Retención de la cápsula

La principal complicación de la CE es su retención en el intestino delgado (Figura 5), definida como su permanencia en el tracto gastrointestinal durante más de 2 semanas o bien cuando se queda retenida durante un periodo inespecífico de tiempo, siendo necesarios otros procedimientos médicos, endoscópicos o quirúrgicos para ser extraída[11]. La tasa global de retención es de aproximadamente un 1,4%, aunque varía dependiendo de la indicación de la exploración[11]. En un estudio realizado por Höög et al.[12] se identificaron determinados factores de riesgo para la retención de la CE: mientras la hemorragia de origen oscuro o la sospecha de enfermedad de Crohn se asociaban a un riesgo bajo de retención, la enfermedad de Crohn conocida y los tumores de intestino delgado se asociaron a tasas más altas de retención. Estos resultados se han confirmado en estudios posteriores. Por otro lado, es bien conocido que la retención de la cápsula no produce síntomas en la mayoría de los casos y es por ello que la actitud adecuada en casos de retención es el tratamiento conservador[13]. Con esta medida, se pueden llegar a solucionar la mayor parte de los casos de retención. En casos sintomáticos, puede llegar a estar indicada su extracción por vía endoscópica o quirúrgica. Para prevenir esta complicación se ha ideado una cápsula degradable que evalúa la funcionalidad del intestino delgado antes de administrar la CE convencional. Se trata de la cápsula Patency que se comenta en un capítulo independiente.

Figura 5

Retención de la CE en una estenosis intestinal

Aspiración bronquial

Aunque es la segunda complicación más frecuente, es francamente muy rara. Su incidencia es de 1 cada 1.000 exploraciones[13]. Para prevenir esta complicación deberían tenerse en cuenta aquellos pacientes con riesgo elevado de aspiración (edad avanzada, problemas neurológicos o alteraciones de la deglución) y en esos casos considerar la colocación directa mediante gastroscopia de la CE en el tracto gastrointestinal. En aquellos casos en los que la deglución haya sido dificultosa, es recomendable confirmar que la cápsula no está en la vía aérea a través del visualizador en tiempo real ya que la aspiración de la cápsula puede condicionar una insuficiencia respiratoria aguda y el fallecimiento del paciente.

Perforación intestinal

Es una complicación muy rara y normalmente deriva de la retención de CE. En los pocos casos publicados hasta la fecha, la enfermedad de Crohn era la patología subyacente más común.

Interferencias

La presencia de interferencias son más una limitación que una complicación. Son frecuentes ante la presencia de otras fuentes de emisión de radiofrecuencia (como por ejemplo la telemetría en las unidades coronarias). Es por ello que los marcapasos o desfibriladores implantables, cuyo mecanismo de transmisión de la señal es diferente, no son actualmente una contraindicación para la realización de esta exploración. Hay varios estudios que demuestran que no hay interferencias entre ambos dispositivos[14].

Hemorragia digestiva de origen oscuro

La hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) se define como la hemorragia digestiva que persiste o recurre después de un estudio endoscópico inicial negativo (5% de los casos de hemorragia digestiva). Existen dos tipos: HDOO visible (rectorragias, hematoquecia o melenas) y HDOO oculta (anemia ferropénica o sangre en heces positiva repetida). Es muy frecuente que el origen de esta hemorragia esté en el intestino delgado, que es un lugar de difícil y costoso acceso, lo que suele resultar en un elevado consumo de recursos sanitarios. La lesión más frecuentemente encontrada en el intestino delgado en este tipo de pacientes son las lesiones vasculares tipo angiodisplasia aunque cada vez con mayor frecuencia se diagnostican úlceras secundarias al consumo de AINE o enfermedad de Crohn, tumores y divertículos intestinales (Figura 7). La cápsula endoscópica nos ofrece un rendimiento diagnóstico de hasta un 83% dependiendo de las series publicadas en este escenario clínico[16], [17]. La selección correcta de los pacientes (mayor rendimiento en HDOO visible) y la realización precoz de la exploración (24-48h) son cruciales a la hora de llegar a un diagnóstico definitivo. Se han llevado a cabo múltiples estudios comparativos de la cápsula endoscópica con técnicas endoscópicas como la enteroscopia por pulsión, la enteroscopia de doble balón y técnicas radiológicas como el tránsito intestinal, la arteriografía y el angio-TC. Solamente la enteroscopia de doble balón ha demostrado tasas de diagnóstico similares a la CE, sin embargo, ésta se trata de una técnica invasiva y que requiere de más tiempo y entrenamiento. Por tanto, actualmente todas las guías clínicas consideran que la prueba diagnóstica de elección en el estudio de la HDOO, tras una gastroscopia y una colonoscopia no concluyentes, es la cápsula endoscópica, que acorta el tiempo necesario para llegar el diagnóstico y orienta sobre el tratamiento precoz a seguir[18].

