J Rodríguez-Sánchez 1, F Luna Hita 1, T Luque Núñez 1, MT Martínez Torres 1, P Reales Figueroa 1,2, M Salas Cabañas 2, R. Sotillo 3, A Carazo Marín 1,2

(1) Unidad de Endoscopia. (2) Servicio de Medicina Interna. (3) Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Gutiérrez Ortega de Valdepeñas. Ciudad Real.

CORRESPONDENCIA:

Joaquín Rodríguez-Sánchez
Unidad de Endoscopia.
Hospital Gutiérrez Ortega de Valdepeñas.
Av. Estudiantes s/n
Teléfono: 926320200-ext.20406.
E-mail: jjrs40@sescam.jccm.es

RESUMEN

Los focos de criptas aberrantes son lesiones caracterizadas como agregados crípticos con patrón distorsionado, rodeados de mucosa colónica normal. Fueron descritos por primera vez en ratas, tras la administración de un agente carcinogénico (azoxymetano). La primera descripción en humanos se realizó en 1991, y desde entonces son múltiples los estudios que postulan su papel como lesión precursora de cáncer colorrectal, identificando en sus células mutaciones genéticas en K-RAS hasta en un 95% de los casos. El estudio de estas lesiones se realiza fundamentalmente sobre la mucosa de recto y sigma, mediante técnica de cromoendoscopia utilizando una solución de azul de metileno al 0,25%, combinado con endoscopios de alta definición, o bien con endoscopios convencionales usando índigo carmín. La detección de este tipo de lesiones, supone una herramienta útil en la estratificación de riesgo de cáncer colorrectal en población de screening. Presentamos el caso de un varón de 67 años, que se sometió una colonoscopia por estudio de diarrea crónica, detectando tras la realización de cromoendoscopia con Índigo carmín al 0,5% y exploración con alta definición a x1,5 aumentos varios focos de criptas aberrantes en las cercanías de un adenoma tubular sin displasia resecado en ciego. Las biopsias, fueron informadas como focos de criptas con transformación hiperplásica. Conclusión: los focos de criptas aberrantes suponen un cambio precoz de la mucosa colónica en el proceso de desarrollo de CCR. La detección in vivo de estas lesiones nos permite evaluar población de alto riesgo en estadios precoces de la enfermedad.

Palabras clave: focos de criptas aberrantes, cáncer colorrectal, cromoendoscopia, cribado.

ABSTRACT

Aberrant crypt foci are cryptic lesions characterized as aggregates with distorted pattern, surrounded by normal colonic mucosa. They were first described in rats after dministration of a carcinogen (azoxymethane). The first description in humans was performed in 1991, and since then many studies are postulated its role as a precursor lesion of colorectal cancer, identifying genetic mutations in their cells in K-RAS up to 95% of cases. The study of these lesions is done primarily on the mucosa of the rectum and sigmoid by chromoendoscopy technique using a methylene blue solution 0.25%, coupled with high-definition endoscopes, or with conventional endoscopes using indigocarmine. The detection of this type of injury, is a useful tool in risk stratification of colorectal cancer screening population. We report the case of a man aged 67, who underwent a colonoscopy for chronic diarrhea study, detecting after performing with Indigo carmine chromoendoscopy 0,5% solution and high definition x1.5 zoom, multiple aberrant crypt foci in vicinity of a tubular adenoma without dysplasia resected in cecum. Biopsies were reported as crypt foci with hyperplastic transformation. Conclusion: the aberrant crypt foci represent an early change in the colonic mucosa of CRC development process. The detection of these lesions in vivo allows us to evaluate high-risk population, in early stages of the disease.

Keywords: aberrant crypt foci, colorectal cancer, chromoendos-copy, screening.

INTRODUCCIÓN

Los focos de criptas aberrantes (FCA), descritos por Bird y cols. (1) como lesiones halladas en la mucosa colónica de ratas expuestas a un agente carcinogénico (azoxymetano), consisten en agregados de criptas aumentadas de tamaño y rodeadas por mucosa normal la cual presenta un patrón homogéneo al teñirla con azul de metileno al 0,25% (Figura 1), aunque puede utilizarse otros colorantes como el índigo carmín.

