Introducción

Un gran número de especies microbianas residen en el tracto gastrointestinal. Existen estudios que relacionan la disbiosis de la microbiota intestinal con la fisiopatología de diversas enfermedades. Esto ha despertado un interés creciente en los probióticos y su utilidad en distintas patologías. El objetivo de esta revisión es recopilar la evidencia existente en el uso de los probióticos en las enfermedades gastrointestinales.

¿Qué es la microbiota intestinal y cuál es su función?

Se conoce con el nombre de microbiota intestinal al conjunto de microorganismos que colonizan establemente el tracto gastrointestinal[1]. Se calcula que existen más de 1014 bacterias en el organismo humano. La relación existente es mutualista, de forma que tanto las bacterias como el organismo resultan beneficiados[2].

En adultos sanos la composición de la microbiota es estable, pero hay que destacar que la microbiota de cada persona es única. Dominan dos grupos de microorganismos: Bacteroidetes y Firmicutes y en menor proporción Actinobacteria, Proteobacteria y Verrucomicrobiaf[3]. Además, la composición de la microbiota varía a lo largo del tubo digestivo. De esta forma, en el estómago la cantidad de bacterias es menor (<103 UFC/gr) debido a la secreción ácida y el número de bacterias va aumentando hasta llegar al colon, donde se encuentran aproximadamente el 70% de las bacterias del microorganismo (1.012 UFC/gr)[4].

Se ha descrito en diversos estudios que la microbiota interviene en el metabolismo así como en el sistema inmune[5]-[6] (Tabla 1).

¿Qué son los probióticos y cuál es su mecanismo de acción?

Se denominan probióticos a aquellos “microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud”[7]. Se define como prebióticos a “compuestos no digeribles que estimulan el crecimiento y actividad de un número de especies bacterianas de la microbiota, confiriendo un beneficio a la salud”[8]. Simbióticos serían aquellos productos que contienen probióticos y prebióticos[9].

La mayoría de los probióticos son bacterias, siendo los grupos más conocidos: Lactobacillus y Bifidobacterium. Aunque también se han descrito otras bacterias probióticas como cepas de Streptococcus (thermophilus) o E. coli (Nissle 1917). Asimismo destaca la existencia de la levadura probiótica Saccharomyces boulardii[10].

Existen múltiples formulaciones comerciales de probióticos, algunos etiquetados como medicamentos pero otros muchos como complementos alimenticios. Del mismo modo, cada formulación de una o distintas combinaciones de probióticos difiere tanto en la composición como en la cantidad de probiótico contenida[11].

Se han descrito múltiples mecanismos de acción para los distintos tipos de probióticos entre las que destacan: competición de nutrientes con patógenos, modulación de citoquinas, aumento de la resistencia a la colonización, aumento de la producción de AG de cadena corta, aumento del recambio de los enterocitos o regulación la permeabilidad intestinal modulando las uniones intercelulares[12]. Sin embargo, cabe destacar que cada efecto beneficioso sólo se puede atribuir a la cepa probiótica concreta estudiada y no se debe extrapolar, por tanto, a todo el conjunto de probióticos[12].

Utilidad de los probióticos en enfermedades gastrointestinales

Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en PubMed bajo el término Probiotics AND cada uno de los descriptores MeSH de las entidades revisadas.

Con todo ello, se ha revisado la evidencia disponible acerca de la utilidad de los probióticos en las distintas patologías gastrointestinales en las que se ha propuesto la utilidad de estos componentes alimenticios. Se debe destacar que los probióticos apropiados deben ser seleccionados para cada entidad de acuerdo a los estudios.