Figura 7

a) Angiodisplasia intestinal; b) Sangrado activo en intestino delgado

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal. Sin embargo, una de las localizaciones más frecuentes es el intestino delgado (sólo intestino delgado en el 30-35%, intestino delgado y colon en el 45-50%) donde la detección de lesiones es difícil con técnicas radiológicas y generalmente no es accesible a la endoscopia convencional (Figura 8). En los últimos años la CE está cobrando protagonismo en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes. Sus principales indicaciones son el estudio de pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn, colitis indeterminada, valoración de la extensión de la enfermedad, valoración de la respuesta al tratamiento y valoración de la recidiva posquirúrgica. Un metaanálisis de 12 estudios observó que la cápsula posee un excelente rendimiento diagnóstico en este escenario clínico[19]. Por otro lado, existen estudios que comparan la CE con técnicas radiológicas, como el tránsito intestinal y el TAC abdominal en pacientes con enfermedad de Crohn, que observan una capacidad diagnóstica de la cápsula significativamente superior con respecto a otras técnicas salvo en el caso de la resonancia, donde la capacidad diagnóstica es similar[20]. De hecho, mientras la cápsula es superior a la hora de evaluar la enfermedad superficial y proximal, la resonancia es superior en la evaluación de la enfermedad transmural lo que las convierte en técnicas complementarias y no “excluyentes”. Un aspecto a tener en cuenta en la valoración de los estudios con CE en la enfermedad de Crohn es la ausencia de unos criterios validados para el diagnóstico de la enfermedad. Así, hay hallazgos, como úlceras aftoides y erosiones aisladas, que por sí solos pueden no ser suficientes para hacer el diagnóstico, ya que hasta en un 13,8% de la población sana pueden presentarse lesiones de este tipo. También el consumo de AINE se asocia con lesiones intestinales similares y puede resultar difícil hacer un diagnóstico diferencial. A medida que se vaya acumulando experiencia en este campo, a buen seguro que estas limitaciones irán desapareciendo, dándole el lugar merecido a la CE en este tipo de pacientes.

Figura 8

Úlcera intestinal en el contexto de una enfermedad de Crohn

Tumores intestinales y poliposis intestinal

La incidencia de tumores en el intestino delgado en el contexto de exploraciones con CE es de aproximadamente un 3-6%. De éstos, la mitad son malignos y en el 80% la indicación inicial de la CE fue una HDOO. Los tumores que se observan con más frecuencia son los adenocarcinomas, GIST, carcinoides, linfomas y sarcomas (Figura 9). Los tumores malignos frecuentemente son hipervascularizados, protruyentes, ulcerados y con engrosamiento de los pliegues circundantes. Los tumores submucosos son difíciles de interpretar, aunque una de sus características típicas es que se visualizan en un número muy pequeño de fotogramas. Se acepta que la CE es muy útil en el diagnóstico y seguimiento de los pólipos/síndromes de poliposis intestinal, pero hasta el momento se trata de un método complementario a los tradicionales (entero-RMN o enteroscopia), sin llegar a sustituirlos[21], [22].

Figura 9

GIST ulcerado en intestino delgado

Enteropatía por AINE

Los AINE usados durante periodos prolongados de tiempo pueden producir daño en la mucosa del intestino delgado. Se han descrito numerosas lesiones mucosas asociadas al uso de AINE: eritema, petequias, erosiones, úlceras, estenosis e incluso hemorragia digestiva severa (Figura 10). Tanto la CE como la enteroscopia de doble balón han demostrado una eficacia diagnostica de alrededor del 60% en este tipo de lesiones; no obstante, se prefiere la CE como primer método de screening por su carácter no invasivo, excepto cuando haya sospecha de estenosis[23].

Figura 10

Típica lesión diafragmática de la enteropatía por AINEs

Enfermedad celíaca

Durante una exploración con CE, los hallazgos de una mucosa aplanada y fisurada, con patrón en mosaico, ausencia de vellosidades y disminución de los pliegues intestinales son indicativos de enfermedad celíaca, y en estos casos, habrá que realizar un estudio histológico para confirmar el diagnóstico. Actualmente se considera que el papel de la cápsula endoscópica en la enfermedad celíaca se limita a: pacientes con una firme sospecha serológica y contraindicación de una endoscopia digestiva alta para confirmar el diagnóstico, seguimiento de pacientes en tratamiento con dieta sin gluten y vigilancia de aparición de complicaciones de la enfermedad[24].

Epidemiología

Los tumores carcinoides son tumores raros (2/100.000 habitantes) que se originan a partir de las células del sistema neuroendocrino[1], [2]. De crecimiento lento y curso indolente en ocasiones se diagnostican de forma casual cuando se realizan exploraciones radiológicas con otras indicaciones. Son neoplasias de bajo grado de malignidad y en su mayoría bien diferenciados. Aparecen principalmente en la 5ª-6ª década de la vida sin preferencia entre sexos.

Junto con los adenocarcinomas constituyen los tumores malignos más frecuentes del tracto gastrointestinal. En los últimos años se ha evidenciado un incremento notable en la prevalencia de estos tumores de forma que en algunas series llegan a superar a la de los adenocarcinomas[3], [4]. Esto se debe a los avances en técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TAC), resonancia magnética (RM) o la ecoendoscopia favoreciendo una mayor detección de estas lesiones[5].

Localización

El 90% de los tumores carcinoides asientan en el tracto gastrointestinal[2], [6] y se desarrollan a partir de las células enterocromafines (también llamadas de Kulchitsky)[2]. Las células neuroendocrinas se distribuyen a lo largo de todo el cuerpo y comparten similitudes histológicas presentando gránulos de secreción que albergan distintas sustancias como péptidos u hormonas entre los que se encuentran la gastrina o la somatostatina[5]. Aparecen más frecuentemente en los tejidos originados del intestino embrionario: aquellos derivados del intestino anterior (25%) puede aparecer en pulmón, timo, estómago o duodeno proximal. Los de intestino medio (50%) en intestino delgado, apéndice o colon proximal y los de intestino distal en colon o recto[1], [2], [4], [6].

Afectan con mayor frecuencia a los 60 cm distales del íleon (44,7% en intestino delgado), el recto (19,6%) y el apéndice (16,7%)[5]. Sin embargo, pueden localizarse en otros tramos del tracto digestivo (esófago, estómago, colon, páncreas) o incluso extra digestivos (pulmón, ovario, riñón, etc.)[1], [7].

La localización de pequeñas cantidades de tejido neuroendocrino fuera de la distribución convencional paraganglionar ha sido descrita, pudiendo asentar de forma atípica en septo interauricular del corazón, hilio hepático o vasos mesentéricos que se explican gracias a la capacidad migratoria de las células originarias de la cresta neural[8].

