FREQUENCY AND DIFFERENT TYPES OF small bowell MALIGNANT Neoplasms

Edel Berroa de la Rosa, Tafur Sánchez C, González Redondo G, Fernández Salazar L, García de Coca A (&), Álvarez Gago T (*), González Hernández J M

Servicio de Aparato Digestivo, Servicio de Hematología (&) y Anatomía patológica (*). Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Correspondencia:

luisfernsal@gmail.com

Luis Fernández Salazar

C/ Gamazo, 4-3ºB

47004 Valladolid

Tfno: 607 537 815

ABSTRACT

Background: adenocarcinoma (AC), lymphoma, gastrointestinal stromal tumors (GISTs) and carcinoids are the most frequent small bowel primary tumors. Neoplasms from distant organs may also metastasise to the small bowel. AIMS: Establish the different types of small bowel malignant neoplasmas and how often these tumors are diagnosed. Methods: patients with a diagnosis of small bowel malignant neoplasms were identified from January 2000 to December 2012. Diagnosis was established surgical or endoscopic biopsies from duodenum, yeyunum or ileum. Carcinomas of papilla of Vater and appendix carcinoids were excluded. Results: 98 patients (69 years old, DS 12, 1, 4:1 M: F) with a malignant small bowel neoplasm were identified. 47 patients had a primary tumor and 51 had a secondary one. Primary neoplasms were 13 ACs, 15 GISTs, 15 lymphomas and 4 carcinoids. Primary AC patients were 74 years old (58-86) 0, 8:1 M: F. GISTs patients were 66 years old (44-79) 2:1 M: F. Primary lymphomas patients were 67 years old (38-82), 2, 7:1 M: F. Primary ACs were identified mainly in duodenum, GISTs in yeyunum and lymphomas in ileum (p<0,001). Secondary small bowel neoplasms were diagnosed in 69 years old patients (DS 12, 1), 1, 3:1 M: F. Secondary neoplasms were mainly AC originated in colon and other intraabdominal organs. Conclusions: Primary AC, GIST and lymphoma are diagnosed with a similar rate. Secondary small bowel malignant neoplasms are diagnosed as often as primary ones.

RESUMEN

Introducción. Adenocarcinoma (AC), tumores GIST, linfomas y carcinoides son los tumores primarios del intestino delgado más frecuentes. Neoplasias procedentes de órganos distantes pueden metastatizar en el intestino delgado. Objetivos. Establecer los tipos de tumor maligno de intestino delgado y la frecuencia con la que se diagnostican. Métodos.Se identificaron los pacientes con diagnóstico de tumor maligno de intestino delgado entre enero de 2000 y diciembre de 2012. Para el diagnóstico se requería una biopsia quirúrgica o endoscópica de duodeno, yeyuno o íleon. Ampulomas y carcinoides apendiculares no se incluyeron. Resultados. Se identificaron 98 pacientes de 69 años de media (DS 12), 1,4:1 H: M. 47 tenían un tumor primario y 51 un tumor secundario. Las neoplasias primarias fueron ACs en 13 casos, GISTs en 15, linfomas en 15 y carcinoides en 4. Los pacientes con AC primario tenían 74 años de media (58-86), 0,8:1 H: M. Los pacientes con GISTs tenían 66 años (44-79) 2:1 H: M. Los linfomas primarios se dieron en pacientes de 67 años (38-82), 2,7:1 H: M. El AC primario se localizó con más frecuencia en duodeno, los GISTs en yeyuno y los linfomas en el íleon (p<0,001). Las neoplasias secundarias se diagnosticaron en pacientes de 69 años (DS 12,1), 1,3:1 H: M y fueron principalmente ACs procedentes de colon y otros órganos intraabdominales. Conclusiones. AC, GIST y linfoma primarios de intestino delgado se diagnostican con similar frecuencia. Las neoplasias secundarias son tan frecuentes como las neoplasias primarias.

Key words: small bowel neoplasm, adenocarcinoma, GIST, lymphoma, carcinoid tumor.

Palabras clave: neoplasia de intestino delgado, adenocarcinoma, GIST, linfoma, tumor carcinoide.

INTRODUCCIÓN

La frecuencia con la que se detectan neoplasias malignas en el intestino delgado es muy inferior a la de las neoplasias colo-rectales o gástricas y su presentación clínica varía pudiendo manifestarse como un síndrome anémico, una hemorragia digestiva de origen oculto y como dolor abdominal o abdomen agudo. Diferentes series muestran como adenocarcinoma (AC), linfoma, el tumor de tipo GIST y carcinoide son los tumores primarios que con mayor frecuencia se presentan en el intestino delgado (1-4). Además al intestino delgado pueden extenderse neoplasias procedentes de otros órganos abdominales o extraabdominales.

OBJETIVOS

Estudiar la frecuencia con la que se diagnostican los diferentes tipos de neoplasias de intestino delgado y su localización.

MATERIAL Y MÉTODOS

A partir de la base de datos del servicio de Anatomía patológica y del servicio de codificación de nuestro hospital se han recogido los casos de los pacientes con diagnóstico de neoplasia maligna en duodeno, yeyuno o íleon desde enero de 2000 a diciembre de 2012. En todos los casos el diagnóstico se basó en una biopsia obtenida con cirugía y/o endoscopia. Se han recogido los datos referentes a la edad y sexo, localización y tipo histológicos del tumor. La distinción entre tumores primarios y los secundarios procedentes de otros órganos próximos como la vía biliar o el páncreas se estableció con los hallazgos del TC, de la laparotomía y del examen de la pieza quirúrgica. La localización del tumor en yeyuno o íleon fue la establecida por el cirujano en la laparotomía. Ni los ampulomas ni los carcinoides de localización apendicular han sido incluidos en el estudio. Las variables se han expresado en número absolutos, porcentajes, medias y desviación estándar o medianas y rangos. Se empleó la prueba de Chi- cuadrado para la comparación de la localización de los diferentes tumores primarios.

RESULTADOS

98 pacientes con una edad media de 68,9 años (DS 12,5) y una proporción hombre mujer de 1,4:1 tuvieron un diagnóstico de neoplasia maligna de intestino delgado. Cuarenta y siete fueron neoplasias primarias y 51 fueron neoplasias secundarias. Las neoplasias primarias fueron ACs, GISTs, linfomas y carcinoides. La Tabla I recoge los tipos de neoplasias primarias y su localización. Las neoplasias secundarias fueron extensiones o recidivas de cáncer colo-rectal (CCR), tumores procedentes de otros órganos abdominales, de pulmón y linfomas. La Tabla II recoge la procedencia de las neoplasias secundarias.

