Presentación
La esofagitis eosinofílica (EoE), se define en el último documento de consenso como un trastorno crónico clínicopatológico caracterizado por síntomas de disfunción esofágica y una reacción inflamatoria con predominio de eosinófilos con >=15 eosinófilos/cga, siendo la esofagoscopia con toma de biopsias por tramos, la herramienta fundamental en el diagnóstico y seguimiento clínico de la enfermedad.
Aunque la EoE puede manifestarse en ausencia de signos endoscópicos hasta en un 30 % de casos, clásicamente se han descrito una serie de signos endoscópicos típicos (pseudoanillos, surcos longitudinales, exudados blanquecinos, edema de la mucosa, estenosis), pero ninguno de ellos patognomónico de la enfermedad ya que en ocasiones pueden aparecer en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Analizando la utilidad de dichos signos endoscópicos para el diagnóstico de la enfermedad, Kim HP y cols. han publicado recientemente un metaanálisis recogiendo 4.678 casos de EoE y 2.742 controles, donde determinan una sensibilidad del 15 al 48% y una especificidad del 90% con un valor predictivo positivo del 51 al 73%. Si bien es cierto, los autores especifican la gran variabilidad encontrada entre los estudios analizados.
Un inconveniente importante a la hora de analizar los distintos signos endoscópicos de EoE es la variabilidad intra e interobservador existente, como pone de manifiesto el estudio de Peery y cols. en el que se detecta una variabilidad interobservador aceptable en la detección de pseudoanillos y surcos longitudinales (k=0,56 y 0,48 respectivamente), pero pobre en la detección de exudados blanquecinos (k=0,29). Así mismo, los autores reportan un rango amplio de k en la variabilidad intraobservador (de 0,2 a 0,9). Estos resultados no mejoraron con la aplicación de técnicas de cromoendoscopia virtual (narrow band imaging).
Se han estudiado de forma aislada técnicas de cromoendoscopia para la detección de signos endoscópicos con resultados prometedores pero escasamente evaluados.
La correlación entre los hallazgos endoscópicos y su manifestación histopatológica es algo escasamente evaluado, de este modo se ha demostrado la existencia de paralelismo entre la presencia de exudados blanquecinos y la existencia de microabscesos (agregados de =4 eosinófilos) y un incremento en la densidad de eosinófilos, así como la desaparición de las manifestaciones endoscópicas e histológicas tras la respuesta satisfactoria al tratamiento. Siguiendo esta línea Hori y cols. han demostrado recientemente como la existencia de surcos longitudinales y pseudoanillos, se correlaciona con un incremento en el número de eosinófilos/cga, Pero curiosamente, esta correlación no se da con la presencia de exudados blanquecinos. Esta correlación clínico-patológica se pone de manifiesto también en presencia de estenosis, ya que se ha reportado un aumento del grosor en la muscular propria (valorado mediante USE) en áreas con densidad elevada de eosinófilos, por lo que estas áreas de estenosis pueden ser el fruto de una constricción funcional causada por la hiperestimulación del plexo mientérico a causa de la respuesta inflamatoria mediada por eosinófilos.
Ante la gran variabilidad existente a la hora de describir tanto los hallazgos endoscópicos como anatomopatológicos en la práctica clínica, urge la creación de protocolos y escalas que ayuden a homogeneizar la evaluación de la enfermedad, como ya se pone de manifiesto en anteriores documentos de consenso. En base a esto, Odze propuso en 2009 una clasificación anatomopatológica de la enfermedad basada en criterios mayores y menores (19), que facilita el diagnóstico diferencial con la ERGE, y ayuda a homogeneizar la lectura de las biopsias. De hecho debido al no consenso en la definición del tamaño de los campos de gran aumento por los que definir el número de eosinófilos, lleva a ampliar o restringir el recuento de eosinófilo necesarios para el diagnóstico de EoE. De este modo Peterson y Cols. usan como punto de corte 15 eo/0,53 mm2, lo cual equivale a 7 eo/0,24 mm2 (que es lo comúnmente usado), sin embargo Hori y cols. usan como punto de diagnóstico 24 eo/0,24 mm2 (ya que según los autores es el punto medio más repetido en la literatura).
Desde el punto de vista endoscópico, recientemente Hirano y cols. han publicado un sistema de graduación de signos endoscópicos de EoE, dividiendo estos en signos mayores (traquealización, exudados, surcos longitudinales, edema, estenosis) y signos menores (fragilidad mucosa). En dicho estudio, los autores encuentra una variabilidad interobservador clasificada como aceptable (k=0,54 para signos mayores y 0,58 para signos menores), y mayor que la encontrada con la clasificación de Los Ángeles para la ERGE.
Estos dos sistemas de graduación, aunque atractivos para su uso en la clínica, hasta la fecha no han sido validados ni correlacionados entre sí, por lo que su aplicabilidad práctica está por demostrar.