Se caracterizan por su pequeño tamaño, su localización preferente en la submucosa que puede llevar a la aparición de cicatrización y adelgazamiento de la pared[1], y por su potencial multifocalidad (entre 29%-41% de los casos)[1], [3].

Afectación del mesenterio

La afectación del mesenterio suele ser metastásica (del 40% al 80%)[7] y depende en gran medida del tamaño de la lesión primaria ascendiendo a un 80%-90% de afectación metastásica en lesiones mayores a 2 cm[4], [7].

Los tumores sólidos que asientan en el mesenterio suelen ser de origen metastático o por invasión de un primario en un territorio adyacente y se relacionan con reacción desmoplásica[7].

Dentro de los tumores primarios de mesenterio se incluyen los carcinoides, fibromatosis, neurofibromas, teratomas, tumores de células germinales y neoplasias primarias compuestas por musculo liso, vasos o grasa que marcan el diagnóstico diferencial[8].

Presentación clínica

Clínicamente suelen ser de curso indolente, con síntomas vagos e inespecíficos como dolor abdominal intermitente 6 y su diagnóstico suele ser casual (como por ejemplo los de localización apendicular en el contexto de apendicectomía). La mayoría de estos tumores son esporádicos mientras que otros se asocian a síndromes neoplásicos hereditarios como el MEN (neoplasia endocrina múltiple) o la NF (neurofibromatosis) tipo 1[1], [3]. La localización y el tamaño determinan en ocasiones la clínica. En un 25% de los casos puede presentarse en forma de obstrucción intermitente por la distorsión arquitectural debido a la reacción desmopásica de la mucosa y el mesenterio[3]. En muchos casos el diagnóstico no se sospecha hasta que aparece el síndrome carcinoide que típicamente no se desarrolla hasta la aparición de metástasis hepáticas. Sin embargo, solo el 10%-20% de los pacientes con carcinoide desarrollaran esta clínica[1], [2].

El síndrome carcinoide es causado por la liberación de aminas vasoactivas sin degradar en la circulación sistémica. Se asocia a diarrea secretora, telangiectasias, broncoespasmo, flushing facial y lesiones cardiacas asociadas[2]. Debido a que las aminas vasoactivas son correctamente metabolizadas por el hígado, raramente aparece sin metástasis hepáticas a excepción de aquellos tumores cuyo drenaje venoso discurre directamente a la circulación sistémica (primario pulmonar, ovario, tumores de intestino delgado con afectación pélvica o retroperitoneo y aquellos con metástasis óseas extensas)[1], [5], [7]. La afectación cardiaca ocurre en más de 1/3 de los pacientes en relación a el síndrome. Las válvulas cardiacas se engrosan debido a la fibrosis comprometiendo principalmente la tricúspide y la pulmonar. Incluye síntomas como insuficiencia valvular, estenosis pulmonar, disritmias… Esto conlleva a una disminución de la supervivencia global y un mal pronóstico[2]. El diagnóstico clínico suele ser complicado debido a su lento crecimiento. La aparición del síndrome carcinoide indica ya una diseminación a distancia.

Diagnóstico

En cuanto a la determinación en laboratorio, estos tumores neuroendocrinos pueden secretar sustancias, como el ácido 5-hidroxindolacético (5 HIAA) en relación a si son o no funcionantes. El 5 HIAA puede determinarse en orina y tiene una especificidad del 88% aunque con baja sensibilidad (35%)[3]. La determinación de cromogranina en sangre es muy sensible pero poco específica porque también se eleva en otros tumores neuroendocrinos como el cáncer de páncreas o el microcítico de pulmón[1], [7], [10]. Algunos estudios muestran relación entre los niveles de cromogranina y la severidad de la enfermedad sin embargo pueden aparecer falsos positivos con la toma de IBP incluso en periodos cortos y a dosis bajas.

Existen otros biomarcadores como la sustancia P, neurotensina o bradiquininas pero ninguno de ellos con tanta especificidad como el 5 HIAA o la cromogranina[1].

Como hemos comentado el diagnóstico suele ser casual en el contexto de estudios radiológicos por otros motivos. En el diagnóstico dirigido se usan técnicas de medicina nuclear como gammagrafía de somatostatina con Yodo-octreotido, la gammagrafía ósea con tecnecio marcado o el MIBG (una forma de gammagrafía que utiliza yodo-131-metayodobenzilguanidina).

La tomografía computarizada (TAC), la resonancia magnética (RM) la cápsula endoscópica, enteroscopia y la angiografía son técnicas iniciales que permiten valorar la extensión de la enfermedad. Puesto que se tratan habitualmente de tumores de pequeño tamaño suele ser dificultosa la visualización por TC, sobretodo los menores a 1 cm[4]. Característicamente presentan realce de la submucosa tras la administración de contraste[6]. Los carcinoides que infiltran el mesenterio presentan frecuentemente calcificaciones en un 70% de los casos[6], [9]. Las masas mesentéricas pueden aparecer espiculadas con patrón estrellado por la reacción desmoplásica aunque en otras ocasiones el tumor puede parecer quístico[9]. Tanto el TC como la RM son utilizadas para la localización inicial del tumor. Hay que tener en cuenta que en algunas series hasta el 50% de las lesiones no se veían en estos estudios, especialmente la afectación ganglionar y las localizaciones extra hepáticas[1].

El diagnóstico de la tumoración primitiva suele ser difícil y sólo en casos avanzados es posible detectar lesiones polipoides o rigidez e irregularidades de algún segmento intestinal en la radiología con bario. La endoscopia sólo es útil en los casos localizados en el estómago y el duodeno en los de localización alta. Y en los de recto y el colon en los de localización baja mostrando alteraciones en la mucosa que pueden llegar a comprometer la luz[3]. La gammagrafía con anticuerpos dirigidos contra los receptores de somatostatina pueden permitir localizar un carcinoide primario no visualizado en TC o RM, aunque solo el 80% de los tumores carcinoides expresan esta sustancia[6].