También en modelo murino, se observó como a medida que aumentaba el tiempo de exposición al agente carcinogénico, se producía un incremento en su tamaño apareciendo mayor atipia nuclear, y por tanto mayor grado de displasia (2), hecho que puso de manifiesto su papel como precursor de cáncer colorrectal (CCR). En humanos, fue descrito por primera vez por Roncucci y cols.(3) en 1991, demostrando como la densidad por cm2 de FCA era mayor en especímenes de colectomía de pacientes con poliposis adenomatosa familiar, que aquellos con cáncer de colon y enfermedad inflamatoria intestinal. Posteriormente, los FCA fueron visualizados in vivo usando técnicas de cromoendoscopia de magnificación (4, 5) (Figura 1) e incluso con endoscopia convencional (6).

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Se presentan dos casos donde mediante realización de cromoendoscopía de magnificación con colonoscopio CF-H180AL con sistema EVIS EXERA-II (Olympus. Hamburgo. Alemania), se exploró la existencia de FCA.

Ambos pacientes fueron preparados con solución de polietilenglicol disuelto en un volumen de 2 litros de agua, añadiendo 2 litros adicionales. Los dos pacientes presentaron una limpieza óptima del colon catalogada como grado 3 según la Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) (7).

El primer caso trata de un paciente de 67 años de edad al que se le indicó la exploración por diarrea crónica. En ciego se observó una lesión polipoidea (0-Is según la clasificación de París) de 6 mm de tamaño que fue teñida con solución de Índigo Carmín al 0,5% visualizando un Pit Pattern IIIL de Kudo, y resecada con técnica de polipectomía estándar. La pieza fue informada posteriormente como adenoma tubular sin focos de displasia.

Al teñir las proximidades de la lesión, observamos varias formaciones mucosas bien definidas, discretamente sobreelevadas de 1 mm de diámetro, que al visualizarse con realce de imagen A5 y zoom x1,5 (70 aumentos), se presentan como agregados de criptas aumentadas de tamaño, que se tiñen de forma más intensa objetivando una línea epitelial más gruesa y una luz redondeada y comprimida (Figura 2). Se tomaron biopsias con fórceps convencionales y las muestras fueron fijadas en Formol y posteriormente incluidas en parafina, realizándose cortes seriados de 3 a 5 m para ser teñidos con hematoxilina eosina y visualizados al microscopio óptico. Las muestras fueron informadas como mucosa colónica con focos de tejido hiperplásico, sin evidencias de transformación adenomatosa ni displasia.

El segundo caso trata de una paciente de 79 años que se realizó una colonoscopia para control de pólipos adenomatosos menores de 5 mm sin displasia resecados 3 años antes.

En la exploración apreciamos una lesión 0-Isp de París de 1,5 cm de tamaño Pit Pattern III-L de Kudo mediante visualización con sistema Narrow Band Imaging (NBI), se lleva a cabo resección endoscópica mucosa en Bloque sin incidencias. La histología de la lesión fue informada como adenoma túbulo-velloso con focos de displasia leve. En retirada procedemos a realizar cromoendoscopia con Azul de Metileno al 0,25% en los últimos 15 cm de ampolla rectal, aplicando la solución con ayuda de catéter Spray (PW-5L-1. Olympus. Hamburgo. Alemania). Previamente a la tinción, lavamos con solución de N-Acetil Cisteina al 10%.

Explorando toda la superficie mucosa del recto con realce A5 y zoom x1,5 (70 aumentos), apreciamos hasta 8 focos de criptas aberrantes, todos ellos con luces en herradura y líneas epiteliales engrosadas. Tomamos biopsias de aquellos de mayor tamaño, que son informadas como focos de tejido hiperplásico sin evidencia de transformación displásica (Figura 3).

DISCUSIÓN

Desde la primera descripción de los FCA in vivo (4), son varios los estudios que han puesto de manifiesto su estrecha relación con el desarrollo de CCR y adenomas colorrectales, demostrando incluso, la presencia en su genoma de mutaciones en el gen K-RAS (8, 9). Al igual que nuestro segundo caso, la mayoría de los estudios se han realizado sobre colon izquierdo y recto, ya que técnicamente la exploración es menos dificultosa por la buena tolerancia del paciente y la ausencia de pliegues colónicos acusados, que unido a la mayor densidad de FCA en estos tramos, hace que la exploración a este nivel sea más rentable, prolongando el tiempo de colonoscopia en apenas 10-15 minutos (10, 11) (tiempo aproximado empleado en ambos casos).