Tabla I. Localización de los tumores primarios. La localización de los AC es estadísticamente diferente a la de los tumores GIST (p<0,001) y linfomas (p<0,001). LNC: Localización no conocida.

	Total	Duodeno	Yeyuno	Ileon	LNC	Multifocal
Adenocarcinoma	13	10	0	2	1	0
GIST	15	3	6	2	4	0
Linfoma	15	4	6	8	3	4
Carcinoide	4	0	0	4	0	0

Tabla II. Procedencia de las neoplasias secundarias de intestino delgado.

Duodeno	Total: 13
Páncreas	8
Vía biliar	3
Estómago	2
Yeyuno-íleon	Total: 38
CCR	26 (infiltración 3, recidiva 23)
Ovario	4 (infiltración 1, recidiva 3)
Linfoma	3
Pulmón	2
Endometrio	1
Urotelial	1
GIST mesenterio	1

La mediana de edad de los 13 pacientes con AC primario fue 74 años (rango 58-86) y la proporción hombre: mujer fue 0,8:1. Diez de los 13 tumores se localizaron en el duodeno (3 en el bulbo, 2 en la segunda porción de duodeno, 2 en la tercera porción de duodeno y en otros 3 no se dio una localización duodenal más precisa). Tres se localizaron fuera del duodeno, 2 de ellos en el íleon distal y en otro no se precisó la localización. El diagnóstico histológico inicial se estableció con gastroscopia en 8 de los 13 pacientes con tumor duodenal y con colonoscopia en un caso de tumor de íleon.

Se diagnosticaron 15 casos de GIST primario a pacientes con una mediana de edad de 66 años (rango 44-79) y la proporción hombre mujer 2:1. Tres tumores se localizaban en el duodeno y el resto en yeyuno o íleon (6 en el yeyuno, 2 en el íleon y en 4 no se precisó la localización). Con gastroscopia se obtuvieron biopsias diagnósticas en 2 pacientes y el examen de la pieza quirúrgica permitió el diagnóstico en 13. Un paciente con GIST primario tenía 3 tumores. La mediana del tamaño de los tumores fue 3,8 cm (rango 0,4-10,5). Cuatro de los tumores tenían características histológicas de alta agresividad. Además hubo un caso de GIST secundario en una mujer de 74 años con una recidiva de un GIST de mesenterio operado 3 años antes.

La mediana de edad de los 15 pacientes con linfoma intestinal primario fue 67 años (38-82), y la proporción hombre mujer 2,7:1. Los 2 pacientes más jóvenes (38 y 40 años) padecían infección por VIH. En 4 casos el linfoma implicaba más de un tramo del intestino delgado. Se localizaba en el duodeno en 4 casos, en yeyuno en 6, en íleon en 8 y la localización no fue precisada en 3. Con gastroscopia se pudo diagnosticar los 4 linfomas duodenales y con colonoscopia uno de los de localización ileal. Los tipos histológicos fueron: LNH de células grandes B en 5 casos, linfoma Malt en 4 casos, linfoma del manto en 3 casos, linfoma folicular (LF) en 1 caso y linfoma por enteropatía de células T en 2 casos (ninguno con diagnóstico previo de enfermedad celíaca). Uno de los linfomas de tipo malt afectaba al íleon y se detectó en una paciente que también tenía un carcinoide de íleon. Se diagnosticaron además tres recidivas de linfomas previos con otra localización (LNH esplénico, LNH ganglionar y linfoma del manto gastro-colónico).

Se diagnosticaron 4 carcinoides de intestino delgado en 4 pacientes con edad de 60 a 73 años. En 3 de los 4 casos el diagnóstico fue casual al ser requerir una laparotomía por otros motivos (neoplasia de colon, linfoma en íleon, eventración). En tres de los cuatro casos el carcinoide se localizaba en el íleon.

Las neoplasias secundarias se diagnosticaron en 51 pacientes con una media de edad de 69 años (DS 12,1) y proporción hombre: mujer de 1,3:1. La Tabla II recoge la procedencia de las neoplasias secundarias. Las 13 neoplasias localizadas en el duodeno procedían del páncreas en 8 casos, de vía biliar en 3 casos, y en estómago en 2 casos. El 68% (26/38) de las neoplasias secundarias de yeyuno e íleon procedían de un CCR que, o infiltraban el intestino delgado en el momento del diagnóstico (en 3 pacientes de sexo masculino), o que con posterioridad al diagnóstico tras una mediana de 2 años (rango 0-5) recidivaron en el intestino delgado (16 hombres y 7 mujeres). Sólo en un caso de recidiva de CCR en íleon se obtuvo biopsia con colonoscopia. Además hubo extensiones o recidivas de tumor ovárico (en 1 y 3 casos respectivamente), recidiva de AC de endometrio (un caso), metástasis de un adenocarcinoma de pulmón (una mujer y un hombre) y de neoplasia urotelial (en un hombre), GIST y tres casos de linfomas secundarios, en 2 de los cuales el diagnóstico se obtuvo con endoscopia.

DISCUSIÓN

Presentamos una serie de 98 pacientes que a lo largo de 13 años han sido diagnosticados de neoplasia maligna de intestino delgado, bien a partir de biopsia tomada con endoscopia o en una intervención quirúrgica. La serie incluye pacientes con tumores primarios y secundarios. La principal limitación del trabajo es su carácter retrospectivo pero en cualquier caso refleja la actividad clínica asistencial realizada en nuestro hospital que tiene un área de población asignada de 215000 personas.

Se describe un aumento en la incidencia de los tumores primarios del intestino delgado en EEUU desde los últimos años del siglo XX (1-3). Las diferentes series procedentes de diversos países basadas en registros epidemiológicos, en series de enteroscopia o de cirugía aportan una frecuencia de los distintos tipos de tumores muy variable. Una serie de 67843 tumores de intestino procedente del “National Cancer Data Base” entre 1985 y 2005 y de “Surveillance Epidemiology and End Results” entre 1973 y 2004 muestra la siguiente frecuencia de los distintos tipos de tumores: carcinoides 37,4%, AC 36,9%, linfomas 17,3% y tumores estromales 8,4% (3). Pero en otras series menos numerosas epidemiológicas, quirúrgicas o de enteroscopia y de diferentes países; AC, carcinoide, GIST y linfoma se presentan con diferentes frecuencias (4-10). Nuestra serie basada en el registro de biopsias obtenidas con endoscopia o con cirugía incluye 47 casos de tumores primarios y entre ellos las frecuencias de AC (27,6%), GISTs (31,9%) y linfomas (31,9%) son bastantes similares siendo menor el número de carcinoides (8,5%).

