Introducción

La hernia de hiato es una patología frecuente, con unas indicaciones quirúrgicas bien establecidas y, en la actualidad gracias a la cirugía mínimamente invasiva, su tratamiento quirúrgico se ha convertido en un procedimiento poco agresivo, seguro y efectivo.

Caso clínico

Paciente mujer de 92 años, institucionalizada, con antecedentes personales de hipertensión arterial, deterioro cognitivo, infecciones urinarias de repetición, neuralgia del trigémino e hipernefroma renal derecho no intervenido, es derivada al Servicio de Urgencias por su médico de Atención Primaria por cuadro de disnea, malestar general y mayor desorientación de la habitual. A la exploración la paciente se encontraba taquipneica y taquicárdica, con hipoventilación generalizada en ambos hemitórax y distensión abdominal. En la radiografía de tórax se objetivó gran hernia de hiato (Figura 1) y en la analítica aparecían elevación de reactantes de fase aguda.

Figura 1

Rx de Tórax. Se puede observar la ocupación torácica por el estómago condicionando la clínica de la paciente.

Debido a la edad, las comorbilidades y la decisión de la familia, se decidió tratamiento conservador con ingreso de la paciente; falleciendo ésta a las pocas horas del mismo.

Discusión

La hernia de hiato gigante puede originar graves complicaciones, desde hemorragia digestiva (crónica y/o aguda) hasta vólvulo gástrico con estrangulación del estómago. En nuestro caso, una paciente con hernia de hiato conocida y sin valoración para tratamiento quirúrgico previo, sufrió un cuadro de fracaso respiratorio secundario a su hernia y, probablemente, una isquemia gástrica que le produjo un fatal desenlace. Por esto, hacemos un llamamiento tanto a los médicos de Atención Primaria como a los diversos especialistas que intervienen en la vigilancia de la salud de estos pacientes, para hacer hincapié en el estudio de esta patología, en la actualidad fácil de solucionar.

Introducción

La linfangiectasia intestinal es una enfermedad infrecuente causada por la dilatación de los vasos linfáticos intestinales, que cursa habitualmente como una enteropatía pierde proteínas. Presentamos un caso de linfangiectasia intestinal, de especial relevancia por su gran tamaño, en un paciente sin clínica acompañante.

Caso clínico

Paciente de 75 años, asintomático, remitido desde Urología por masa intracolónica izquierda vista en TAC de estadiaje de neoplasia prostática. Como antecedentes el paciente presentaba una neoplasia vesical in situ previa, sin recidiva. Analítica completa con CEA normal. En TAC abdominal se describe masa sigmoidea de 9 cm, polipoidea, de partes blandas (Figura 1).

Se realiza colonoscopia, donde se observa entre 35 y 50 cm del margen anal, una masa polilobulada, congestiva y edematosa, que ocupa el 75% de la luz, con superficie petequial, sin impedir el paso del endoscopio, y de consistencia elástica a la toma de biopsias, y salida de contenido seroso al realizarlas (Figura 2).

El estudio anatomopatológico de la lesión mostró una mucosa colónica con marcado edema y presencia, de abundantes vasos linfáticos dilatados y tortuosos correspondiente con linfangiectasia en lámina propia, sin datos de maliginidad (Figuras 3 y 4).

Con los hallazgos descritos, para filiar mejor la lesión, se completa estudio con ecoendoscopia (Figura 5), donde se observa un engrosamiento excéntrico de la pared colónica (parece submucosa), con espesor máximo de 16-18 mm, contenido por la serosa y compuesto por múltiples imágenes quísticas avasculares, en el interior de un estroma hiperecogénico homogéneo. En algunas zonas, estas imágenes parecen sobrepasar la serosa.

Figura 1

Masa sigmoidea de 9 cm, vista en TAC.

Figura 2

Masa polilobulada, congestiva y edematosa, que ocupa el 75% de la luz, con superficie petequial, sin impedir el paso del endoscopio.

Figuras 3 y 4

Estudio anatomopatológico con mucosa colónica con marcado edema y presencia de abundantes vasos linfáticos dilatados y tortuosos que corresponden con una linfangiectasia.