En el primer caso que presentamos, los FCA se detectaron en el polo cecal, lo cual ocurre en torno al 30% de los casos sin haberse estudiado tan ampliamente el papel que los FCA de esta localización juegan en la carcinogénesis del CCR (10). Un estudio realizado sobre población japonesa (12) con un amplio número de pacientes (n=370), detectó FCA en recto en el 55% de pacientes con colonoscopia normal, con una media de 1 FCA por paciente, encontrando displasia hasta en un 10% de ellos. La prevalencia de FCA se incrementaba hasta el 90% en pacientes con adenomas colorrectales, presentando displasia hasta en el 15% de los casos. Es este estudio, el 100% de los individuos con CCR presentaban FCA con datos de displasia hasta en el 50%. Más recientemente se ha demostrado como la densidad de FCA en recto es mayor en pacientes con historia familiar de CCR (13). Sin embargo Kim y cols. (14) examinaron de forma prospectiva 802 pacientes sin encontrar correlación entre el número de FCA en colon izquierdo y la presencia de adenomas. A pesar de ello, en un subanálisis se encontró una correlación significativa entre la existencia de FCA pequeños (<20 criptas) y la tasa de detección de adenomas. Recientemente Uchiyama y cols. (15) han encontrado una correlación entre el número de FCA detectados tras la realización de polipectomía endoscópica y la tasa de recurrencia de adenomas. En un reciente estudio (16), realizado sobre 89 pacientes, se observó como el tamaño de los adenomas se correlacionó con el número de FCA detectados en una endoscopia índice realizada un año antes. Los autores concluyen que el número de FCA puede ser un factor predictor en la incidencia de adenomas de gran tamaño. Se han descrito varios criterios endoscópicos para clasificar los FCA: número de criptas, morfología de la luz, tamaño y grosor del epitelio; sin embargo, el grado de correlación interobservador es muy bajo, excepto para el número de criptas (k=0,21- 0,49), por lo tanto, ningún criterio endoscópico es útil para predecir el tipo histológico y el grado de displasia (17), lo cual hace que hasta la fecha sea necesaria la toma de biopsias.

En conclusión, podemos decir que los FCA suponen un cambio precoz de la mucosa colónica en el proceso de desarrollo de CCR. Es un hecho frecuente que en la práctica clínica pasen desapercibidos, dado el escaso uso de tinciones de forma rutinaria. El desarrollo de la endoscopia de magnificación y las técnicas de cromoendoscopia, suponen un paso clave en el diagnóstico de estas lesiones, permitiéndonos su detección in vivo lo que hace posible evaluar población de alto riesgo en los estadios precoces de la enfermedad. De este modo, en un futuro a corto plazo, la detección de FCA puede ser utilizada como herramienta para “subestratificar” poblaciones de alto riesgo, a las que aplicar seguimientos más estrechos, o incluso tratamientos orientados a la prevención primaria del CCR.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bird RP. Observation and quantification of aberrant crypts in the murine colon treated with a colon carcinogen: preliminary findings. Cancer Lett 1987 Oct 30;37(2):147-51.
2. McLellan EA, Medline A, Bird RP. Sequential analyses of the growth and morphological characteristics of aberrant crypt foci: putative preneoplastic lesions. Cancer Res 1991 Oct 1;51(19):5270-4.
3. Roncucci L, Stamp D, Medline A, Cullen JB, Bruce WR. Identification and quantification of aberrant crypt foci and microadenomas in the human colon. Hum Pathol 1991 Mar;22(3):287-94.
4. Konstantakos AK, Siu IM, Pretlow TG, Stellato TA, Pretlow TP. Human aberrant crypt foci with carcinoma in situ from a patient with sporadic colon cancer. Gastroenterology 1996 Sep;111(3):772-7.
5. Yokota T, Sugano K, Kondo H, Saito D, Sugihara K, Fukayama N, et al. Detection of aberrant crypt foci by magnifying colonoscopy. Gastrointest Endosc 1997 Jul;46(1):61-5.
6. Seike K, Koda K, Oda K, Kosugi C, Shimizu K, Nishimura M, et al. Assessment of rectal aberrant crypt foci by standard chromoscopy and its predictive value for colonic advanced neoplasms. Am J Gastroenterol 2006 Jun;101(6):1362-9.
7. Calderwood AH, Jacobson BC. Comprehensive validation of the Boston Bowel Preparation Scale. Gastrointest Endosc 2010 Oct;72(4):686-92.
8. Roncucci L, Modica S, Pedroni M, Tamassia MG, Ghidoni M, Losi L, et al. Aberrant crypt foci in patients with colorectal cancer. Br J Cancer 1998 Jun;77(12):2343-8.
9. Yamashita N, Minamoto T, Ochiai A, Onda M, Esumi H. Frequent and characteristic K-ras activation and absence of p53 protein accumulation in aberrant crypt foci of the colon. Gastroenterology 1995 Feb;108(2):434-40.
10. Hurlstone DP, Cross SS. Role of aberrant crypt foci detected using high-magnification-chromoscopic colonoscopy in human colorectal carcinogenesis. J Gastroenterol Hepatol 2005 Feb;20(2):173-81.
11. Nucci MR, Robinson CR, Longo P, Campbell P, Hamilton SR. Phenotypic and genotypic characteristics of aberrant crypt foci in human colorectal mucosa. Hum Pathol 1997 Dec;28(12):1396-407.
12. Takayama T, Katsuki S, Takahashi Y, Ohi M, Nojiri S, Sakamaki S, et al. Aberrant crypt foci of the colon as precursors of adenoma and cancer. N Engl J Med 1998 Oct 29;339(18):1277-84.
13. Stevens RG, Swede H, Heinen CD, Jablonski M, Grupka M, Ross B, et al. Aberrant crypt foci in patients with a positive family history of sporadic colorectal cancer. Cancer Lett 2007 Apr 18;248(2):262-8.
14. Kim J, Ng J, Arozulllah A, Ewing R, Llor X, Carroll RE, et al. Aberrant crypt focus size predicts distal polyp histopathology. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008 May;17(5):1155-62.
15. Uchiyama T, Takahashi H, Endo H, Kato S, Sakai E, Hosono K, et al. Number of aberrant crypt foci in the rectum is a useful surrogate marker of colorectal adenoma recurrence. Dig Endosc 2012 Sep;24(5):353-7.
16. Takahashi H, Yamada E, Ohkubo H, Sakai E, Higurashi T, Uchiyama T, et al. Relationship of human rectal aberrant crypt foci and formation of colorectal polyp: One-year following up after polypectomy. World J Gastrointest Endosc 2012 Dec 16;4(12):561-4.
17. Gupta AK, Schoen RE. Aberrant crypt foci: are they intermediate endpoints of colon carcinogenesis in humans? Curr Opin Gastroenterol 2009 Jan;25(1):59-65.