Los diferentes tipos de neoplasias primarias tienden a una localización preferente en el intestino delgado. En nuestra serie también hemos comprobado esto. El AC se localiza con más frecuencia en el duodeno (3-4,6,11-13), mientras que sólo el 3-5% de los GIST tiene esta localización (14) aunque en nuestra serie fueron algo más numerosos, el 9%. En cuanto a los linfomas gastrointestinales primarios los más frecuentes después de los gástricos son los localizados en íleon y región ileocecal (15-16). La mayoría de los linfomas primarios gastrointestinales son de tipo B y, como en nuestra serie, los más frecuentes son el linfoma difuso de células gigantes y el linfoma Malt (15-18). Según otros autores el más frecuente sería el linfoma difuso de células gigantes seguido del LF cuya incidencia podría estar aumentando (17). Los tumores neuroendocrinos o carcinoides también se localizan rara vez en el duodeno y los localizados en yeyuno o íleon pueden ser los más frecuentes o bien ocupar el tercer puesto en frecuencia después de los gástricos o apendiculares (19,20). Está descrita la asociación de estos tumores a otras neoplasias (21).

En nuestro centro no disponemos de enteroscopia de balón, técnica que permite detectar patología tumoral en el 3 al 14% de los pacientes con sangrado digestivo procedente de intestino delgado (5, 8) por ello el diagnóstico histológico se ha obtenido bien a partir de endoscopia convencional bien a partir de la pieza quirúrgica.

La mayoría de las neoplasias secundarias proceden de otros órganos abdominales principalmente el colon. Los gastroenterólogos vemos con relativa frecuencia neoplasias de páncreas o de vía biliar que infiltran el duodeno provocando cuadros de obstrucción o hemorragia digestiva alta pero nos ha llamado la atención los 26 pacientes en los que neoplasias de colon, en el momento de la primera cirugía o sobre todo en recidivas a posteriori, infiltran yeyuno o íleon pudiendo provocar cuadros obstructivos que obligan a una cirugía urgente. En cualquier caso el AC primario de intestino delgado puede asociarse a otras neoplasias y con mucha frecuencia al CCR (11,13). Esto puede plantearnos la duda de si algún AC de intestino delgado considerado como recidiva de una neoplasia colo-rectal no sería una segunda neoplasias primaria.

En conclusión, entre las neoplasias primarias de intestino delgado, AC, GIST y linfoma tienen una frecuencia muy similar siendo el carcinoide menos frecuente. La localización preferente de estas neoplasias es sin embargo diferente. Tan frecuentes son las neoplasias primarias de intestino delgado como las secundarias a la extensión o recidiva de tumores procedentes de otros órganos, sobretodo del colon.

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María José Ortigosa Meléndez (*), Tárraga López P J (**), López Cara M A (***), Rodríguez Montes J A (****)

(*)Médico de Familia de Albacete. (**) Centro de Salud de Albacete. Profesor Facultad de Medicina de Albacete. (***) Centro de Salud de Alcaraz (Albacete). Colaborador Clínico Docente de la Universidad Autónoma de Madrid. (****) Catedrático de Cirugía de la Universidad Autónoma de Madrid.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos funcionales digestivos (TFD) se definen como una combinación variable de síntomas gástrointestinales persistentes o recidivantes no explicables por anomalías estructurales o metabólicas, con implicaciones socio-sanitarias importantes.

Afectan a un 25% de la población y representan un 44% de las consultas de Atención Primaria. Los pacientes que padecen TFD son muy difíciles de tratar por el desconocimiento de la etiología de la enfermedad y las numerosas variables que se asocian a la misma y son poco comprendidos por los médicos, quienes suelen confundirlos con trastornos psiquiátricos o psicosociales. Gran parte de la culpa de la mala comprensión de estos TFD la tiene la mala formación médica, que es cerradamente morfológica.

No existe un algoritmo diagnóstico unánimemente aceptado, especialmente en lo referente a los estudios diagnósticos que deben realizarse, pero sí existe un consenso respecto a un diagnóstico clínico

Existen numerosos TFD entre ellos se encuentran:

• La dispepsia funcional (tipo ulceroso, tipo dismotilidad o inespecífico).
• El síndrome del Intestino irritable.
• La diarrea o la constipación funcional.
• El síndrome de dolor abdominal funcional.

En diversas encuestas realizadas en población general se ha establecido que hasta un 30% de la población presenta una dispepsia a lo largo de su vida, aunque sólo 1 de cada 4 lo consulten a su médico (sólo un 25% consulta a su médico de atención primaria y más de un 50% se automedica).(1.4) En cuanto al síndrome del intestino irritable, su prevalencia es elevada. Las encuestas realizadas a la población general estiman una prevalencia en los países occidentales que oscila entre el 15 y el 30%. El SII es, sin duda, el diagnóstico más frecuente en las consultas digestivas de atención primaria, pero constituye también una sustancial proporción de casos de dolor abdominal agudo que acuden a los servicios de urgencias. La clasificación de Roma, publicada en GUT en 1999, describe alrededor de veinte cuadros correspondientes a TDF. Además suelen darse en una alto porcentaje una combinación de los dos: Dispepsia funcional y SII, lo que hace más complicado el diagnóstico y por tanto el tratamiento. (5-6)

En Atención Primaria, alrededor de la mitad de los pacientes que consultan por Trastornos gastrointestinales tiene TDF, siendo el síndrome de colon irritable, el problema más común. (7) Si bien la clasificación de los mismos es controvertida, el manejo es similar en la mayoría de los casos, siendo el abordaje bio-psico-social el más adecuado para estos pacientes.

Los principios, objetivos, tipos de fármacos y la organización de la terapia están formulados fundamentalmente para intestino irritable, dispepsia y reflujo gastroesofágico, pero existen 18 ó 20 cuadros más para los que valen las mismas consideraciones, es decir, se trata de síntomas multifactoriales, de fisiopatología desconocida, que se inician precozmente en la vida y que tienen una evolución crónica, anárquica y recurrente, y un marcado componente psicosocial.

Dentro de los factores etiológicos se incluyen una predisposición fisiológica y psicológica y los factores estresantes sociales recurrentes. Es importante saber que hay evidencias de que los trastornos suelen coexistir con patología médica crónica cardiaca, renal o reumatológica, y que estos cuadros se acompañan con frecuencia de síntomas menores o trastornos psiquiátricos mayores. No es infrecuente la coexistencia con otros trastornos funcionales de origen articular, musculo-esquelético, sistémico y urinario; prácticamente todos los órganos de la economía pueden tener expresión en un trastorno funcional.