Figura 5

Ecoendoscopia: engrosamiento excéntrico de la pared colónica contenido por la serosa y compuesto por múltiples imágenes quísticas avasculares, en el interior de un estroma hipercogénico homogéneo.

Discusión

Con las pruebas realizadas, se diagnostica de linfangiectasia intestinal gigante. La linfangiectasia intestinal se caracteriza por ectasia de los vasos linfáticos entéricos de forma tanto difusa como localizada. Existen dos tipos de linfangiectasia intestinal: primaria o congénita, que afecta principalmente a niños y adultos jóvenes, y secundaria, que aparece en adultos[1], [2]. Esta última, está en relación con enfermedades cardiacas (pericarditis constrictiva o miocardiopatía) o con el crecimiento de un ganglio linfático retroperitoneal (de origen infeccioso o asociado a fármacos o quimioterapia).

El diagnóstico es clínico, cuando cursa como una enteropatía pierde proteínas, e histológico, revelando vasos linfáticos dilatados principalmente en las vellosidades, pudiendo optar por laparoscopia para aclarar casos dudosos[3]. El tratamiento médico incluye medidas dietéticas o somatostatina. El tratamiento quirúrgico, con la resección del intestino afecto, está indicada en pacientes sintomáticos y/o refractarios a otras medidas[3].

En nuestro paciente la etiología no está bien definida, si bien los antecedentes urológicos pueden haber influido en el origen de la linfangiectasia intestinal, podría tratarse de una linfangiectasia primaria. Dado que se encuentra asintomático, y a pesar del tamaño de la lesión, se decidió un manejo conservador, vigilando la aparición de enteropatía.

Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son un grupo de neoplasias que difieren histológica, inmunohistoquímica y genéticamente de otros tumores gastrointestinales primarios, representando aproximadamente el 0,5-3% de éstos. Su incidencia es de diez casos por millón de habitantes y año[1]. Son tumores pleomórficos de células fusiformes, epiteloides y ocasionalmente mesenquimatosas, probablemente originados en las células de Cajal, con expresión inmunohistoquímica para CD117 y CD34[2]. El pronóstico se establece mediante diferentes parámetros: índice mitótico, tamaño superior a 5 cm, necrosis, hemorragia, invasión de mucosa, celularidad y atipia nuclear. Un número de mitosis mayor a 5/50 campos de gran aumento y la celularidad son factores asociados a una mayor incidencia de metástasis[3]. Presentamos un paciente con anemia ferropénica grave, como forma de presentación clínica de un GIST yeyunal con metástasis hepáticas.

Caso clínico

Varón de 79 años hipertenso, nefrópata y anticoagulado con apixabán por fibrilación auricular crónica, ingresa en planta de hospitalización para estudio de una anemia grave, microcítica e hipocrómica, de origen ferropénico (hemoglobina 7,8 g/dL, hematocrito 23,6%, VCM 76,6 fL, HCM 23,7 pg, hierro sérico 14 μg/dL, IST 4%, ferritina 7 ng/mL) y un síndrome constitucional de seis meses de evolución. La gastroscopia y la colonoscopia no evidencian patología relevante y el estudio baritado muestra una aparente asa yeyunal dilatada, de forma irregular. Se realiza una TAC abdominal objetivándose un hígado metastásico y una masa de 10 cm localizada a nivel del ángulo de Treitz, probablemente dependiente de yeyuno proximal (Figura 1). Se realiza PAAF de una lesión focal hepática siendo compatible con lesión mesenquimal de bajo grado. Se consensúa tratamiento quirúrgico de entrada hallándose una tumoración de unos 10 cm de diámetro a nivel del meso de la primera asa yeyunal, cercano al ángulo de Treitz, que infiltra la pared intestinal y el mesocolon transverso. La anatomía patológica confirma un GIST fusiforme y unifocal, G2 (15 mitosis/50 CGA) según la clasificación de Miettinen, con riesgo de recidiva alto y que infiltra la serosa. Las células tumorales muestran positividad intensa para vimentina, CD34 y CD117 y un índice de proliferación ki67 alto (Figura 2). Se inicia tratamiento adyuvante con imatinib 400 mg/día, con buena respuesta, disminuyendo el tamaño y la densidad de las lesiones hepáticas. El paciente permanece libre de progresión durante 22 meses, tras lo que presenta crecimiento de las lesiones hepáticas, iniciándose adyuvancia con sunitinib por vía oral. Finalmente, fallece por fallo multiorgánico secundario a una infección respiratoria con descompensación cardíaca, doce meses después de iniciar este último tratamiento.