AN UNUSUAL CAUSE OF UPPERGASTROINTESTINAL BLEEDING:A TOOTHPICK STUCK IN THEDUODENUM

J Rodríguez-Sánchez 1, M Salas Cabañas 2, T Martínez Torres 1, MT Luque Nuñez 1, F Luna Hita 1

1 Unidad de Endoscopia. 2 Servicio de Medicina Interna. Hospital Gutiérrez Ortega. Valdepeñas (España).

CORRESPONDENCIA:

Dr. Joaquín Rodríguez Sánchez.
Hospital Gutiérrez Ortega. Valdepeñas (Spain).
Av. de los Estudiantes, s/n
13300 Valdepeñas, Ciudad Real (Spain).
Phone number: 926320200 ext. 20409.
Email: joarosa@sescam.jccm.es

RESUMEN

Introducción: la hemorragia digestiva como única manifestación clínica de impactación de un cuerpo extraño, es algo anecdótico tan sólo comunicado en forma de casos clínicos, por lo que se desconoce su prevalencia como causa de hemorragia digestiva alta.

Métodos: varón de 56 años que ingresa en nuestro Servicio por rectorragia asociada a anemización, pero sin clínica de inestabilidad hemodinámica. En la gastroscopia de urgencias, se objetiva un palillo mondadientes que se encuentra clavado desde bulbo duodenal hacia cavidad gástrica sobresaliendo su extremo proximal a través de un pliegue prepilórico. Tras comprobar la ausencia de complicaciones extraparietales, se extrae por endoscopia sin complicaciones.

Conclusión: la impactación de cuerpos extraños punzantes, supone una urgencia endoscópica con potenciales complicaciones como la hemorragia y la perforación. Este cuadro clínico puede ser tratado endoscópicamente de forma exitosa, siempre que previamente descartemos lesiones extraparietales.

Palabras Clave: palillo mondadientes, cuerpo extraño, hemorragia digestiva alta.

ABSTRACT

Introduction: gastrointestinal bleeding as the only clinical manifestation of impaction of a foreign body, is only anecdotal statement as clinical cases, making its prevalence is unknown as a cause of upper gastrointestinal bleeding.

Methods: 56 year old male was admitted to our department complaining of rectal bleeding associated with anemia, but without clinical hemodynamic instability. In emergency gastroscopy, objectified a toothpick that is nailed from duodenal gastric cavity towards its proximal end protruding through a fold prepilórico. After confirming the absence of complications extraparietales, extracted endoscopically without complications.