Conclusiones

Existe un interés creciente en la microbiota y en la utilidad de los probióticos como posibles agentes moduladores de diversos mecanismos patogénicos en distintas enfermedades gastrointestinales. Hasta la fecha existen múltiples estudios publicados en la literatura en pacientes con enfermedades gastrointestinales, pero la mayoría incluyen un reducido número de enfermos, son muy heterogéneos y poseen importantes limitaciones metodológicas. Además, los distintos estudios emplean en las diferentes enfermedades diferentes probióticos (incluso combinaciones de ellos), a diferentes dosis y con distintas duraciones del tratamiento lo que complica aún más la evaluación de su verdadera eficacia. Los posibles efectos beneficiosos demostrados para una cepa probiótica específica no pueden ser extrapolables a otras cepas y, por tanto, una cepa microbiana con categoría de probiótico por haber demostrado eficacia en una indicación concreta no es necesariamente válida para otras indicaciones. Además, las múltiples diferencias en la composición y dosis entre las distintas preparaciones comerciales de probióticos dificulta su adecuada prescripción.

De acuerdo a la evidencia disponible determinados probióticos pueden ser beneficiosos en el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda en niños, en la prevención la de diarrea asociada a antibióticos, en el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori y en la prevención de los efectos secundarios de las terapias erradicadoras, así como en el mantenimiento de la remisión de reservoritis en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Tabla 2).

En cualquier caso, son necesarios ensayos clínicos controlados y multicéntricos de mayor tamaño y metodológicamente más precisos para aclarar la utilidad de determinados probióticos en las distintas enfermedades gastrointestinales.

Caso clínico

Mujer de 25 años con enfermedad de Crohn desde los 8 años (A1B2L3+L4+p). Fue intervenida en 2007 por clínica obstructiva realizándose resección ileocecal y doble resección segmentaria de yeyuno e íleon. Posteriormente recurrencia sobre la anastomosis precisando dilatación endoscópica de la estenosis de la anastomosis hasta en 3 ocasiones. En tratamiento con Humira® semanal intensificado por pérdida de respuesta secundaria. Desde 2012 presenta cuadros suboclusivos de repetición que se han hecho más frecuentes desde 2014. Por ello se decidió completar estudio mediante EnteroRM para descartar estenosis asociadas.

En la enteroRM se identifica una estenosis , probablemente crónica con fibrosis, a nivel del colon transverso, que pudiera ocasionar leve dilatación preestenótica (Figuras 1-3) y que podía justificar el cuadro clínico.

Se decidió hacer colonoscopia con intención de dilatación en la cual no se evidenció ninguna estenosis en colon ni en otro nivel y sin datos de actividad.

Se interpretó como una falsa imagen en probable relación a la técnica y a que no se administraron antiespasmódicos previamente.

A pesar de la ausencia de estenosis en otros niveles y la ausencia de alteraciones endoscópicas la paciente ha continuado con los cuadros suboclusivos que se han relacionado con síndrome adherencial.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

La enteroRM nos aporta información esencial sobre las estenosis en la enfermedad inflamatoria como el componente de fibrosis o el patrón inflamatorio asociado[1]-[4]. No debemos olvidar que limitaciones en la técnica (administración o no de antiespasmódicos, limpieza intestinal, secuencias utilizadas, situación basal del paciente…) y de alteraciones orgánicas subyacentes como la aquí descrita pueden crear falsas imágenes que nos conduzcan a actitudes terapéuticas agresivas (intensificación de tratamiento, dilataciones endoscópicas….). Es por tanto que su interpretación deba realizarse por radiólogos y gastroenterólogos expertos.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 54 años, con HTA como único antecedente de interés. Tras presentar un resultado positivo en el test de sangre oculta en heces, dentro del programa de cribado de cáncer colorrectal regional, realizamos una colonoscopia. En dicha exploración, con una preparación adecuada según la Escala de Boston, identificamos, a 45cm del margen anal, tres pólipos pediculados con una base de implantación común (Figura 1). Realizamos una resección en bloque (Figura 2) con asa de diatermia, tras inyección de adrenalina diluida (1:10000); colocamos un clip hemostático profiláctico por presencia de una escara profunda. El estudio histológico demostró la existencia de tres adenomas pediculados túbulo-vellosos, uno de ellos con un foco de displasia moderada, estando el borde común de resección libre de lesión.

Figura 1

Tres pólipos pediculados con una base de implantación común, situados a 45cm del margen anal.