Actualmente la cápsula endoscópica ha demostrado ser una técnica de gran utilidad para la detección de lesiones sincrónicas[3]. Las técnicas de medicina nuclear permiten identificar la extensión de la enfermedad y su uso debe hacerse orientado a cada paciente (si son o no secretores)[4]. A menudo, sólo la laparotomía permite detectar la tumoración primitiva.

Histología

Histológicamente los carcinoides presentan 5 patrones de crecimiento: insular, trabecular, glandular, indiferenciado o mixto[5], [7]. Pueden adoptar una forma polipoide y microscópicamente se caracterizan por la proliferación de células pequeñas y uniformes con núcleos redondos hipercromáticos y citoplasma granular que se tiñe con anticuerpos dirigidos contra componentes de los gránulos de neurosecreción como la cromogranina[3]. La determinación de marcadores como queratinas, tinciones que destacan la presencia de cromogranina o el índice mitótico Ki-67 son indispensables para el diagnóstico histológico[5].

Pronóstico

La supervivencia global del tumor carcinoide a los cinco años es del 50%, (esto se incremente en el caso de origen en apéndice (85%) o en el recto (72%).

Los factores determinantes del curso clínico de la enfermedad y la evolución en los pacientes con carcinoide son complejos y multifactoriales y se incluyen los siguientes: localización, tamaño de la tumoración primaria, extensión anatómica de la enfermedad. La expresión elevada del índice mitótico Ki 67 y la supresión de P53 se asocian a peor pronóstico[1]. Factores clínicos de mal pronóstico son: síndrome carcinoide, afectación cardíaca del síndrome carcinoide, elevados niveles de 5 HIAA en orina y cromogranina A en sangre. En general los pacientes con tumores de apéndice o recto presentan una supervivencia mayor que aquellos de estomago, ID o colon. Los localizados en intestino delgado son propensos a realizar diseminación a distancia, incluso los de pequeño tamaño. La presencia de metástasis se asocia con una reducción de la supervivencia a 5 años que varia del 39%-60% si bien algunos tienen un curso indolente durante gran periodo de tiempo[1].

Tratamiento

En cuanto al tratamiento, la escisión quirúrgica es el tratamiento de elección en los tumores carcinoides no metastásicos. Los tumores de mayor tamaño se asocian con invasión local o metástasis (45% al diagnóstico). Habitualmente los tumores de >2 cm con afectación del mesenterio y ganglios linfáticos afectados requieren una resección amplia del intestino, mesenterio y disección ganglionar por su alta incidencia de metástasis[3], [7]. La cirugía tipo “debulking” (que se refiere a la disminución de la carga de enfermedad) en los tumores grandes y metastáticos se asocia a mejoría de los síntomas y mayor supervivencia, aunque no se han realizado estudios randomizados[7]. En los casos metastáticos el uso de octreótido, un análogo de la somatostatina, antes de la cirugía, evitar la aparición de crisis carcinoides[3], [4]. La embolización de la arteria hepática también es una alternativa válida en los pacientes con metástasis hepáticas no resecables, en especial si son sintomáticas. La utilidad de la quimioterapia no está bien establecida, aunque puede obtenerse una tasa de respuesta del 15%-30% y contribuir al control de los síntomas del síndrome carcinoide.

Los fármacos más utilizados son 5-fluoruracilo, adriamicina y ciclofosfamida, utilizados en diferentes combinaciones y en general asociados a estreptozotocina. El octreótido tiene también un cierto efecto antimicótico. En la mayoría de los pacientes con síndrome carcinoide, la administración de octreótido a dosis de 150 μg/8 horas por vía subcutánea permite paliar los síntomas derivados del exceso de sustancias vasoactivas[1].

Introducción

Existen pocos datos sobre la seguridad a largo plazo de la exposición intrauterina a fármacos anti-TNFα.

Objetivos: Evaluar el riesgo de infecciones graves (aquellas que motivaron ingreso hospitalario) en los hijos de madres con EII con exposición intrauterina a fármacos anti-TNFα, en comparación con los hijos de pacientes con EII no expuestas a estos fármacos durante la gestación.

Material y métodos

Estudio retrospectivo, multicéntrico, de cohortes. Cohorte expuesta (CE): Hijos de madres con EII en tratamiento con anti-TNFα (con o sin tiopurinas) en cualquier momento de la gestación o en los 3 meses previos a la concepción. Cohorte no expuesta (CNE): Hijos de madres con EII no expuestos a anti-TNFα ni tiopurinas ni durante la gestación ni en los 3 meses previos a la concepción. La incidencia acumulada de infecciones graves tras el nacimiento se estimó mediante curvas de supervivencia (Kaplan-Meier); la comparación entre curvas se realizó mediante el test de log-rank. Mediante regresión de Cox, se identificaron potenciales factores asociados con el riesgo de infecciones graves.