Conclusion: the sharp foreign body impaction, is a potential emergency endoscopic complications such as bleeding and perforation. This clinical picture can be successfully treated endoscopically, always discard previously extraparietales injuries

Key words: toothpick, foreign body, upper gastrointestinal bleeding.

Sr. Editor:

La hemorragia digestiva alta causada por cuerpos extraño punzantes, es un cuadro infrecuente y potencialmente grave. Se han publicado casos aislados (1-5), pero no existen estudios que analicen su prevalencia real, aunque se estima que esta es inferior al 5% (6). La manifestación clínica fundamental en la impactación de cuerpos extraños punzantes es el dolor abdominal (55%) y los vómitos de repetición (16%), siendo la hemorragia digestiva aislada una manifestación anecdótica.

Presentamos el caso de un varón de 56 años, con demencia vascular, secuela de un accidente cerebrovascular 2 años antes, que acude al Servicio de Urgencias de nuestro Centro por cuadro de melenas de 4 días de evolución, sin dolor abdominal asociado ni clínica de inestabilidad hemodinámica. En el hemograma presenta unas cifras de hemoglobina de 8,2 g/dl, hematocrito 26%, con fórmula leucocitaria dentro de límites normales. En la bioquímica destaca una urea 67 mg/dl con creatinina en rango normal.

Ante estos hallazgos, se decide realizar endoscopia urgente con sospecha de hemorragia digestiva alta. Se realiza gastroscopia sin sedación, apreciando un cuerpo extraño de madera punzante (palillo mondadientes), que se encuentra clavado desde bulbo duodenal hacia cavidad gástrica sobresaliendo su extremo proximal a través de un pliegue prepilórico. Se consigue franquear el píloro, y visualizamos como el extremo distal del cuerpo extraño se encuentra clavado en cara posteroinferior de primera rodilla duodenal (Figura 1), sin apreciar sangrado activo a ningún nivel.

Debido a la posibilidad de presentar una perforación y previo al intento de terapéutica endoscópica, se decide solicitar TAC abdominal urgente. El radiólogo informa de la existencia de un marcado engrosamiento del bulbo duodenal, sin datos de perforación ni afectación de estructuras vasculares.

Una vez comprobada la ausencia de complicaciones extraparietales, se realiza endoscopia en quirófano bajo sedación con propofol e intubación orotraqueal, asistido por Anestesista. Con ayuda de Forceps convencional (2,8 mm biopsy fórceps-Endojaw. Olympus. Hamburgo. Ale), traccionamos suavemente comprobando como el palillo se “desenvaina”, siguiendo un trayecto submucoso hasta su completa extracción del pliegue mucoso, retirándolo sin ayuda de sobretubo no presentando complicaciones. Posteriormente se revisan las ulceraciones provocadas por su extremo proximal y distal, sin presentar sangrado activo ni datos subsidiarios de terapéutica endoscópica, por lo que optamos por finalizar el procedimiento (Figura 2).

El paciente es dado de alta a las 48 horas, encontrándose asintomático. Si bien, se decide tratamiento antibiótico de amplio espectro con amoxicilina-clavulánico 1 gramo cada 12 horas durante 7 días como profilaxis de complicaciones infecciosas posteriores.

La urgencia endoscópica por impactación de cuerpos extraños es un hecho frecuente, suponiendo la segunda causa de urgencia endoscópica en nuestro medio (7). Según la guía de consenso recientemente publicada sobre el manejo endoscópico de cuerpos extraños por la American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) (8), se aconseja la extracción de aquellos objetos superiores a 6 cm, ya que en un porcentaje amplio de casos no serán capaces de franquear el píloro. Sin embargo, en un 15 % quedan retenidos en el duodeno, siendo necesaria la cirugía para su extracción en el 35% de los casos (9). La hemorragia digestiva como única manifestación clínica de impactación de un cuerpo extraño, es algo anecdótico tan sólo comunicado en forma de casos clínicos, por lo que se desconoce su prevalencia como causa de hemorragia digestiva alta. Se ha demostrado como los cuerpos extraños que permanecen impactados más de 24 horas, producen un incremento del riesgo de complicaciones (perforación y hemorragia), más aun si estos son punzantes (10). En nuestro caso, desconocemos el tiempo de evolución, ya que el paciente no recordaba cuando pudo ingerir el palillo, pero dada la clínica, suponemos que presentaba más de 72 horas de evolución.

