacia y seguridad de la técnica en centros de referencia, sin embargo la eficacia de la técnica en Hospitales Asistenciales (no docentes) ha sido escasamente evaluada, tan sólo existiendo un estudio comparativo multicéntrico donde no encuentra diferencias en la tasa de éxito de la técnica en función de centro donde se lleva a cabo. La tasa de recurrencia de lesiones ha sido escasamente evaluada no existiendo un criterio establecido sobre plazos de seguimiento recomendándose frecuentemente un “second-look” entre 3-6 meses tras la resección, pero desconocemos que características de las lesiones y de la técnica nos permiten acortar o alargar dichos plazos de seguimiento.