Las lesiones polipoides pediculadas (0-Ip)[1] se manejan habitualmente con polipectomía convencional[2]. En este caso, por su atípica presentación, la duda en su abordaje se planteó entre una polipectomía conjunta o de cada una de las lesiones pediculadas. Finalmente, realizamos una resección en bloque con buen resultado tanto técnico, sin complicaciones, como histológico, sin riesgo de recurrencia.

Figura 2

¿Cuándo decir “basta” en una CPRE para evitar complicaciones?

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el método de elección para drenar la vía biliar en la mayoría de los pacientes con anatomía normal. La manipulación de la papila de Vater para canular y desobstruir el colédoco conlleva la posibilidad de que aparezcan complicaciones como pancreatitis aguda, sangrado o perforación del área papilar. Desde las primeras CPRE terapéuticas en el año 1973 los dos aspectos básicos analizados en la técnica son la tasa de éxito en drenar la vía biliar (con obstrucción o fístulas) y el porcentaje de complicaciones.

Hay numerosos estudios publicados que analizan si el éxito en el drenaje y los acontecimientos adversos dependen del número de CPRE que se realizan en un determinado centro[1].

Para valorar estos trabajos hay que tener en cuenta el ámbito socio sanitario en el que se realizan. En muchos países el ejercicio de la Medicina y la gestión de los hospitales se basan en el principio de “oferta-demanda”. Los pacientes pueden acceder al Hospital que les ofrezca mayor confianza. En la información en Internet de estos centros se subrayan el éxito en las diversas técnicas, muchas veces refrendados por estudios publicados en revistas científicas o trabajos presentados en congresos. Un centro con gran cantidad de CPRE puede atraer más clientes lo que supone un beneficio para todos.

En los sistemas de salud públicos el presupuesto de un hospital está en gran parte cerrado por unas asignaciones fijadas de antemano, de tal forma que el “atraer” pacientes de fuera del área sanitaria determinada no es una opción válida. En una hipótesis extrema si un gran número de pacientes quisieran ser atendidos en un centro por la relevancia de una técnica y se les permitiera, el hospital tendría unos resultados económicos negativos.

También es cierto que en los sistemas de salud públicos están previstas las derivaciones a centros con disponibilidad en ciertas técnicas. Este aspecto conlleva frecuentemente molestias a pacientes y familiares por el traslado y, habitualmente, listas de espera.

En España, el sistema de formación en especialidades médicas denominado MIR ha supuesto la distribución por toda la geografía nacional de gastroenterólogos muy bien formados que han intentado ser autosuficiente en todos los ámbitos de la especialidad de Aparato Digestivo y en concreto en la terapéutica endoscópica.

Evitar molestias de traslados a pacientes y familiares y disminuir tiempos de espera nos llevó hace años a realizar CPRE en nuestro Hospital. Analizamos luego los resultados de esta técnica de endoscopia terapéutica avanzada en un centro pequeño[2], [3]. Este objetivo ha continuado después en otros estudios posteriores como el trabajo que aparece en este número de la Revista Castellana de Gastroenterología[4].

Se analizan en este estudio 1.276 CPRE realizadas en diez años. Por lo tanto, unas 130 intervenciones anuales, unas diez mensuales y algo más de dos por semana. Observando las cifras de éxito (78,3%) y complicaciones (8,4%), se deduce que cada mes se drenó la vía biliar en ocho de diez pacientes y que hubo algo menos de una complicación mensual. Si se consideran como aceptables unas tasas de éxito estándar superiores al 90% y unas complicaciones alrededor del 10%, el primer análisis de estos datos es que tanto el éxito como las complicaciones son ligeramente inferiores a lo considerado como habitual en una práctica adecuada de la CPRE.

Otra lectura es que se ha evitado derivar a otros centros a ocho de cada diez pacientes a los que se ha drenado la vía biliar con menos complicaciones de lo esperado. Además, la tasa genérica de mortalidad en la CPRE, alrededor del 1%[5], ha quedado reducida en este centro al 0,2%.