A la luz de los hallazgos endoscópicos, resulta muy interesante reflexionar sobre el posicionamiento del palillo a nivel de la submucosa, sin llegar a perforar la pared duodenal, lo cual permitió el manejo conservador. Es posible, que el episodio de hemorragia digestiva se autolimitara, y en el proceso de cicatrización el palillo quedara incluido en el tejido. Sin embargo, al desconocer el tiempo desde la ingestión del palillo, esto sólo puede ser contemplado como hipótesis.

En conclusión, la impactación de cuerpos extraños punzantes, supone una urgencia endoscópica con potenciales complicaciones como la hemorragia y la perforación. Por lo que es aconsejable no demorar la actitud terapéutica, no sin antes llevar a cabo una evaluación radiológica mediante TAC que nos prediga el daño derivado de la impactación y por lo tanto la capacidad de éxito del tratamiento endoscópico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Huiping Y, Jian Z, Shixi L. Esophageal foreign body as a cause of upper gastrointestinal hemorrhage: case report and review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008 Feb;265(2):247-9.
2. Kaya E, Lenz P, Lebiedz P, Baumgarten K, Wessling J, Domagk D. Placement of covered self-expanding metal stent to treat razor blade-induced esophageal hemorrhage. Endoscopy 2010;42 Suppl 2:E201-2.
3. Norrie MW, Chapman G, Connor SJ. A case of upper gastrointestinal bleeding secondary to a bread bag clip. Aust N Z J Med 1997 Feb;27(1):75.
4. Korfel Z. [Digestive tract hemorrhage caused by the impact of a foreign body in the duodenum]. Pol Tyg Lek 1969 Feb 18;24(7):241-2.
5. Abasov B, Aslan-zade RA. [Mirror bleeding ulcers and obstruction of the duodenum with a foreign body]. Vestn Khir Im I I Grek 1989 Jul;143(7):59-60.
6. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, Chathadi K, Decker GA, et al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2012 Jun;75(6):1132-8.
7. Rodriguez-Sanchez J, Lopez Viedma B, Verdejo Gil C, Martin Davila F, Hernandez Albujar A, Lorente Poyatos R, et al. [Predictive factors of eosinophilic esophagitis in esophageal food bolus impaction]. Rev Gastroenterol Mex 2013 Jan;78(1):5-11.
8. Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, Ben-Menachem T, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc 2011 Jun;73(6):1085-91.
9. Palta R, Sahota A, Bemarki A, Salama P, Simpson N, Laine L. Foreign-body ingestion: characteristics and outcomes in a lower socioeconomic population with predominantly intentional ingestion. Gastrointest Endosc 2009 Mar;69(3 Pt 1):426-33.
10. Chaves DM, Ishioka S, Felix VN, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ. Removal of a foreign body from the upper gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy 2004 Oct;36(10):887-92.

Berroa de la Rosa E, José Ramón Gómez JR (*), Núñez H (*), Abril Vega C (*), Herreros Rodríguez J (*), Fernández-Salazar L

Servicio de Aparato Digestivo. (*) Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

PALABRAS CLAVE: cáncer de pulmón, metástasis yeyunal, perforación intestinal

KEY WORDS: lung cancer, yeyunal metastases, intestinal perforation

CORRESPONDENCIA:

Luis Fernández Salazar
Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Av. de Ramón y Cajal, 5 • 47005 Valladolid
E-mail: luisfernsal@gmail.com

Sr director:

Presentamos el caso de un varón de 67 años, fumador, con antecedentes de cólicos nefríticos que presentaba dolor abdominal en fosa iliaca izquierda de varios días de evolución. En la exploración física la puño-percusión renal izquierda era positiva. Los valores del hemograma a destacar eran: Hemoglobina 11,1 g/dl, leucocitos 18010 (81% PMN) y plaquetas 318000/mm3. La bioquímica básica de urgencias no mostraba alteraciones relevantes. El sedimento de orina tenía 16 a 20 hematíes, 7 a 10 leucocitos y células epiteliales aisladas por campo. Se consideró el diagnóstico de litasis ureteral izquierda y por mala respuesta a tratamiento se decidió ingreso. La urografía intravenosa no mostró problemas obstructivos ureterales. El dolor fue extendiéndose a hipogastrio y fue evidente la defensa abdominal a la exploración. Un TC abdominal con contraste mostró cambios en la densidad de la grasa mesentérica de hemiabdomen izquierdo, escasa cantidad de líquido libre en gotiera paracólica izquierda, adenopatías de 1,5 cm y divertículos en el sigma. Se decidió una minilaparotomía supraumbilical con sospecha de diverticulitis hallándose una peritonitis purulenta con un plastrón en epiplón junto a una masa de 2 cm y un asa de yeyuno con una perforación. Se resecaron 20 cm de yeyuno y se practicó una anastomosis laterolateral. Con radiografía y TC de tórax se comprobó la presencia de una masa de 4 x7,5 cm en lóbulo superior de pulmón derecho afectando la pared torácica pero no a estructuras óseas, con linfangitis y adenopatías paratraqueales derechas. El examen de la pieza quirúgica reveló un carcinoma indiferenciado de yeyuno. Con broncosopia y punción con aguja fina transtraqueal se demostró un carcinoma no microcítico de pulmón. Antes de iniciar tratamiento sistémico el paciente reingresó por un tromboembolismo pulmonar y un síndrome de vena cava superior que resultaron fatales.