Se ha pensado durante décadas que los TFD eran un problema exclusivo de las sociedades desarrolladas; de alguna forma, el precio a pagar por el ¨bienestar¨. Los estudios epidemiológicos nos muestran que quizá esto no es exactamente cierto. Se ha señalado una frecuencia de SII en países en vías de desarrollo, similar a la de sociedades occidentales.

El trabajo de Bujanda y colaboradores, nos muestra que los TFD representan un gran número de consultas digestivas también en este ámbito y nos hace partícipe de la realidad de la patología digestiva en un área sanitariamente desfavorecida como Guatemala, trasladándonos su sorpresa ante la abundancia de patología funcional digestiva.(8-9)

La mayoría de los pacientes con TDF se presentan con síntomas leves y pueden ser perfectamente manejados por médicos de Atención Primaria. Estos han ido conociendo la existencia de los TFD a través de los comentarios y vivencias de sus pacientes más que por la experimentación clínica. La necesidad de definir esta patología desconocida representa uno de sus mayores retos. (10-12) El tratamiento sintomático está destinado especialmente al alivio de los síntomas según su localización.

En cuanto al manejo psicológico, el inicial podría incorporar terapias breves, muchos pacientes con estos TDF tienen miedo a tener una enfermedad grave como cáncer, por lo tanto las terapias deben ir dirigidas entre otras cosas a poder hablar con el paciente y aclarar estos miedos. Es también muy importante, explicar en forma clara y precisa la fisiopatología de sus síntomas. Se recomienda que la explicación incluya factores psicológicos y fisiológicos.

En los pacientes con síntomas crónicos que no hayan respondido al tratamiento, los factores psicológicos pueden ser muy relevantes. El médico debe indagar acerca de estrés emocional y en varias entrevistas, si fuese necesario, ayudar al paciente a conectar el estrés con los factores psicológicos y el dolor.

Los principios y objetivos de la farmacología al de estos cuadros se basan en el desarrollo que ha alcanzado el conocimiento neurobiológico, sobre todo a partir de los años 70 y 80, en cuanto a los receptores y neurotransmisores del SN entérico y central; la complejidad del sistema ha causado confusión y perplejidad. Hasta la fecha se ha descrito, sólo para serotonina, alrededor de 12 receptores diferentes. Este NRT es esencial para las funciones efectivas del SNC, y 95% de él está presente en el tubo digestivo. La mayoría de los fármacos que se han formulado hasta este momento tienen un uso empírico y su eficacia no está siempre comprobada. El grave problema que presenta la investigación clínica, en fase de uno y dos, es el efecto placebo, que fluctúa entre 30% y 40%, lo que hace difícil comprobar la eficacia y la farmacología clínica de estos fármacos.(13-16)

En resumen, podríamos decir que los TFD constituyen una patología muy frecuente dentro de las consultas por causas digestivas en atención primaria, cuyo diagnóstico se fundamenta en la mayoría de las ocasiones en la exclusión de otras patologías orgánicas. Su evolución y tratamiento se basa en una relación positiva y de confianza entre médico y paciente, condiciones que sin lugar a dudas se dan en atención primaria.

Con estas bases nos hemos planteado los siguiente objetivos.

OBJETIVOS

Como objetivo principal se plantea determinar la relación entre trastornos funcionales digestivos y calidad de vida relacionada con la salud en una consulta de Atención Primaria perteneciente a un centro de salud de Albacete (zona I).

Como secundarios:

• Evaluar cuál es dentro de los TDF la patología más frecuente por la que consultan los pacientes de dicho centro.
• Evaluar cuál es el grado de automedicación respecto a los TDF.

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos realizado un estudio epidemiológico transversal, realizado en varios Centros de Salud de la provincia de Albacete.

En el estudio se incluyeron a todos los pacientes que acudieron a consulta por algún síntoma digestivo, mediante entrevista directa y tras aceptación de participar en nuestro estudio, se realiza medición de parámetros antropométricos (peso y talla), recogida de datos biodemográficos (edad y sexo), hábitos del paciente (tabaco, alcohol, café y coca-cola) y enfermedades concomitantes que padecen(incluyendo enfermedad psiquiátrica, patología vascular, respiratoria, cardiaca…), así como tratamiento concomitantes tanto para su patología de base como para la patología por la que consultan(automedicación), y se les solicita que contesten a un cuestionario sobre el estado de salud, el SF-12.

Se consideran como criterios de inclusión en nuestro estudio:

1. Pacientes de ambos sexos.
2. Pacientes con edad mayor o igual a 14 años.
3. Pacientes que consultan por síntomas digestivos que hayan estado presentes un mínimo de 3 meses: dolor/molestia abdominal, náuseas, vómitos, digestiones pesadas, saciedad precoz, eructos, hinchazón/distensión abdominal, diarrea o estreñimiento.
4. Pacientes que hayan aceptado participar voluntariamente en el estudio.

Se consideran como criterios de exclusión en nuestro estudio:

1. Pacientes con una ingesta de alcohol superior a 60gr/día.
2. Pacientes que estén participando en algún ensayo clínico.
3. Pacientes con incapacidad para leer o entender cuestionarios.

Se consigue finalmente una muestra de 41 pacientes. Siendo nuestro estudio un estudio preliminar, no hemos calculado tamaño muestral necesario.

El cuestionario SF-12 utilizado, es la versión española abreviada, constando de un total de 12 preguntas de múltiple respuesta.

El estudio se ha llevado a cabo según las instrucciones derivadas del Código Deontológico Español, la declaración de Helsinki y la normativa nacional al respecto sobre estudios epidemiológicos.

Análisis estadístico

Se ha utilizado el programa estadístico SPSS 12.0.

Las variables incluidas en el estudio se expresan como cuantitativas en forma de media, desviación estándar e intervalos de confianza y de predicción, o mediana y percentiles en el caso de que la distribución de los valores obtenidos no sea simétrica. Las variables categóricas se expresarán en forma de valor absoluto, frecuencia y porcentaje por grupos de edad y sexo.

RESULTADOS

Variables socio-demográficas

El total de pacientes incluidos en el estudio fue de 141 de los que 58,54% eran mujeres y 41,46% hombres. La media de edad era de 46,17 con una desviación típica de 22.

La distribución por grupos de edad y sexo puede verse en la Figura 1. Obteniendo como porcentaje más elevado 19,51%, la edad comprendida entre 14-34, tanto en hombres como en mujeres.