La mayoría de las complicaciones en la CPRE provienen de lo que se denomina “canulación profunda difícil” del colédoco. Cada vez que se toca con un catéter o esfinterotomo la papila de Vater el riesgo de pancreatitis aumenta. Saber cuántos intentos hay que efectuar y durante cuánto tiempo, más que ciencia es un arte[6]. Cada endoscopista tiene una sensación distinta de que una papila podrá o no canularse tras intentos repetidos.

Por ejemplo, una CPRE fallida en un paciente con coledocolitiasis sin colangitis es un fracaso que puede solucionarse reintentando la intervención una semana más tarde o remitiendo al paciente a otro centro. Pero una CPRE fallida con una pancreatitis grave como consecuencia de los intentos repetidos de canulación es un desastre.

Algo similar puede decirse de los intentos de sección externa de la papila (Figura 1) con esfinterotomo de aguja (Needle-Knife) ya sea en su variedad clásica de comenzar a cortar desde el orificio papilar o por encima de él (infundibulotomía). Además de pancreatitis, esta técnica puede ocasionar perforación del área papilar. Un paciente perforado por un precorte de aguja sin la vía biliar drenada es una situación bastante angustiosa, aunque en la literatura se comente que las perforaciones de esta zona por intentos de canulación biliar pueden curar con tratamiento conservador sin necesidad de intervención quirúrgica.

Figura 1

Sección externa (precorte) de la papila de Vater con esfinterotomo de aguja.

Es cierto que en un hospital pequeño en el que puede no existir radiología intervencionista toda la carga del drenaje biliar puede recaer sobre el endoscopista que realiza CPRE. En un estudio realizado en nuestro hospital[7] se analizaron las CPRE con un tiempo de canulación prolongado de más de sesenta minutos. Las conclusiones fueron que aunque se logró resolver la obstrucción biliar hasta en un 75% de los pacientes, hubo complicaciones graves (perforaciones del área papilar) que llevaron al fallecimiento a cinco enfermos (mortalidad del 2%). Por lo tanto, no parece adecuada la práctica de prolongar en exceso el tiempo de canulación.

Un campo que debe desarrollarse en los centros pequeños de CPRE es el drenaje biliar por ecoendoscopia. El endoscopista biliopancreático está muy acostumbrado al manejo de distintos tipos de guías, utensilios de diatermia, dilatación, etc. Por ejemplo, la coledocoduodenostomía por ecoendoscopia puede ser una alternativa para el drenaje de la ictericia obstructiva tumoral, en donde la CPRE es mucho más compleja cuando el área papilar está infiltrada.

Parece por lo tanto que en un centro pequeño (menos de 200 CPRE anuales) y tal como muestra el artículo que comentamos[4], es más adecuado reducir ligeramente la tasa de éxito, acompañada también de una disminución en las complicaciones, proporcionando una CPRE segura al 80% de los pacientes. Muy probablemente estos resultados provienen de saber hasta cuándo hay que insistir en la canulación del colédoco.

Hay que estar también preparados para realizar CPRE urgentes con el objeto de tratar complicaciones de CPRE previas. Por ejemplo, en ocasiones el tratamiento de la hemorragia post esfinterotomía biliar se realiza mejor con el duodenoscopio que con el gastroscopio. A veces hay que insertar una prótesis biliar metálica recubierta para detener una hemorragia papilar o una perforación del colédoco (Figura 2).

Figura 2

Perforación del colédoco tras una esfinteroplastia tratada mediante la inserción de una prótesis metálica recubierta.

Para 1.276 CPRE parecen haber intervenido muchos endoscopistas en fases de formación distintas que reflejan el recambio frecuente de profesionales en ciertos centros y falta de continuidad en el mismo hospital. Para asegurar una CPRE eficaz y sin complicaciones es necesario la dedicación contínua de pocos endoscopistas.

Este estudio apoya, una vez más, que puede realizarse CPRE, especialmente biliar, en centros pequeños si se tienen en cuenta algunos aspectos básicos.