Discusión

Se han incluido 222 niños. De ellos, 105 (47%) habían estado expuestos a anti-TNFα durante la gestación. Entre ellos, en el 39% se mantuvo el tratamiento anti-TNFα durante todo el embarazo. La mediana de tiempo de seguimiento tras el nacimiento fue de 33 meses en la CE y de 74 meses en la CNE (p=0,3). La proporción de madres con enfermedad de Crohn y con antecedentes de cirugía por la EII fue mayor en la CE que en la CNE (52% vs. 80%, p<0,001) y (34% vs. 19%, p=0,01), respectivamente. La frecuencia de complicaciones en el embarazo, parto y recién nacido fue similar en la CE y en la CNE. El porcentaje de niños con lactancia materna fue más elevado en la CNE que en la CE (81% vs. 58%, p<0,001). La mayoría de los niños fueron vacunados siguiendo las recomendaciones locales. 21 niños (9,5%) desarrollaron infecciones graves a lo largo del seguimiento. La tasa de incidencia de infecciones graves fue similar en la CNE y la CE (3,1 vs. 2,3% personas-año). La estancia hospitalaria por infecciones graves fue más prolongada (9 vs. 4,6 días, p=0,01) y el porcentaje de niños ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos más elevado (75% vs. 25%, p=0,04) en la CE en comparación con la CNE. Ningún niño desarrolló cáncer a lo largo del seguimiento. En el análisis multivariante, ajustado por el bajo peso al nacer, el nacimiento pretérmino fue el único factor asociado con un mayor riesgo de infecciones graves (HR=3,9; IC95%=1,2-12,2). La exposición intrauterina a fármacos anti-TNFα no se asoció a un mayor riesgo de infecciones graves a largo plazo (HR: 0,5; IC95%=0,2-1,3).

Conclusiones

Según los resultados preliminares de nuestro estudio, la exposición intrauterina a fármacos anti-TNFα no se asocia con un mayor riesgo de infecciones graves en los niños, ni a corto ni a largo plazo. Las diferencias en la gravedad de las infecciones en la CE deberán ser consideradas en futuros estudios.

Introducción

La cromoendoscopia detecta 9 veces más lesiones que las biopsias a ciegas en los programas de screening de cáncer de colon en la EII por lo que es la técnica aconsejada en las principales guías y consensos.

Objetivo: analizar los resultados del programa de screening realizado en varios hospitales del ámbito de GEICYL mediante cromoendoscopia y la influencia de la experiencia en la rentabilidad de la técnica.

Material y métodos

Se recogieron los datos de manera ambispectiva de todas las cromoendoscopias realizadas desde octubre 2012 hasta septiembre de 2016. La cromoendoscopia se realizó con índigo carmín al 0,2 -0,4% según criterio del endoscopista administrado con catéter espray y con colonoscopios de alta definición. Se realiza un análisis descriptivo de los hallazgos y se calcula la rentabilidad diagnóstica del patrón de Kudo y el índice de Kappa para ver el grado de acuerdo con la presencia de displasia.

Discusión

Se incluyeron 290 pacientes (45,5% mujeres y 54,5% varones) diagnosticados de enfermedad de Crohn de colon (63), de colitis ulcerosa (216; 37,2% colitis extensa) o colitis inclasificable (9) que cumplían criterios de la ECCO para ser incluidos en un programa de screening de CCR. La edad media era de 54,19 (SD 11,72) años y la duración de la enfermedad era de 18,8 (SD 9,1) años. La preparación fue adecuada (Boston ≥6) en el 58,3%. Existía actividad endoscópica en el 28,3% de los pacientes (Mayo 1= 15,9% y Mayo 2= 6,9%) e histológica en el 27,9%. Se hallaron un total de 1240 lesiones en los 290 pacientes (4,28 lesiones/paciente). La mayoría de las lesiones se encontraron en colon izquierdo (65,79%) seguidas del recto (15,18%). Un 13,7% de las lesiones tenía potencial neoplásico: 129 con DBG (10,79%), 4 (0,33%) con DAG y 1 adenocarcinoma. La mayoría de las lesiones no displásicas eran hiperplásicas (31,9%). La correlación entre los patrones de Kudo predictores de displasia (≥III) y la presencia de displasia era baja (Kappa 0,209; p<0,001) con un área bajo la curva de 0,622 (Sensibilidad: 35,4%, especificidad: 89,4%, VPP: 25,9% y VPN:92,7%). Detectamos la influencia de la curva de aprendizaje siendo la correlación en las últimas 50 exploraciones del centro con mayor número de casos incluidos mayor que en las 50 primeras (Kappa:0,365; p=0,005 vs kappa:0,1) con una mejoría en la rentabilidad diagnóstica: S=66,7%, E=86,2%, VPP=66,7%, VPN=96,2% y un área bajo la curva de 0,764. En el análisis multivariante, sólo la preparación de la colonoscopia fue factor predictivo de displasia.

Conclusiones

1.- Un programa de cromoendoscopia en la EII detecta lesiones displásicas en 1 de cada 10 pacientes.

2.- Es frecuente la presencia de actividad endoscópica o histológica asintomática.

3.- El número de lesiones encontradas de baja significación es elevado consumiendo tiempo y recursos por la toma de biopsias y su análisis histológico.

4.- La capacidad del patrón de criptas de Kudo para predecir displasia es baja aumentando con la experiencia con un elevado VPN que podría evitar la toma de biopsias de las lesiones con patrones I-II de Kudo.

5.- La implantación de programas de formación en la técnica es necesaria para mejorar la eficiencia de la técnica.

Introducción

La utilización de IBPs representa el principal tratamiento en la ERGE, y ha demostrado su eficacia tanto en el control de la inflamación como en el de los síntomas. Sin embargo, entre un 10-20% de pacientes presentan persistencia de síntomas o de lesiones con dicho tratamiento.

Objetivo: valorar la presencia de reflujo ácido en pacientes remitidos a estudio a nuestro Servicio, con el diagnóstico de RGER, por escasa o nula respuesta a IBPs.

Material y métodos

Estudio retrospectivo en el que se incluyen 190 pacientes (55 hombres, 135 mujeres), remitidos a nuestro servicio, con el diagnóstico de RGER desde enero de 2008 a diciembre de 2015. En función de los criterios diagnósticos se hicieron dos grupos.