Conociendo peso y talla, calculamos IMC (Figura 2). El 48,78% corresponde a un IMC dentro de la normalidad y un 19,51% a sobrepeso grado I.Las respuesta de nuestros pacientes sobre sus hábitos de vida quedan reflejados en la Figura 3:

Datos patológicos

El objetivo de nuestro estudio es valorar la vida de nuestros pacientes con TDG, y por ello es imprescindible conocer cuál es la patología digestiva más frecuente por la que consultan. (Figura 4)

El 17,07% consultó por estreñimiento, el 14,63% por dispepsia funcional, un 4,88% coinciden por dolor abdominal de origen funcional, alteraciones anorrectales y distensión abdominal funcional y un 2,44% por trastornos esofágicos.

La severidad de los síntomas la clasificábamos en leve (el síntoma era fácilmente tolerable), moderada (intervenía en actividades de la vida diaria) y grave (resultaba incapacitante). No apareció ningún paciente con severidad grave, resultando un 26,8% con patología leve y un 73,2% con moderada.

El 73,17% corresponde a patologías frecuentes (más de 3 veces por semana) y un 26,83% a ocasional (menos de 3 veces por semana).

En cuanto a las enfermedades concomitantes, el 80,49% de los encuestados sí presentaba otro tipo de patología junto a patología digestiva frente a un 19,51% que no presentan enfermedad concomitante. De los que sí presentan enfermedad el 75,61% sí reciben algún tipo de tratamiento y el 4,88% no. El 17,07% de los que no presentan enfermedad no reciben tratamiento y nos queda un 2,44% que toma tratamiento para algo aún no padeciendo enfermedad alguna. (Figura 5)

Si analizamos la automedicación obtenemos que el 70,73% de los encuestados se automedica y un 29,27% no lo hace pero sí comentaban algún tipo de medidas higiénico-dietéticas.

Datos obtenidos del cuestionario sf-12.

Respecto a cómo consideran nuestros pacientes encuestados su salud, el 31,71% coincide en muy buena, coincidiendo el mismo porcentaje en buena, el 29,27% regular, excelente la considera un 4,88% y sólo un 2,44% mala.

Valorando si su salud le limita tanto para realizar algunos esfuerzos moderados (mover una mesa, caminar más de 1 hora) como para subir varios pisos por la escalera, se encontró que para un 17,07% sí, le limita mucho, para el 21,95% sí, le limita un poco y un 60,98% no se veía limitado nada. (Figura 6)

A la pregunta de hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas) durante las 4 últimas semanas un 12,2% contestó que nada, 31,71% que un poco, destaca un 34,15% con regular, bastante respondió un 21,95% y 0% mucho. (Figura 7)

Respecto a con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares) durante las 4 últimas semanas destacó el 39,02% con alguna vez.

Intentamos averiguar la causa de esas limitaciones (Figura 8), destacando un 46,34% como causa física.

Valoramos el porcentaje de patología psiquiátrica entre nuestros pacientes: (Figura 9)

Y por último preguntamos cómo interfería su patología en las actividades habituales: (Figura 10)

A pesar de padecer algún TFD gran parte de ellos tienen una muy buena o buena percepción de su salud y más de la mitad considera no tener ningún tipo de limitación para realizar esfuerzos físicos. Pero sin embargo, la mayoría de ellos califican sus síntomas como moderados (interfiriendo en las actividades de la vida diaria), y coinciden en que el dolor le ha dificultado un poco en su trabajo habitual y que su salud física le ha limitado algunas veces en sus actividades sociales.

DISCUSIÓN

Los TFD es un tema muy controvertido hoy en día sobre todo por la alta prevalencia y el alto coste económico, social y personal que supone. Sin embargo, la mayoría de los estudios publicados hasta la fecha tratan de explicar, la importante sobreposición de síntomas y mecanismos fisiopatológicos comunes entre los TFD. Y de cómo intentar no considerarlos a todos ellos como entidades nosológicas distintas y separadas. (7, 15-18)

En este estudio se observó una mayor prevalencia en mujeres y que se relaciona en ambos sexos con un grupo de edad joven (14-34 años) y con un IMC normal, y no influía para nada los hábitos de vida, esto se ve en el estudio de Bujanda et al, que nos muestra la existencia de patología funcional digestiva en un área desfavorecida de Guatemala.

Numerosos estudios ponen a la cabeza de estos TFD al SII como primera consulta siendo en nuestro estudio el estreñimiento la primera causa de consulta seguido de SII. (11-14)

También se demuestra la relación de los TFD con la existencia de otras patologías, como ya hablo de ello el Dr. Flavio Nervi, sin embargo no se demuestra la clara relación con patología psiquiátrica de la que él habla y de la que hablan numerosos estudios, entre ellos cabe destacar el realizado por la Dra. Adriana Goldman en un hospital italiano. (18-22)

En cuanto al nivel de automedicación, nuestros pacientes superan en más de la mitad en porcentaje del sí.

En todos nuestros pacientes de una manera u otra consideran que interfiere su patología digestiva en sus actividades habituales. Por todo ello consideramos que el abordaje integral de los TFD es muy importante, los pacientes que padecen estos trastornos son muy difíciles de tratar por el desconocimiento de la etiología de la enfermedad y la cantidad de variables asociadas a la misma (ej. variedad e intensidad de los síntomas; depresión, ansiedad generalizada o estrés crónico). Se hizo una revisión breve de la enfermedad y propusieron estrategias para el manejo y tratamiento de estos pacientes especialmente basados en la Revisión Clínica de Guthrie y col. Aunque esta guía no reúne todos los requisitos metodológicos de las guías de práctica clínica, nos aporta recomendaciones aplicables en la consulta de cualquier médico de atención primaria.

Respecto a la evidencia disponible hay que tener en cuenta dos consideraciones: que diversas investigaciones han logrado resultados exitosos con distintos abordajes psicoterapéuticos, pero sin embargo estos presentan errores metodológicos sobresalientes que ponen en duda dichos resultados y que el tratamiento de los TFD con antidepresivos puede ser efectivo aún en ausencia de depresión. (23-24)

CONCLUSIONES

1. Observamos en nuestro trabajo una disminución subjetiva en la calidad de vida de nuestros pacientes, estando más afectada la esfera de las relaciones sociales que la realización de actividades físicas.
2. A pesar de tener una buena percepción de su salud, los pacientes con TFD refieren limitaciones para realizar actividades cotidianas de su vida diaria, e incluso de su trabajo.
3. Se aprecia una mayor frecuencia de patologías concomitantes, pero en contraposición con otros estudios en nuestra muestra no se aprecia mayor índice de patologías psicológicas.
4. Mayor tendencia en consultar por estreñimiento, seguido de dispepsia funcional, sobre todo se trata de mujeres de edad joven sin intervenir en ellas los hábitos de vida.
5. Estos pacientes presentan mayor tendencia a la automedicación, aún sin obtener resultados que mitiguen sus síntomas.