Debe explicarse en el consentimiento informado que no es una endoscopia convencional y que el procedimiento se parece más a una intervención quirúrgica. Que la CPRE no está exenta de posibles complicaciones graves pero, en todo caso, es menos invasiva que la cirugía.

El endoscopista debe tener claro y explicar al paciente y a sus familiares qué opciones tomar en caso de no poder canular el colédoco o de no conseguir un drenaje biliar satisfactorio. Haber definido antes de la CPRE unas alternativas en el caso de no poder acceder a la vía biliar en un tiempo razonable es uno de los factores más importantes para evitar complicaciones.

En un centro en el que se realizan unas 130 CPRE anuales, como en el trabajo que comentamos, no parece conveniente que haya más de dos endoscopistas que realicen las algo más de dos CPRE semanales. Durante la intervención endoscópica hay que tomar decisiones rápidas que solo pueden ser correctas si al menos cada siete días hay que resolverlas. Incluso tras muchos años y miles de CPRE, cada papila es distinta. Si es posible, debería asistir también la misma enfermería. La CPRE es una labor de equipo en que si un eslabón falla el procedimiento puede ir del éxito al fracaso más estrepitoso en pocos instantes.

Un centro con unas 130 CPRE anuales no parece un lugar indicado para la enseñanza de la técnica sino más bien para perfeccionar la destreza de las personas que habitualmente llevan a cabo el procedimiento.

Es preciso llevar un registro continuo de las tasas de éxito y complicaciones. La autocrítica es un buen método para perfeccionar la técnica.

Introducción

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica empleada en la práctica clínica habitual, en continua evolución. Se ha convertido en un procedimiento casi exclusivamente terapéutico, abandonando los fines diagnósticos en sus principales indicaciones.

Además, la mayor accesibilidad de la técnica, hoy en día disponible en gran cantidad de centros secundarios, ha requerido un mayor número de endoscopistas formados en CPRE, lo que conlleva una gran dedicación por su larga curva de aprendizaje y su dificultad.

Material y métodos

En este estudio, nos planteamos analizar la experiencia en nuestro centro, tras quince años de implantación de la técnica, para valorar la eficacia, seguridad y evolución.

Se diseña un estudio descriptivo, basado en la revisión de historias clínicas de pacientes sometidos a CPRE en nuestro hospital, que cuenta con una capacidad de 420 camas y presta servicio a un área de 250.000 habitantes.

Se incluyen todos los pacientes a los que se realiza CPRE entre los años 2005 y 2014. Quedan excluidos los pacientes sometidos a CPRE intraoperatoria, por las diferencias técnicas con la CPRE convencional.

Durante la revisión, se verifica y codifican los datos procedentes del informe de la unidad de endoscopias así como la evolución clínica del paciente para analizar las complicaciones.

Resultados

En total se han codificado 1.276 informes de CPRE entre los años 2005 y 2014.

La edad media se sitúa en los 68,114,8 años, realizándose en 625 varones (49%) con una media de 67,912,9 años y en 651 mujeres (51%) con una media de 68,316,4 años. Se trata de una población con una distribución homogénea en la que destaca el aumento de la edad media en los últimos años.

Indicaciones y técnica

Las indicaciones más solicitadas han sido la presencia de coledocolitiasis, en un 38% de los casos, seguida de colangitis (13%), e ictericia obstructiva (12%), tal como se recoge en la Figura 1. Otras indicaciones menos frecuentes han sido la pancreatitis aguda (9%), la dilatación de vía biliar sin coledocolitiasis confirmada (5%), la fístula biliar (3%), la retirada de prótesis y el ampuloma con un 2% cada una de ellas y un grupo heterogéneo de indicaciones diagnósticas y terapéuticas que en total representan el 14% de las pruebas solicitadas.

Figura 1

Indicaciones CPRE.

Respecto a la procedencia, 425 CPRE (33,3%) fueron realizadas en régimen ambulante (sin ingreso posterior, salvo en caso de complicación) y 851 CPRE (66,7%) en pacientes ingresados.