Grupo 1: 63 pacientes (33,2%) habían sido diagnosticados de reflujo por la sintomatología y al menos una prueba complementaria (radiología, pHmetría o endoscopia), a ellos se les realizó un estudio de pHmetría con doble canal esófago-gástrica con tratamiento, en 17 pacientes se completó la pHmetría con impendaciometría (15 casos) o bilitec (2 casos).

Grupo 2: 127 pacientes (66,8%) habían sido diagnosticados solo en base a los síntomas, a ellos se les realizó una pHmetría con doble canal esófago-esofágica sin tratamiento. A todos se les realizó pHmetría de 24 horas (MARK III, Delta y Digitrapper pH-Z; Synectics, Gyven, Medtronic) según técnica habitual.

Discusión

Resultados: se apreció reflujo patológico en 91 pacientes (47,9%), 24 del grupo 1 y 67 del grupo 2. Se descartó por tanto reflujo ácido patológico como causa de los síntomas en el 52,1% de todos los casos estudiados, 60 pacientes (47,2 %) del grupo 2, y 39 pacientes (61,9%) del grupo 1. Además de los 24 pacientes con reflujo del grupo 1 (verdaderos pacientes resistentes ó refractarios al tratamiento), 9 tenían una respuesta terapéutica incompleta con un % de tiempo a pH<4 menor de 7,5% (reflujo leve) que probablemente no fuese la causa de la sintomatología.

Discusión: los IBPs son los fármacos más potentes y efectivos en el tratamiento de la ERGE, Aunque la persistencia de los síntomas puede estar ocasionada por una inhibición incompleta, en más de la mitad de los casos la sintomatología no depende del reflujo ácido. Por otra parte, en los pacientes con diagnóstico basado exclusivamente en los síntomas el porcentaje de diagnósticos erróneos es muy considerable.

Conclusiones

La mayor parte de los pacientes remitidos para estudio con el diagnóstico de reflujo refractario a IBPs, solo ha sido basado el diagnóstico en los síntomas. Entorno a la mitad (47,2%) de los pacientes considerados como enfermos de RGE refractario a tratamiento con IBPs, sin pruebas clínicas que confirmen el diagnóstico no tienen reflujo patológico. En más de la mitad (61,9%) de los pacientes que tienen un diagnóstico confirmado por pruebas complementarias y no responden a tratamiento con IBPs el reflujo ácido no es la causa de sus síntomas.

Introducción

La obesidad se considera una de las plagas del siglo XXI en el mundo occidental, Aunque su etiología es multifactorial los hábitos de alimentación representan un factor importante en su desarrollo. La carga calórica, la proporción de sus componentes y sus pautas, han sido objeto de múltiples estudios. Uno de los aspectos más controvertidos es la relación entre la frecuencia de las comidas y el peso corporal.

Objetivo: determinar el ritmo alimentario (frecuencia y tiempo invertido en comer) en pacientes con obesidad mórbida (OM), a partir de los datos del diario de los estudios de pHmetría.

Material y métodos

Estudio retrospectivo, que incluye 100 pacientes, con OM en los que se indicó cirugía bariátrica y 118 sujetos no obesos del grupo control del Grupo Español de Motilidad Digestiva. A todos se les realizó manometría esofágica y pHmetría de 24 horas según técnica habitual. Durante la pHmetría se recomendó que la dieta fuese similar a la habitual. Se estudia la relación de aspectos demográficos con el número de comidas y el tiempo invertido en ellas, a partir de los datos del diario de pHmetría. El análisis estadístico se realizó con el programa STATGRAPHICS Centurión. El límite de significación estadística se estableció para una p<0,05. Estudio aprobado por los comités de ética de nuestro hospital. Se obtuvo el consentimiento informado de los participantes para la realización de las pruebas.

Discusión

Resultados: la media de edad de los pacientes con OM fue de 43,1 años (rango 19-68) sin diferencias entre hombres y mujeres. 77 mujeres. El IMC medio fue 41,55, en los hombres 43,3 y en las mujeres 41, P<0,05. En los 118 sujetos del grupo control (63 mujeres), la media de edad fue 28,3 años (rango: 18-72 años), el IMC 23,2, en los hombres 24,2 y en las mujeres 22,3, P<0,05. Las diferencias de edades y en IMC entre controles y obesos son estadísticamente significativas. El número de comidas es superior en los obesos que en los controles, el 56% de los obesos realizaron ≤ 4 comidas, mientras que en los controles este porcentaje fue del 76,3%. El tiempo medio invertido en cada comida muestra diferencias estadísticamente significativas entre controles (20,5 ± 7,7) y obesos (17,7 ± 7,25) sin diferencias significativas entre hombres y mujeres. En lo OM la relación entre el IMC y el número de comidas muestra un IMC mayor en los que hace menos comidas, con diferencias significativas entre los que realizan ≤3 comidas y los que efectúan ≥4 (Fig.1). Esta diferencia se establece a expensas de los hombres, no alcanzado significación estadística en las mujeres.

Conclusiones

Los OM comen más veces al día que los controles, siendo este comportamiento más evidente en las mujeres.

Los OM comen más rápido que los controles sin diferencias entre hombres y mujeres.

Nuestros resultados muestran una relación inversa entre el número de comidas y el índice de masa corporal siendo este comportamiento más evidente en los hombres.

Figura 1

Medias

Introducción

La Enfermedad por Hígado Graso No Alcohólico (EHGNA) incluye un amplio espectro de alteraciones hepáticas que abarca desde la esteatosis, la esteatohepatitis (EHNA) hasta la fibrosis. La biopsia hepática es el “gold standard” para el diagnóstico, pero no exento de riesgos y posibilidad de errores de muestreo. Por ello son necesarios métodos diagnósticos no invasivos y fiables. Describimos un método metabolómico capaz de diferenciar entre hígado normal y EHGNA (OWLiverCare) y entre esteatosis simple y EHNA (OWLiver).