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Mª Belén Rodríguez Sanz

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Asistencial de Avila.

Correspondencia:

Paseo de Zorrilla 155, 3ºC

47008 Valladolid

Tel: 646 874 565 • 98 324 37 18

E-mail: brosanz@yahoo.es

RESUMEN

La invaginación intestinal en el adulto es una patología rara, supone el 5% de todas las invaginaciones y el 1% de las causas de obstrucción intestinal. A diferencia de la edad pediátrica, en el 90% de los casos tiene una etiología definida por lesión orgánica del intestino y sólo en el 10% de los casos son idiopáticos.

Presentamos dos casos de invaginación colo-cólica diagnosticados mediante TAC abdominal.

Palabras clave: Invaginación intestinal. Obstrucción intestinal.

INTRODUCCIÓN

La intususcepción se define como la introducción de un segmento del intestino proximal o intususceptum en un segmento distal adyacente del intestino o intususcipiens siguiendo los movimientos peristálticos del intestino (1,2). El mesenterio del intestino proximal también es atraído hacia el intestino distal que ocasiona compresión y obstrucción del drenaje venoso con el consiguiente edema de la pared intestinal.

La intususcepción intestinal en el adulto fue descrita por primera vez por Barbette en 1674 y en 1871 fue llevada a cabo la primera resección quirúrgica con éxito por Hutchinson (3).

La invaginación intestinal tiene una baja incidencia en el adulto, constituye el 5% de todas las intususcepciones incluidas las pediátricas y representa el 1% de las causas de obstrucción intestinal (4). Tiene una etiología demostrable en el 80-90% de los casos, siendo lesiones orgánicas de la pared intestinal las que actúan como cabeza de la invaginación (5).

CASOS CLÍNICOS:

Caso 1

Mujer de 50 años con antecedentes de litiasis renal, histerectomía por miomatosis uterina, ingresa por dolor abdominal y vómitos. Exploración física: dolor a la palpación en vacío derecho y epigastrio sin defensa ni peritonismo, sin masas ni megalias.

Pruebas complementarias: Leucocitosis. Ecografía abdominal: hígado, vía biliar y páncreas normales. Riñones con pequeñas litiasis sin dilatación de la vía excretora. En flanco izquierdo asas de delgado con efecto masa que podría corresponder a invaginación de delgado. TAC abdominal: masa lipoidea de 7 cm de diámetro longitudinal compatible con invaginación intestinal de delgado o colon transverso (Figura 1). Se realiza laparoscopia exploradora programada donde se evidencia obstrucción del colon transverso con masa de gran tamaño. Laparotomía con invaginación colo-cólica de transverso, se efectúa hemicolectomía derecha ampliada a transverso, ileotransversostomía latero-lateral con GIA- 60. Anatomía Patológica: lipoma de 7 cm en colon transverso que ocluye la luz intestinal. La paciente evoluciona favorablemente sin complicaciones.

Caso 2

Varón de 79 años de edad con antecedentes de EPOC y enfermedad de Alzheimer. Ingresa por de dolor abdominal de 48 horas de evolución localizado en FII y vacío izquierdos sin nauseas ni vómitos. Ritmo intestinal conservado y rectorragia. Exploración física: Abdomen doloroso a la palpación en FII y vacío izquierdo con defensa abdominal y signos de irritación peritoneal. Pruebas complementarias: anemia crónica. Marcadores tumorales CEA, Ca19.9 y alfafetoproteína normales. Ecografía abdominal: en FII engrosamiento difuso del sigma con estenosis de la luz que podría corresponder a lipomatosis o invaginación. Colonoscopia: a 45 cm del margen anal neoformación con coágulos adheridos infranqueable. TAC abdominal: invaginación del colon descendente en el interior del sigma producido por una tumoración endoluminal irregular con perforación del colon (Figura 2).

Tratamiento quirúrgico urgente mediante laparotomía media. Neumoperitoneo secundario a perforación de sigma por gran tumoración que ocasiona invaginación del colon descendente sobre el sigma. Sección del sigma y anastomosis T-T con CEEA-33. (Figuras 3 y 4). Anatomía Patológica: adenocarcinoma exofítico pediculado de 9×5 moderadamente diferenciado que infiltra toda la pared alcanzando la serosa y metastatiza en 5 de 23 ganglios linfáticos aislados. T4N2MX. Invaginación intestinal.

DISCUSIÓN

La etiología más frecuente en el colon son procesos malignos en el 66% de los casos (7); entre los benignos más habituales destacan los lipomas y los pólipos.

La intususcepción puede ser clasificada por su localización en entéricas, íleo-cólicas o ileocecal y en colo-cólicas. La mayoría involucran al intestino delgado en un 75-80%, las invaginaciones colo-cólicas son muy poco frecuentes (8,9) y éstas de predominio sigmoido-rectal (10).

En nuestros dos casos se halló la causa de forma preoperatorio, la localización fue bien definida en el caso 2, mientras que en el caso 1 la localización fue determinada en la laparoscopia exploradora.

La presentación clínica es inespecífica, con más frecuencia es de carácter crónico con dolor abdominal cólico acompañado de nauseas y vómitos, a veces melenas semejando cuadro de obstrucción intestinal. Puede ir acompañada de diarrea sanguinolenta aunque en un número limitado de pacientes. Los signos más llamativos son la distensión abdominal y la palpación de una tumoración alargada, móvil y dolorosa en el 25-40% de los casos (11). Nuestros pacientes debutaron con cuadro clínico subagudo y agudo respectivamente.

El diagnóstico se debe realizar por imagen, entre los métodos más empleados están la ecografía y la TAC que tiene más sensibilidad y especificidad (1,12). La radiología simple de abdomen valora la gravedad y el nivel de la obstrucción intestinal. El enema de bario muestra la invaginación como un defecto de repleción en forma de copa a menudo acompañado por otro defecto de repleción que representa al tumor (7). La ecografía es la técnica de mayor rendimiento con un 100% de sensibilidad y un 80-93% de especificidad (8). En el corte sagital presenta una imagen en “pseudoriñón o sandwich” y en el corte axial una imagen en “diana, ojo de buey o donnuts” (13). La capa interna es hiperecoica (asa invaginada rodeada de mesenterio) y la capa externa hipoecoica (asa donde se ha producido la invaginación), también puede aparecer múltiples capas de ecogenicidad alternante (14). La TAC abdominal actualmente es la técnica de elección (15) ya que aporta la ventaja de identificar la causa de la intususcepción y valora la existencia de metástasis en otros órganos y la presencia de adenopatías. Hay tres patrones patognomónicos de invaginación intestinal visibles según el ángulo de corte:

• Patrón en diana: aparece en la fase más precoz e indica obstrucción incompleta. Se presenta en el corte transversal con densidad grasa periférica debido al mesenterio invaginado.
• Patrón en salchicha en el corte longitudinal.
• Patrón en pseudoriñón o masa bilobulada en la fase más severa debido al edema y compromiso vascular, tiene atenuación periférica alta debido a la pared intestinal adelgazada y áreas alternantes de baja y alta atenuación debido a la pared intestinal (16, 17,18).