De las 1.276 CPRE, 999 (78,3%) han sido realizados por un endoscopista “Senior”, mientras que 275 (21,6%) han sido realizadas por endoscopistas “Junior”, hecho más frecuente en los últimos años de estudio. Según la prioridad: 302 (23,7%) se realizaron de forma urgente, 968 (75,9%) programadas y 6 (0,5%) no fueron codificados (Figura 2). Observándose con los años una mayor tendencia a realizar la técnica de forma urgente, posiblemente por una mayor disponibilidad y por la ampliación de las indicaciones.

Figura 2

Urgencia. Figura que representa dicotomía entre CPRE programadas vs. urgentes.

La CPRE se considera efectiva (éxito técnico que implica la resolución de la indicación por la que se solicitó) en un 78,3% de los casos. El éxito técnico mejora paulatinamente en el periodo estudiado desde un 76,8% en el periodo 2005-2007 hasta un 78,3% en el 2011-2014.

Respecto a la realización de papilotomías, se han efectuado en 755 de los casos estudiados (59,2%) empleando las siguientes técnicas: papilotomía convencional en 591 (78,3%); Precorte en 71 (9,4%); Needle Knife en 37 (4,9%); infundibulotomía en 30 (4%) y por último se realizó esfinteroplastia a 26 pacientes (3,4%). La evolución temporal en cuanto a las técnicas de abordaje complejas ha ido a favor de la infundibultomía, perdiendo peso el precorte y el uso de Needle-Knife en los últimos años.

Se realizó limpieza coledocal en 550 pacientes (43,1%). Se han colocado un total de 291 prótesis (22,8%), siendo 250 biliares (85,9%) y 41 pancreáticas (14,1%).

Discusión

Los avances en CPRE en los últimos años y la expansión de la técnica a hospitales de segundo nivel han abierto un nuevo horizonte en el manejo de los pacientes con patología biliopancreática.

En el plano diagnóstico la CPRE ha ido perdiendo peso, siendo relegada a un papel secundario fundamentalmente por la colangioresonancia y la ecoendoscopia. En algunos casos esta última, complementa a la CPRE, por ejemplo para abordajes complejos y reconstrucciones quirúrgicas que alteran el acceso al área papilar y por ende a la canalización de vía biliar. En el terreno de la terapéutica es donde poco a poco, con la mayor experiencia de los endoscopistas dedicados a CPRE y los avances técnicos, se ha conseguido ampliar el rango de intervención, inicialmente más centrado en el manejo de patología benigna[1], [2]. Con la evolución de la técnica se va extendiendo hacia un mayor manejo de la vía biliar, incluyendo en algunos casos la patología maligna en detrimento de la cirugía. Estos cambios están avalados por los buenos resultados tanto en éxito técnico como en reducción de morbimortalidad, estancia hospitalaria y costes[3]-[5].

Si bien, es una técnica que presenta riesgos, su proyección y beneficios avalan su uso respecto a sus complicaciones. Frecuentemente se hace referencia en la literatura a la necesidad de una larga curva de aprendizaje y la realización del procedimiento de forma frecuente para mantener un adecuado perfil de seguridad y eficacia por parte del endoscopista[6], [7], motivo por el cual en nuestro centro se intenta apostar por la docencia y el relevo de los profesionales, incrementándose los procedimientos realizados por endoscopistas “Junior” que cada vez tienen un mayor peso a medida que avanza su formación[8]-[10]. En nuestro estudio observamos que durante los últimos tres años los endoscopistas “Junior” realizan entre el 35% y el 50% de las exploraciones.

Otro de los pilares a la hora de la reducción de complicaciones es la correcta selección de los pacientes con criterios objetivos que evalúen el beneficio, permite aumentar la seguridad del procedimiento disminuyendo complicaciones innecesarias. Aunque, como recoge S. Rodríguez Muñoz, a veces puede ser difícil negar una prueba a un paciente[11], por tratarse de una técnica invasiva, que requiere sedación, con el riesgo de morbimortalidad anestésica que conlleva, debemos valorar detenidamente la indicación de la misma y las alternativas disponibles.