Discusión

Aunque el diagnóstico de metástasis gastrointestinales en pacientes con cáncer de pulmón ocurre en el 0,2% de los pacientes (1-3), en una serie de 470 autopsias se detectaron en el 11% de los casos y hasta el 30% en caso de tumores de células gigantes (4). El que la metástasis gastrointestinales sea la primera manifestación clínica del cáncer de pulmón es aún menos frecuente y se debe tener en cuenta ante carcinomas indiferenciados del tracto gastrointestinal como es el caso que presentamos (5). Las metástasis gastrointestinales del cáncer de pulmón se dan sobretodo en varones con edad en torno a los 65 años y se manifiestan como hemorragias en caso de localizarse en estómago o duodeno o como perforaciones, obstrucciones o invaginaciones en caso de localizarse en yeyuno o ileon donde son más frecuentes (1-2, 6). La expectativa de vida de estos pacientes es pobre con una supervivencia de menos de 7 meses (1-3, 7). La perforación, obstrucción y hemorragia suelen requerir cirugía. La mortalidad perioperatoria de la cirugía es del 0 al 22% (2-3) pero puede suponer una medida paliativa eficaz y en casos seleccionados lograr supervivencias prolongadas (1-3, 6). En caso de metástasis gastrointestinal única resecada se ha propuesto el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón junto a quimioterapia (5).

Bibliografía

1. Kim MS, Kook EH, Ahn SH, Jeon SY, Yoon JH, Han MS, et al. Gastrointestinal metastasis of lung cancer with special emphasis on a long-term survivor after operation. J Cancer Res Clin Oncol 2009 Feb;135(2):297-301.
2. Lee PC, Lo C, Lin MT, Liang JT, Lin BR. Role of surgical intervention in managing gastrointestinal metastases from lung cancer. World J Gastroenterol 2011 Oct 14;17(38):4314-20.
3. Nishizawa Y, Kobayashi A, Saito N, Nagai K, Sugito M, Ito M. Surgical management of small bowel metastases from primary carcinoma of the lung. Surg Today 2012 Feb;42(3):233-7.
4. Yoshimoto A, Kasahara K, Kawashima A. Gastrointestinal metastases from primary lung cancer. Eur J Cancer 2006 Dec;42(18):3157-60.
5. Rossi G, Marchioni A, Romagnani E, Bertolini F, Longo L, Cavazza A, et al. Primary lung cancer presenting with gastrointestinal tract involvement: clinicopathologic and immunohistochemical features in a series of 18 consecutive cases. J Thorac Oncol 2007 Feb;2(2):115-20.
6. Goh BK, Yeo AW, Koong HN, Ooi LL, Wong WK. Laparotomy for acute complications of gastrointestinal metastases from lung cancer: is it a worthwhile or futile effort? Surg Today 2007;37(5):370-4.
7. Garwood RA, Sawyer MD, Ledesma EJ, Foley E, Claridge JA. A case and review of bowel perforation secondary to metastatic lung cancer. Am Surg 2005 Feb;71(2):110-6.

González Redondo G, Fernández Salazar L

Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Señor Director,

La biopsia prostática trans-rectal guiada por ultrasonidos, es el método más eficiente para confirmar cáncer de próstata. Se realiza generalmente de forma ambulatoria y es considerado como procedimiento seguro. Se suelen tomar muestras de 6 puntos repartidos entre ambos lóbulos prostáticos. [3-4] Sin embargo pueden ocurrir complicaciones como hemorragias que requieren transfusión sanguínea y tratamiento endoscópico[1]. Presen-tamos un caso de sangrado post-biopsia prostática transrectal guiada por ultrasonidos en dos tiempos de los dos puntos de biopsia.