Objetivo: validar este test no invasivo en la EHGNA utilizando como referencia la biopsia hepática y aplicarlo al seguimiento de estos pacientes.

Material y métodos

Se incluyeron 30 pacientes con diagnóstico histológico de EHGNA (clasificados según NAS score de kleiner). Los test OWLiverCare y OWLiver son dependientes del índice de masa corporal (IMC) y permiten discriminar entre hígado normal y EHGNA con un área bajo la curva de 0,90 y entre esteatosis y EHNA con un área de 0,95.

Intervención: dieta hipocalórica de 1500 Kcal/día y ejercicio físico aeróbico (30-60 min/día) con un seguimiento durante un periodo de 2 a 5 años, hasta el momento de realizar la segunda determinación del test metabolómico, evaluando los cambios en el peso y en el IMC. La presencia de síndrome metabólico se estableció mediante los criterios ATPIII.

Discusión

Edad media: 46±12 años, 33% mujeres, peso basal=86±15kg; IMC=32±5kg/m². El test diagnosticó correctamente 28 de los 30 pacientes (una muestra con NAS score = 2 fue clasificada como EHNA, mientras que una muestra con NAS score = 5 fue clasificada como esteatosis simple). Una vez validado, aplicamos el test para el seguimiento de los pacientes. En el momento de la segunda determinación el peso fue 84±14kg y el IMC=31±4kg/m². El 31% de los pacientes perdieron al menos un 5% del peso basal. Entre estos, el 50% mejoraron su diagnóstico con el test OWLiver con cambio posterior a la intervención desde EHNA a esteatosis o desde esteatosis a hígado sano. El 95% de los pacientes no respondedores a la dieta y ejercicio no presentaron cambios en diagnóstico inicial con el test OWLiver.

Conclusiones

Los resultados obtenidos confirman la fiabilidad del test lipidómico como un método no invasivo para el diagnóstico de la EHGNA y su utilidad para monitorizar la progresión/regresión evitando la necesidad de biopsia hepática. La pérdida de peso ha demostrado ser eficaz para mejorar la EHGNA.

Introducción

En abril de 2015 se aprobó en España el empleo de la combinación de paritaprevir/ritonavir, ombitasvir y dasabuvir (combo 3D y 2D) para pacientes infectados por VHC genotipos 1 y 4.

Material y métodos

Objetivo: analizar la eficacia y seguridad de la asociación de la terapia 2D y 3D en Castilla La Mancha.

Métodos: estudio prospectivo observacional multicéntrico con participación de 8 hospitales.

Discusión

Comenzando en marzo de 2015, se han incluido 239 pacientes, con edad media de 55 años (mediana: 54; rango: 22-84 años). De ellos, 139 son varones (58.2%). 214 pacientes (89.5%) presentan genotipo 1 (3D±ribavirina), de los cuales 155 pacientes (64.9%) son genotipo 1b y 47 (19.7%) 1a; resto de genotipo 1 sin definir o mixtos. 25 pacientes (10.5%) son genotipo 4 (2D+ribavirina). De todos ellos 67 (28%) son cirróticos (54 pacientes son F3 (22.6%); 77 pacientes son F2 (32.2%); 34 pacientes son F0-F1 (14.2%). El valor medio de la elastografía fue 12 Kpa (mediana: 9.6; 1.4-69.1 Kpa). MELD medio: 7.6 (mediana: 6; rango: 6-21). De todos los enfermos, un total de 157 (65.7%) eran naive (media tratamientos: 0.39; rango: 0-3). 9 pacientes tenían insuficiencia renal crónica (7 en diálisis; 2 leve-moderada); 8 fueron trasplantados (3.3%) (6 de riñón y 2 de hígado); 4 (1.7%) eran coinfectados con VIH. El 16.3% tenían contraindicación a IFN. La duración del tratamiento fue de 12 semanas en 94.1%. En 130 pacientes (54.4%) se asoció ribavirina. La carga viral basal media fue 2.069.285 UI/ML (mediana: 1.174.035). Al final del seguimiento un paciente cirrótico (0.4%) ha fallecido por insuficiencia hepática con RVS4. Tres tratamientos se suspendieron a las 2, 8 y 11 semanas por 2 cuadros de malestar general y el tercero por insuficiencia hepática, respectivamente (1.3%). El 40.1% presentaron algún efecto secundario: 77.6% fueron considerados leves. Los efectos secundarios más frecuentes fueron astenia (24.6%) (leve 85.7%), anemia (16.1%), hiperbilirrubinemia (13.6%), náuseas (4.2%) y diarrea (3.6%). 5.6% precisaron ajuste de dosis de ribavirina. El 93.5% de todos normalizaron las transaminasas. En 195 pacientes con seguimiento >12 semanas tras concluir tratamiento la RVS12 fue 98.5%; RVFT: 99.1%. RVS12: 99.2% genotipo 1b, 100% en 1a y 91.7% en 4 (p:0.206). RVS12 96.7% en pacientes con ribavirina y 100% sin ella (p:0.097). RVS12 99.2% en naive y 97.3% pretratados (p:0.557). RVS12 98.1% en cirróticos y 98.6% no cirróticos (p:0.830). Fue 98.1% en MELD ≤ 9 y 93.3% en >9 (p:0.337).

Conclusiones

La combinación de paritaprevir/ritonavir, ombitasvir y dasabuvir tiene una altísima eficacia, y es segura en pacientes con hepatitis C genotipo 1 y 4.