Respecto a las complicaciones propias de la técnica nuestros resultados nos ubican dentro de lo descrito por la literatura[12]-[15], tanto en el ámbito nacional, reduciendo ligeramente la tasa de complicaciones descrita por García Cano[15] en un centro secundario (si bien es cierto que varios años después, en los que la técnica ha mejorado sustancialmente) como con estudios internacionales como el descrito por Coelho Prabhu[17] en Estados Unidos. La pancreatitis postCPRE es la más frecuente (2,8% en nuestro centro). Además, el correcto manejo y selección de pacientes previo a la intervención, junto con la coordinación de los distintos servicios posteriormente, han situado la mortalidad asociada a la prueba por debajo del 0,33%. Asimismo podemos observar su aumento con relación a la edad del paciente, donde a partir de los 60 años, se agrupan el mayor número de complicaciones.

En cuanto a la evolución de las complicaciones, también detectamos un aumento que puede relacionarse con una mejora en la codificación de los datos y los cambios observables de los últimos años. Entre ellos, un aumento considerable de las CPRE realizadas de forma urgente, que en el último año superaron con creces a las CPRE programadas. En el contexto de una población cada vez más envejecida, con una importante comorbilidad estos datos deben ser tomados con cautela y analizados según su evolución.

Cabe mencionar el elevado porcentaje de complicaciones cardiovasculares obtenido, definidas como aquellas que obligaron a finalizar la prueba. Tras el análisis de datos, presentamos cifras del 2,3%, superiores al 1% publicado por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)[18]. Si bien es cierto que en los datos publicados por la ASGE no se concreta a qué tipo de complicaciones cardiovasculares se refiere. El grupo de edad más afectado por estas complicaciones es el situado por encima de 70 años, pudiendo explicarse en parte por ser el grupo al que más se le realizó el procedimiento y además, el que mayor comorbilidad suele llevar asociada. Aun así, y pese a no ser una complicación directamente relacionada con la técnica, debería analizarse posteriormente junto con el Servicio de Anestesiología por ser un posible punto de mejora en los futuros años.

Con respecto al resto de los datos, se puede observar una muestra que coincide en gran parte con los estudios publicados por otras unidades especializadas en CPRE[16], [17], en cuanto a indicaciones, técnica y datos demográficos. En este último punto destacar el incremento progresivo de la edad de los pacientes, que puede deberse a múltiples factores, incluyendo el envejecimiento de la población a la que se da servicio nuestro centro, junto con la tendencia a ofrecer técnicas menos invasivas previas a la opción quirúrgica.

En lo referente a la técnica, se registra una evolución durante los diez años donde, excluyendo la papilotomía convencional, se observa un incremento de las técnicas alternativas para la manipulación de la papila. En los últimos años destaca un relativo abandono del abordaje con Needle-Knife y del precorte con un mayor uso de la infundibulotomía, probablemente por un mejor perfil de seguridad y por la experiencia previa de la unidad.

Por otro lado hemos querido evaluar la tasa de éxito (refiriéndonos al éxito técnico, considerando como tal la resolución de la indicación por la que se solicitó la prueba). Los resultados muestran una tasa de éxito levemente inferior a lo publicado en la literatura que no se correlaciona con un mayor riesgo para el paciente, ya que la tasa de complicaciones se mantiene en los resultados esperados. Comentar que el éxito es un parámetro que no se suele registrar, pero que consideramos importante para conocer de manera más precisa los resultados obtenidos. De hecho, es motivo de un subanalísis para identificar las indicaciones con menor éxito, identificar las causas de éste y para optimizar el abordaje posterior de estos pacientes, o bien mediante una CPRE en un segundo tiempo o bien si se consideran subsidiarios de una intervención quirúrgica para la resolución del cuadro.

En definitiva podemos destacar que al igual que en centros de referencia, la técnica ha evolucionado progresivamente, a la vez que los endoscopistas, dando servicio a una población envejecida (y con una demanda previsiblemente en aumento por este hecho) con un adecuado perfil de seguridad y una eficacia en continua mejoría.