Figura 1

TC abdominal mostrando un hígado metastásico (izquierda) y masa de 10 cm a nivel del ángulo de Treitz, probablemente dependiente de yeyuno proximal (derecha).

Figura 2

El estudio inmunoquístico muestra un índice de proliferación ki67 alto (izquierda). TC abdominal con disminución del tamaño y densidad de las lesiones metastásicas (derecha).

Discusión

Los GIST son tumores potencialmente malignos que pueden aparecer en cualquier segmento del tubo gastrointestinal, siendo más comunes en estómago (60%) e intestino delgado en sus tramos de yeyuno e íleon (30%)[4]. Generalmente asintomáticos, suelen diagnosticarse incidentalmente o pueden manifestarse como molestias abdominales inespecíficas, masa palpable, hemorragia digestiva o anemia ferropénica, como el presente caso. Raramente afectan a la ampolla de Vater ocasionando ictericia. Tanto la cápsula endoscópica como la enteroscopia son de utilidad, de sospecharse origen en el intestino delgado, siendo la TAC con contraste la técnica de imagen de elección. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa (R0). Si existe enfermedad metastásica, inoperabilidad o recidiva, cerca del 80% de los pacientes se benefician del tratamiento con inhibidores de la tirosin-quinasa, mejorando su supervivencia[5]. En la era pre-imatinib, el tiempo libre de progresión era inferior a los dos años y la supervivencia global en caso de enfermedad metastásica de 19 meses[6]. La adyuvancia con imatinib ha incrementado de forma significativa la supervivencia libre de recurrencia[7], y su dosis recomendada es de 400 mg/día, debiéndose mantener indefinidamente o hasta que haya progresión de la enfermedad. En caso de intolerancia o resistencia a este fármaco se puede emplear sunitinib o regorafenib[5].

Sr Director:

Hemos leído con sumo interés el trabajo de Díez Rodríguez et al. publicado en el número de diciembre pasado[1] y felicitamos a los autores por el enorme interés del tema tratado.

Las consultas externas de cualquier servicio médico, y sobre todo en el caso de nuestra especialidad, suponen un gran consumo de tiempo y recursos asistenciales. La procedencia mayoritaria de estas consultas es la Atención Primaria (el 78% en el caso del Hospital del Bierzo y el 85% en el nuestro). Es por esto por lo que la interrelación y la comunicación entre la Atención Primaria y las especialidades hospitalarias resultan imprescindibles para conseguir que estas consultas y la actividad de todo el servicio sean eficaces y eficientes.

Los autores analizan, en su trabajo, los síntomas por los que los pacientes son derivados a la consulta de Aparato Digestivo y las exploraciones que se les solicita, pero hemos echado de menos que no se refieran a los diagnósticos finales de los pacientes. Estamos seguros de que los diagnósticos no habrían sido diferentes a los que pudimos comprobar nosotros a partir del análisis no publicado, retrospectivo, de cien pacientes seleccionados de forma aleatoria entre los atendidos los años 2015 y 2016 en nuestra consulta externa.

Nuestra área de salud atiende a más de 185.000 personas mayores de 16 años y cuenta con 18 centros de Atención Primaria urbanos y rurales, con un total de más de 150 médicos de familia. La minoría de los diagnósticos de estos cien pacientes fueron enfermedades orgánicas (un caso de cáncer gástrico, un cáncer no digestivo, un caso de enfermedad celíaca, un caso de enfermedad de Crohn, una colelitiasis sintomática, dos casos de úlcera péptica, cinco de esofagitis péptica) detectándose pólipos de colon en diez pacientes y siendo la mayoría de los diagnósticos finales, dispepsia funcional, ERGE no erosiva y otras enfermedades funcionales. Está claro, por tanto, que el diagnóstico de enfermedades orgánicas y graves se hace por otras vías como son los servicios de urgencias o consultas rápidas, creadas probablemente por las largas listas de espera de las consultas externas.