Figura 1

Distribución de los pacientes por genotipo

Figura 2

Eficacia (RVS12)

Figura 3

Eficacia (RVS12)

Introducción

En hombres y mujeres postmenopáusicas, las pérdidas sanguíneas por el tracto gastrointestinal son la causa más frecuente de anemia ferropénica, siendo las más usuales las secundarias a ingesta de AINEs, cáncer/pólipos de colon y estómago, y angiodisplasias. Existen causas menos frecuentes como la hernia de hiato gigante (HHG) (6-37%).

Material y métodos

Se trata de un estudio descriptivo, en el que fueron incluidos 20 pacientes con anemia ferropénica y HHG remitidos a la consulta de Motilidad de Digestivo, desde el año 2012 al 2015, el tiempo mínimo de seguimiento fue de un año. En todos ellos se habían excluido otras causas de sangrado digestivo. Consideramos anemia valores de hemoglobina menores de 14 g/dl en hombres y de 12 g/dl en mujeres, y HHG aquellas mayores de 5 cm medidas por endoscopia. Se registraron datos como tipo y tamaño de la hernia, presencia de lesiones esofagogástricas, tratamiento, perfil férrico pre y post tratamiento, toma de AINEs, comorbilidades, necesidad de transfusiones e ingresos por anemia. Observamos un predominio de mujeres (75%), con una edad media de 72 años (38-90). Las hernias eran en su mayoría por deslizamiento (55%) con un tamaño medio de 7,5 cm (5-12). Solamente presentaban esofagitis o erosiones de saco herniario un 10% y 20% respectivamente. En un 25% se había realizado cápsula endoscópica y en todos ellos colonoscopia, salvo en uno con test de SOH negativo. La mitad de los pacientes habían tenido ingresos previos por la anemia y el 55% había sido transfundido en 2 o más ocasiones. Tres de ellos fueron operados. Recibieron tratamiento con hierro vía oral el 60% y el resto combinado oral e intravenoso. Las cifras de Hbg, ferritina y hierro fueron significativamente superiores tras el tratamiento. No fueron necesarios más ingresos ni transfusiones en este grupo de pacientes en seguimiento.

Discusión

La correlación entre anemia y hernias de hiato ha sido establecida desde 1931. La causa de esta asociación no está bien establecida. En series publicadas solo un tercio de los pacientes presentaban lesiones de Cameron, que no explicarían con certeza la causa de la anemia, por lo que habría que considerar otros mecanismos: trauma mecánico, isquemia, reflujo y congestión venosa originada por la presión diafragmática en el saco herniario durante los movimientos respiratorios.

Conclusiones

La HHG es considerada causa de anemia ferropénica, con o sin lesiones en el saco herniario. El seguimiento estricto y tratamiento con hierro o bien quirúrgico mejora los valores férricos y de hemoglobina; y disminuye las necesidades transfusionales e ingresos por anemia.

Introducción

Cada vez es más frecuente atender a pacientes jóvenes con ingresos repetidos por cuadros de dolor abdominal, alteraciones analíticas de coléstasis, leve alteración de transaminasas y en ocasiones pancreatitis de repetición sin objetivarse una causa concluyente tras despistaje infeccioso, metabólico, autoinmune y la realización de pruebas de imagen. En estos pacientes debemos pensar en una enfermedad emergente en los últimos años: la coléstasis intrahepática progresiva 3.

Caso Clínico

Varón de 36 años sin antecedentes personales de interés ni tratamiento habitual. Ingresó en Digestivo hacía 9 meses por pancreatitis aguda alitiásica con colecciones peripancreáticas sin objetivarse causa aparente. En los siguientes 9 meses acude a Urgencias en 4 ocasiones por dolor abdominal con alteraciones analíticas de coléstasis disociada (GGT:310; FA:153; Bilirrubina total:1.09; AST:48; ALT:86) y amilasemia normales sin otras alteraciones: se pauta analgesia y alta hospitalaria. En esta última ocasión ingresa por dolor abdominal en epigastrio, hipocondrio derecho. Analíticamente destaca hiperamilasemia de 143 y persistencia de coléstasis disociada con GGT:372; FA:135; Bilirrubina total:0.89; AST:19; ALT:18) El hemograma, coagulación, RFA, sin alteraciones excepto triglicéridos 610 mg/dL. Autoinmunidad con IgG4 normales. Se realizaron ecografía abdominal, TAC abdominal, colangioRMN y ecoendoscopia sin hallazgos, sin coletitiasis, coledocolitiasis ni dilatación de vía biliar siendo interpretado como pancreatitis aguda leve por hipertrigliceridemia. Se solicitó estudio genético para el gen ABCB4 mediante amplificación por PCR detectándose varios cambios, concluyendo que era portador heterocigoto del cambio c.523A>G en el gen ABCB4 compatible con coléstasis intrahepática familiar progresiva 3. En este momento se inició tratamiento con UDCA 12 mg/kg/día con normalización de los parámetros analíticos.

Discusión

En los últimos años se han publicado casos sobre trastornos hereditarios de proteínas transportadoras de membrana en síndromes colestásicos. MDR-3 es una proteína de membrana canalicular que actúa como bomba dependiente de ATP liberando a los conductillos biliares fosfatidilcolina, que permite formar junto con el colesterol y los ácidos biliares micelas mixtas. El gen ABCB4 (7q21) es el responsable de su síntesis, habiéndose descrito más de 60 mutaciones (en homocigosis y heterocigosis) desembocando en proteínas truncadas (nonsense mutation), subdesarrolladas o disfuncionales (missense mutation) que determinarán la gravedad, en nuestro caso en heterocigosis provocando la síntesis de una proteína disfuncionante, pero no truncada. Supone mayor toxicidad de la bilis sobre los colangiocitos e incidencia aumentada de cálculos vesiculares y en la vía biliar. Es importante valorar esta etiología en pacientes jóvenes con cólicos biliares de repetición, coléstasis o pancreatitis una vez descartadas las causas más frecuentes.