La colonoscopia y la sigmoidoscopia son de ayuda. Los hallazgos son de una imagen “en rollito de primavera” (7).

El tratamiento recomendado y de elección es el quirúrgico y no el de reducción por la posibilidad de diseminación tumoral (19,20). Se debe realizar mediante abordaje laparoscópico aunque en los casos de obstrucción intestinal completa, la distensión de las asas y la fragilidad de la pared hacen que ésta técnica sea más difícil (11).

CONCLUSIONES

La invaginación intestinal colo-cólica es una patología muy rara en el adulto, siendo en el 66% de los casos de etiología maligna. El diagnóstico se debe efectuar mediante TAC abdominal y el tratamiento quirúrgico de elección debe ser siempre quirúrgico.

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NEW OPTIONS OF TREATMENT IN ADVANCED GASTRIC CANCER

Ovejero Gómez VJ *, Alija López V **, Bermúdez García MV *, Pérez Martín A ***, Ingelmo Setien A*

* Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. ** Servicio de Oncología Médica. *** Centro de Salud “Los Valles”. Hospital Sierrallana de Torrelavega. Cantabria.

Correspondencia:

Dr. Víctor J. Ovejero Gómez

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo

Hospital Sierrallana de Torrelavega

Barrio de Ganzo, s/n (39300) Torrelavega. Cantabria

E-mail: vovejerohcas@msn.com

RESUMEN

El cáncer gástrico sigue suponiendo un problema social de primer orden por frecuencia y mortalidad asociada, a pesar de haber presentado modificaciones de influjo cultural en cuanto a su localización y presentación en las últimas décadas.

En la actualidad no disponemos de marcadores específicos ni tratamientos estandarizados que mejoren su pronóstico a largo plazo.

Desconocemos los factores que determinan una evolución imprevisible de la enfermedad pero creemos que la interrelación cáncer/huésped podría jugar un papel importante.

Esbozamos las líneas de investigación en inmunoterapia oncológica y ofrecemos nuestro punto de vista en el manejo de una recidiva localizada tardía por este cáncer de acuerdo con nuestra experiencia particular.

El desarrollo de este tipo de terapias podría mejorar el pronóstico de esta neoproliferación y reducir la toxicidad secundaria a los esquemas de tratamiento tradicional.

Palabras clave: Cáncer gástrico avanzado. Tratamiento. Inmunoterapia.

Key words: Advanced gastric cancer. Treatment. Immunotherapy

Sr. Director:

El cáncer gástrico representa la cuarta neoplasia mundial más frecuente. Su presentación en las últimas décadas ha denotado modificaciones con influencia cultural sobre los factores de riesgo, con un incremento de las tasas a nivel proximal condicionadas por el reflujo gastroesofágico. No obstante, se mantiene la asociación de factores como el Helicobacter pylori, la gastritis atrófica o la metaplasia intestinal con respecto al adenocarcinoma distal.

No existen marcadores específicos de la enfermedad y su manejo exige una gastrectomía subtotal/total con linfadenectomía y un tratamiento adyuvante o neoadyuvante sin ninguna línea estandarizada de quimioterapia (1). Un porcentaje elevado de pacientes desarrollará recurrencia y la supervivencia global no supera el 25% a los cinco años (2).

La identificación de marcadores de interrelación tumor/huésped podría predecir su pronóstico y facilitar el desarrollo de nuevas líneas terapéuticas más efectivas.

Presentamos a una paciente tratada de cáncer gástrico localmente avanzado que recidivó de forma tardía. Sugerimos algunos factores implicados en esta evolución y la posibilidad de nuevas modalidades terapéuticas.

CASO CLÍNICO

Mujer de 70 años sometida gastrectomía subtotal en otro centro hospitalario hacía catorce años por adenocarcinoma de células en anillo de sello tipo linitis plástica y permeación vascular (G3pT4pN1M0 – estadio IIIB), que consultó por alteración del ritmo intestinal de dos meses de evolución. Estudiada mediante enema opaco se objetivó un defecto de replección en colon transverso que motivó una colonoscopia, visualizando una mucosa de aspecto normal en el lugar de la estenosis con biopsia negativa para malignidad. El diagnóstico se completó mediante T.A.C. abdominal sin aportar más información.

Se practicó una hemicolectomía derecha ampliada con reconstrucción ileocólica al encontrar una lesión nodular única en mesocolon transverso que comprometía la pared colónica. El diagnóstico definitivo fue metástasis por adenocarcinoma gástrico pobremente diferenciado con infiltración hasta la submucosa. Su estudio inmunohistoquímico demostró un patrón focal e incompleto de membrana para HER2 (+).

No se indicó ningún tratamiento complementario permaneciendo sin recurrencia a los 48 meses de la intervención.

DISCUSIÓN

Este caso resulta llamativo por presentar una recurrencia tardía y limitada a pesar de existir diversos factores de mal pronóstico (3) como son la linitis plástica, existencia de células en anillo de sello, infiltración serosa, escasa diferenciación celular, afectación ganglionar y permeación vascular; que hubieran hecho prever un pronóstico infausto más precoz.

Se desconoce qué factores inducen dicha recidiva o activan una población tumoral silente. Su identificación podría facilitar la selección de pacientes de riesgo y un tratamiento de rescate.

La diseminación neoplásica suele convivir con algún grado de inmunodepresión observándose una mayor incidencia de cáncer en pacientes inmunosuprimidos (4). La infiltración tumoral por células inmunitarias ha sido propuesta como barrera inmune ante la progresión neoplásica sugiriendo una relación entre la población linfocitaria peritumoral y la respuesta inmunológica del huésped al cáncer; aunque no siempre efectiva si existe un déficit en su activación (5).

Una inmunosupresión podría ser causa de recurrencia tardía por activación de células malignas que han permanecido silentes a pesar del efecto sistémico de un tratamiento citostático.