Caso clínico

Paciente varón de 73 años con antecedentes personales de anticoagulación con dicumarínicos por prótesis mecánica mitral definitiva desde 2008, fibrilación auricular y hemorragia digestiva en 2009 por AINES. Ingresó por rectorragia. Seis días antes se le había practicado una biopsia prostática trans-rectal por elevación del PSA previa normalización del INR. La colonoscopia reveló desde últimos cm de sigma y recto sangre rojo vinosa, tras lavados repetidos se evidenció una lesión con fibrina excavada en cara anterior de recto, a 1-3 cm de línea dentada. No presentaba sangrado en el momento de la exploración, si bien, al pinchar con aguja de esclerosis sangraba en sábana de forma llamativa. Se esclerosó con adrenalina diluida 3 cc y se colocó un clip de hemostasia. Tres días después, una vez dado de alta, presentó nuevo episodio de rectorragia. La colonoscopia demostró gran cantidad de sangre y coágulos en recto y colon izquierdo casi hasta esplénico, se identificó el clip previo sin sangrado activo. Se observó sangrado activo en forma de jet en zona algo mas a la izquierda que el sangrado previo, colocándose otro clip e inyectando adrenalina diluida submucosa a nivel de ambos clips.

Discusión

La incidencia del sangrado rectal secundario a la biopsia prostática trans-rectal se estima entre 1,3%-58,6%, con una correlación estadísticamente significativa con el número de muestras obtenidas [3] y reconocido como complicación habitual, pero no lo es tanto el sangrado procedente de los dos puntos de biopsia en sendos lóbulos de la glándula. En este caso el segundo sangrado procedente del lóbulo izquierdo se presentó 72 horas después del primero. En ambos casos fue preciso el tratamiento endoscópico. Se suelen emplear diferentes técnicas para el control del sangrado, bien por métodos compresivos, con inyección de esclerosantes o coacción de bandas. El uso de endoclips ha sido ampliamente utilizado en la practica de la endoscopia gastrointestinal sin complicaciones. [2]

BIBLIOGRAFÍA

1. Murat Gonen and Sefa Resim. Simplified treatment of massive rectal bleeding following prostate needle biopsy. International Journal of Urology (2004);11:570-2.
2. E Brullet, M C Guevara, R Campo, J Falcó, J Puig, A Prera et al. Massive Rectal Bleeding Following Transrectal Ultrasound-Guided Prostate Biopsy. Endoscopy 2000;32:792-5.
3. Panagiotis Katsinelos, Jannis Kountouras, Georgios Dimitriadis, Grigoris Chatzimavroudis, Christos Zavos, Ioannis Pilpilidis, et al. Endoclipping treatment of life-threatening rectal bleeding after prostate biopsy. World J Gastroenterol 2009 March 7;15(9):1130-3.
4. L Lee, MBBS, PhD and J Pilcher, FRCR The role of transrectal ultrasound and biopsy in the diagnosis and management of prostate cancer. 2008 The British Institute of Radiology doi: 10.1259/imaging/41490379.

García Sánchez Mª C, Senosiain Lalastra C, Maroto Castellanos M, González Martín J A, Albillos Martínez A

Servicio de Gastroenterologia. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, España.

CORRESPONDENCIA:

María Concepción García Sánchez
Email: kontxa_garcia@hotmail.com

Presentamos el caso de un varón de 80 años diagnosticado en 2007 de Linfoma no Hodgkin B (LNH-B) de bajo grado, compatible con Linfoma de células del manto. El paciente ingresa en el servicio de Hematología por cuadro de rectorragia sin fiebre, diarrea, náuseas ni vómitos, sin otros síntomas en la anamnesis por aparatos. No refería datos reseñables epidemiológicos en el estudio etiológico de la diarrea.

Se solicitó la realización de una exploración endoscópica y la colonoscopia objetivó en todo el trayecto explorado, un punteado de pequeñas áreas de centro blanquecino y halo eritematoso de aspecto aftoide (Figura 1 y 2), inespecíficas, que recordaban a las imágenes que se ven a veces en relación con la propia preparación intestinal, se tomaron biopsias aleatorias de la mucosa afecta. El cuadro de rectorragia se autolimitó y posteriormente todas las biopsias mostraron infiltración de LNH-B del manto.

Estos linfomas son un subtipo infrecuente de los LNH-B que si afectan al tracto digestivo (10-20%) suelen expresarse como múltiples pólipos, aunque no siempre.

Nuestro caso incide en la necesidad del estudio histológico en las exploraciones endoscópicas de los pacientes con procesos linfoproliferativos.