La escasa comunicación entre las especialidades hospitalarias y la Atención Primaria se pone de manifiesto en el interesante dato sobre la frecuencia con la que los pacientes derivados ya fueron valorados antes por el mismo motivo hasta en un tercio de los casos. Esto es algo que vemos con frecuencia en la práctica clínica, y que Rodríguez Díez et al. han confirmado. Esta escasa comunicación supone una percepción de calidad, por parte de médicos de familia y gastroenterólogos, en el funcionamiento de las consultas, externas claramente mejorable como pusieron de manifiesto Gené et al.[2]. Para una comunicación adecuada son necesarios una historia clínica compartida, reuniones físicas o virtuales, o un sistema de comunicación ágil vía e-mail o telefónico, la creación de protocolos y desde luego la actitud proactiva y el deseo de mejorar por parte de todos[3]. Díez Rodríguez et al. también apuntan la posibilidad de que el tipo de centro de salud, rural o urbano, pueda suponer diferencias en el proceso de derivación[1]. Esto es algo que estamos estudiando, y hemos comprobado que, en nuestra área, la distancia del centro de Atención Primaria respecto al Hospital se asocia a una tasa de derivación por cada mil pacientes menor (R: -0,628, p=0,009) pero a mayor variabilidad en la tasa de derivación entre sus médicos (datos no publicados).

Coincidimos con los autores en que cualquier medida o estrategia que se tome con el fin de mejorar la eficiencia de las consultas debe tomarse de forma conjunta con Atención Primaria. Es más, pensamos que unos y otros tenemos que considerar la consulta externa no como una barrera o frontera entre los servicios, sino como un puente que debe ser cuidado por ambos y que debe tener un tráfico fluido.

Editorial

En los últimos años hemos asistido al nacimiento y desarrollo de las nuevas tecnologías de la información y comunicación. Como era previsible han tenido una enorme influencia en nuestra sociedad, y de forma importante en el área sanitaria, afectando lógicamente a nuestra relación médico-paciente.

Si bien es cierto que las nuevas tecnologías son cada vez más utilizadas, en la actualidad no se extienden a todos nuestros pacientes, dado que muchos de ellos son de edad avanzada o no están familiarizados con las mismas. Sin embargo, muchos de los nuevos pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), tanto enfermedad de Crohn (EC), como colitis ulcerosa (CU), son más jóvenes, están cada vez más informados, con adecuado nivel cultural y han nacido con el uso de las nuevas tecnologías, o han sabido incorporarse a ellas, por lo que cada vez son más los pacientes que tienen esa necesidad de conocer más sobre sus enfermedades y demandan la utilización de los nuevos medios disponibles en internet y en las distintas redes sociales.

Lo ideal sería disponer de suficiente tiempo en nuestras consultas para poder explicar a cada paciente, sobre todo cuando se diagnostica, lo referente a su enfermedad inflamatoria, evolución, posibles complicaciones, tratamientos disponibles, efectos adversos, según el tipo de enfermedad, EC o CU, la gravedad de la misma, que los pacientes se sintieran bien informados y que pudieran aclarar todas sus dudas, aunque muchas irán surgiendo según sea el curso de la enfermedad. Es cierto que un exceso de información inicial puede ser abrumador y contraproducente, ya que ni las enfermedades, ni el comportamiento, ni el tipo de pacientes, van a ser completamente similares.

Las instituciones sanitarias deberían ser conscientes de esta demanda creciente de los pacientes y habilitar correos institucionales para poder responder a las necesidades de nuestros pacientes, que consideran a su médico el más adecuado y la principal fuente de información, junto a internet, para resolver sus dudas.

En aquellos casos, que algunos pacientes quieran conocer aspectos más concretos acerca de su enfermedad, es conveniente poder orientarlos sobre cuáles son los medios más apropiados para consultar, y muy importante, como deben interpretar la información obtenida.

En su interesante revisión el Dr. Fernández Salazar describe varias páginas webs y diferentes asociaciones que se pueden consultar, siendo todas ellas muy útiles para los pacientes con EII.

Está claro que la forma de relacionarnos con nuestros pacientes ha ido cambiando y el futuro será muy diferente al que hemos conocido, pero sin duda, no dudamos que será mucho mejor.