Se han desarrollado diversas líneas de investigación prometedoras basadas en la inmunología del cáncer (6,7). La terapia monoclonal enfocada al reconocimiento de antígenos específicos del tumor que evitaría la citotoxicidad de la quimioterapia convencional, la vacunación con péptidos asociados al tumor para su exposición por células presentadoras de antígenos que estimularían la proliferación de células linfocitarias específicas e inducirían la memoria inmunológica y la inmunoterapia estimulante de poblaciones de linfocitos citotóxicos (8) mediada por factores de crecimiento.

Varios ensayos en fase III ya avalan la superioridad del bevacizumab (9) en porcentaje de respuesta objetiva y supervivencia libre de enfermedad, y del trastuzumab (10) en supervivencia global cuando el cáncer sobreexpresa HER2-neu, con respecto a los esquemas citostáticos tradicionales. No obstante, este beneficio se encuentra muy limitado al no superar su sobreexpresión el 20% de la población estudiada.

La actuación del HER2-neu como oncogen codificador de receptores de membrana celular capaz de generar señales de proliferación, invasividad, angiogénesis y metástasis explicaría su mayor positividad en estadios avanzados y su correlación con la supervivencia tumoral.

Un comportamiento silente y escasamente agresivo en el tiempo junto con la negatividad de este marcador a pesar de sus condiciones oncológicas desfavorables descartó la indicación de una terapia complementaria en nuestra paciente.

Consideramos que el tratamiento de una recurrencia tardía localizada exige su resección quirúrgica completa pero no parece justificado siempre un tratamiento adyuvante complementario ya que podría facilitar una inmunosupresión traducible en una recidiva más precoz y agresiva que la previa. Parecería más razonable el desarrollo de terapias que potencien una inmunidad específica o modifiquen el genotipo tumoral para frenar su progresión.

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COLONIC PERFORATION AFTER ENDOSCOPIC BIOPSY IN LONG TERM ULCERATIVE COLITIS

G González Redondo, L Fernández-Salazar, J Ortiz de Solórzano (*), E García Lagarto (&), B Velayos Jiménez

Servicios de Aparato Digestivo. Cirugía General y de Aparato Digestivo (*) y Anatomía Patológica (&). Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Correspondencia:

luisfernsal@gmail.com

Luis I. Fernández Salazar

C/ Gamazo, 4-3ºB

47004 Valladolid

KEY WORDS

Colon, perforation, endoscopy, biopsy, ulcerative colitis

Sr director:

El caso trata de un varón de 48 años con colitis ulcerosa de 30 años de evolución, al que en los últimos 15 años se le ha explorado con 5 colonoscopias o rectoscopias con toma de biopsia sin complicación alguna. En el último año y medio se ha comportado como corticodependiente y la azatioprina durante 6 meses no evitó el uso de corticoides. Se indicó metotrexate subcutáneo a dosis inicial de 25 mg que hubo que reducir a 15 mg por mala tolerancia. Además recibía mesalazina oral y tópica. Para valorar la respuesta se hizo una colonoscopia. Se premedicó al paciente con midazolam 4 mg y petidina 30 mg. La exploración duró 17 minutos, fue realizada por un gastroenterólogo con más de 10 años de ejercicio; fue bien tolerada, no se consideró difícil y transcurrió sin complicaciones. Se alcanzó el ciego, se identificaron pseudopólipos sin actividad inflamatoria en colon ascendente, transverso y colon izquierdo hasta los 20 cm de ano. Desde ahí sí había pérdida del patrón vascular, eritema, friabilidad y úlceras. Se tomaron biopsias de forma escalonada de mucosa sin inflamación y del tramo con actividad. Al finalizar el paciente presentaba dolor, distensión y timpanismo abdominal. Con radiología simple se confirmó un gran neumoperitoneo y con una laparotomía se identificó una perforación puntiforme en cara anterior de sigma sin exudado o contaminación peritoneal (Figura 1). Se hizo sutura y epiploplastia, lavados de peritoneo y cierre por planos. La evolución posterior fue buena.

La perforación de colon en el transcurso de una colonoscopia ocurre en 6-9 de 10000 exploraciones y es aún menos frecuente con la colonoscopia diagnóstica (1-3). Aunque en un trabajo retrospectivo reciente, la enfermedad de Crohn sí es un factor de riesgo para esta complicación (1); la enfermedad inflamatoria intestinal no lo es según otro estudio francés (4). El metotrexate tampoco se ha relacionado con mayor riesgo de perforación gastrointestional espontánea en pacientes con artritis reumatoide (5). El tamaño de la perforación nos hizo pensar que ésta se produjo con la toma de una biopsia. La pinza que utilizamos es Captura serrated large forceps de Cook de 2,4 mm. Ninguna de las 15 perforaciones que recoge el trabajo de García Martínez et al fue secundaria a las biopsias (3). En 1997 se publicó un caso muy parecido y los autores comprobaron que en una de las biopsias tomadas era evidente la atrofia de la mucosa y casi desaparición de la submucosa e incluía las dos capas musculares (6). Por esto solicitamos al servicio de Anatomía Patológica de nuestro hospital que revisase las biopsias. Se confirmó que uno de los fragmentos presentaba estos hallazgos (Figura 2). En cualquier caso no hay evidencia de que los pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución sean un grupo de riesgo para la perforación con la toma de biopsias, y creemos que no hay otra recomendación que la de ser cuidadoso, y tener control visual de la pinza en todo momento desde que sale por el extremo distal del endoscopio (7-8).

Bibliografía

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3. García Martínez MT, Ruano Poblador A, Galán Raposo L, Gay Fernández AM, Casal Núñez JE. Rev Esp Enferm Diges 2007; 10: 588-92.
4. Buisson A, Chevaux JB, Hudziak H, bresler L, Bigard MA, Peyrin-Biroulet L. Colonoscopic perforations in inflammatory bowel disease: a retrospective study in a french referral centre. Dig Liver Dis 2013; 45: 569-72.
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6. Eckardt VF, gaedertz C, Eidner C. Colonic perforation with endoscopic biopsy. Gastrointest Endosc 1997; 46: 560-2.
7. Arnal-Monreal FM, Lorenzo-Patiño MJ, Robles-Veiga O. Histolpatología, citología y endoscopia. En: Vázquez-Iglesias JL, Alonso Aguirre PA, Vázquez Pérez-Coleman L, editores. Endoscopia digestiva diagnóstica y terapéutica. Madrid: Editorial Médica Panmericana; 2008. pp: 247-59.
8. Vázquez-Iglesias JL. Conceptos básicos en endoscopia digestiva alta. En: Vázquez-Iglesias JL, editor. Endoscopia Digestiva Alta I Diagnóstico. La Coruña: Galicia Editorial SA Gaesa; 1992. pp: 17-52.